Bước đầu đánh giá hiệu quả sử dụng ống hút đờm kín trong chăm sóc người bệnh thở máy có xâm nhập tại bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGÔ THỊ THANH THỦY BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG ỐNG HÚT ĐỜM KÍN TRONG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY CÓ XÂM NHẬP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2018 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGÔ THỊ THANH THỦY BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG ỐNG HÚT ĐỜM KÍN TRONG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY CÓ XÂM NHẬP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS TRẦN VĂN LONG NAM ĐỊNH - 2018 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học trường Đại học Điều dưỡng Nam Định tạo điều kiện cho em học tập, nâng cao hiểu biết phấn đấu thời gian học tập trường Em xin cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc, phịng chức tập thể khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ em suốt thời gian nghiên cứu Em xin chân thành cảm ơn thầy Trần Văn Long, Tiến sĩ – Trưởng phòng Đào tạo sau Đại học trường Đại học Điều dưỡng Nam Định Người thầy dành nhiều tâm huyết tận tình hướng dẫn bảo cho em hoàn thành chuyên đề Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, người thân, đồng nghiệp… quan tâm, giúp đỡ, động viên em suốt trình em thực chuyên đề Vĩnh Phúc, ngày 25 tháng năm 2018 HỌC VIÊN Ngô Thị Thanh Thủy DANH MỤC VIẾT TẮT BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) áp lực đường thở dương tính hai mức độ COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) áp lực dương tính liên tục HĐK Hút đờm kín MKQ Mở khí quản NB Người bệnh NKQ Nội khí quản NIV (Noninvasive Ventilation) Thở máy khơn xâm nhập TKNT Thơng khí nhân tạo SpO2 Saturation pluse oxygen PEEP Positive End Expiratory Pressure MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục 1.Đặt vấn đề Cơ sở lý luận thực tiễn 2.1 Cơ sở lý luận………………………………………………………………… 2.2 Cơ sở thực tiễn 13 Liên hệ thực tiễn 14 3.1 Thực trạng 15 3.2 Các ưu điểm, hạn chế hút đờm kín 17 3.3 Nguyên nhân………………………………………………………………… 18 Giải pháp 19 Kết luận 20 Tài liệu tham khảo 21 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 2.1: Sơ đồ cấu tạo máy thở…………………………………………………4 Hình 2.2: Sonde hút hở khơng có cửa sổ bên……………………………………… Hình 2.3: Sonde hút hở có cửa sổ bên……………………………………………….8 Hình 2.4: Sonde hút kín…………………………………………………………… Hình 3.1: Quyết định áp dụng quy trình kỹ thuật Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc……………………………………………………………………….………16 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Công việc hàng ngày khơng thể thiếu Điều dưỡng chăm sóc người bệnh (NB) thở máy có xâm nhập có kỹ thuật hút đờm Hút đờm kỹ thuật quan trọng ởNB có can thiệp nội khí quản (NKQ), mở khí quản (MKQ) hồi sức cấp cứu nhằm khai thơng kiểm sốt đường thở cho NB Hút đờm khơng kỹ thuật dẫn đến nhiều biến chứng nặng nề (tổn thương đường hô hấp, nhiễm trùng, tăng áp lực nội sọ…) Đặc biệt trường hợp NB có tổn thương phổi nặng, liệt hô hấp, việc làm gián đoạn đường thở làm