Nhân một trường hợp điều trị ngoại khoa ung thư vú xâm lấn rộng

Một số ý kiến bàn luận nhân một trường hợp ung thư vú xâm lấn rộng được phẫu thuật cắt bỏ khối u và tái tạo khuyết hổng thành ngực với sự phối hợp đa chuyên khoa.

TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ VÚ XÂM LẤN RỘNG Huỳnh Văn Tuấn1, Đỗ Mạnh Hiếu1, Trần Hồng Quang1, Nơng Hữu Thọ1 TĨM TẮT Một số ý kiến bàn luận nhân trường hợp ung thư vú xâm lấn rộng phẫu thuật cắt bỏ khối u tái tạo khuyết hổng thành ngực với phối hợp đa chuyên khoa SURGICAL TREATMENT OF EXTENSIVE INVASIVE BREAST CANCER – A DISCUSSION ON THE OCCASION OF A CASE SUMMARY A case report of extensive invasive breast cancer who was operated to remove the tumor and then reconstruct the wall chest defect with multidisciplinary collaboration approach TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân: Lê Thị Thu Ng Năm sinh: 1956; Giới tính: nữ Số bệnh án: 14.31.701 Vào viện: 4/11/2014 Chuyển khoa: 30/12/2014 Lý vào viện: Khối xùi loét vú trái Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách năm: Tháng 01/2013 có cảm giác đau bất thường vùng ngực trái, tự sờ nắn, phát khối cứng cỡ vài cm3 tổ chức vú trái Sau chẩn đốn qua siêu âm: “khối tổ chức tuyến vú trái, 2x3 cm” Bệnh nhân tự điều trị thuốc Nam Khối u phát triển lớn dần, xâm lấn da, xùi loét, (1) chảy mủ, mùi hôi, đau tăng lên nhiều, người suy nhược, yếu mệt, sút cân Tháng 11/2014 đến khám điều trị Trung tâm Chẩn đoán điều trị ung thư, Bệnh viện quân y 175 Tiền sử: Mãn kinh cách 10 năm Khám thực thể: Hạch nách bên: cứng chắc, dính Tay trái phù nề Tại chổ: Khối tổ chức sùi, loét, kích thước 18 x18 cm, chiếm gần hồn tồn vú trái, đáy có nhiều tổ chức hoại tử, phủ giả mạc, dịch mủ nhiều, mùi thối (Hình 1) Cận lâm sàng: CT Scanner: u vú trái, kích thước lớn, xâm lấn khối thành ngực, nách trái Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Huỳnh Văn Tuấn (bstuan@gmail.com) Ngày nhận bài: 13/3/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 09/5/2015 99 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 Siêu âm: hạch nách (+) bên Xạ hình xương: chưa thấy bất thường Giải phẫu bệnh: Carcinoma ống tuyến vú, xâm lấn ngực lớn bên trái, dạng NOS, grade 3, di hạch cấp bên Chẩn đoán: Ung thư vú trái T4N2M0 Điều trị: (phần ngoại khoa) Phẫu thuật lần (13/11/2014): Kíp mổ chuyên khoa ngoại lồng ngực Cắt bỏ toàn tuyến vú trái theo phương pháp Patey, cắt bỏ phần ngực bị xâm lấn Kích thước khối tổ chức cắt bỏ: 15x20x25 cm (Hình 2) Nạo vét hạch nách cấp bên trái, cắt hạch nách cấp bên phải Để hở vết thương thành ngực Hậu phẫu: Sử dụng liệu pháp áp lực âm (áp suất -120 mmHg, chế độ hút liên tục 24 đầu, sau chuyển sang chế độ xung) để chuẩn bị giường vết thương, Sau 10 ngày (23/11/2014) tổ chức hạt phát triển đỏ đẹp, kích thước khuyết hổng giảm từ 15x20 cm xuống 14x16 cm Vùng nách trái chưa lấp đầy hoàn toàn Phẫu thuật lần (24/11/2014): Kíp mổ chun khoa phẫu thật tạo hình Che phủ khuyết hồng thành ngực xoay trượt vạt da ngực - bụng cuống ni phía ngồi, với phần mở rộng V-Y vùng bụng Kích thước vạt 11x16 cm, khơng tính phần mở rộng V-Y (Hình 4) Diễn biến sau mổ: Sung huyết tĩnh mạch góc vạt xuất mổ (Hình 4) Xử trí: từ lần thay băng vào ngày thứ sau mổ, tiêm da chỗ heparin trọng lượng phân tử thấp (lovenox), liều 40 mg chia 100 lần/ngày Tình trạng xung huyết giảm dần, đến phục hồi hoàn toàn Tác dụng ngoại ý dùng heparin: máu tụ khu trú vạt, xuất muộn (ngày thứ sau mổ) Xử trí: nặn ép máu tụ qua mép vết mổ (2 lần) Khối máu tụ thu xếp hoàn toàn Vài ổ sung huyết tĩnh mạch nhỏ (0,51,5 cm2/ổ) dọc mép góc vạt (phần mở rộng) xuất muộn, từ ngày thứ sau mổ, tiến triển thành hoại tử trung bì nơng Đã xử trí: săn sóc vết thương, lành kỳ Khoang trống nhỏ (vài cm3) bên góc vạt (vùng nách) gây xuất tiết dịch; xử trí liệu pháp áp lực âm lấp đầy hoàn toàn Kết chung sau cùng: Toàn khuyết hổng thành ngực che phủ hoàn toàn vạt da (Hình 5) Bệnh nhân chuyển trở lại Trung tâm Chẩn đoán điều trị ung thư để tiếp tục điều trị hóa chất BÀN LUẬN Thời điểm tiến hành phẫu thuật tái tạo Có thể đóng khuyết hổng thành ngực với phẫu thuật cắt tổ chức ung thư Trong xu phát triển chuyên ngành ngoại khoa ung bướu, với việc ứng dụng ngày phổ biến kỹ thuật oncoplasty – kết hợp nguyên tắc phẫu thuật ung thư phẫu thuật tạo hình, bệnh nhân chọn lọc (tỷ lệ kích thước khối u/tuyến vú khơng q lớn, giai đoạn u khơng q muộn, bệnh nhân có nhu cầu khả năng, v.v.), kết hợp cắt tổn thương tái tạo vú tập tức kỹ thuật thích hợp, mang lại kết điều trị có chất lượng cao thẩm mỹ, kinh tế đảm bảo hiệu loại TAÏP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 trừ tổ chức ung thư, cứu sống tính mạng Tuy nhiên, bệnh nhân này, cân nhắc số chi tiết, chúng tơi lựa chọn chiến thuật thì, trì hỗn đóng khuyết hổng thành ngực thời gian để chuẩn bị tốt giường vết thương Thứ nhất, khối u bệnh nhân giai đoạn muộn, khối u xâm lấn vào khối thành ngực, lan tràn da thành ngực xung quanh tuyến vú, di hạch nách bên (Với ung thư giai đoạn IV, kỹ thuật oncoplasty chống định) Thứ hai, kích thước khối u q lớn, tồn tuyến vú trái bị tổ chức ung thư xâm lấn Thứ ba, khối ung thư loét xùi, phá hủy tổ chức, xuất tiết nhiều dịch, mủ, bốc mùi thối, gợi ý tình trạng nhiễm trùng thứ phát Với đặc điểm này, cho giải pháp trì hỗn, đóng khuyết hổng sau giai đoạn chuẩn bị, bảo đảm kết tốt Qua săn sóc, theo dõi vết thương sau cắt ung thư, chúng tơi khẳng định chắn tổ chức ung thư loại bỏ triệt để, đại thể, hay chưa Tình trạng nhiễm trùng kiểm soát trước tiến hành tạo hình che phủ, giảm thiểu nguy xảy biến chứng nhiễm trùng, toác hở vết mổ, vạt… Lựa chọn chiến thuật hay tùy thuộc vào tình trạng cụ thể bệnh nhân kinh nghiệm phẫu thuật viên Liệu pháp áp lực âm vai trò chuẩn bị giường vết thương Phương pháp truyền thống để chuẩn bị cho phẫu thuật đóng vết thương kỳ săn