Chỉ định và điều trị ngoại khoa ung thư phổi thứ phát tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu này nhằm tổng kết, đánh giá những kinh nghiệm ban đầu trong chỉ định và điều trị ngoại khoa bệnh ung thư phổi thứ phát (u di căn phổi) tại khoa Ngoại Lồng ngực, bệnh viện Chợ Rẫy.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 CHỈ ĐỊNH VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ PHỔI THỨ PHÁT TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Hồng Bình*, Vũ Hữu Vĩnh*, Châu Phú Thi*, Phạm Thanh Việt**, Trần Thị Kim Phượng*, Nguyễn Thị Hảo*, Phan Thị Kim Yến* TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm tổng kết, đánh giá kinh nghiệm ban đầu định điều trị ngoại khoa bệnh ung thư phổi thứ phát (u di phổi) khoa Ngoại Lồng ngực, bệnh viện Chợ Rẫy Đối tượng phương pháp: Hồi cứu biểu lâm sàng, định, phương pháp phẫu thuật kết điều trị ngoại khoa ung thư phổi thứ phát bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2015 đến 12/2017 Kết quả: Trong thời gian năm, điều trị ngoại khoa cho 24 bệnh nhân Giới: 17 nam (70,8%), nữ Tuổi trung bình 50,9 (lớn nhất: 71, nhỏ nhất: 19) Trong gồm: ung thư đại trực tràng, ung thư thận, ung thư vú, sarcoma xương, ung thư tế bào gan, ung thư hệ sinh dục Phẫu thuật cắt thùy phổi kèm u: 14 trường hợp, cắt u di căn: 10 trường hợp Khơng có tử vong, biến chứng nặng ghi nhận Tất bệnh nhân viện tốt Một bệnh nhân tử vong sau tháng bệnh ung thư nguyên phát tiến triển, bệnh nhân tử vong sau tháng bệnh tim Kết luận: điều trị ngoại khoa ung thư phổi thứ phát có định, kéo dài tiên lượng sống cho bệnh nhân Kết an tồn, khơng tai biến trầm trọng Chỉ định phẫu thuật cắt thùy hay cắt u, PTNS đốt khối u vi sóng tùy thuộc vào lâm sàng X quang phổi phương pháp cận lâm sàng đơn giản, giúp phát sớm u di phổi Từ khóa: Ung thư phổi thứ phát ABSTRACT INDICATION SURGICAL TREATMENT FOR PULMONARY METASTASES IN CHO RAY HOSPITAL Nguyen Hoang Binh, Vu Huu Vinh, Chau Phu Thi, Pham Thanh Viet, Tran Thi Kim Phuong, Nguyen Thi Hao, Phan Thi Kim Yen * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 5- 2018: 132 - 136 Objectives: Evaluate initial experience in indication, surgical treatment of pulmonary metastases at Cho Ray hospital Methods: Descriptive and retrosprospective study of 24 patients underwent surgical treatment of pulmonary metastases at Cho Ray hospital from Jan 2015 to Dec 2017 Results: Among the 24 patients, 17 (70.8%) were male The median age was 50,9 years (range 19 - 71) Primary colonrectal cancer (37.5%) and hepatic cancer (33.4%) were the main site of origine of the metastases Lobectomy was achieved in 54.1% of patients (13/24) There was no perioperative mortality, no severe complication All of patients were discharged safely, one died after months result from primary cancer Conclusions: Pulmonary resection in treatment of pulmonary metastases is good and safe procedure and is indicated for improving survival prognosis in