tăng nguy tử vong cho người bệnh{Quy trình kỹ thuật hút đờm đường hơ hấp hệ thống hútkín T77 – Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sứcCấp cứu Chống độc} Hút đờm nhằm giải phóng chất tiết đường hơ hấp, làm thơng thống đường dẫn khí hạn chế nguy nhiễm trùng đường hô hấp ứ đọng đờm dãi Việc hút đờm người NB thở máy ảnh hưởng trực tiếp đến thay đổi oxy hóa máu từ ảnh hưởng đến kết điều trị đe dọa tính mạng NB, đặc biệt NB nặng như: người bệnh bị mắc bệnh lây nhiễm qua đường hô hấp SARS, loại cúm A, B… NB viêm phổi ARDS, viêm phổi virus, uốn ván thở máy, suy đa tạng, giảm bạch cầu… Trước có sonde hút đờm hở nên lần hút đờm phải bỏ máy thở khỏi NB, làm ngắt quãng trình thở máy làm PEEP (Positive End Expiratory Pressure) gây ảnh hưởng đến nồng độ oxy máu NB, việc hút đờm phải được áp dụng theo quy trình hút đờm Thường thời gian lần hút đờm không 15 giây để tránh việc ngắt máy thở khỏi NB lâu Tuy NB phải chịu gián đoạn thở máy PEEP làm xẹp lại phế nang có xu đóng Điều nguy hiểm NB có tổn thương phổi nặng ARDS địi hỏi thở máy với PEEP cao (PEEP > 10cm) Hơn sonde hở nên việc cầm thao tác trực tiếp sonde làm nhiễm khuẩn sonde làm gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện Ngày nay, với đời sonde hút kín mang lại nhiều tiện ích khắc phục nhược điểm sonde hút đờm hở, góp phần hạn chế nhiễm trùng bệnh viện, góp phần mang lại hiệu điều trị Trong suốt trình hút đờmNB nối với máy thở nên không bị gián đoạn thời gian thở máy không PEEP nên ảnh hưởng đến oxy hóa máu NB Kỹ thuật hút kín liên quan đến việc sử dụng ống hút đa đựng túi nhựa mỏng suốt, thiết kế liền thân, thao tác tiện dụng đạt độ kín cao đóng nắp Mặc dù ống hút thiết kế để sử dụng 24 - 72 có nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy ống hút an toàn sử dụng khoảng thời gian dài Hút kín áp dụng cho NB cần có thơng khí học để hỗ trợ cho hệ thống hơ hấp họ cho phép cung cấp oxy liên tục hút dịch, giảm nguy bão hòa oxy thấp Mặc dù thủ thuật khơng địi hỏi phải dùng găng tay vơ khuẩn, xong nên dùng găng tay thường để tránh lây nhiễm bệnh từ dịch thể Đã có số đề tài, chuyên đề nước ống hút đờm kín, lợi ích sử dụng ống hút đờm kín hay so sánh ngẫu nhiên sử dụng ống hút đờm hở ống hút đờm kín NB thở máy… Và chứng minh ống HĐK có hiệu hút đờm hở cho NB thở máy phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện Tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc áp dụng sử dụng ống HĐK cho NB thở máy có xâm nhập, nhiên chưa tồn Vì em viết chun đề với mục tiêu: Đánh giá hiệu sử dụng ống hút đờm kín chăm sóc người bệnh thở máy có xâm nhập khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2.1 Cơ sở lý luận 2.1.1 Tổng quan 2.1.1.1 Khái niệm thở máy Thở máy (hay cịn gọi thơng khí nhân tạo học) biện pháp thơng khí máy NB thở tự nhiên thở tự nhiên không đảm bảo nhu cầu cung cấp oxy thải khí CO2 [7] Thơng khí nhân tạo áp dụng quy luật lưu chuyển khí nhờ chênh lệch áp lực Có hai phương thức thơng khí nhân tạo: Thơng khí nhân tạo áp lực âm: Máy thở tạo áp lực âm ngồi lồng ngực, nhờ dẫn truyền tạo áp lực âm khoang màng phổi, phế nang tạo