Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ chuyển dạng chảy máu ở bệnh nhân nhồi máu não cấp điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT NMN Nhồi máu não rTPA Recombinant tissue – type plasminogen activator FDA Chất hoạt hóa sinh Plasmin tái tổ hợp Food and Drug Administration CDCMN Tổ Chức Quản Lý Thuốc Thực Phẩm Hoa Kỳ Chuyển dạng chảy máu não NINDS National Institute of Neurological Disorders and Stroke NIHSS Viện Nghiên cứu Rối loạn thần kinh đột quỵ Quốc Gia National Institutes of Health Stroke Scale CLVT Thang điểm Đột quỵ Viện Nghiên cứu sức khỏe Quốc Gia Cắt lớp vi tính HI Hemorrhagic infarction – Nhồi máu chảy máu PH Parenchymal hematoma – Tụ máu nhu mô CHT Chụp cộng hưởng từ J - ACT Japan Alteplase Clinical Trial ĐM Nghiên cứu alteplase Nhật Bản Động mạch ECASS European Cooperative Acute Stroke Study PROACT Hiệp hội nghiên cứu đột quỵ Châu Âu Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism SITS-MOST Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke OR Monitoring Study Odds ratio – Tỷ suất chênh CI Confidence interval – Khoảng tin cậy IST International Stroke Trial ASPECTS Thử nghiệm đột quỵ quốc tế Alberta Stroke Programme Early CT Scale Thang điểm ASPECTS INR International normalized ratio EPITHET Echoplanar Imaging Thrombolytic Evalution Trial CASES Canadian alteplase for Stroke Effectiveness Study THK Tiêu huyết khối Min Minimum – giá trị nhỏ Max Maximum – giá trị lớn HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương BN Bệnh nhân SpO2 Saturation of Peripheral Oxygen mRS Độ bão hòa oxy máu ngoại vi (máu mao mạch) Modified Rankin score Thang điểm Rankin sửa đổi ASA American Stroke Association DWI Hội đột quỵ Hoa kỳ Diffusion Weighted Imaging Chụp chuỗi xung khuếch tán MỤC LỤC DANH MỤC BIỂU ĐỒ VIII DANH MỤC HÌNH IX ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP TÍNH 1.1.1 Điều trị nội khoa chung .3 Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch .4 Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch Các biện pháp can thiệp nội mạch .6 Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp CÁC BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ ALTEPLASE ĐƯỜNG TĨNH MẠCH VÀ XỬ TRÍ Biến chứng chuyển dạng chảy máu não điều trị alteplase đường tĩnh mạch Các yếu tố nguy chuyển dạng chảy máu não bệnh nhân sử dụng thuốc alteplase đường tĩnh mạch .13 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ALTEPLASE 19 Tiêu chuẩn đánh giá kết dựa vào lâm sàng 19 Tiêu chuẩn đánh giá biến chứng chảy máu nội sọ .20 Thời gian đánh giá .20 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21 Các bệnh nhân điều trị thuốc alteplase đường tĩnh mạch 21 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân có chuyển dạng chảy máu não .21 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 22 Địa điểm nghiên cứu 22 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 Thiết kế nghiên cứu 22 Cỡ mẫu nghiên cứu 22 Phương pháp thu thập số liệu 22 Các bước tiến hành 22 Tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu đánh giá theo thông số nghiên cứu với tiêu chuẩn lượng hóa 22 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU .23 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 25 CHƯƠNG KẾT QUẢ 26 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 26 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 26 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng .30 3.1.3 Đặc điểm hình ảnh học .31 3.2 Kết điều trị .34 3.2.1 Thay đổi điểm NIHSS thời điểm sau bắt đầu điều trị alteplase 34 3.2.2 Thay đổi điểm NIHSS nhóm chuyển dạng chảy máu não so với điểm NIHSS lúc vào viện 34 3.