Khảo sát việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân nhi. Việc sử dụng kháng sinh hợp lý góp phần quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân VPCĐ. Bài viết trình bày khảo sát các tác nhân gây bệnh và việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai.

Nghiên cứu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI Đỗ Thị Phương Dung*, Lưu Việt Thái*, Nguyễn Trọng Nghĩa**, Vũ Thị Thanh Thảo***, Bùi Thị Hương Quỳnh****,***** TÓM TẮT Mở đầu: Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân nhi Việc sử dụng kháng sinh hợp lý góp phần quan trọng việc nâng cao hiệu điều trị cho bệnh nhân VPCĐ Mục tiêu: Khảo sát tác nhân gây bệnh việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ trẻ em bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả thực hồ sơ bệnh án bệnh nhân (BN) nhi chẩn đốn VPCĐ định thuốc kháng sinh từ 1/1/2017 đến 31/12/2018 bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai Dữ liệu thu thập phân tích từ hồ sơ bệnh án BN bao gồm đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kháng sinh định kết điều trị Tính hợp lý định kháng sinh đánh giá qua tiêu chí loại kháng sinh, đường dùng, liều dùng số lần dùng/ngày kháng sinh sử dụng dựa theo khuyến cáo Bộ Y tế bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai Kết quả: Các chủng vi khuẩn thường gặp bao gồm Streptococcus pneumoniae, Staphylococci coagulase âm, Klebsiella pneumonia (59%) Nhóm kháng sinh định nhiều toàn đợt điều trị cephalosporin hệ (62,76%) glycopetid (45,05%) aminoglycosid (43,49%) Trong phác đồ điều trị kinh nghiệm, nhóm kháng sinh định nhiều beta lactam (85%), đa phần bệnh nhân định phối hợp kháng sinh (73,18%) BN định phác đồ thay với nhóm kháng sinh chủ yếu glycopeptid (vancomycin), aminoglycosid carbapenem Tỷ lệ sử dụng loại kháng sinh kinh nghiệm hợp lý 61,7% Xét bệnh nhân có định loại kháng sinh kinh nghiệm hợp lý, tỷ lệ hợp lý liều dùng, đường dùng, số lần dùng/ngày 86,9%, 97,0% 98,7% Kết luận: Việc định loại kháng sinh chưa phù hợp điều trị VPCĐ chiếm tỷ lệ cịn tương đối cao Do đó, cần phải nâng cao việc tuân thủ phác đồ điều trị để góp phần vào việc sử dụng thuốc hiệu BN Từ khóa: viêm phổi cộng đồng, kháng sinh, bệnh nhân nhi ABSTRACT INVESTIGATION ON ANTIBIOTIC USE IN THE TREATMENT OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA AT DONG NAI CHILDREN’S HOSPITAL Do Thi Phuong Dung, Luu Viet Thai, Nguyen Trong Nghia, Vu Thi Thanh Thao, Bui Thi Huong Quynh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 24 - No - 2020: 46 - 53 Background: Community-acquired pneumonia (CAP) is the leading cause of mortality in pediatric patients The appropriate antibiotic use plays an impotant role in improving treatment outcome in patients with CAP Objective: To investigate pathogens and antibiotic use in treatment of CAP in pediatric patients at Dong Nai children’s hospital Khoa Dược, Đại học Lạc Hồng **Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai ***Khoa Dược, Đại học Nguyễn Tất Thành Tác giả liên lạc: PGS.TS Bùi Thị Hương Quỳnh * 46 Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Khoa Dược, Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh **** ***** ĐT: 0912261353 Email: bthquynh@ump.edu.vn