chênh lệch áp lực với mơi trường ngồi Nhờ khơng khí từ ngồi vào phổi NB hít vào Đến thở ra, máy thở để áp lực lồng ngực NB áp lực môi trường Nhờ sức đàn hồi phổi lồng ngực NB, tạo áp lực dương phế nang đẩy khí từ phổi ngồi Phương thức áp dụng cho loại “phổi thép” trước đây, khơng cịn áp dụng thực hành lâm sàng [5] Thơng khí nhân tạo áp lực dương: dùng máy đẩy vào phổi làm tăng áp lực đường thở trung tâm Áp lực đường thở trung tâm tăng giúp đẩy khí vào phế nang nhờ phổi nở Khi phổi nở máy dừng bơm khí vào đường thở, áp lực đường thở trung tâm giảm xuống Thì thở xảy áp lực đường thở trung tâm giảm xuống thấp so với áp lực phế nang Thơng khí nhân tạo thay phần thay hoàn toàn nhịp tự thở NB Phương thức áp dụng cho hầu hết loại máy thở [2] Hình 2.1 Sơ đồ cấu tạo máy thở Chỉ định: * NB thở máy qua NKQ/MKQ, đặc biệt dùng hệ thống hút kín cho nhóm NB sau: NB bị mắc bệnh lây nhiễm qua đường hô hấp SARS, loại cúm A,B NB thở máy có PEEP cao > 10cm ARDS, viêm phổi vi rút NB giảm bạch cầu Chống định: Người bệnh thở oxy tự thở qua ống NKQ/MKQ 2.4 Các quy trình hút đờm người bệnh thở máy Hút đờm NB thở máy thao tác loại bỏ chất tiết đường hơ hấp khí, phế quản NB thở máy Nó giúp trì thơng thơng thống đường dẫn khí, giúp đảm bảo trao đổi oxy thải carbonic NB tốt Nó giải phóng đờm dãi ứ đọng làm giảm nguy viêm phổi ứ đọng đờm dãi Ngồi cịn kích thích phản xạ ho giúp thải đờm từ nhánh phế quản nhỏ khí quản phế quản lớn Tuy nhiên việc đưa ống thông từ ngồi vào phổi NB làm gia tăng nguy đưa vi trùng vào phổi NB, địi hỏi phải đảm bảo vơ trùng nghiêm ngặt Hiện có nhiều tài liệu đề cập quy trình hút đờm khác NB thở máy 1.4.1 Quy trình hút đờm dãi đường hơ hấp hệ thống kín Bệnh viện Bạch Mai áp dụng từ năm 2015 [1] + Kiểm tra hồ sơ + Kiểm tra người bệnh: Đối chiếu với hồ sơ bệnh án - Nhận định người bệnh: Nghe phổi, kiểm tra nhịp thở, kiểu thở, SpO2 + Thực kỹ thuật: - Kiểm tra dụng cụ cấp cứu trước tiến hành để đề phòng diễn biến bất thường - Điều dưỡng rửa tay xà phòng diệt khuẩn vòi nước, đội mũ, đeo trang - Đặt NB nằm tư thích hợp, trải khăn trước ngực NB - Bật máy hút điều chỉnh áp lực Tăng oxy 100% cho NB trước hút 2-3 phút 10 - Sát khuẩn tay nhanh, găng sạch, nối ống hút đờm kín với hệ thống hút Mở khóa hệ thống hút, nhẹ nhàng đưa ống hút vào có sức cản rút khoảng cm ấn van hút - Kéo nhẹ ống hút từ từ đồng thời xoay nhẹ ống hút - Lắp bơm tiêm 20 ml có dung dịch Natriclorua nước muối sinh lý 0,9% Natribicacbonnat 0,14% vào hệ thống hút kín, đợi NB hít vào máy đẩy vào bơm 2- ml nước vào - Lặp lại động tác hút đến đờm Hút tư thế: ngửa thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái - Bơm 10 ml dung dịch Natriclorua 0,9% Natribicacbonnat 0,14% tráng ống hút kín - Khóa hệ thống hút kín, tháo dây hút, đậy nắp ống hút kín - Dùng ống hút đờm nối với hệ thống máy hút, hút mũi miệng cho NB - Tháo bỏ ống hút, tráng dây máy hút, tắt máy, ngâm ống hút vào xô đựng dung dịch khử khuẩn, ngâm đầu dây vào chai nước muối rửa - Tháo bỏ găng, đặt NB tư thoải mái, nằm đầu cao 300 - Nghe phổi, đánh giá tình trạng hơ hấp sau hút đờm - Thu dọn dụng