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHUYỂN DẠNG CHẢY MÁU NÃO 34 3.3.1 Ảnh hưởng yếu tố dịch tễ 35 3.3.2 Ảnh hưởng yếu tố lâm sàng 35 3.3.3 Ảnh hưởng yếu tố cận lâm sàng 38 3.3.4 Ảnh hưởng yếu tố hình ảnh học 39 3.4 Mơ hình hồi quy logistic dự đoán yếu tố liên quan đến nguy chuyển dạng chảy máu não 39 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 41 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 41 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu .41 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng hình ảnh học 46 4.1.3 Sự thay đổi điểm NIHSS thời điểm .50 4.2 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NGUY CƠ CHUYỂN DẠNG CHẢY MÁU NÃO .50 4.2.1 Ảnh hưởng yếu tố dịch tễ 50 4.2.2 Ảnh hưởng yếu tố lâm sàng 51 4.2.4 Ảnh hưởng yếu tố hình ảnh học 56 4.2.4 Xây dựng mơ hình hồi quy logistic dự đoán yếu tố liên quan đến nguy chuyển dạng chảy máu não .57 KẾT LUẬN 59 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC .59 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NGUY CƠ CHUYỂN DẠNG CHẢY MÁU NÃO 59 DANH MỤC BẢNG BẢNG 1.1: CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY CHUYỂN DẠNG CHẢY MÁU NÃO 19 BẢNG 2.1: CÁC BIẾN SỐ CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU 23 BẢNG 3.1: TUỔI TRUNG BÌNH CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 BẢNG BẢNG 3.2: THỜI GIAN KHỞI PHÁT NHẬP VIỆN VÀ KHỞI PHÁT DÙNG THUỐC .27 BẢNG 3.3: TIỀN SỬ BỆNH TẬT CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .28 BẢNG 3.4: DẤU HIỆU LÂM SÀNG KHI BỆNH NHÂN ĐẾN VIỆN 29 BẢNG 3.5: ĐIỂM NIHSS KHI ĐẾN VIỆN VÀ KHI CÓ CDCMN .30 BẢNG 3.6: GIÁ TRỊ TRUNG BÌNH CÁC CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM MÁU 31 BẢNG 3.7: CÁC DẤU HIỆU TRÊN PHIM CHỤP CLVT SỌ NÃO TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ 32 BẢNG 3.8: VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG MẠCH NÃO 33 BẢNG 3.9: GIÁ TRỊ TRUNG BÌNH CỦA ĐIỂM NIHSS KHI VÀO VIỆN VÀ SAU GIỜ DÙNG THUỐC .34 BẢNG 3.10: ĐIỂM NIHSS KHI VÀO VIỆN VÀ KHI CHUYỂN DẠNG CHẢY MÁU NÃO .34 BẢNG 3.11: ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ 35 BẢNG 3.12: ẢNH HƯỞNG CỦA TIỀN SỬ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 35 BẢNG 3.13: ẢNH HƯỞNG CỦA TIỀN SỬ TĂNG HUYẾT ÁP 35 BẢNG 3.14: ẢNH HƯỞNG CỦA TIỀN SỬ DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG 36 BẢNG 3.15: ẢNH HƯỞNG CỦA TIỀN SỬ NHỒI MÁU NÃO CŨ 36 BẢNG 3.16: ẢNH HƯỞNG CỦA THỜI GIAN TỪ LÚC KHỞI PHÁT ĐẾN VÀO VIỆN VÀ DÙNG THUỐC .37 BẢNG 3.17: ẢNH HƯỞNG CỦA TÌNH TRẠNG ĐỘT QUỴ NÃO 37 BẢNG 3.18: ẢNH HƯỞNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP 38 BẢNG 3.19: ẢNH HƯỞNG CỦA ĐƯỜNG MÁU MAO MẠCH 38 BẢNG 3.20: ẢNH HƯỞNG CỦA SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU 39 