B - Khoa học Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 Nghiên cứu Study population and methods: A cross – sectional study was conducted on medical records of pediatric patients dignosed with CAP and indicated at least one antibiotic from January 1st 2017 to December 31th 2018 at Dong Nai Children’s hospital Patient medical records were collected for data analysis including demographics, isolated organisms, antibiotic use, and treatment outcomes The appropriateness of antibiotic indication, route, dose and frequency were assessed based on National antibiotic guideline and guideline of Dong Nai Children’s hospital Results: Streptococcus pneumoniae, Staphylococci coagulase (-), Klebsiella pneumoniae were the most common isolated organisms (59%) In total, 3rd generation cephalosporins (62.76%), glycopeptide (45.05%) and aminoglycoside (43.49%) were the most prescribed antibiotic groups In the empiric treatment, most patients (73.18%) were indicated combination of two antibiotics and the most prescribed antibiotic group was beta lactam (85%) Glycopeptide (vancomycin), aminoglycoside and carbapenem were the three most common antibiotic groups prescribed in altenative regimen The proportions of appropriate indication of antibiotics in empiric treatment was 61.7% In patients with appropriate indication of empiric antibiotics, the proportions of appropriate dose, route and frequency were 86.9%%, 97.0%, and 98.7%, respectively Conclusion: The proportion of appropriate indication of antibiotic was relatively low It is necessary to adhere to current updated guidelines in order to improve the effectiveness of treatment of CAP in pediatric patients Keywords: community acquired pneumonia, antibiotic, pediatric patients dụng phác đồ chưa giám sát đánh ĐẶT VẤNĐỀ giá Vì vậy, đề tài thực nhằm khảo sát Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) trẻ em việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ, từ bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc tử vong cao, đặc góp phần đưa biện pháp giúp nâng cao biệt trẻ tuổi Theo thống kê Tổ chức việc sử dụng thuốc hiệu BN giảm tỷ Y tế giới (WHO) năm có 155 triệu trẻ lệ thất bại điều trị mắc viêm phổi, có đến 1,4 triệu trẻ ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU tuổi tử vong(1) Ở Việt Nam, năm có Thiết kế nghiên cứu khoảng 4500 trẻ tuổi tử vong viêm phổi(2) Các tác nhân hay gặp Streptococcus Cắt ngang mô tả pneumoniae, Haemophilus influenzae, Respiratory Tiêu chuẩn chọn mẫu syncytial virus (RSV – Virus hợp bào hô hấp) Về Hồ sơ bệnh án BN nhi, tuổi từ tháng điều trị, WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh tuổi đến 15 tuổi có chẩn đốn nhập viện để điều trị cho tất trường hợp viêm phổi VPCĐ điều trị với loại trẻ em(1) thực tế khó phân biệt viêm phổi kháng sinh bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai vi khuẩn hay virus, cách tiếp cận làm tăng sử dụng mức kháng sinh, dẫn đến từ 1/1/2017 đến 31/12/2018 tăng áp lực chọn lọc, gia tăng chủng đề Tiêu chuẩn loại trừ kháng Đồng thời, nghiên cứu sử dụng kháng BN bị suy giảm miễn dịch sinh bệnh viện Việt Nam cho thấy có tỷ lệ Có kèm bệnh nhiễm trùng khác sử lớn BN nội trú sử dụng kháng sinh không dụng kháng sinh