đánh giá kết quả áp dụng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cải tiến tại bệnh viện sản nhi tỉnh ninh bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TRỊNH THỊ THU THỦY ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG BIỂU MẪU PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CẢI TIẾN TẠI BỆNH VIỆN SẢN - NHI TỈNH NINH BÌNH LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TRỊNH THỊ THU THỦY ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG BIỂU MẪU PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CẢI TIẾN TẠI BỆNH VIỆN SẢN - NHI TỈNH NINH BÌNH LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG Mã số: 60.72.05.01 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS Trần Quang Huy TS Trương Tuấn Anh NAM ĐỊNH – 2017 i TÓM TẮT Đánh giá kết áp dụng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cải tiến Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình thực Bệnh viện Sản- Nhi Ninh Bình từ tháng 10 năm 2016 đến tháng năm 2017 nhằm mục tiêu: Nghiên cứu cải tiến biểu mẫu phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh điều dưỡng/ hộ sinh bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình năm 2017 Đánh giá kết áp dụng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cải tiến điều dưỡng/ hộ sinh Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình năm 2017 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả kết hợp định lượng định tính Nghiên cứu định lượng thực qua khảo sát ý kiến 114 Điều dưỡng, Hộ sinh (trước cải tiến sau cải tiến) đánh giá ghi 384 phiếu theo dõi chăm sóc trước cải tiến 384 phiếu sau cải tiến Nghiên cứu định tính thực qua thảo luận nhóm (4 trước cải tiến sau cải tiến) để lấy ý kiến Lãnh đạo Bệnh viện, Trưởng khoa/ phòng, Điều dưỡng trưởng/ Hộ sinh trưởng, Điều dưỡng/ Hộ sinh khoa phạm vi nghiên cứu thực trạng ghi phiếu theo dõi chăm sóc trước cải tiến sau cải tiến, hướng cải tiến biểu mẫu Kết quả: 94,7% ĐD cho ghi phiếu cũ chiếm nhiều thời gian làm việc so với 2,6% ý kiến phiếu Ghi theo trình tự hợp lý phiếu cũ 50%, phiếu 97,4% Về phù hợp để sử dụng: 3,5% (phiếu cũ) so với 96,5% (phiếu mới) 98,2% muốn thay đổi biểu mẫu phiếu cũ so với 9,6% muốn thay đổi biểu mẫu phiếu Đánh giá ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cho thấy trùng lặp thông tin phiếu cũ 54,4% phiếu 0% Kết luận: Phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh sau cải tiến có nhiều ưu điểm, thuận lợi cho điều dưỡng hộ sinh cụ thể: (i) Hầu kiến đánh giá biểu mẫu cải tiến giúp đánh giá ghi thơng tin có tính đặc hiệu theo chuyên khoa (99,1%), ghi đầy đủ thông tin (92,1%); (ii) Đa số ý kiến cho biểu mẫu cải tiến giúp giảm thời gian ghi phiếu (97,4%) Thời gian ghi phiếu trung bình giảm đáng kể thực phiếu (từ 10,47 phút/phiếu cũ xuống 3,87 phút/phiếu mới); (iii) Đã có cải thiện rõ rệt thơng tin ghi phiếu cải tiến (khơng có trùng lặp ii thông tin; thông tin ghi theo trình tự hợp lý (94,7%); ghi thống theo quy định (86,8%); ghi nhận định người bệnh theo trình tự thống theo đặc thù chuyên khoa (100%); thông tin thể rõ ràng (81,8%) iii LỜI CẢM ƠN Để hồn thành khóa học này, với tất lịng tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, thày cô giáo trường Đại học Điều dưỡng Nam Định tận tình