BẢNG 3.21: ẢNH HƯỞNG CỦA RUNG NHĨ TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ 39 BẢNG 3.22: ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC DẤU HIỆU SỚM TRÊN PHIM CHỤP CLVT 39 BẢNG 3.23: MƠ HÌNH HỒI QUY DỰ ĐOÁN SỰ ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC YẾU TỐ ĐẾN NGUY CƠ XUẤT HIỆN THỂ CDCMN CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .40 BẢNG 4.1: SO SÁNH THỜI GIAN TỪ KHI KHỞI PHÁT CƠN ĐỘT QUỴ ĐẾN KHI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ 45 BẢNG 4.2: SO SÁNH ĐIỂM NIHSS TRUNG BÌNH .46 BẢNG 4.3: SO SÁNH GIÁ TRỊ TRUNG BÌNH ĐƯỜNG MÁU MAO MẠCH CỦA CÁC NGHIÊN CỨU 46 BẢNG 4.4: SO SÁNH ẢNH HƯỞNG CỦA DẤU HIỆU SỚM TRÊN CHỤP CLVT CỦA CÁC NGHIÊN CỨU 57 DANH MỤC BIỂU ĐỒ BIỂU ĐỒ 3.1: PHÂN BỐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU THEO GIỚI TÍNH .26 BIỂU ĐỒ 3.1: PHÂN LOẠI ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU THEO THỂ CDCMN 30 BIỂU ĐỒ 3.2: TỶ LỆ RUNG NHĨ TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ 31 DANH MỤC HÌNH HÌNH 1.1: HÌNH ẢNH CLVT SỌ VỚI NHỒI MÁU NÃO CHẢY MÁU (HI 1-2), CHẢY MÁU NHU MÔ NÃO (PH 1-2) HÌNH 1.2: CHỐNG ĐÔNG VÀ CON ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ CHUYỂN DẠNG CHẢY MÁU NÃO .13 HÌNH 1.3: HÌNH ẢNH CHUYỂN DẠNG CHẢY MÁU NÃO SAU NHỒI MÁU DO HUYẾT KHỐI 15 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật nguyên nhân đứng thứ tư gây tử vong Hoa Kỳ, sau bệnh lý tim mạch, ung thư bệnh đường hơ hấp mạn tính Hầu hết đột quỵ não (87%) nhồi máu não (NMN) Khoảng 795.000 trường hợp NMN xảy Hoa Kỳ năm, có khoảng 610.000 trường hợp đột quỵ Đột quỵ não gây tiêu tốn 70 tỷ đô la Mỹ Hoa Kỳ năm Do vậy, gánh nặng bệnh để lại cho gia đình xã hội lớn Năm 1996, alteplase – chất hoạt hóa sinh plasmin mơ tái tổ hợp (recombinant tissue-type plasminogen activator – rTPA) lần Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration – FDA) chấp nhận cho sử dụng điều trị nhồi máu não cấp tính [2] Hiện nay, nhiều quốc gia giới tiến hành nghiên cứu sử dụng alteplase để điều trị cho bệnh nhân (BN) nhồi máu não cấp tính vòng 4,5 cho kết lâm sàng tốt [3] Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch (alteplase) phương pháp điều trị nhồi máu não cấp tính có hiệu lâm sàng chi phí điều trị [4] Tuy nhiên, việc sử dụng alteplase có liên quan với nguy tăng tỷ lệ chuyển dạng chảy máu não Theo kết nghiên cứu Viện nghiên cứu Rối loạn thần kinh Đột quỵ não Quốc gia (National Institute of Neurological Disorders and Stroke – NINDS) tỷ lệ chuyển dạng chảy máu não xảy 10,6% bệnh nhân Tại Việt Nam, điều trị alteplase nhồi máu não cấp tính thực Bệnh viện 115 Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2007 , Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009 Tỷ lệ gặp biến chứng sau sử dụng thuốc 10,2% theo Bùi Mạnh Cường (2014) nghiên cứu ba năm gần khoa Cấp Cứu Bệnh viện Bạch Mai 51 Pundik cộng sự, Mishra cộng tuổi 70 yếu tố ảnh hưởng đên kết cục không tốt Đặc biệt tuổi 70 làm tăng nguy chuyển dạng chảy máu thể máu tụ nhu mô PH2 với OR 3,5; 95% CI 0,97 – 12,54 Theo ECASS I suy giảm chức thần kinh tử vong tháng tăng lên nhóm chuyển dạng chảy máu PH2 với OR 32,3; 95% CI 13,4 – 77,7 OR 18; 95% CI 8,05 – 40,1 Theo phân