điều trị hợp lý(3) Do đó, bệnh viện cần xây dựng Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin phác đồ điều trị phù hợp Từ năm 2013, nghiên cứu bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai trở thành bệnh Cỡ mẫu viện vệ tinh bệnh viện Nhi Đồng 2, phác đồ điều trị xây dựng tương đồng với phác đồ Tất BN thoả mãn tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh viện Nhi Đồng 2, nhiên việc áp khơng có tiêu chuẩn loại trừ thời gian B - Khoa học Dược 47 Nghiên cứu nghiên cứu Số BN thực tế chọn vào nghiên cứu 384 BN Thu thập số liệu Thông tin chung BN Tuổi, giới, bệnh kèm, tiền sử viêm phổi, điều trị trước nhập viện, mức độ viêm phổi (nặng, trung bình, nhẹ) Trong đó, mức độ viêm phổi áp dụng theo tiêu chuẩn chẩn đoán “Phác đồ điều trị Nhi khoa – Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai” năm 2016(4) “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y Tế” năm 2015(2) Thông tin vi khuẩn gây bệnh Chỉ định làm xét nghiệm vi khuẩn học (có, khơng), loại mẫu bệnh phẩm (đàm, dịch hút khí quản, máu mẫu khác), kết phân lập vi khuẩn (dương tính, âm tính), loại vi khuẩn phân lập Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 Nhận xét hiệu điều trị Hiệu điều trị đánh giá dựa kết luận bác sĩ tổng kết bệnh án Điều trị thành công bao gồm khỏi, đỡ, giảm Điều trị không thành công bao gồm: Không thay đổi, nặng hơn, chuyển tuyến trên, tử vong Phân tích số liệu Số liệu xử lý dựa phầm mềm Excel 2013 Biến liên tục thỏa mãn kiểm định tham số trình bày trung bình ± SD (độ lệch chuẩn) Biến liên tục khơng thỏa mãn kiểm định tham số trình bày trung vị (khoảng tứ phân vị) Các biến phân loại trình bày tỷ lệ phần trăm Đạo đức nghiên cứu Đề tài nghiên cứu Hội đồng Khoa học Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai thông qua ngày 12/02/2019 Kháng sinh điều trị KẾT QUẢ Đặc điểm kháng sinh điều trị (số lượng, tên, nhóm kháng sinh, đường dùng), kháng sinh kinh nghiệm nhập viện, kháng sinh thay thế, lý đổi kháng sinh Đánh giá phù hợp liều dùng, đường dùng, số lần dùng/ngày kháng sinh kinh nghiệm sử dụng Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Tiêu chí đánh giá tính hợp lý Tính hợp lý định kháng sinh điều trị VPCĐ trẻ em dựa tiêu chí: loại kháng sinh định, liều, đường dùng, số lần dùng thuốc/ngày Kháng sinh đánh giá định hợp lý tuân theo khuyến cáo tham khảo, bao gồm: Phác đồ điều trị Nhi khoa – Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai năm 2016(4) Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em Bộ Y Tế năm 2014(5) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y Tế năm 2015(2) Chỉ định không hợp lý không tuân theo phác đồ, hướng dẫn 48 Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm phổi trẻ 12 tháng tuổi chiếm đa số (66,7%), trẻ nam nhiều trẻ nữ Hầu hết bệnh nhi nghiên cứu mắc viêm phổi nặng, số lượng bệnh nhi mắc bệnh kèm chiếm tỷ lệ lớn, suy dinh dưỡng bại não chiếm tỷ lệ cao (cùng 31%) Kết cụ thể đặc điểm chung mẫu nghiên cứu trình bày Bảng Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Đa phần BN nhập viện với triệu chứng ho (84,84%), khị khè – khó thở (87,5%), ran phổi (78,39%), triệu chứng sốt 35,6% Các kết cận lâm sàng BN mẫu nghiên cứu trình bày qua Bảng Kết phân lập vi sinh cho