pulmonary metastasis patients Keywords: Pulmonary metastases, secondary lung tumors *Khoa Ngoại Lồng ngực, bệnh viện Chợ Rẫy, **Phòng Kế hoạch Tổng hợp, bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Hồng Bình, ĐT: 0908334789, Email: nguyenhoangbinh06@yahoo.com 132 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ Cận lâm sàng Ung thư phổi thứ phát khối u ung thư phổi ung thư từ quan khác di đến Ung thư di thường biểu biện bệnh di xa, toàn thân, điều trị đặt thường hóa trị, xạ trị hay kết hợp đa mơ thức Tuy nhiên trường hợp ung thư di đến phổi khu trú, phẫu thuật vấn đề phẫu thuật cắt bỏ khối u di đến phổi định, với điều kiện ung thư nguyên phát điều trị triệt để(1,8) Dù nhiều tranh cãi quanh vấn đề nên can thiệp ngoại khoa hay hóa, xạ trị, nhiều nghiên cứu tiến hành cho thấy chọn lọc kỹ, số bệnh nhân phẫu thuật có tiên lượng sống tốt so bệnh nhân không phẫu thuật(3,6) Chụp X quang phổi, siêu âm bụng, vú…Chụp cắt lớp ngực có cản quang (CT Scans), nội soi phế quản, đại tràng, đo chức phổi, PET … Tại Việt Nam, phẫu thuật ung thư thứ phát ít, chúng tơi tiến hành nghiên cứu để tổng kết kinh nghiệm chẩn đoán, định ngoại khoa, kết điều trị, theo dõi lâu dài bệnh nhân Đánh giá, ghi nhận biến chứng ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật cắt thùy mổ mở hay phẫu thuật nội soi (PTNS) Phẫu thuật cắt u Mổ mở hay PTNS PTNS đốt khối u vi sóng Sinh thiết lạnh phẫu thuật Đường kính khối u, đánh giá di phẫu thuật, thùy phổi phẫu thuật Hậu phẫu Ghi nhận thời gian rút ống dẫn lưu, thời gian nằm viện sau phẫu thuật Thời gian phẫu thuật Chảy máu sau phẫu thuật, tràn khí da, dò khí sau phẫu thuật, suy hơ hấp, mủ màng phổi, dò khí, viêm phổi Đánh giá, phân tích biến chứng, nguyên nhân tử vong Kết giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Đối tượng Tất bệnh nhân chẩn đoán ung thư phổi thứ phát, sau điều trị bệnh nguyên phát triệt để, u khu trú thùy phổi, có định phẫu thuật, đủ điều kiện phẫu thuật Loại trừ: bệnh nhân chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát, bệnh nhân chẩn đoán ung thư phổi thứ phát tổn thương nhiều hay lan tỏa nhiều thùy phổi Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả Phương pháp Bệnh nhân ghi nhận: Lâm sàng Bệnh sử: ung thư nguyên phát, điều trị, thời gian từ lúc điều trị ung thư nguyên phát đến lúc phát ung thư phổi thứ phát, triệu chứng lâm sàng Theo dõi bệnh nhân, tiên lượng sống bệnh nhân (theo dõi trung hạn – dài hạn): tái phát, thời gian sống thêm Theo dõi dựa tái khám, theo dõi điện thoại hỏi thăm bệnh nhân không tái khám KẾT QUẢ 24 bệnh nhân ung thư phổi di phẫu thuật cắt thùy phổi cắt nốt phổi thời gian từ 1/2015 – 12/2017 khoa Ngoại Lồng ngực, bệnh viện Chợ Rẫy Nam: 17 (70,8%) Nữ: (29,2%) Tuổi: lớn 71 tuổi, nhỏ 19 tuổi trung bình 50,9 Thời gian từ lúc phẫu thuật, điều trị ung thư nguyên phát đến lúc phát u phổi Nhanh tháng, lâu nhất: năm (72 tháng), trung bình: 32,3 tháng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 