tích hộp William N.Whiteley cộng tuổi cao yếu tố nguy chuyển dạng chảy máu não với OR 1,03; 95% CI 1,01 – 1,04 Tuy nhiên tác giả cho thấy, tuổi yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết cục không tốt cân lợi ích với nguy chuyển dạng chảy máu não nội sọ bệnh nhân 80 tuổi cho thấy có lợi kết cục lâm sàng có tăng nhẹ biến chứng chảy máu, lựa chọn bệnh nhân 80 tuổi để điều trị tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch 4.2.2 Ảnh hưởng yếu tố lâm sàng 4.2.2.1 Ảnh hưởng yếu tố tiền sử Tiền sử đái tháo đường Chúng tơi gặp bệnh nhân nhóm nghiên cứu có tiền sử đái tháo đường Theo William N.Whiteley cộng , tăng đường máu tiền sử đái tháo đường làm tăng nguy chuyển dạng chảy máu não với OR 1,1; 95% CI 1,05 – 1,14 những yếu tố độc lập liên quan đến tăng nguy chuyển dạng chảy máu não Trong nghiên cứu (Bảng 3.16), tiền sử đái tháo đường làm tăng nguy chuyển dạng chảy máu thể máu tụ nhu mô với OR 6,4; 95% CI 0,67 – 61,03 Đặc biệt tiền sử đái tháo đường làm tăng nguy chuyển dạng chảy máu thể PH2 với OR 10,81; 95% CI 1,61 – 72,76 Cũng theo Shihab Masrur cộng , tiền sử tăng đường máu làm tăng nguy tử vong tiên lượng xấu điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Tiền sử tăng huyết áp Tiền sử tăng huyết áp (Bảng 3.17) không làm tăng nguy chuyển 52 dạng chảy máu não thể máu tụ nhu mô với OR 0,5; 95% CI 0,15 – 1,63 Tuy nhiên theo William N.Whiteley cộng tiền sử tăng huyết áp có làm tăng nguy chuyển dạng chảy máu não với OR 1,5; 95% CI 1,18 – 1,89 Có thể đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu chưa khám bệnh phát tăng huyết áp trước nên việc đánh giá chưa xác Tiền sử dùng chống đơng Trong nghiên cứu (Bảng 3.18) gặp bệnh nhân có tiền sử dùng aspirin Chúng tơi thấy tiền sử dùng chống đơng có tăng nguy chuyển dạng chảy máu não thể máu tụ nhu mô với OR 1,07; 95% CI 0,22 – 5,11 Theo William N Whiteley cộng , tiền sử dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu làm tăng nguy chuyển dạng chảy máu não với OR 2,08; 95% CI 1,46 – 2,97 Tương tự với bệnh nhân có tiền sử dùng warfarin làm tăng nguy chuyển dạng chảy máu não với OR 2,46; 95% CI 0,92 – 6,57 Tuy nhiên nghiên cứu không gặp bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc chống đơng warfarin Tiền sử nhồi máu não cũ Tiền sử nhồi máu não cũ (Bảng 3.19) làm tăng nguy chuyển dạng chảy máu não thể máu tụ nhu mô với OR 6,4; 95% CI 0,67 – 61,03 Theo William N.Whiteley cộng tiền sử đột quỵ khơng làm tăng nguy chuyển dạng chảy máu não bệnh nhân điều trị tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch 4.2.2.2 Ảnh hưởng thời gian từ khởi phát đến thời gian điều trị Khi điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, thời gian yếu tố định quan Kết (Bảng 3.20) cho thấy thời gian trung bình từ khởi phát đến lúc nhập viện 60 phút không làm tăng nguy chuyển dạng chảy máu não thể tụ máu nhu mô Tương tự theo Saver cộng , những bệnh nhân đến viện trước 60 phút kể từ khởi phát bệnh có hội 53 điều trị thuốc tiêu huyết khối cao gấp 2,5 lần với những bệnh nhân đến sau 60 phút hội phục hồi tốt những bệnh nhân cao những bệnh nhân đến sau 60 phút Thời gian từ khởi phát đến lúc điều trị (Bảng 3.20) 180 phút có ảnh hưởng đến chuyển