thấy, số 144 BN định làm xét nghiệm vi sinh, có 22 BN cho kết cấy dương tính Các chủng vi khuẩn Streptococcus pneumoniae, Staphylococci coagulase âm, Klebsiella pneumonia chiếm đa số mẫu bệnh phẩm dương tính (59%) B - Khoa học Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 Nghiên cứu Kết phân lập vi khuẩn cụ thể trình bày Bảng hệ (CG3) (62,76%), glycopeptid (45,05%) aminoglycosid (43,49%) (Bảng 4) Bảng Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu (N= 384 BN) Bảng Tỷ lệ vi khuẩn phân lập (N = 22 mẫu dương tính) Đặc điểm Nhóm tuổi Phân bố Dưới tháng tháng - < 12 tháng n (%) 87 (22,66) 169 (44,01) tuổi - < tuổi 88 (22,92) Từ tuổi trở lên 40 (10,41) Nam 245 (63,8) Nữ 139 (36,2) Giới tính Mức độ nặng Viêm phổi nhẹ 19 (4,95) Viêm phổi nặng 359 (93,49) Viêm phổi nặng (1,56) 238 (62) -3 129 (33,6) >3 Có 17 (4,4) 84 (21,88) Khơng 300 (78,13) Có 89 (23,18) Không 295 (76,82) Số lượng bệnh kèm Tiền sử viêm phổi Điều trị trước nhập viện Bảng Đặc điểm cận lâm sàng mẫu nghiên cứu (N =384 BN) Đặc điểm Phân bố n (%) X-quang phổi Thâm nhiễm tổn thương phổi 323 (84,11) Tổn thương màng phổi (1,56) X-quang bình thường 55 (14,32) Bạch cầu Cao (>10900 tế bào/mm3) 206 (53,65) CRP Xét nghiệm định danh vi khuẩn Bình thường (4100 – 10900 tế bào/mm3) 162 (42,19) Thấp (< 4100 tế bào/mm3) Tăng cao (>100mg/dL) Tăng trung bình (10-100mg/dL) Bình thường (< 10mg/dL) Có Đàm Dịch hút phế quản 16 (4,17) 13 (3,39) 159 (41,41) Máu Khơng 69 (18) 240 (62,5) Có Đàm Dịch hút phế quản Máu 22 (5,8) (1,3) 11 (2,9) (1,6) 212 (55,21) 144 (37,5) 36 (9,4) 39 (10,2) Nhóm vi khuẩn S pneumoniae Staphylococci Gram dương coagulase âm S aureus E coli P aeruginosa Acinetobacter spp Gram âm K pneumoniae Burkholderia cepacia H influenzae Vi khuẩn không điển hình M pneumoniae Tần số 5 Tỷ lệ % 22,72 22,72 1 2 4,54 4,54 9,10 9,10 13,63 4,54 1 4,54 4,54 Bảng Thống kê kháng sinh sử dụng toàn đợt điều trị (N = 384 BN) Phân nhóm Aminoglycosid Carbapenem CG2* CG3* CG4* Glycopeptid Lincosamid Macrolid Penicillin Polypeptid Mẫu xét nghiệm vi sinh dương tính Vi khuẩn Quinolon Nhóm kháng sinh khác Kháng sinh Tỷ lệ, % Tổng, % Gentamicin 4,68 43,49 Amikacin 37,5 Netilmicin 1,3 Meropenem 7,81 23,18 Imipenem 15,36 Cefuroxim 2,86 2,86 Ceftriaxon 27,86 62,76 Cefotaxim 24,45 Ceftazidim 8,07 Cefpodoxim 2,34 Cefepim 29,68 29,68 Vancomycin 45,05 45,05 Clindamycin 1,3 1,3 Erythromycin 2,34 13,8 Azithromycin 10,68 Clarithromycin 0,78 Amoxicillin/acid 20,57 5,2 clavulanic Ampicillin/sulbactam 2,34 Ticarcillin/acid 3,9 clavulanic Piperacillin/tazobactam 9,11 0,78 0,78 Colistin Levofloxacin 10,15 21,35 Ciprofloxacin 11,2 Metronidazol 1,04 1,04 Linezolid 0,26 0,26 Isoniazid 0,26 0,26 Ethambutol 0,26 0,26 Đặc điểm sử dụng kháng sinh CG2: cephalosporin hệ 2; CG3: cephalosporin hệ 3, CG4: cephalosporin hệ Trong tồn đợt điều trị, nhóm kháng sinh định nhiều cephalosporin Trong phác đồ kháng sinh kinh nghiệm, kháng sinh sử dụng chủ yếu CG3 cho đơn trị B - Khoa học Dược 49 Nghiên cứu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 (63,11%) kết hợp CG3 + aminoglycosid cho phối hợp (30,96%) Bảng Kháng sinh sử dụng phối hợp định phác đồ kinh nghiệm (N=281 BN) Bảng Kháng sinh sử dụng đơn trị định phác đồ kinh nghiệm (N = 103 BN) Kháng sinh phối hợp CG3 + Macrolid CG3 + Aminoglycosid CG3 + Glycopeptid CG4 + Glycopeptid CG4 + Quinolon Quinolon + Aminoglycosid Carbapenem + Glycopeptid Kháng sinh Nhóm kháng sinh sử dụng Tần số Amoxicillin/clavulanic 17 Ampicillin/sulbactam Cefuroxim Ceftriaxon 30 Cefotaxim 28 Ceftazidim Cefpodoxim Erythromycin Azithromycin Levofloxacin Penicillin Tổng (Tỷ lệ %) 23 (22,33) CG2 CG3 65 (63,11) Macrolid Quinolon (4,85) (8,74) (0,97) Tần số 37 87 33 37 39 15 Tỷ lệ % 13,17 30,96 11,74 13,17 13,88 5,34 11,74 33 Có 160/384 (41,66%) BN phải thay thuốc kháng sinh điều trị ban đầu, 39 BN tiếp tục thay kháng sinh lần Trong số BN sử dụng phác đồ thay thế, vancomycin định nhiều nhất, nhóm aminoglycosid carbapenem Lý dùng phương án kháng sinh thay chủ yếu chậm đáp ứng điều trị, không cải thiện triệu chứng (78,9%) (Bảng 7) Bảng Kháng sinh phác đồ thay Phân nhóm Kháng sinh Aminoglycosid Gentamicin Amikacin Đổi kháng sinh lần 2, n (%) (N = 39 ) (5,1%) (3,1%) 10 (25,6%) (23,1%) (2,6%) (5,1%) CG3 Neltimycin Meropenem Imipenem Ceftriaxon Cefotaxim Ceftazidim CG4 Glycopeptid Lincosamid Cefpodoxim Cefepim Vancomycin Clindamycin 28 (17,5%) 70 (43,8%) (3,8%) Erythromycin Azithromycin Clarithromycin Amoxicillin/acid clavulanic 20 (12,5%) (1,9%) (1,2%) Carbapenem Macrolid Penicillin Polypeptid Quinolon Các nhóm thuốc khác 50 Đổi kháng sinh lần 1, n (%) (N = 160) (5%) 59 (36,9%) Ampicillin/sulbactam Ticarcillin/acid clavulanic Piperacillin/tazobactam Colistin Levofloxacin Ciprofloxacin Ofloxacin Metronidazol Linezolid Isoniazid Ethambutol 10 (6,3%) 46 (28,8%) (5%) (3,8%) (3,1%) (1,2%) (1,2%) (1,9%) 15 (9,4%) 35 (21,9%) (0,6%) (3,1%) 14 (8,8%) (0,63%) (2,5%) - (23,1%) 17 (43,6%) (7,7%) (10,3%) (2,6%) (5,1%) (15,4%) (5,1%) (2,6%) (2,6%) (2,6%) (2,6%) B - Khoa học Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 Tính hợp lý sử dụng kháng sinh Có 61,7% kháng sinh định phù hợp phác đồ kinh nghiệm, có 88,3% định phù hợp phác đồ đơn trị, tỷ lệ 51,9% phác đồ phối hợp Xét trường hợp định kháng sinh kinh nghiệm hợp lý, tỷ lệ sử dụng hợp lý liều dùng, đường dùng số lần dùng/ngày cao (> 80%) Các trường hợp dùng kháng sinh không hợp lý liều dùng chủ yếu dùng liều cao liều khuyến cáo với kháng sinh ceftriaxon (2,23%), cefotaxim (2,9%), vancomycin (2,1%) amikacin (3%) Tỷ lệ không phù hợp đường dùng xảy khuyến cáo sử dụng đường uống thực tế sử dụng đường tiêm Sự không phù hợp số lần dùng thuốc/ngày chủ yếu xảy cefotaxim (ít số lần khuyến cáo) Bảng Tính hợp lý định kháng sinh kinh nghiệm Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ phù hợp có định hợp lý (%) Loại kháng sinh, 237 61,7 N = 384 BN Liều, N = 237 BN 206 86,9 Đường dùng, 230 97,0 N = 237 BN Số lần dùng/ngày, 234 98,7 N = 237 BN Đặc điểm Kết thúc q trình điều trị có 321/384 BN (83,6%) điều trị thành công, 63 BN (16,4%) điều trị thất bại Thời gian điều trị trung bình 12,19 ± 6,69 ngày Bảng Kết điều trị (N = 384 BN) Mức độ Khỏi Đỡ, giảm Không thay đổi Nặng Tử vong Tần số 275 46 49 14 Tỷ lệ 71,6 12 12,8 3,6 BÀNLUẬN Hầu hết BN nghiên cứu mắc viêm phổi nặng (93,49%) với tỷ lệ mắc nhóm tuổi 12 tháng tuổi chiếm cao (66,7%), tỷ lệ giảm dần trẻ lớn hơn, nhóm tuổi tỷ lệ viêm phổi nặng 10,41% Các kết phù B - Khoa học Dược Nghiên cứu hợp với khuyến cáo Hiệp hội lồng ngực Anh, trẻ nhỏ tỷ lệ mắc viêm phổi cao, mức độ bệnh nặng tỷ lệ cao trẻ < tuổi(6) Tương tự, khuyến cáo Hiệp hội lồng ngực Mỹ xác định tuổi yếu tố nguy mức độ nặng cần thiết nhập viện VPCĐ trẻ em Theo nghiên cứu Mỹ, tỷ lệ viêm phổi nặng trẻ < 12 tháng 35 – 40/1000 trẻ, trẻ từ – tuổi 30 – 35/1000 trẻ, trẻ – tuổi tỷ lệ giảm 15/1000 trẻ(7) Tất BN mẫu nghiên cứu có định chụp X-quang phổi Mặc dù Bộ Y Tế đưa khuyến cáo không cần chụp X-quang ngực thường quy để chẩn đoán viêm phổi cộng đồng (mức độ A) nơi có điều kiện chụp phổi thẳng cho trẻ viêm phổi cần nhập viện (mức độ C)(2), thông thường nhập viện với triệu chứng ban đầu bệnh viêm phổi, bác sĩ thường yêu cầu chụp X-quang để đánh giá tình trạng tổn thương mức độ nặng bệnh Về kết xét nghiệm bạch cầu, có 53,65% bệnh nhân có bạch cầu tăng cao, phù hợp với tình trạng nhiễm trùng vi khuẩn; 42,19% trường hợp có mức bạch cầu bình thường, trường hợp viêm phổi virus vi khuẩn khơng điển hình(5) Chỉ có 144 trường hợp định làm xét nghiệm định danh vi khuẩn (37,50%) Kết cho thấy có 22 trường hợp dương tính (5,8%), tỷ lệ dương tính dịch hút khí quản cao (2,9%), bệnh phẩm từ dịch tiết mũi hầu không đặc hiệu cho nhiễm khuẩn đường hơ hấp nguy có ngoại nhiễm cao, kết cấy từ bệnh phẩm tin cậy Mẫu máu có giá trị chẩn đoán cao độ nhạy thấp tỷ lệ dương tính thấp Kết phân lập vi khuẩn cho thấy, Streptococcus pneumonia Staphylococci coagulase âm vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao (22,72%), kế Klebsiella pneumoniae (13,63%), Acinetobacter spp P aeruginosa có tỷ lệ 9,10% Theo nghiên cứu tổng quan Leung AKC cộng sự(8), Streptococcus pneumonia nguyên nhân hàng đầu gây VPCĐ trẻ em Mặt khác, 51 Nghiên cứu nghiên cứu kết phân lập vi khuẩn có xuất vi khuẩn gặp viêm phổi bệnh viện(2), việc định làm xét nghiệm định danh vi khuẩn thường thực bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu theo kinh nghiệm diễn tiến bệnh nặng hơn, thời gian nằm viện lâu BN mắc loại vi khuẩn Về kháng sinh sử dụng, CG3 aminoglycosid nhóm kháng sinh khuyến cáo sử dụng để điều trị VPCĐ trẻ em theo hướng dẫn bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai(4), Bộ Y Tế(2), Hiệp hội Lồng Ngực Anh(6) Riêng kháng sinh vancomycin kháng sinh dự trữ, sử dụng hạn chế khuyến cáo sử dụng trường hợp nặng không đáp ứng điều trị Trong nghiên cứu này, tỷ lệ viêm phổi nặng chiếm cao với 93,49%, lý khiến vancomycin sử dụng nhiều Trong phác đồ kinh nghiệm, chủ yếu sử dụng phác đồ phối hợp thuốc (73,18%), nguyên nhân mẫu nghiên cứu có tỷ lệ viêm phổi nặng chiếm đa số (93,49%) Khơng có bệnh án dùng nhiều kháng sinh phối hợp, điều phù hợp với khuyến cáo, BN vừa nhập viện, phác đồ kinh nghiệm sử dụng tối đa kháng sinh kết hợp, chủ yếu CG3 (cefotaxim ceftriaxon) aminoglycosid (amikacin gentamicin) với tỷ lệ 30,96% Trong trường hợp sử dụng kháng sinh đơn trị phác đồ kinh nghiệm, kháng sinh sử dụng nhiều nhóm CG3 (63,11%), kháng sinh chủ yếu cefotaxim ceftriaxon, kháng sinh nhóm penicillin (22,33%) chủ yếu amoxicillin/acid clavulanic Kết tương đồng với nghiên cứu tác giả Williams DJ với 66% cephalosporin (trong đó 90% ceftriaxon cefotaxim)(9) Trong phác đồ thay thế, số kháng sinh dự trữ ban đầu sử dụng hạn chế đưa vào