Tỉ lệ tổn thương thận cấp và các yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức sử dụng colistin đường tĩnh mạch

Mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát tỉ lệ tổn thương thận cấp và các yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức sử dụng colistin đường tĩnh mạch. Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Hồi Sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 12/2013 đến 5/2014.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học TỈ LỆ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC SỬ DỤNG COLISTIN ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Phan Thị Xuân* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Colistin kháng sinh cũ, bị ngưng sử dụng từ thập niên 1970 tỉ lệ độc tính thận cao Gần đây, xuất nhiều chủng vi khuẩn Gram âm đa kháng, colistin sử dụng trở lại với liều cao khuyến cáo trước Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tỉ lệ tổn thương thận cấp (TTTC) yếu tố nguy TTTC bệnh nhân hồi sức sử dụng colistin đường tĩnh mạch Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca, thực khoa Hồi Sức Cấp Cứu bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 12/2013 đến 5/2014, gồm bệnh nhân dùng colistin đường tĩnh mạch ngày, không bị suy thận mạn không bị TTTC ngày bắt đầu dùng colistin Kết quả: Có 73 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu, liều colistin trung bình 5,49  1,64 triệu đơn vị/ngày, thời gian sử dụng colistin trung vị 12 (7 - 14) 35 bệnh nhân (47,9%) xuất TTTC trình điều trị colistin 60% bệnh nhân xuất TTTC tuần đầu 40% bệnh nhân xuất TTTC vào tuần lễ thứ hai Về mức độ TTTC theo AKIN có 31,4% bệnh nhân TTTC giai đoạn 1, 25,8% TTTC giai đoạn 2, 42,8% TTTC giai đoạn 3; 28,6% bệnh nhân TTTC cần điều trị thay thận Phân tích đa biến cho thấy yếu tố nguy TTTC bệnh nhân hồi sức dùng colistin nồng độ albumin máu  2,5g/dl với O.R = 23,64, 95%CI = 4,58 122,01, p = 0,000 phối hợp với vancomycin/teicoplainin với O.R = 5,23, 95%CI = 1,28 - 21,36, p = 0,021 Kết luận: Tỉ lệ TTTC bệnh nhân hồi sức sử dụng colistin 47,9% Các yếu tố nguy TTTC bệnh nhân hồi sức sử dụng colistin nồng độ albumin máu  2,5g/dl phối hợp với kháng sinh vancomycin/teicoplainin Từ khoá: Colistin, tổn thương thận cấp ABTRACT INCIDENCE OF AND RISK FACTORS FOR ACUTE KIDNEY INJURY IN CRITICALLY ILL PATIENTS RECEIVING INTRAVENOUS COLISTIN Phan Thi Xuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 297 - 302 Background: Use of colistin was abandoned in the 1970s because of excessive nephrotoxicity, but it has been reintroduced for treatment of extensively drug-resistant Gram-negative bacteria with higher doses Objectives: Evaluate incidence of and risk factors for acute kidney injury (AKI) in critically ill patients receiving intravenous colistin Patients and method: A case series report consisted of adult patients admitted to general ICU of Cho Ray hospital from December 2013 to May 2014 with intravenous colistin use more than days and no evidence of chronic kidney disease or AKI at the beginning of colistin treatment Results: 73 cases that met the inclusion criteria, the mean colistin dose was 5.49  1.64 MUI/day, the median duration of colistin use was 12 (7 - 14) days 35 patients (47.9%) developed