133 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Triệu chứng lâm sàng Bảng 5: Kết lâu dài Ung thư nguyên phát Theo dõi Ho khan: bệnh nhân (8,3%); Gan 6/8 BN Đau ngực: bệnh nhân (4,2%), Đại tràng 6/9 BN Thận Sarcoma xương BN BN Thời gian sống thêm (TB) – 15 tháng (15,7) 6-21 tháng (13,5) 15- 23 (19) -11 tháng Vú Buồng trứng Dương vật BN BN BN tháng 10 tháng tháng Không triệu chứng, phát tình cờ theo dõi: 21 bệnh nhân (87,5%), Hình ảnh X quang, CT Scans: nốt phổi đơn độc 24 trường hợp Bảng 1: Vị trí u phổi Vị trí u Thùy phổi phải Thùy phổi phải Thùy phổi phải Thùy phổi trái Thùy phổi trái Số lượng Phần trăm 12,5% 12,5% 11 45,8% 8,3% 20,9% Bảng 2: Kết mô học Loại tế bào Ung thư tế bào tuyến đại trực tràng Ung thư tế bào gan Ung thư tế bào tuyến vú Ung thư tế bào sáng thận Sarcom xương Ung thư tế bào hệ sinh dục (1 carcinoma buồng trứng, tế bào vảy dương vật) Bệnh nhân Phần trăm 2 37.5% 33.4% 4.2% 8.3% 8.3% 8.3% Thời gian phẫu thuật: trung bình 3,69 (lâu nhất: giờ, nhanh nhất: giờ) Thời gian nằm viện sau mổ: 5,58 ngày (lâu nhất: ngày, nhanh nhất: ngày) Bảng 3: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật PTNS cắt thùy phổi Mổ mở cắt thùy phổi Mổ mở cắt u PTNS soi cắt u Bệnh nhân 11 10 Phần trăm 45,8% 8,3% 4,2% 41,7% Biến chứng: không ghi nhận biến chứng trầm trọng Bảng 4: Biến chứng phẫu thuật 134 Biến chứng Bệnh nhân Phần trăm Tràn khí da Chảy máu vết mổ sau mổ Xẹp phổi Rung nhĩ Nhiễm trùng 1 0 6,67% 6,67% Tái phát BN (ở gan) BN (hạch TT – tháng) Không tái phát phổi (4 tháng) Mất liên lạc Không Không BÀN LUẬN Những năm đầu thập niên 1990, Meade Martini, người tiến hành phẫu thuật bênh ung thư di đến màng phổi, phổi cách tình cờ phẫu thật cắt u màng phổi(4) Divis Tores người tiến hành phẫu thuật cắt u phổi thứ phát ung thư nguyên phát từ nơi khác di đến Barney and Churchill báo cáo trường hợp sau cắt u thận, mổ cắt u phổi thứ phát có tiên lượng sống tốt, bệnh nhân sống đến 23 năm tử vong bệnh lý khơng ung thư Vì vậy, phẫu thuật bệnh nhân ung thư thứ phát phổi sau điều trị ung thư nguyên phát triệt để định ngày rộng rãi khắp giới(2,3) Lâm sàng Đa số bệnh nhân ung thư thứ phát phổi thường phát sau điều trị ung thư nguyên phát khoảng năm(6,7) Ngày nay, với phát triển phương pháp cận lâm sàng, thuận lợi dễ dàng, bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư nguyên phát theo dõi cẩn thận sau mổ, theo dõi tháng năm đầu, bệnh nhân chụp X quang phổi kiểm tra Bệnh nhân thường phát tình cờ chụp phim kiểm tra định kỳ, đa số khơng có triệu chứng lâm sàng(5,6) Dưới 5% bệnh nhân có triệu chứng: đau ngực hay tràn khí màng phổi Srinivas cs đề nghị bệnh nhân có ung thư nguyên phát kèm tràn khí màng phổi cần Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 chụp X quang, CT Scans tầm soát ung thư di phổi(3,6) Trong nghiên cứu chúng tơi, 21/ 24 bệnh nhân phát tình cờ X quang phổi kiểm tra định kỳ hay CT Scans sau phẫu thuật ung thư nguyên phát X quang