cụ, rửa tay - Ghi phiếu theo dõi chăm sóc NB: Thời gian hút, tính chất, màu sắc, số lượng dịch hút Tình trạng NB sau hút Tên người làm thủ thuật THEO DÕI – NHỮNG LƯU Ý TRONG KHI HÚT: + Theo dõi trước, sau hút: + Tình trạng ứ đọng, tiếng thở, nhịp thở, SpO2, sắc mặt, ý thức, nhịp tim, mạch, huyết áp, tình trạng máy thở, khí máu (nếu có định) + Lưu ý hút: - Vừa hút vừa động viên NB - Chỉ bơm rửa trường hợp NB có đờm đặc - Đảm bảo tồn ống hút kéo hết hút xong - Số lần hút tuỳ theo lượng đờm, lần hút không 20”, bịt van hút không 15”, lần hút cho NB thở máy lại 30”- 1phút, đợt hút ≤ phút 11 - Theo dõi phát tai biến biến chứng - Thực kỹ thuật phải đảm bảo quy trình - Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn hút, mạch chậm < 40 l/phút phải ngừng hút tăng oxy 100% 1.4.2 Quy trình kỹ thuật hút đờm đường hơ hấp hệ thống kín Bộ Y Tế theo Số: 1904 /QĐ-BYTVề việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức- Cấp cứu Chống độc ”năm 2014: [1] * CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH: - 01 điều dưỡng vỗ rung cho NB, nghiêng NB - 01 điều dưỡng tiến hành hút đờm Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo trang - Điều dưỡng 1: Bật máy hút điều chỉnh áp lực Đi găng sạch, nối ống hút đờm kín với hệ thống hút Mở khóa hệ thống hút, nhẹ nhàng đưa ống hút vào có sức cản rút khoảng cm ấn van hút Kéo nhẹ ống hút từ từ đồng thời xoay nhẹ ống hút Lắp bơm tiêm 20 ml có nước muối sinh lý 0,9% Natribicacbonat 0,14% vào hệ thống hút kín, đợi người bệnh hít vào máy đẩy vào bơm 2- ml nước vào - Điều dưỡng 2: Vỗ rung cho NB Đặt NB ngửa thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái - Điều dưỡng 1: Hút lặp lại tư đờm 10 Bơm 10 ml nước muối sinh lý Natribicacbonat 0,14% tráng ống hút kín 11 Khóa hệ thống hút kín, tháo dây hút, đậy nắp ống hút kín 12 Dùng ống hút đòm nối với hệ thống máy hút, hút mũi miệng cho NB 13 Tháo bỏ ống hút, tráng dây máy hút, tắt máy, ngâm ống hút vào xô đựng dung dịch khử khuẩn, ngâm đầu dây vào chai nước muối rửa 14 Tháo bỏ găng, đặt người bệnh tư thoải mái, nằm đầu cao 300 12 15.Thu dọn dụng cụ, rửa tay 16 Ghi phiếu theo dõi chăm sóc NB * THEO DÕI: - Tình trạng người bệnh: + Khi hút đờm khơng xảy tai biến + Sau hút đờm mạch, nhịp thở, SpO2 ổn định - Ngày, hút đờm - Số lượng, tính chất đờm * XỬ TRÍ TAI BIẾN: - Tụt SpO2: trước hút cần tăng FiO2 lên 100% 2-3 phút - Tổn thương đường hô hấp: ý tiến hành hút nhẹ nhàng, kiểm tra áp lực máy hút đảm bảo từ - 80 mmHg đến – 120 m mHg - Nhiễm khuẩn: đảm bảo quy trình hút đờm kỹ thuật 1.4.3 .Quy trình kỹ thuật hút đờm đường hơ hấp hệ thống kín khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc[2]: * Chuẩn bị dụng cụ: - Dụng cụ vô khuẩn: 01ống hút đờm kín nối với hệ thống máy thở, 01 ống hút dịch cỡ thích hợp, gạc miếng, bơm tiêm 10 ml, kim nhựa - Dụng cụ khác: Găng sạch, máy hút, chai nước muối rửa có pha PVP iotdine 10%, NaCl 0.9% NaHCO3 1.4%, xô đựng dung dịch khử khuẩn, khăn nhỏ * Chuẩn bị người bệnh (NB): - Thơng báo, hướng dẫn, giải thích cho NB (nếu tỉnh) người nhà NB - Hướng dẫn NB ho, thở sâu, vỗ rung cho NB (nếu tình