sóc, thay băng ngày với số lựa chọn thuốc chỗ chất liệu băng “Liệu pháp áp lực âm” phuơng pháp điều trị không dùng thuốc để hỗ trợ, thúc đẩy lành vết thương Nhiều tài liệu tham khảo cho khái niệm “tương đối mới” lĩnh vực săn sóc điều trị vết thương [4, 9, 10] mốc thời gian đời vào đầu năm 1990 công Argenta Morykwas với công bố đăng tạp chí Annals of Plastic Surgery năm 1997 [7, 9] Một vài tài liệu xác định mốc đời liệu pháp sớm hơn, vào năm 1987; người sử dụng phương pháp Fleischmann.[4, 10] Tuy nhiên, theo Danino cộng (CS),[3], điều trị vết thương với áp lực âm có nguồn gốc lịch sử xa nhiều Trước Argenta Morykvas, Fleischmann lâu, có nhiều người sử dụng áp lực âm săn sóc điều trị vết thương Cùng quan điểm với Danino CS, Kubek CS [5] cho liệu pháp áp lực âm ghi chép lịch sử Hy lạp sớm năm 400 trước công nguyên Với nhiều ưu điểm nỗi bật, liệu pháp áp lực âm quan tâm sử dụng ngày nhiều, trở thành công cụ phổ biến để điều trị nhiều dạng vết thương tất chuyên ngành ngoại khoa [7, 9] Liệu pháp làm thay đổi chiến thuật điều trị vết thương, cấp tính lẫn mạn tính Ngày có nhiều nghiên cứu chứng minh phương thức hiệu để điều trị vết thương mãn tính khó (khuyết tổ chức rộng, vết thương hỏa khí, máu tụ, nhiễm, nhiễm trùng, có tổn kết hợp nặng có bệnh kèm theo,…) [4] Có thể dùng kỹ thuật liệu pháp bổ sung trước sau phẫu thuật cách thay cho phẫu thuật bệnh nhân suy nhược Trong che phủ vết thương, 101 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 trường hợp chưa bảo đảm đóng ngay, vết thương dập nát, ô nhiễm, nhiễm trùng nghiêm trọng vết thương mạn tính,… liệu pháp áp lực âm đóng vai trị giai đoạn trung gian [10] Những ích lợi chứng minh liệu pháp là: [4, 10] - Tăng tuần hoàn đến giường vết thương - Thúc đẩy nhanh phát triển tổ chức hạt - Giảm thiểu nhiễm trùng - Giảm kích thước khuyết hổng - Giảm đau đớn thay băng, săn sóc vết thương, tăng tiện ích cho bệnh nhân - Giảm thời gian, công sức cho nhân viên y tế Cơ chế xác giúp liệu pháp áp lực âm thúc đẩy trình liền vết thương chưa hiểu rõ [9] Một số chế đề cập: [3, 7, 9, 10] 2.1 Loại bỏ dịch dư thừa khoang kẽ Với vết thương mạn tính số vết thương bán cấp cấp tính, có tụ dịch khoang kẽ tổ chức xung quanh vết thương, gây chèn ép học vi mạch hệ thống bạch mạch; tăng hậu tải mao mạch tĩnh mạch, qua gây cản trở việc cung cấp oxy, chất dinh dưỡng, việc thải loại yếu tố ức chế độc tố Trong thành phần dịch tiết vết thương chứa nhiều yếu tố ức chế, ảnh hưởng tiêu cực đến trình liền vết thương phụ phẩm độc hại đáp ứng miễn dịch, enzym matrix metalloproteinases (collagenases, elastases,…) Liệu pháp áp lực âm giúp loại bỏ lượng dịch dư thừa khoang kẽ, khu vực tiếp giáp với vết thương, giảm phù nề, căng cứng tổ chức, giảm hậu tải mao mạch, thúc đẩy tuần hoàn mao mạch tốt hơn, đồng thời thải loại tích 102 cực yếu tố độc hại trình liền vết thương 2.2 Tăng cấp máu kết hợp với giảm tập trú vi khuẩn Đi kèm với tăng tưới