phổi phương pháp tốt tầm soát ung thư phổi thứ phát sau điều trị ung thư nguyên phát Fleming cs nhận thấy < 1% bệnh nhân phát có khối u phổi chụp X quang phổi thời điểm điều trị sarcoma(1) Ren cs nhận thấy có 48% bệnh nhân phát có u phổi Bệnh nhân sau phát có di phổi, cần chụp CT – Scans để xác định kích thước, chất, vị trí u, cần phân biệt với u lành, u lao khác Tuy nhiên, có trường hợp bệnh nhân có di mà phát CT –Scans, không thấy X quang Margaritora cho CT – Scans xoắn ốc cho kết nhạy với u < 6mm MRI PET – CT sử dụng, nhiên hiệu chưa chứng minh rõ ràng(1,4) Các phẫu thuật viên thường chọn CT – Scans ngực để có chẩn đốn rõ ràng khối u, vị trí, chất, xâm lấn xung quanh để định cho phẫu thuật cắt thùy phổi hay cắt u(6) Trong nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân phát chụp X quang kiểm tra tái khám Tuy nhiên để có định kế hoạch cho phẫu thuật, dựa vào CT – Scans, để xác định rõ chất khối u lành hay ác, dựa vào sinh thiết lạnh phẫu thuật Chỉ định điều trị phẫu thuật Bệnh nhân ung thư phổi thứ phát định phẫu thuật khi: nốt phổi đơn độc, nhiều nốt nốt cắt được, ung thư nguyên phát kiểm sốt được, khơng có di xa, di lồng ngực, chức phổi đủ để phẫu thuật(3,6,7) Đa số bệnh nhân nghiên cứu có nốt đơn độc phổi, khơng có hạch trung thất, ung thư nguyên phát Nghiên cứu Y học phẫu thuật, số hóa trị bổ sung sau đó, bệnh nhân đủ điều kiện phẫu thuật Chỉ có bệnh nhân phát u thùy phổi trái kèm nốt nhỏ phổi phải Bệnh nhân phẫu thuật cắt thùy phổi trái trước, sau tháng theo dõi, nốt phổi phải tăng kích thước nội soi cắt nốt Đa số tác giả ủng hộ phương pháp cắt nốt phổi, không cắt thùy ung thư thứ phát nên cần cắt nốt di đủ mà giữ lại nhu mô phổi cho bệnh nhân(1), nhiên vấn đề đặt cần cắt đủ mơ để khơng sót tế bào ung thư Phẫu thuật cắt thùy phổi đặt u lớn, gần mạch máu mà cắt nốt phổi Phương pháp phẫu thuật thực mổ hở PTNS Mặc dù có nhiều tranh cãi, nhiều tác giả lựa chọn phương pháp PTNS điều trị ung thư phổi thứ phát , có nhiều ưu điểm so mổ mở(5) Trong nghiên cứu chúng tơi, có 13 trường hợp cắt thùy phổi 11 trường hợp phẫu thuật cắt thùy qua nội soi, trường hợp lại cắt nốt qua phẫu thuật nội soi hay qua mổ mở Với phát triển gây mê hồi sức, kỹ thuật, trang thiết bị, phẫu thuật nội soi giúp phẫu thuật cắt thùy hay cắt nốt phổi ngày hồn thiện, an tồn, nguy biến chứng nên định phẫu thuật cắt thùy phổi hay nốt phổi rộng rãi Hiện nay, tiến hành PTNS đốt khối u vi song, tiến hành bệnh nhân (bệnh nhân sau cắt khối u để xét nghiệm giải phẫu bệnh đánh giá) Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có biến chứng nặng, ảnh hưởng tính mạng bệnh nhân, khơng có trường hợp tử vong, có bệnh nhân bị xẹp phổi sau mổ, soi hút phế quản, bệnh nhân ổn định, xuất viện Tuy nhiên, số liệu chúng tơi ít, nên cần đánh giá thêm với số lượng lớn Tiên lượng sống lâu dài Pastorino cs báo cáo nghiên cứu năm 1991 đa trung tâm 2,726 bệnh nhân Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 135 