trạng bệnh cho phép) - Để NB tư thích hợp * Chuẩn bị Điều dưỡng: Rửa tay, đội mũ đeo trang - Hút 10ml NaCl 0.9% NaHCO3 1.4% vào bơm tiêm - Bật máy kiểm tra hệ thống hút, điều chỉnh áp lực 16-20 kPa ( kilopascal ), 1kPa = 7,5mmHg, tương đương (âm 80 - âm 120 mmHg) - Tăng ôxy 100% cho NB vòng phút 13 - Đi găng sạch, nối ống hút kín với hệ thống hút, mở van hệ thống hút kín - Đưa ống hút nhẹ nhàng vào ống nội khí quản (NKQ) mở khí quản (MKQ) - Ấn van ống hút, kéo nhẹ ống hút từ từ đồng thời xoay nhẹ ống hút - Lặp lại động tác hút đến - Hút tư ngửa thẳng, nghiêng trái, nghiêng phải (NB có đặt NKQ) - Chỉ bơm rửa làm loãng đờm thực cần thiết lần bơm khơng q 2ml - Tráng ống hút kín, tháo, đậy nắp khóa van hút - Lấy ống hút dịch, nối ống hút với hệ thống hút Đưa ống hút vào mũi, miệng hút đến - Tháo bỏ ống hút, tráng dây máy hút, tắt máy, ngâm đầu dây vào chai nước muối rửa có pha PVP iotdine 10% - Tháo bỏ găng, để NB tư thoải mái - Thu dọn dụng cụ, rửa tay - Nhận định, đánh giá số sinh tồn NB Ghi phiếu bảng theo dõi chăm sóc NB 14 2.2 CƠ SỞ THỰC TIỄN Có số nghiên cứu nước ngồi tác động việc hút đờm đến sức cản đường thở PEEP nội sinh nghiên cứu Jean Guglielminotti cộng sự, nghiên cứu Maria-del-Mar Fernández chứng minh việc dùng sonde hút kín giúp giảm thất thể tích, khơng gây sụt giảm SpO2 đáng kể khơng gây biến chứng bệnh nhân dung phương thức thở máy thể tích Nghiên cứu Maurizio Cereda cộng cho kết tương tự Còn đa số nghiên cứu khác chủ yếu đánh giá vai trị sonde hút đờm kín đến việc hạn chế tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện, tỷ lệ tử vong chung Những năm gần Việt Nam có nghiên cứu, đề tài hay chuyên đề hiệu phương pháp hút đờm kín chăm sóc NB thở máy cử nhân Đinh Ngọc Tồn Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2013 Đề tài đánh giá ảnh hưởng việc hút đờm qua sonde hút đờm kín đến số số hơ hấp năm 2011 Bệnh viện Nhiệt đới Trung Ương… 15 3.1 LIÊN HỆ THỰC TIỄN Thực trạng Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc tách từ tiền thân khoa Hồi sức cấp cứu tháng năm 2008 Tháng năm 2016, Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc di chuyển địa điểm khác để phục vụ cho dự án xây dựng Bệnh viện đa khoa tỉnh Tại địa điểm mới, quan tâm cấp lãnh đạo điều kiện chung, diện tích mặt hạ tầng sở gặp nhiều khó khăn, buồng bệnh chật hẹp, buồng kỹ thuật hạn chế Do phần ảnh hưởng đến cơng tác phục vụ chăm sóc NB thu dung điều trị Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc khoa trọng điểm, chuyên điều trị mặt bệnh nặng Bệnh viện hầu hết tuyến tỉnh Số giường bệnh theo kế hoạch giao thực kê 25 giường, tổng số cán khoa 46 (Thạc sỹ bác sĩ: 03, Bác sĩ: 11, Điều dưỡng đại học: 07, Điều dưỡng cao đẳng: 02, Điều dưỡng trung cấp: 23) Nhân viên khoa hầu hết tuổi đời trẻ, lứa tuổi từ 40 – 45 có 6,5%; tuổi từ 35 – 40 20 – 25 chiếm 10,8%; tuổi từ 30 – 35 chiếm 53,4%; tuổi từ 25 – 30 chiếm 17,4 % Tuổi trẻ liền với động nhiệt huyết, tập thể khoa ln đồn kết, thống nhất, cơng việc hàng ngày ln có phối hợp, trao đổi, giúp đỡ để hồn thành cơng việc giao Khoa liên tục cử cán học lớp ngắn hạn hay dài