máu tốc độ hình thành tổ chức hạt, có giảm đáng kể tập trú vi khuẩn Gia tăng tuần hoàn chổ nồng độ oxy giúp tăng sức đề kháng tổ chức nhiễm trùng giảm nguy tập trú vi khuẩn kỵ khí, yếu tố làm chậm lành vết thương biết rõ 2.3 Đáp ứng tổ chức xung quanh vết thương lực học Áp lực âm làm cho miếng bọt xốp móp lại Lực tạo truyền đến toàn bề mặt vết thương tiếp xúc với bọt xốp Đáp ứng lại với lực học tác động, tốc độ phân bào tăng lên, mạch máu tân tạo tổ chức lân cận huy động Liệu pháp áp lực âm tác động lực đồng đến điểm bề mặt vết thương cách có kiểm sốt Về lý thuyết, liệu pháp áp lực âm xem phương pháp kết hợp lợi ích hai phương pháp kín (tạo mơi trường ẩm) mở (loại bỏ tích cực mảnh vụn hoại tử dịch vết thương dư thừa) điều trị vết thương [4] Những nhược điểm liệu pháp giá thành điều trị cịn tương đối cao, gây bất tiện chí đau đớn cho bệnh nhân, đặc biệt sau lần thay băng Liệu pháp áp lực âm mang lại hiệu chỗ, tổn thương nhiễm trùng nằm xa bề mặt vết thương tầm với liệu pháp [4] Lựa chọn kỹ thuật tái tạo Tái tạo khuyết hổng thành ngực sau phẫu thuật cắt bỏ khối ung thư vú xâm TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SOÁ - 9/2015 lấn rộng tái phát đặt thách thức không nhỏ phẫu thuật viên chuyên khoa lồng ngực, phẫu thuật tạo hình ung bướu [2, 8] Những mục tiêu tái tạo che phủ cấu trúc quan trọng bị lộ hở, tránh rối loạn chức hô hấp đảm bảo cho vết thương lành kịp thời, để tránh chậm trễ việc triển khai sử dụng liệu pháp điều trị ung thư bổ sung Mục tiêu tái tạo nhằm tăng chất lượng sống cho bệnh nhân thông qua việc giúp giảm nhẹ vấn đề vệ sinh khối u lớn (hoặc) hoại tử gây Những mục tiêu cao trì khơi phục hình thể, cải thiện thẩm mỹ,… cần cố gắng có điều kiện [6, 8] Để chọn lựa kỹ thuật phù hợp cho trường hợp cụ thể cần cân nhắc đến nhiều yếu tố kích thước thành phần bị tổn khuyết; khả huy động tổ chức cho; tình trạng tổ chức nhận; tiên lượng khả sống sót, nguyện vọng, khả chấp nhận yêu cầu khắt khe phẫu thuật tái tạo vú phức tạp thường phải trải dài qua nhiều mổ; điều kiện kinh tế bệnh nhân, [1] Nếu khuyết hổng thành ngực giới hạn phạm vi da tổ chức da, ghép da lựa chọn để cân nhắc Tuy nhiên, giải pháp tái tạo có chất lượng thấp: chừng mực định, mảnh da ghép gây co kéo thành ngực; lớp che phủ mỏng, bền vững; kết thẩm mỹ so với vạt có mạch nuôi Nếu giường ghép bị chiếu xạ, khả bám sống mảnh ghép bị suy giảm Với khuyết hổng rộng, sử dụng ghép da biện pháp bổ trợ - mảnh da ghép đặt trực tiếp lên bề mặt vạt (ngực to, lưng to,…), sử dụng với vạt mạc nối để che phủ lại thành ngực [1, 2] Chất lượng tái tạo không cao ghép da thúc đẩy phát triển loạt vạt gần 40 năm qua.[8] Theo truyền thống, số vạt chỗ lân cận dùng để che phủ khuyết hổng thành ngực vạt lưng to, vạt ngực lớn, vạt thẳng bụng, vạt chéo ngoài, vạt mạc nối (kết hợp với ghép da xẻ đôi),… [2] Ưu tiên chọn vạt để sử dụng tùy thuộc vào cân nhắc giải phẫu, độ tin cậy, mức độ đơn giản kỹ thuật lấy chuyển vạt, v.v Suốt thời gian dài vạt da-cơ xem chuẩn vàng, vạt da đơn chứng minh hữu ích tái tạo thành ngực Do có nghiên cứu so sánh, rút kết luận tính ưu việt vạt da so với vạt da cân tái tạo thành ngực.