sử dụng, nhóm carbapenem sử dụng 11,74% ban đầu tăng cao phác đồ 52 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 thay (35,1% phác đồ thay lần 48,7% phác đồ thay lần 2) Vancomycin tiếp tục sử dụng với tỷ lệ 43,8% 43,6% phác đồ thay lần 1, Một số kháng sinh khơng cịn sử dụng amoxicillin, ampicillin… Trong nghiên cứu này, liệu thu thập chưa đủ để nhận xét tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh thay thế, nhận xét tính hợp lý kháng sinh kinh nghiệm dựa khuyến cáo điều trị tham khảo Tỷ lệ phù hợp phác đồ kinh nghiệm 61,7%; trường hợp định kháng sinh không phù hợp bao gồm dùng loại kháng sinh không với khuyến cáo, điều lý giải thói quen định thuốc theo kinh nghiệm bác sĩ, tình trạng lâm sàng thực tế BN tình hình dịch bệnh địa phương thời điểm kê đơn Đa phần BN điều trị không thành công với phác đồ kinh nghiệm dùng phác đồ thay thế, bác sĩ sử dụng kháng sinh dự trữ phối hợp khuyến cáo để đạt hiệu điều trị Về tính phù hợp liều dùng, đa số không phù hợp việc định liều cao liều khuyến cáo với kháng sinh có tỷ lệ dùng liều chưa hợp lý ceftriaxon, cefotaxim, vancomycin amikacin Kết tương tự với nghiên cứu Lê Duy Đông, Lê Nhị Trang với 87% 83,3% phù hợp liều dùng(10,11) Việc sử dụng liều cao liều khuyến cáo, đặc biệt với kháng sinh có khoảng trị liệu hẹp, độc tính cao amikacin, vancomycin dễ gây độc tính, gây tác dụng khơng mong muốn, đặc biệt thận chức thính giác, BN chủ yếu BN nhỏ tuổi, nguy cao Các kháng sinh định mẫu nghiên cứu hợp lý đường dùng với tỷ lệ cao (97%) Theo phác đồ hướng dẫn, với trường hợp chẩn đoán viêm phổi nhẹ, kháng sinh sử dụng dùng đường uống thường điều trị ngoại trú Do đó, trường hợp (3,0%) sử dụng kháng sinh đường tiêm B - Khoa học Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 Nghiên cứu không phù hợp Kết tương tự với nghiên cứu tác giả Trần Ngọc Hoàng với tỷ lệ sử dụng kháng sinh đường tiêm 98,47% thay đường uống BN viêm phổi nhẹ(12) TÀI LIỆU THAM KHẢO Tỷ lệ không phù hợp số lần dùng kháng sinh/ngày thấp, trường hợp không hợp lý thường xảy kháng sinh khuyến cáo dùng nhiều lần ngày (thường lần/ngày) việc dùng sai số lần dùng dễ xảy Kết tương đồng với nghiên cứu tác giả Trần Ngọc Hồng với 100% khơng phù hợp số lần dùng/ngày xảy ceftizoxim, ampicillin/sulbactam, kháng sinh khuyến cáo sử dụng nhiều lần/ngày(12) Về hiệu điều trị, đa số BN điều trị thành công, tỷ lệ điều trị thất bại 16,4% Trong đó, có 22 trường hợp chuyển viện vượt khả năng, 10 trường hợp gia đình xin đưa bé tình trạng BN xấu, tiên lượng tử vong Như thực tế có 32 trường hợp thực thất bại điều trị (8,33%) phải trải qua lần đổi thuốc tình trạng BN khơng cải thiện buộc phải chuyển tuyến Bên cạnh đó, số BN cần phải điều trị đồng thời số bệnh kèm phẫu thuật tim bẩm sinh, phẫu thuật thần kinh bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai chưa đủ khả thực 10 11 KẾT LUẬN Qua kết khảo sát 384 hồ sơ bệnh án, nghiên cứu góp phần cho thấy tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ trẻ em, tính hợp lý sử dụng kháng sinh kết điều trị Việc định loại kháng sinh chưa phù hợp chiếm tỷ lệ tương đối cao, đó, cần phải nâng cao việc tuân thủ phác đồ điều trị để góp phần vào việc sử dụng thuốc hiệu BN giảm tỷ lệ thất bại điều trị B - Khoa học Dược 