hạn theo chương trình 1816, Bệnh viện vệ tinh, JICA, lớp chuyên khoa sâu theo chuyên ngành Hồi sức, lớp sau Đại học…tham gia câu lạc Hội thầy thuốc trẻ tỉnh, Hội Hồi sức cấp cứu Chống độc Việt Nam, tham gia hiến máu Nhân đạo đợt khám từ thiện Hội Chữ thập đỏ, Đoàn Thanh niên… Khoa trang bị 12 máy thở, 01 máy nội soi phế quản, 01 máy siêu âm, 01 máy đo áp lực nội sọ liên tục, 01 máy khí máu, 01 máy siêu lọc máu… số máy khác Moritoring, máy truyền dịch, máy bơm tiêm điện, máy sốc điện, giường hồi sức Và NB hỗ trợ thở oxy oxy trung tâm hút đờm trung tâm Khoa áp dụng phát triển thành công kỹ thuật điều trị như: siêu lọc máu, lọc máu hấp phụ, thay huyết tương, nội soi phế quản, dẫn lưu não thất, đo áp 16 lực sọ não liên tục điều trị chấn thương sọ não nặng, đặt Catheter động mạch đo huyết áp liên tục, thở máy ARDS… Với kỹ thuật liên quan tới thở máy có xâm nhập, việc hút đờm khâu quan trọng để làm thơng thống đường hơ hấp, giảm áp lực đường thở ngăn chặn dịch tiết ứ đọng gây cản trở làm nhiễm khuẩn Khi NB thơng khí nhân tạo có xâm nhập, khả phản xạ ho khạc để tống dị vật (đờm, dãi) ngồi khơng có NB mê liệt hầu họng có nguy cao hít phải chất tiết hầu họng có vi khuẩn, phần NB thở máy sử dụng thuốc an thần, giảm đau, điều giúp cho trình thở máy đồng thuận chiều Nhưng làm cho NB khơng cịn phản xạ ho khạc, NB có đặt ống NKQ, nắp môn mở khoang môn thông trực tiếp với phía ngồi, dịch tiết từ khoang miệng tự nhiên tiết NB không nuốt hay khạc nên ứ đọng vị trí bóng chèn qua phần rị rỉ xuống phế quản gây nhiễm khuẩn viêm phổi Cho nên NB có can thiệp xâm nhập NKQ, MKQ có thở máy nên phải hút đờm thường xuyên theo định kỳ theo tình trạng NB Thơng thường NB thở máy có xâm nhập hút đờm dãi theo định Bác sĩ giờ/lần, cịn tình trạng NB xuất tiết liên tục phải hút thường xuyên Khoa Hồi sức tích cực –Chống độc sử dụng ống HĐK cho NB thở máy có xâm nhập, chưa đồng thấy hiệu rõ rệt mức độ hạn chế nhiễm khuẩn, hạn chế viêm phổi liên quan đến thở máy, ngày giường điều trị khoa giảm Những năm trước, khoa chưa sử dụng ống HĐK cho NB thở máy có xâm nhập, ngày điều trị trung bình khoa 8,6 Sau sử dụng ống HĐK ngày điều trị trung bình giảm xuống 7,8 Năm 2017 khoa có 129/669 NB mắc viêm phổi chiếm 19,3% cao mặt bệnh; viêm phổi liên quan tới thở máy chủ yếu Tỉ lệ nhiễm trùng loại vi khuẩn gram (-), gram(+), tụ cầu vàng, liên cầu trực khuẩn mủ xanh (Klbsiela), E.Coli, nấm Candida giảm phần Trước chưa có quy trình HĐK nên áp dụng quy trình hút đờm hở cho HĐK, sau dùng quy trình HĐK Bệnh viện Bạch Mai Đến tháng 11 năm 2017 Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc có định số 318/QĐ-BV việc áp dụng hướng dẫn Quy trình kỹ thuật Bộ y tế số 1904/QĐ-BYT 17 Hình 3.1 Quyết định áp dụng quy trình kỹ thuật Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc 18 3.2 Các ưu điểm hạn chế hút đờm kín: 3.2.1 Ưu điểm Thay đổi tình trạng huyết động NB Khi thực hút đờm dãi cho NB, máy thở tháo nên NB vừa hút vừa thở máy Trong suốt trình hút NB thở hỗ trợ máy không bị gián đoạn, nhịp thở, nhịp tim, mạch… thay đổi không đáng kể NB bị kích thích, ho sặc sụa hút