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 cắt nốt phổi di căn, thời gian theo dõi 46 tháng, với tiên lượng sống 36% sau năm 26% sau 10 năm(6) Do điều kiện nước ta nên theo dõi số bệnh, không đánh giá tái phát, đánh giá tiên lượng sống Chúng gọi điện thoại hỏi người nhà, bệnh nhân sống, bệnh nhân tử vong nguyên nhân ung thư hay nguyên nhân khác Trong nghiên cứu theo dõi lâu dài 16 bệnh nhân (hơn tháng), có bệnh nhân tái phát gan sau tháng, sau diễn tiến tử vong Tất bệnh nhân lại sống, nhiên có hai bệnh nhân tái phát phổi (1 sau ung thư đại tràng, sau sarcoma) điều trị hóa trị tiếp tục, bệnh nhân tử vong bệnh tim mạch sau tháng Chúng hy vọng nghiên cứu tiếp tục, số lượng bệnh nhân nhiều hơn, theo dõi lâu dài để đánh giá hiệu phẫu thuật điều trị ung thư phổi thứ phát tiên lượng sống lâu dài cho bệnh nhân tiên lượng sống bệnh nhân tốt Chỉ định phương pháp can thiệp ngoại khoa tuỳ thuộc lâm sàng PTNS phương pháp lựa chọn có nhiều ưu điểm X quang phổi phương pháp cận lâm sàng đơn giản, giúp phát sớm đa số bệnh nhân ung thư phổi thứ phát khơng có triệu chứng lâm sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO Allen MS, Putnam JB (2009) “Secondary Tumors of the Lung” General Thoracic Surgery, pp1619-1646 Axel Rolle (2015) “Laser Resection of Metastases” Chest Surgery, pp 129-136 Burt BM, Mery CM and Jaklitsch MT (2015) “Pulmonary Metastasectomy” Adult Chest surgery, pp 640-654 Ceppa DKP and Tong BC (2014) “Pulmonary Metastasis” Johns Hopkins’ Textbook of Cardiothoracic Surgery, pp 145-157 Cowan S, Culligan M and FriedbergJS (2010) “Secondary Lung Tumors” Sabiston & Spencer surgery of the chest, pp 349-362 McComache PM, Bains MS (1996) “Role of Video-Assisted Thoracic Surgery in the Treatment of Pulmonory Metastases: Results of a Prospective Trial”, Ann Thorac Surg, 62: pp 213-7 Pastorino U, Grunenwald D (2008) “Surgical Resection of Pulmonary Metastases” Pearson’ thoracic and esophageal surgery, pp 851-863 Trevor Williams (2014) “Pulmonary Metastasectomy” Difficult Decisions in Thoracic Surgery, pp 257 – 270 KẾT LUẬN Ngày nhận báo: 26/02/2018 Điều trị ngoại khoa ung thư phổi thứ phát phương pháp phẫu thuật an tồn, có hiệu định chọn lọc số bệnh nhân, Ngày phản biện nhận xét báo: 07/03/2018 Ngày báo đăng: 25/09/2018 136 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 ... lâm sàng Ung thư phổi thứ phát khối u ung thư phổi ung thư từ quan khác di đến Ung thư di thư ng biểu biện bệnh di xa, toàn thân, điều trị đặt thư ng hóa trị, xạ trị hay kết hợp đa mơ thức Tuy... u phổi thứ phát có tiên lượng sống tốt, bệnh nhân sống đến 23 năm tử vong bệnh lý khơng ung thư Vì vậy, phẫu thuật bệnh nhân ung thư thứ phát phổi sau điều trị ung thư nguyên phát triệt để định. .. phổi Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả Phương pháp Bệnh nhân ghi nhận: Lâm sàng Bệnh sử: ung thư nguyên phát, điều trị, thời gian từ lúc điều trị ung thư nguyên phát đến lúc phát ung thư phổi