[8] Nhất trí với gợi ý “vạt da cân ngực bụng nên sử dụng lựa chọn đầu tiên” Deo CS (2003), năm 2006, Persichetti CS [8] giới thiệu kỹ thuật che phủ khuyết hổng thành ngực rộng vạt da ngực - bụng Theo tác giả, có vài nhược điểm có sẹo sau mổ dài, khơng cho phép tái tạo vú ngay, cản trở sử dụng vạt da thẳng bụng kiểu ngang sau này, kỹ thuật lựa chọn hợp lý số trường hợp chọn lọc, với nhiều ưu điểm đáng quan tâm: tương đối đơn giản, thì, thời gian mổ nhanh Kinh nghiệm họ khẳng định khả sống vạt ngực - bụng bảo đảm tốt với phẫu tích hồn tồn theo da, khơng cần phải hy 103 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SOÁ - 9/2015 sinh cân, nhờ giảm thiểu tổn thương chỗ cho, khơng gây suy giảm thành bụng; lấy vạt với kích thước lớn, cung xoay vạt rộng, tầm với đến tận khoảng liên sườn 2, cho phép che phủ khuyết hổng rộng đến 600 cm2 Ngoài ra, màu sắc, cấu trúc da thành ngực sau che phủ tương hợp hồn hảo, khơng cần thay đổi tư bệnh nhân trình phẫu thuật, khâu đóng trực tiếp khuyết hổng chổ cho vạt mà không làm di lệch nhiều vị trí rốn Kết qua 18 bệnh nhân tác giả cho thấy kỹ thuật tái tạo thành ngực vạt da ngực - bụng có tỷ lệ biến chứng thấp, hồi phục sau mổ nhanh, thuận lợi cho việc triển khai liệu pháp điều trị ung thư bổ trợ Họ cho kỹ thuật thích hợp cho bệnh nhân ung thư vú tiến triển có tiên lượng xấu, khuyết hổng thành ngực rộng, hoại tử xạ khơng có nguyện vọng tái tạo vú Chúng chọn kỹ thuật tái tạo vạt da ngực - bụng cho trường hợp sau cân nhắc yếu tố tiên lượng: bệnh lý ung thư giai đoạn tương đối muộn, khối u có kích thước lớn, xâm lấn rộng da vào phần ngực lớn, có di hạch nách hai bên, bệnh nhân khơng có đủ điều kiện kinh tế để tái tạo vú cắt Về chi tiết, chúng tơi khơng hồn tồn thực theo kỹ thuật mà Persichetti mô tả Theo khuyến cáo cho kỹ thuật tái tạo thành ngực vạt da chéo ngồi Moschella [6], để việc khâu đóng khuyết hổng thành bụng sau xoay trượt vạt thuận lợi hơn, chúng tơi tích hợp thêm phần mở rộng hình chữ V da thành bụng rốn vào vạt 104 KẾT LUẬN Phối hợp đa chuyên khoa: Ung bướu, phẫu thuật lồng ngực phẫu thuật tạo hình cho phép điều trị tích cực trường hợp ung thư vú tiến triển xâm lấn chỗ rộng - vừa đảm bảo cắt đủ rộng tổ chức bệnh lý theo yêu cầu ung thư học, vừa bảo đảm che phủ thỏa đáng khuyết hổng thành ngực, rộng, sau cắt Thời điểm tiến hành che phủ khuyết hổng thành ngực tùy thuộc vào tình trạng cụ thể bệnh nhân kinh nghiệm phẫu thuật viên Liệu pháp áp lực âm hổ trợ tích cực cho giai đoạn chuẩn bị giường vết thương trước tái tạo Cần cân nhắc nhiều yếu tố để chọn lựa phương pháp tái tạo tối ưu cho trường hợp cụ thể Với bệnh nhân có tiên lượng xấu khơng có kế hoạch tái tạo vú ngay, xoay