hút ống hút dùng lần Quy trình khép kín hồn tồn: Bộ HĐK thiết kế liền thân, đạt độ kín cao đóng nắp, thao tác tiện dụng Thân ống nhựa suốt, có vạch định mức để đo độ xác đưa ống vào khí quản NB Hệ thống đảm bảo vơ trùng tuyệt đối: Khi sử dụng hệ thống hút đờm kín, làm giảm tiếp xúc trực tiếp đường hô hấp với môi trường trung gian làm giảm tỉ lệ viêm phổi liên quan tới thở máy Hạn chế làm giảm oxy trình hút, đặc biệt trường hợp thở máy cần sử dụng PEEP cao, thở máy tần số cao (HFO),… Thời gian lưu ống HĐK trung bình từ 24 – 72 giờ, đảm bảo vô khuẩn an toàn cho NB cho người Điều dưỡng Giảm thay đổi nhịp thở, khí máu động mạch, giảm giá thành BN nằm ICU > ngày Khi dùng ống HĐK, Điều dưỡng cần sử dụng đôi găng tay ( gọi găng tay chăm sóc) để thao tác hút, giá đơi găng tay là:1.100 đồng, rẻ găng tay vô khuẩn dùng ống hút lần (3.650 đồng/ đôi) Trung bình, ngày hút cho NB 6-8 lần, chưa kể đến hút lúc NB có tăng tiết đờm dãi hay diễn biến Nếu dùng ống HĐK hút đờm cho NB khoảng lần/ngày chi phí găng tay hết khoảng 8.800 đồng, dùng ống hút hở dùng lần cho NB lần/ngày hết 29.200 đồng Tiết kiệm chi phí 20.400 đồng/NB/ngày Một tháng, trung bình khoa có 34 NB thở máy có xâm nhập, sử dụng đồng ống HĐK tiết kiệm 693.600 đồng; phép tính cho vật tự tiêu hao riêng găng tay phải sử dụng làm thủ thuật hút đờm Vì nay, theo thông tư số 27/2013/TT-BYT Bộ Y tế việc ban hành Danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi toán Quỹ bảo hiểm y tế vật tư y tế găng tay, sonde hút… khơng tốn riêng Như vậy, dùng ống HĐK làm giảm bớt chi phí hao phí khoa phịng 19 Về tên gọi theo danh mục quỹ Bảo hiểm y tế tốn, quy trình HĐK thuộc thủ thuật loại 3, tốn 295.000 đồng/lần hút, quy trình hút đờm hở dùng ống sonde lần toán 10.00 đồng… 3.2.2 Hạn chế Về kỹ thuật thực quy trình hút: ống bọc bao nhựa nên thao tác vê sonde, xoay ống hút hút khó dùng ống hút hở dùng lần Về chi phí, kinh tế: ống HĐK có nhiều ưu điểm giá thành hầu hết cao NB tự túc chi trả có nhu cầu sử dụng Hiện thị trường chưa có giá chung cho HĐK phải qua nhiều khâu trung gian đến NB dùng Chính thế, NB sử dụng tự nguyện có nhu cầu có điều kiện kinh tế Nên khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc, NB thở máy có xâm nhập chưa sử dụng toàn ống HĐK, phải phụ thuộc vào giải thích nhân viên y tế đồng ý NB, gia đình NB, kinh tế gia đình NB… 3.3 Nguyên nhân Giá thành ống HĐK tương đối cao bán tự quầy thuốc vật tư y tế, chưa có danh mục vật tư Bệnh viện Nhưng Danh mục dịch vụ kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh tương đương thông tư số 43/2013/TT-BYT; thông tư 50/2014/TT-BYT; thơng tư 37/2015/TTLT-BYT thơng tư 15/2018/TT-BYT lại có toán thủ thuật hút đờm qua ống NKQ/MKQ ống thơng kín(có thở máy) (một lần hút): 295.000 đồng Cịn hút đờm qua ống NKQ/MKQ ống thơng lần có thở máy (một lần hút) là: 10.00 đồng Mặc dù có tên thủ thuật danh mục tốn Bảo hiểm y tế, khơng có vật tư (bộ HĐK), nên khoa toán thủ thuật hút đờm hở cho hút đờm kín 20 GIẢI PHÁP Để sử dụng đồng ống HĐK điều trị, chăm sóc NB việc đưa ống HĐK vào danh mục vật tư y tế Bảo hiểm y tế toán chi trả