giảng dạy, hướng dẫn giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Sản- Nhi Ninh Bình bạn bè đồng nghiệp giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi tham gia khóa học Tơi xin gửi tới thày hướng dẫn TS Trần Quang Huy TS Trương Tuấn Anh lời cảm ơn chân thành sâu sắc nhất, người hướng dẫn, bảo tận tình truyền thụ cho tơi kinh nghiệm kiến thức nghiên cứu, giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Phòng Kế hoạch tổng hợp- Bệnh viện Sản nhi Ninh Bình giúp đỡ tơi việc thu thập số liệu Xin gửi lời cảm ơn đến bạn đồng nghiệp Điều dưỡng, Hộ sinh tham gia vào nghiên cứu, giúp thu thập số liệu thành công Cuối xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình tơi, tới bố mẹ người sinh ủng hộ suốt quãng thời gian vừa qua, thành viên khác gia đình ln động viên, khích lệ tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin trân trọng cảm ơn! Học viên Trịnh Thị Thu Thủy iv LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu thân tơi nghiên cứu Việt Nam đề cập đến vấn đề Tất số liệu kết luận văn hồn tồn trung thực, khơng trùng khớp với nghiên cứu khác Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm lời cam đoan mình! Học viên Trịnh Thị Thu Thủy v DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BS : Bác sỹ CBYT : cán Bộ Y tế CSNB : Chăm sóc người bệnh ĐD : Điều dưỡng ĐDV : Điều dưỡng viên ĐDT : Điều dưỡng trưởng HSV : Hộ sinh viên HSBA : Hồ sơ bệnh án KTV : Kỹ thuật viên NVYT : Nhân viên y tế NB : Người bệnh SYT : Sở y tế TDCS : Theo dõi chăm sóc TDCSNB : Theo dõi chăm sóc người bệnh TLN : Thảo luận nhóm vi DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 27 Bảng 3.2 Số lượng người bệnh phân cơng chăm sóc 27 Bảng 3.3 Thực trạng ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh Bệnh viện 28 Bảng Ý kiến nhận xét thời gian dành cho ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh 30 Bảng 3.5 Nhận xét nội dung ghi phiếu 32 Bảng 3.6 Đánh giá trình tự hợp lý nội dung nhận xét diễn biến người bệnh 34 Bảng 3.7 Đánh giá mức độ trùng lặp thông tin phiếu cũ phiếu 34 Bảng 3.8 Đánh giá thống quy cách ghi phiếu phiếu cũ phiếu 34 Bảng 3.9 Mức độ quan tâm sử dụng phiếu TDCSNB Bác sỹ 35 Bảng 3.10 Lý Bác sỹ không quan tâm sử dụng thông tin phiếu TDCSNB 35 Bảng 3.11 Đánh giá phù hợp để sử dụng phiếu cũ phiếu 36 Bảng 3.12 Lý phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh không phù hợp để sử dụng 37 Bảng 3.13 Đánh giá mong muốn thay đổi biểu mẫu Điều dưỡng, Hộ sinh phiếu cũ phiếu 40 Bảng 3.14 Thời gian điều trị người bệnh số Điều dưỡng ghi phiếu 43 Bảng 3.15 Phân cấp chăm sóc người bệnh 43 Bảng 3.16 Phần ghi thơng tin hành người bệnh 43 Bảng 3.17 Phần ghi diễn biến người bệnh 44 Bảng 3.18 So sánh việc nhận định người bệnh theo trình tự thống 44 Bảng 3.19 Bảng so sánh thông tin ghi theo đặc thù chuyên khoa 45 vii Bảng 3.20 Sự rõ ràng thông tin ghi phần nhận xét diễn biến người bệnh 45 Bảng 3.21 Phần ghi theo dõi người bệnh 45 Bảng 3.22 Ghi số theo dõi phù hợp với diễn biến người bệnh phiếu cũ phiếu 46 Bảng 3.23 Phần ghi xử trí - chăm sóc Điều dưỡng 46 Bảng 3.24 Ghi hành động chăm sóc đầy đủ theo vấn đề người bệnh phiếu cũ phiếu 47 Bảng 3.25 Sự trùng lặp thông tin phần ghi chép diễn biến người bệnh phần theo dõi người