AKI during colistin use, 60% at the first week and 40% at the second week; 31.4% of AKI cases was classified as stage (AKIN staging system), * Khoa Hồi Sức Cấp Cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy Bộ môn HSCCCĐ – ĐHYD-TP HCM Tác giả liên lạc: BS Phan Thị Xuân ĐT: 0902571699, Email: phanthixuan@gmail.com Hồi Sức - Cấp Cứu – Chống Độc 297 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 25.8% as stage and 42.8% as stage 3; 28.6% of AKI cases needed renal replacement therapy The logistic regression model showed that hypoalbuminemia  2.5g/dl (O.R = 23.64, 95%CI = 4.58 - 122.01, p = 0.000), concomitant vancomycin/teicoplainin use (O.R = 5.23, 95%CI = 1.28 - 21.36, p = 0.021) were risk factors for AKI in critically ill patients receiving intravenous colistin Conclusion: In critically ill patients receiving intravenous colistin, incidence of AKI was 47.9% and risk factors for acute kidney injury (AKI) was hypoalbuminemia and concomitant vancomycin/teicoplainin use Keywords: Colistin, Acute kidney injury ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp thu thập số liệu Colistin kháng sinh cũ, bị ngưng sử dụng từ thập niên 1970 tỉ lệ độc tính thận cao có nhiều kháng sinh hiệu độc tính thận Gần xuất nhiều chủng vi khuẩn Gram âm đa kháng, đặc biệt vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện, colistin sử dụng trở lại đơn độc phối hợp với kháng sinh khác Liều colistin khuyến cáo theo MIC cao liều khuyến cáo colistin trước Khảo sát tỉ lệ TTTC yếu tố nguy TTTC bệnh nhân hồi sức sử dụng colistin đường tĩnh mạch Theo bảng thu thập số liệu Các biến số thu thập bao gồm: đặc điểm dân số học, bệnh lúc nhập khoa HSCC, lý nhập HSCC, điểm APACHE II lúc nhập HSCC, bệnh mạn tính, nhiễm trùng quan gốc thời điểm định sử dụng colistin đường tĩnh mạch tác nhân gây bệnh, điểm SOFA, tình trạng suy hơ hấp phải thở máy, sốc, nồng độ bilirubin toàn phần, albumin máu ngày bắt đầu dùng colistin, liều số ngày dùng colistin, thuốc độc thận dùng lúc với colistin amikacin, vancomycin, thuốc cản quang, TTTC xảy trình sử dụng colistin, điều trị thay thận, thời gian điều trị HSCC, thời gian điều trị bệnh viện, tử vong bệnh viện ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Định nghĩa biến số Thiết kế nghiên cứu Viêm phổi thở máy: chẩn đoán theo tiêu chuẩn Trung kiểm sốt phòng ngừa dịch bệnh (CDC), Hoa Kỳ Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu mô tả loạt ca Địa điểm thời gian thực nghiên cứu: khoa Hồi Sức Cấp Cứu (HSCC) bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 12/2013 đến 5/2014 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân sử dụng colistin đường tĩnh mạch > ngày Phương pháp chọn mẫu Tiện lợi Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân suy thận mạn Bệnh nhân chẩn đoán TTTC vào ngày bắt đầu sử dụng colistin Bệnh nhân tử vong ngày đầu sử dụng colistin 298 Tác nhân gây bệnh: viêm phổi mẫu đàm cấy định lượng Mức độ nặng bệnh: đánh giá điểm APACHE II 24 sau nhập hồi sức, ngày khác đánh giá điểm SOFA Liều colistin: liều nạp sử dụng công thức: Colistin base (mg) = 3,5 x x trọng lượng thể (kg) Liều trì: cho sau liều nạp 12 giờ, tính theo cơng thức: Colistin base (mg) /ngày = 3,5 x ((1,5 x CrCln) + 30), liều chia làm lần, truyền tĩnh mạch 3,5 nồng độ colistin mục tiêu máu, CrCln độ thải creatinin máu(2) Chẩn đoán TTTC theo tiêu chuẩn AKIN (Acute Kidney Injury Network) Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Creatinin nền: creatinin huyết bệnh Nghiên cứu Y học nhân ngày bắt đầu sử dụng colistin Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán phân độ TTTC AKIN(3) Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Tiêu chuẩn Creatinin huyết (HT) Creatinin HT tăng ≥ 0,3 mg/dl, tăng gấp 1,5 - lần so với giá trị Tiêu chuẩn thể tích nước tiểu Thể tích nước tiểu 6 Creatinin HT tăng gấp > - lần so với giá trị Thể tích nước tiểu 12 Creatinin HT tăng gấp > lần so với giá trị Creatinin HT ≥ mg/dl với Creatinin HT tăng cấp tính ≥ 0,5mg/dl Thể tích nước tiểu 2mg/dl, n (%) 66,16  17,44 42 (57,5) 69,20  13,80 22 (62,8) 35 (47,9) 28 (38,4) 10 (13,7) 47 (64,4) 25 (34,2) 17 (23,3) 10 (13,7) (8,2) 19,00  5,27 19 (54,3) 12 (34,3) (11,4) 29 (82,9) 17 (48,6) 11 (31,4) (11,4) (11,4) 22,20  5,69 73 (100) 36 (49,3) 29 (39,7) 24 (32,9) 35 (100) 18 (51,4) 17 (48,6) 12 (34,3) Nhóm khơng TTTC (n = 38) Giá trị P 0,15* 63,37  20,00 20 (52,6) 0,37** 0,57** 16 (42,1) 0,29** 16 (42,1) 0,49** (15,8) 0,58** 18 (47,4) < 0,05** (21,1) 0,01** (15,8) 0,11** (15,8) 0,73*** (5,3) 0,41*** 0,06* 17,89  4,66 38 (100) 18 (47,4) 12 (31,6) 12 (31,6) 0,72** 0,13** 0,80** * Phép kiểm t ** Phép kiểm Chi bình phương *** Phép kiểm Fisher's exact Ổ nhiễm, tác nhân gây bệnh tình trạng bệnh lý thời điểm bắt đầu sử dụng colistin Bảng Ổ nhiễm, tác nhân gây bệnh tình trạng bệnh lý thời điểm bắt đầu sử dụng colistin kết điều trị cuối Biến số Ổ nhiễm Viêm phổi, n (%) Viêm phúc mạc, n (%) Nhiễm trùng huyết, n (%) Hồi Sức - Cấp Cứu – Chống Độc Chung (n = 73) Nhóm TTTC Nhóm khơng TTTC Giá trị P (n = 35) (n = 38) 62 (84,9) (6,9) (2,7) 299 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học Biến số Chung (n = 73) Nhóm TTTC Nhóm khơng TTTC Giá trị P (n = 35) (n = 38) (4,1) (1,4) 59 (80,8) 11 (15,1) (4,1) 13 (9 - 15) 15 (11 - 16) 11 (5 - 15) 0,04**** Vết mổ, n (%) Áp xe cơ, n (%) Tác nhân gây Acinetobacter baumanii, n (%) bệnh Pseudomonas aeruginosa, n (%) Klebsiella spp., n (%) Số ngày từ nhập viện đến bắt đầu dùng colistin, trung vị (khoảng tứ vị 25 - 75%) Điểm SOFA, trung bình  độ lệch chuẩn 5,70  2,47 5,60  2,29 Suy hô hấp phải thở máy, n (%) 73 (100) 35 (100) Sử dụng vận mạch, n (%) 14 (19,2) (22,9) Creatinin máu mg/dl, trung bình  độ lệch chuẩn 0,85  0,27 0,91  0,29 Độ lọc cầu thận ước tính (MDRD), trung bình  độ lệch chuẩn 78,08  21,68 71,71  22,64 Bilirubin máu > 2mg/dl, n (%) 22 (30,1) (22,9) Albumin máu < 2,5g/dl, n (%) 48 (65,8) 30 (85,7) Ngày điều trị HSCC, trung vị (khoảng tứ vị 25 - 75%) 25 (14 - 36) 34 (25 - 40) Ngày nằm viện, trung vị (khoảng tứ vị 25 - 75%) 32 (23 - 47) 36 (31 - 49) Tử vong tất nguyên nhân 42 (57,5) 24 (68,6) (gồm bệnh nhân nặng xin xuất viện), n (%) 5,79  2,66 38 (100) (15,8) 0,79  0,24 83,94  19,24 14 (36,8) 18 (47,4) 16 (13 - 26) 26 (14 - 46) 18 (47,4) 0,74* 0,44** 0,07* 0,01* 0,19** < 0,05** < 0,05**** < 0,05**** 0,06** * Phép kiểm t ** Phép kiểm Chi bình phương **** Phép kiểm Mann-Whitney Đặc điểm TTTC liên quan đến sử dụng Colistin Bảng 4: Liều, số ngày sử sụng kháng sinh phối hợp với colistin Biến số Chung (n = 73) Liều colistin triệu đơn vị/ngày, trung bình  độ lệch chuẩn Số ngày sử dụng colistin, trung vị (khoảng tứ vị 25 - 75%) Đơn trị liệu colistin, n (%) Phối hợp với kháng sinh, n (%) Phối hợp với kháng sinh, n (%) Phối hợp với kháng sinh, n (%) Imipenem/meropenem, n (%) Cefoperazon/Sulbactam, n (%) Sulfamethoxazole/trimethoprim, n (%) Vancomycin/Teicoplanin, n (%) Loại kháng sinh phối hợp Amikacin, n (%) Ciprofloxacin/Levofloxacin, n (%) Amphotericin B, n (%) Dùng thuốc cản quang, n (%) 5,49  1,64 12 (7 -14) (11) 28 (38,4) 30 (41,1) (9,5) 43 (58,9) (8,2) (4,1) 27 (37) (5,5) (8,2) 12 (16,4) (0) Nhóm TTTC Nhóm khơng TTTC Giá trị P (n = 35) (n = 38) 0,74* 5,43  1,85 5,56  1,44 13 (10 - 17) 10 (5 - 17) 0,04**** (11,4) (10,5) 1,00*** 10 (28,6) 18 (47,4) 0,09** 16 (45,7) 14 (36,8) 0,44** (14,3) (5,3) 0,24*** 17 (48,6) 26 (68,4) 0,08** (5,7) (10,5) 0,67*** (2,9) (5,3) 19 (54,3) (21,1) < 0,05** (0) (13,2) (11,4) (5,3) 0,41*** (22,9) (10,5) 0,21*** (0) (0) * Phép kiểm t ** Phép kiểm Chi bình phương *** Phép kiểm Fisher's exact **** Phép kiểm Mann-Whitney Bảng 5: Đặc điểm TTTC liên quan đến sử dụng Colistin Biến số Số ngày từ dùng kháng sinh đến xuất TTTC, trung vị (khoảng tứ vị 25 - 75%) TTTC xuất vào tuần đầu dùng colistin, n (%) 300 Kết (n = 35) (4 - 10) 21 (60) Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Biến số TTTC xuất vào tuần thứ hai dùng colistin, n (%) Chẩn đoán TTTC Sự gia tăng Creatinin, n (%) dựa vào Giảm thể tích nước tiểu, n (%) Mức độ TTTC Giai đoạn 1, n (%) Giai đoạn 2, n (%) Giai đoạn 3, n (%) Có thiểu niệu q trình TTTC, n (%) Điều trị thay thận, n (%) Nồng độ Creatinin máu cao nhất, trung bình  độ lệch chuẩn Độ lọc cầu thận ước tính (MDRD) thấp nhất, trung bình  độ lệch chuẩn Nghiên cứu Y học Kết (n = 35) 14 (40) 35 (100) (0) 11 (31,4) (25,8) 15 (42,8) 17 (48,6) 10 (28,6) 2,45  0,99 25,63  9,96 Các yếu tố nguy TTTC bn dùng colistin Bảng 6: Phân tích đa biến yếu tố kết hợp với TTTC bn dùng colistin Biến số Tuổi > 65 Tăng huyết áp Đái tháo đường Điểm APACHE II >20 TTTC lúc nhập HSCC Điểm SOFA thời điểm bắt đầu dùng colistin > Bilirubin máu thời điểm bắt đầu dùng colistin > 2mg/dl Albumin máu thời điểm bắt đầu dùng colistin  2,5g/dl Số ngày dùng colistin > ngày Phối hợp với vancomycin/teicoplanin Phối hợp với amphotericin B BÀN LUẬN Đặc điểm dân số bệnh lý bệnh nhân nghiên cứu Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu tương đối cao 66,16  17,44, giới nữ chiếm tỉ lệ 57,5% Bệnh nội khoa chiếm tỉ lệ 47,9%, bệnh ngoại khoa 38,4% chấn thương 13,7%; bệnh nội khoa chủ yếu viêm phổi sốc nhiễm trùng, bệnh ngoại khoa chủ yếu viêm phúc mạc thứ phát, chấn thương trường hợp chấn thương ngực, bụng nặng 64,4% bệnh nhân có bệnh mạn tính có tác động đến thận đái tháo đường, tăng huyết áp; có ảnh hưởng đến quan hơ hấp gây thở máy dài ngày bệnh phổi tắc nghẽn mạn, tai biến mạch máu não Với tiêu chuẩn nhập hồi sức bệnh nhân có sốc suy hô hấp cần thở máy nên điểm APACHE II trung bình cao Hồi Sức - Cấp Cứu – Chống Độc Phân tích đơn biến Phân tích đa biến O.R 95%CI Giá trị p O.R 95%CI Giá trị p 2,63 1,02 - 6,81 0,04 2,43 0,72 - 8,21 0,15 3,54 1,27 - 9,85 0,01 2,67 0,77 - 9,19 0,11 2,44 0,79 - 7,54 0,11 3,50 0,92 - 13,25 0,06 4,49 1,50 - 13,44