góp phần giảm chi phí nhiều cho kinh tế gia đình NB, hiệu chăm sóc Được vậy, ống HĐK ứng dụng rộng rãi thực tiễn Góp phần giảm thời gian sử dụng kháng sinh, ngày nằm điều trị, nguy nhiễm khuẩn Bệnh viện, số lần hút ngày giúp cho công việc Điều dưỡng giảm tải dành nhiều thời gian cho chăm sóc khác Bên cạnh đó, thủ thuật tốn hút đờm ống hút kín chấp nhận tốn tăng thêm thu phí viện phí cho khoa phịng, giai đoạn kinh phí tiến đến tự chủ, hưởng lương theo vị trí việc làm Và mang lại hiệu ứng tâm lý cho nhân viên y tế làm việc trả công mức 21 KẾT LUẬN Với ưu điểm hiệu điều trị, chăm sóc mang lại cho NB sử dụng ống HĐK Nếu sử dụng đồng giảm tỉ lệ viêm phổi liên quan tới thở máy, nhiễm khuẩn Bệnh viện thời gian nằm viện kéo dài nguy yếu tố khác Công việc người Điều dưỡng giảm tải Việc sử dụng đồng áp dụng tất ống HĐK cho NB thở máy có xâm nhập, đóng góp khơng nhỏ cho biện pháp đảm bảo an toàn NB Nên việc đưa ống HĐK vào danh mục vật tư y tế Bảo hiểm toán giúp đỡ cho NB nhiều chi phí viện phí tự túc nâng cao hiệu chăm sóc NB 22 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2012), “Bảng kiểm quy trình kỹ thuật chăm sóc người bệnh”, Bảng kiểm kỹ thuật hút đờm dãi có mở khí quản, nội khí quản, tr.21 Bệnh viện Bạch Mai (2015), “ Quy trình kỹ thuật hút đờm dãi đường hơ hấp hệ thống kín” Quy trình Điều dưỡng – Tài liệu lưu hành nội Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc (2017), “Áp dụng hướng dẫn quy trình khám bệnh, chữa bệnh Bộ y tế Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc”, Quy trình kỹ thuật hút đờm đường hô hấp hệ thống kín, tr.77-79 Bộ Y tế (1904/2014/QĐ-BYT), “Hướng dẫn quy trình chuyên ngành Hồi sức – cấp cứu Chống độc”, Quy trình kỹ thuật hút đờm đường hơ hấp hệ thống kín, tr.77-79 Nguyễn Trung Cấp (2012) “Bài giảng thơng khí nhân tạo”, Tập giảng chương trình tập huấn phịng chống cúm A H5N1 H1N1, Bệnh viện Nhiệt đới Trung Ương Nguyễn Trung Cấp (2012) “Phiên giải kết khí máu”, Tập giảng chương trình tập huấn phịng chống cúm A H5N1 H1N1, Bệnh viện Nhiệt đới Trung Ương Vũ Văn Đính (1995), “Ngun lý thực hành thơng khí nhân tạo” NXB Y học, Hà Nội Đinh Ngọc Toàn cs (2015), “Đánh giá hiệu phương pháp hút đờm kín chăm sóc bệnh nhân thở máy khoa Điều trị tích cực – Chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình” Lê Thị Anh Thư (2011), “ So sánh ngẫu nhiên ống hút đờm kín ống hút đờm hở bệnh nhân thở máy Bệnh viện Chợ Rẫy”, Y học thực hành 771, tr.12-13 ... THỊ THANH THỦY BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG ỐNG HÚT ĐỜM KÍN TRONG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY CÓ XÂM NHẬP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO... HĐK có hiệu hút đờm hở cho NB thở máy phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện Tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc áp dụng sử dụng ống HĐK cho NB thở máy có xâm nhập, ... viết chuyên đề với mục tiêu: Đánh giá hiệu sử dụng ống hút đờm kín chăm sóc người bệnh thở máy có xâm nhập khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc 3 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC