Cập nhập xử trí u xơ tử cung dựa trên bằng chứng

U xơ cơ tử cung là một trong những bệnh lý phụ khoa phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 20 đến 40% dân số, nhưng tỷ lệ lưu hành thật sự có thể thấp hơn chủ yếu là do khối u không có triệu chứng trong phần lớn các trường hợp.

TỔNG QUAN LÊ MINH TÂM, VÕ VĂN KHOA, PHAN THỊ MINH THƯ CẬP NHẬP XỬ TRÍ U XƠ TỬ CUNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG Lê Minh Tâm, Võ Văn Khoa, Phan Thị Minh Thư Trường Đại học Y Dược Huế Tổng quan U xơ tử cung bệnh lý phụ khoa phổ biến phụ nữ độ tuổi sinh sản Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 20 đến 40% dân số [1], tỷ lệ lưu hành thật thấp chủ yếu khối u khơng có triệu chứng phần lớn trường hợp U xơ tử cung dạng phổ biến khối u tử cung lành tính UXTC khối u đơn dịng trơn tử cung, bao gồm lượng lớn chất ngoại bào (extracelluar matrix) chứa collagen, fibronectin proteoglycans Triệu chứng u xơ tử cung bao gồm chảy máu tử cung bất thường, triệu chứng chèn ép vùng chậu, vô sinh biến chứng sản khoa [2] Khuyến cáo xử trí u xơ tử cung có triệu chứng phải cá thể hoá điều trị dựa vấn đề chủ giải khối u Chiến lược xử trí chủ yếu liên quan đến can thiệp phẫu thuật, nhiên nhờ vào tiến hiểu biết sinh bệnh học u xơ tử cung mong muốn bảo tồn khả sinh sản mà điều trị nội khoa dần tỏ ưu Bài tổng quan tập hợp phương pháp xử trí u xơ tử cung dựa chứng đề cập chiến lược cho việc kiểm soát u xơ tử cung Tập 17, số 01 Tháng 09-2019 Điều trị nội khoa u xơ tử cung 06 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Võ Văn Khoa, email: Vvkhoa@huemed-univ.edu.vn Ngày nhận (received): 10/07/2019 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 30/07/2019 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 01/09/2019 2.1 Chất đồng vận Gonadotropin-Releasing Hormon (GnRH Agonist) Điều trị đồng vận GnRH khuyến cáo hàng đầu xử trí u xơ tử cung, chủ yếu làm giảm thể tích tử cung kích thước u xơ Đồng vận GnRH giúp cải thiện hemoglobin haematocrit trước phẫu thuật Điều trị kéo dài đồng vận GnRH tháng không khuyến cáo trừ điều trị kết hợp thêm liệu pháp bổ sung để điều chỉnh steroid sinh dục Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 Tập 17, số 01 Tháng 09-2019 xem biện pháp hỗ trợ tiền phẫu có tác dụng giảm nhanh triệu chứng chảy máu kinh nguyệt 91% bệnh nhân dùng liều UPA 5mg 92% bệnh nhận dùng liều 10mg so với giả dược (p < 0,001) Giảm đáng kể thể tích tử cung u xơ 25% ghi nhận hầu hết bệnh nhân tuần thứ 13 điều trị [10] Sử dụng lâu dài UPA coi an toàn với hiệu chứng minh ổn định đợt điều trị, đợt 12 tuần nghỉ chu kỳ kinh nguyệt [13], thể tích u xơ ghi nhận trì tháng sau kết thúc điều trị [14] Khi so sánh với chất đồng vận GnRH, liều 5mg 10mg UPA cho kết thành cơng kiểm sốt chảy máu nhiều bệnh nhân nhanh so với Leuprolide acetate [15] Chống định sử dụng UPA bao gồm mang thai, chảy máu âm đạo không rõ nguyên nhân bệnh lýác tính [12] Sử dụng đồng thời biện pháp tránh thai nội tiết progestogens làm giảm hiệu UPA tác dụng đối lập hai loại thuốc khơng khuyến cáo [12] Khi so sánh với leuprolide acetate, tỷ lệ bốc hỏa thấp nhiều sử dụng UPA [15] Đau đầu, cương vú đau bụng tác dụng phụ phổ biết báo cáo sử dụng UPA, số lượng ảnh hưởng ghi nhận ít, 5% bệnh nhân khơng tiếp tục điều trị tác dụng phụ [11] Sự thay đổi nội mạc tử cung liên quan đến chất điều hòa thụ thể progesterone báo cáo, chủ yếu dày nang tuyến sản nội mạc [10], chứng minh lành tính trở lại bình thường sau tháng kết thúc điều trị [11,15] Khi sử dụng lâu dài đòi hỏi phải theo dõi độ dày nội mạc tử cung bệnh nhân định kỳ siêu âm vào đợt điều trị Đối với sử dụng trước phẫu thuật, Ulipristal Acetate giúp tránh phẫu thuật cho hầu hết bệnh nhân, bắt buộc phải can thiệp phẫu thuật ngoại khoa lựa chọn phương pháp tiếp cận xâm lấn [16] 2.3 Mifepristone Mifepristone khuyến cáo dùng để cải thiện tình trạng chảy máu tử cung bất thường, biến chứng chèn ép , thiếu máu đau TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 17(01), 14(01), 06 XX-XX, - 12,2016 2019 Trong nghiên cứu, GnRH có liên quan đến giảm kích thước khối u thể tích tử cung theo sau giai đoạn ngắn hoạt hoá (flare-up), kết ức chế biểu TGF-β, chất kích thích tăng sinh tế bào [6] Nồng độ hematocrit hemoglobin tăng đáng kể trước phẫu thuật cải thiện tình trạng thiếu máu sau điều trị chất đồng vận GnRH, triệu chứng vùng chậu cho thấy giảm đáng kể [7] Sau ngừng điều trị, thiếu hụt ức chế estrogen triệu chứng u xơ tử cung xuất trở lại Tuy nhiên điều trị kéo dài không khuyến cáo tác dụng phụ nghiêm trọng bao gồm triệu chứng mãn kinh giảm mật độ xương Thời gian điều trị tháng thường xem xét an toàn [8] Liệu pháp hỗ trợ bổ sung để hạn chế tác dụng phụ Tibolone (ưu tiên giảm triệu chứng bốc hỏa) Raloxifene (ưu tiên giảm thể tích u xơ)[9] 2.2 Ulipristal Acetate (UPA) Điều trị UPA khuyến cáo phương pháp điều trị đầu tay xử tríu xơ tử cung UPA giúp cải thiện tình trạng rong kinh triệu chứng lớn liên quan đếu u xơ Không khuyến cáo sử dụng đồng thời biện pháp tránh thai nội tiết progestogen với UPA Một số nghiên cứu khuyến cáo dung UPA biện pháp thay cho can thiệp phẫu thuật Chất điều hòa chọn lọc thụ thể Progesterone (Selective Progesterone Receptor Modulators: SPRM) chứng minh làm giảm tăng sinh gây đường chết theo lập trình tế bào u xơ thông qua tương tác với thụ thể progesterone ảnh hưởng tế bào mà không ảnh hưởng đến tế bào nội mạc tử cung bình thường [9] UPA thuốc đứng đầu nhóm SPRM đường uống điều trị u xơ tử cung có triệu chứng thơng qua tác dụng thụ thể progesterone tế bào nội mạc tử cung để ức chế rụng trứng mà khơng có ảnh hưởng lớn đến nồng độ estrogen hoạt động anti-glucocorticoid [10] Trong xử trí u xơ tử cung, UPA khuyên dùng để điều trị u xơ lớn biến chứng liên quan, đặc biệt chảy máu tử cung bất thường [5] Theo Donnez J (2012) UPA 07 Tập 17, số 01 Tháng 09-2019 TỔNG QUAN VÕ VĂN KHOA, PHAN THỊ MINH THƯ, LÊ MINH TÂM 08 bụng kinh Hiện chưa có đủ liệu khẳng định hiệu Mifepristone giảm thể tích tử cung kích thước u xơ [17] Mifepristone không khuyến cáo cho bệnh nhân mang thai bệnh nhân sử dụng liệu pháp steroid vòng tháng trước lên kế hoạch điều trị Mifepristone SPRM, chứng minh qua nhiều nghiên cứu để làm giảm triệu chứng liên quan đến u xơ chảy máu nặng bất thường, nặng tức vùng chậu, thiếu máu đau bụng kinh Giảm thể tích u xơ nhiều báo cáo dùng liều mifepristone cao (Liều 25mg/ ngày so với 10mg/ ngày) [18] Khi so sánh với phương pháp điều trị khác tranxemic acid, mifepristone ghi nhận an tồn, hiệu tiết kiệm chi phí Tác dụng phụ quan tâm thay đổi đến nội mạc tử cung, thông thường biến sau ngưng điều trị [9] Các tác dụng phụ nhỏ khác bao gồm bốc hỏa chuột rút 2.4 Tranexamic Acid Có chứng ủng hộ việc sử dụng tranexamic acid triệu chứng rong kinh kiểm sốt chảy máu phẫu thuật Khơng khuyến cáo dùng đồng thời liệu pháp hormone tranexamic acid bệnh nhân tăng đông máu tiền sử huyết khối Tranexamic acid chất chống tiêu sợi huyết cách ngăn chặn vị trí liên kết lysin plasminogen, dẫn đến ngăn cản thoái gián fibrin [19] Các nghiên cứu ban đầu nhận thấy có ảnh hưởng đến việc cấp máu cho tử cung từ động mạch Vì chấp nhận trongxử trí biến chứng rong kinh Xử trí chảy máu nặng suốt chu kỳ kinh nguyệt với tranexamic acid chứng minh giảm xuất huyết có u xơ [20] Thuốc chứng minh giảm lượng máu kinh khoảng 34-59% vòng 2-3 chu kỳ, đạt giảm lượng máu kinh nguyệt trung bình