12 WHO (2011) Pneumonia is the leading cause of death in children URL:https://www.who.int/maternal_child_adolescent/news_event s/news/2011/pneumonia/en/ (access on 18/03/2020) Bộ Y Tế (2015) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, pp.1-277 Nhà Xuất Bản Y Học, Hà Nội Thu TA, Rahman M, Coffin S, Harun-Or-Rashid M, Sakamoto J, Hung NV (2012) Antibiotic use in Vietnamese hospitals: A multicenter point-prevalence study Am J Infect Control, 40(9):840-844 Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai (2016) Phác đồ điều trị nhi khoa 2016, pp.0427-431 Bệnh viện Nhi Đồng, Đồng Nai Bộ Y Tế (2014) Hướng dẫn xử trí Viêm phổi cộng đồng trẻ em URL: https://thuvienphapluat.vn/van-ban/the-thao-yte/Quyet-dinh-101 https://thuvienphapluat.vn/van-ban/thethao-y-te/Quyet-dinh-101-QD-BYT-nam-2014-huong-danxu-tri-viem-phoi-cong-dong-o-tre-em-220941.aspx-QDBYT-nam-2014-huong-dan-xu-tri-viem-phoi-cong-dong-otre-em-220941.aspx (access on 18/3/2020) Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M, Thomson A, et al (2011) British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011 Thorax 66(S2):ii1-23 Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, et al (2011) The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than months of age: clinical practice guidelines by pediatric infectious diseases society and the infectious diseases society of America Clinical Infectious Diseases, 53 (7):e25-e76 Leung AKC, Wong AHC, Hon KL (2018) Communityacquired pneumonia in Children Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov, 12(2):136-144 Williams DJ, Edwards KM, Self WH, Zhu Y, Ampofo K, Pavia AT, et al (2015) Antibiotic choice for children hospitalized with pneumonia and adherence to national guidelines Pediatrics, 136(1):44-52 Lê Duy Đơng (2017) Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em tuổi khoa cấp cứu nhi bệnh viện đa koa huyện Như Xuân, Thanh Hóa Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp Đại học Dược Hà Nội Lê Nhị Trang (2016) Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em tháng đến tuổi khoa Nhi Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc, Thanh Hóa Luận văn Thạc sĩ Dược học, Đại học Dược Hà Nội Trần Ngọc Hoàng (2018) Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng khoa nhi, bệnh viện đa khoa huyện Văn Bàn, tỉnh Lào Cai Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dược Hà Nội Ngày nhận báo: 18/04/2020 Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 27/04/2020 20/07/2020 53 ... cứu Hội đồng Khoa học Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai thông qua ngày 12/02/2019 Kháng sinh điều trị KẾT QUẢ Đặc điểm kháng sinh điều trị (số lượng, tên, nhóm kháng sinh, đường dùng), kháng sinh kinh... Control, 40(9):840-844 Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai (2016) Phác đồ điều trị nhi khoa 2016, pp.0427-431 Bệnh viện Nhi Đồng, Đồng Nai Bộ Y Tế (2014) Hướng dẫn xử trí Viêm phổi cộng đồng trẻ em URL: https://thuvienphapluat.vn/van-ban/the-thao-yte/Quyet-dinh-101... trừ kháng Đồng thời, nghiên cứu sử dụng kháng BN bị suy giảm miễn dịch sinh bệnh viện Việt Nam cho thấy có tỷ lệ Có kèm bệnh nhi? ??m trùng khác sử lớn BN nội trú sử dụng kháng sinh không dụng kháng