trượt vạt da ngực bụng kỹ thuật đơn giản, nhanh chắn để che phủ khuyết hổng rộng thành ngực sau cắt lọc./ Hình 1: Tổ chức ung thư xâm lấn rộng thành ngực, trước phẫu cắt u TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 Hình 2: Khuyết hổng thành ngực sau cắt khối u Hình 5: Trước chuyển khoa TÀI LIỆN THAM KHẢO Hình 3: Ngay trước phẫu thuật tạo hình che phủ khuyết hổng Hình 4: Ngay sau phẫu thuật xoay trượt vạt da ngực - bụng che phủ khuyết hổng Beahm EK, Chang DW (2004) “Chest Wall Reconstruction and Advanced Disease”; Semin Plast Surg May;18(2):117-29 Bogossian N, Chaglassian T, Rosenberg PH, Moore MP (1996) “External oblique myocutaneous flap coverage of large chest-wall defects following resection of breast tumors”; Plast Reconstr Surg Jan; 97(1):97-103 Danino A M and Coeugniet E (2008)“Negative Pressure Dressing: Some Background to a Monopole Business” (Letters to the Editor); Eplasty; 8: e6 Fleischmann W, Becker U, Bischoff M, Hoekstra H (1995) “Vacuum sealing: indication, technique, and results”; Eur J Orthop Surg Traumatol Dec;5(1):37-40 Kubek E; Badeau A, Materazzi S, Berlin N, Wormer B.A, Arton J.B, and Gurunluoglu R “Negative-pressure wound therapy and the emerging role of incisional negative pressure wound therapy as prophylaxis against surgical site infections”, Chapter: Clinical Microbiology Strengthening the Immune System - Pub105 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SOÁ - 9/2015 lic Health, Page 1833 – 1846 Moschella F, Cordova A “A new extended external oblique musculocutaneous flap for reconstruction of large chestwall defects”; Plast Reconstr Surg 1999 Apr;103(5):1378-85 O’Connor J, Kells A, Henry S, Scalea T “Vacuum-Assisted Closure for the Treatment of Complex Chest Wounds”; Ann Thorac Surg 2005 Apr;79(4):1196200 Persichetti P, Tenna S, Cagli B, Scuderi N “Extended cutaneous ‘thoracoabdominal’ flap for large chest wall 106 reconstruction”; Ann Plast Surg 2006 Aug;57(2):177-83 Scherer SS, Pietramaggiori G, Mathews JC, Prsa MJ, Huang S, Orgill DP “The mechanism of action of the vacuum-assisted closure device”, Plast Reconstr Surg 2008 Sep;122(3):786-97 10 Wu S.H., Zecha P.J., Feitz R., Hovius S.E.R “Vacuum therapy as an intermediate phase in wound closure: a clinical experience”, Eur J Plast Surg (2000) 23:174–177  ... chưa thấy bất thư? ??ng Giải phẫu bệnh: Carcinoma ống tuyến vú, xâm lấn ngực lớn bên trái, dạng NOS, grade 3, di hạch cấp bên Chẩn đoán: Ung thư vú trái T4N2M0 Điều trị: (phần ngoại khoa) Phẫu thuật... liệu pháp điều trị ung thư bổ trợ Họ cho kỹ thuật thích hợp cho bệnh nhân ung thư vú tiến triển có tiên lượng xấu, khuyết hổng thành ngực rộng, hoại tử xạ khơng có nguyện vọng tái tạo vú Chúng... hợp thêm phần mở rộng hình chữ V da thành bụng rốn vào vạt 104 KẾT LUẬN Phối hợp đa chuyên khoa: Ung bướu, phẫu thuật lồng ngực phẫu thuật tạo hình cho phép điều trị tích cực trường hợp ung thư