bệnh 47 Bảng 3.26 Tần suất lặp lại từ/ cụm từ hồ sơ điều dưỡng 48 MỤC LỤC Trang TÓM TẮT i LỜI CẢM ƠN iii LỜI CAM ĐOAN iv DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT v DANH MỤC BẢNG vi ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm/ định nghĩa 1.2 Thành phần hồ sơ điều dưỡng 1.3 Tầm quan trọng hồ sơ điều dưỡng 1.4 Các văn pháp lý Hồ sơ điều dưỡng 1.5 Thực trạng ghi hồ sơ điều dưỡng 10 1.6 Tiêu chuẩn hồ sơ điều dưỡng 13 1.7 Một số biểu mẫu hồ sơ chăm sóc người bệnh cải tiến Việt Nam 14 1.8 Khung nghiên cứu: 15 1.9 Một số đặc điểm Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình 15 Chương PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 20 Content and Patient Examination Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing, 31(6), page 328-335 30 Jefferies D et al (2010) A meta-study of the essentials of quality nursing documentation Int J Nurs Pract, 16(2), page 112-124 31 Korst.L.M et al (2003) Nursing documentation time during implementation of an electronic medical record J Nurs Adm, 33(1), page 304-314 32 Lindo.J et al (2016) An Audit of Nursing Documentation at Three Public Hospitals in Jamaica Journal of Nursing Scholarship, 48(5), page 508–516 33 Paans W et al (2010) Prevalence of accurate nursing documentation in patient records J Adv Nur, 66(11), page 2481-2489 Phiếu số1 KHẢO SÁT Ý KIẾN CỦA ĐIỀU DƯỠNG/ HỘ SINH VỀ VIỆC GHI CHÉP PHIẾU THEO DÕI CHĂM SĨC Xin anh/chị vui lịng trả lời câu hỏi cách đánh dấu (X) ghi ý kiến vào thích hợp Họ tên: Tuổi .Giới Chuyên ngành: Điều dưỡng Hộ sinh Trình độ: Đại học Cao đẳng Trung học Thâm niên công tác Khoa: Số lượng bệnh nhân phân cơng chăm sóc/ ngày làm việc: Câu 1: Theo anh (chị) thực trạng ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh khoa/bệnh viện nào? [nhiều lựa chọn, khoanh tròn vào chữ đầu câu]: a Cịn mang tính hình thức b Chưa ghi chép kịp thời c Thông tin thiếutính xác d Thơng tin khơng đầy đủ e Thơng tin thiếu tính đặc hiệu f Thơng tin thiếu thống với thông tin bác sĩ Câu 2: Anh (chị) có nhận thấy việc ghi chép phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh chiếm nhiều thời gian làm việc? Có Khơng Câu 3: Hiện trung bình ngày làm việc anh (chị) sử dụng hết thời gian để ghi đầy đủ thông tin người bệnh phiếu Theo dõi chăm sóc người bệnh cho người bệnh (ghi rõ số phút)? (phút) Câu 4: Anh (chị) nhận thấy việc ghi phiếu TDCSNB đầy đủ hoạt động thực tế mà Điều dưỡng làm để chăm sóc người bệnh? Có Khơng Câu 5: Theo anh (chị) thông tin ghi phiếu TDCSNB có trình bày theo trình tự hợp lý? Có Khơng Câu 6: Theo anh (chị) thông tin ghi phiếu TDCSNB có bị trùng lặp? Có Khơng Câu 7: Theo anh (chị) phiếu TDCSNB có tất điều dưỡng ghi thống tồn bệnh viện? Có Khơng Câu 8: Theo anh (chị) thông tin ghi chép phiếu TDCSNB có Bác sĩ quan tâm sử dụng khơng? Có Khơng Nếu khơng lý sau đây?[nhiều lựa chọn, khoanh trịn vào chữ đầu câu]: g Thơng tin khơng xác h Thơng tin khơng thống với thông tin bác sĩ i Thông tin không đầy đủ j Các thông tin báo cáo với Bác sĩ miệng k Các thông tin ghi chưa kịp thời với diễn biến người bệnh l Khác (ghi rõ): Câu 9: Theo anh (chị) phiếu TDCSNB có phù hợp để sử dụng? Có Khơng Nếu khơng lý sau đây?[nhiều lựa chọn, khoanh tròn vào chữ đầu câu]: a) Quá nhiều thông tin phiếu b) Dễ rách bảo quản (lưu Bệnh án) c) Phải dành nhiều thời gian để ghi chép d) Khác (ghi rõ): Câu 10: Anh (chị) có muốn thay đổi biểu mẫu phiếu TDCSNB khơng? Có Khơng Nếu có xin anh/chị gợi ý hướng nội dung thay đổi cho phù hợp (không bắt buộc)? * Ý kiến khác (nếu có): Xin chân thành cảm ơnanh/chị! Phiếu số ĐÁNH GIÁ GHI CHÉP PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CỦA ĐIỀU DƯỠNG/ HỘ SINH Khoa:………………………… viện……………………………… Bệnh A Thông tin chung Thời gian điều trị người bệnh: Mức độ phân cấp chăm sóc người bệnh: Số điều dưỡng tham gia ghi chép phiếu TDCSNB: B Thông tin ghi chép phiếu theo dõi chăm sóc Câu Phần ghi thơng tin hành chính: 1.1: Các thơng tin hành người bệnh có ghi đầy đủ theo u cầu? Có Khơng 1.2: Chữ viết có rõ ràng? Có Khơng Câu 2: Phần ghi diễn biến người bệnh 2.1: Có nhận định tình trạng người bệnh theo trình tự thống từ tồn trạng đến quan phận? Có Khơng 2.2: Có nêu rõ vấn đề người bệnh cần can thiệp? Có Khơng 2.3: Các thơng tin có ghi theo đặc thù chun khoa? Có Khơng 2.4: Các thơng tin có ghi chép rõ ràng (khơng tẩy xóa/ dễ hiểu/ khơng gây nhầm lẫn)? Có Khơng 2.5: Thơng tin đưa có phù hợp với chẩn đốn bệnh? Có Khơng Câu 3: Phần ghi theo dõi: 3.1: Các số có phù hợp với diễn biến người bệnh? Có Khơng 3.2: Thơng tin có đầy đủ (theo đánh giá diễn biến người bệnh)? Có Khơng 3.3: Thơng tin có rõ ràng (khơng tẩy xóa/ dễ hiểu/ khơng gây nhầm lẫn)? Có Khơng Câu 4: Phần xử trí chăm sóc điều dưỡng: 4.1: Các hành động chăm sóc ghi đầy đủ theo vấn đề người bệnh (theo diễn biến thơng số chức sống)? Có Khơng 4.2: Hành động chăm sóc có phù hợp với y lệnh điều trị? Có Khơng 4.3: Hành động chăm sóc có xác theo diễn biến người bệnh Có Không Câu 5: Các thông tin ghi phần diễn biến người bệnh phần theo dõi có trùng lặp? Có Khơng Nếu trùng lặp ghi rõ thơng tin bị lặp lại: Câu 6: Tần suất lặp lại từ/ cụm từ hồ sơ điều dưỡng? Nội dung Số lần/ ngày Số lần/ HSĐD Phần khảo sát dành cho tất khoa Tiền sử dị ứng Da, niêm mạc Tinh thần/ ý thức Tình trạng ăn uống Tình trạng giấc ngủ Tình trạng đau Phân Nước tiểu Thực thuốc Lấy bệnh phẩm xét nghiệm Hướng dẫn nội quy Hướng dẫn chế độ vệ sinh Hướng dẫn chế độ ăn uống Hướng dẫn vận động Phần khảo sát dành riêng cho khoa Sản Tình trạng tiết sữa Co hồi tử cung Cơn co tử cung Tim thai Máu âm đạo/ sản dịch Tình trạng tầng sinh môn Phần khảo sát dành cho khoa Sản, khoa Ngoại Nhi Tình trạng vết mổ/ vết thương Thay băng Cắt Rút sonde Ngày tháng năm Người khảo sát (Ký, ghi rõ họ tên) ... tài: ? ?Đánh giá kết áp dụng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cải tiến Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình? ?? MỤC TIÊU Nghiên cứu cải tiến biểu mẫu phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh điều dưỡng/... chăm sóc người bệnh điều dưỡng/ hộ sinh bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình năm 2017 Đánh giá kết áp dụng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cải tiến điều dưỡng/ hộ sinh Bệnh viện Sản - Nhi Ninh. .. điều dưỡng/ hộ sinh bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình năm 2017 Đánh giá kết áp dụng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cải tiến điều dưỡng/ hộ sinh Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình năm 2017 4