dạng chảy máu thể máu tụ nhu mô với OR 1,03; 95% khoảng tin cậy 0,34 – 3,13 Như nhóm bệnh nhân điều trị cửa sổ – 4,5 có tăng nguy mức độ chuyển dạng chảy máu não so với nhóm điều trị cửa sổ 4.2.2.3 Ảnh hưởng tình trạng đột quỵ Mức độ nặng đột quỵ lâm sàng (Bảng 3.21) yếu tố nguy chuyển dạng chảy máu não Mức độ nặng đánh giá thang điểm NIHSS, điểm NIHSS có liên quan chặt chẽ với những thay đổi sớm phim CLVT sọ não thể tích ổ nhồi máu phim chụp CHT sọ não Vì ứng viên lý tưởng những bệnh nhân khơng có chảy máu phim chụp cắt lớp vi tính điểm NIHSS từ đến 20 (tức có tình trạng khiếm khuyết chức vừa) Những bệnh nhân có điểm NIHSS ≤ điểm (khơng có có khiếm khuyết thần kinh nhẹ) có tiên lượng tốt điều trị tiêu huyết khối mang lại lợi ích, những bệnh nhân có điểm NIHSS > 20 (bị khiếm khuyết chức thần kinh nặng) điều trị alteplase có tăng nguy bị biến chứng chuyển dạng chảy máu nội sọ Nghiên cứu Silva cộng cho biết những bệnh nhân có điểm NIHSS cao thường liên quan đến tắc động mạch lớn động mạch não giữa đoạn M1, động mạch cảnh Do vậy, điều trị tiêu huyết khối những bệnh nhân thường có kết cục khơng tốt những bệnh nhân có điểm NIHSS thấp Trong nghiên cứu chúng tơi, những bệnh nhân có điểm NIHSS 16 làm tăng nguy chuyển dạng chảy máu não thể máu tụ nhu mô với OR 1,49 Như vậy, bệnh nhân có điểm NIHSS 16 điều trị tiêu huyết khối mà có biến chứng chuyển dạng chảy máu não nguy chuyển 54 dạng chảy máu thể máu tụ nhu mô cao nhóm điểm NIHSS thấp Theo Whiteley cộng , điểm NIHSS cao làm tăng nguy chuyển dạng chảy máu não bệnh nhân điều trị tiêu huyết khối alteplase với OR 1,55 Cũng theo phân tích gộp tăng điểm NIHSS làm tăng nguy chuyển dạng chảy máu não 4.2.2.4 Ảnh hưởng tăng huyết áp Ảnh hưởng tăng huyết áp đến nguy chuyển dạng chảy máu não nói đến nghiên cứu EPITHET (Echoplanar Imaging Thrombolytic Evalution Trial) Một nghiên cứu sử dụng alteplase cửa sổ – có triệu chứng Những yếu tố xác định liên quan đến tăng nguy chuyển dạng chảy máu não bao gồm diện nhồi máu lớn xung khuếch tán DWI phim cộng hưởng từ lúc đầu huyết áp tâm thu 24 sau điều trị Ngoài phân tích gộp Whiteley cộng sự, phân tích thử nghiệm ECASS III Larrue cộng thực tiền sử tăng huyết áp xác định yếu tố nguy CDCMN sau sử dụng alteplase Trong nghiên cứu (Bảng 3.22), huyết áp tâm thu tăng trung bình khơng phải yếu tố nguy chuyển dạng chảy máu não thể máu tụ nhu mô Tuy nhiên huyết áp tâm thu 140 mmHg làm tăng nguy chuyển dạng chảy máu thể máu tụ nhu mô với OR 2,0 4.2.3 Ảnh hưởng yếu tố cận lâm sàng 4.2.3.1 Ảnh hưởng đường máu Tăng đường máu những bệnh nhân nhồi máu não có liên quan với nguy chuyển dạng chảy máu não sau sử dụng alteplase Báo cáo CASES (Canadian alteplase for Stroke Effectiveness Study) ghi nhận mức tăng đường máu thời điểm bắt đầu 24 sau khởi phát yếu tố tiên lượng mạnh cho chuyển dạng chảy máu não, tử vong kết cục sau tháng điều trị alteplase Tiền sử tăng đường máu tăng đường máu yếu tố độc lập liên quan đến tăng nguy chuyển dạng chảy máu não sau điều trị thuốc alteplase, tăng đường máu làm tăng yếu tố làm tổn thương chức hàng rào 55 máu - não dẫn đến chuyển dạng chảy máu não Cũng theo Mai Duy Tôn đường máu 10 mmol/l yếu tố tiên lượng kết cục xấu bệnh nhân nhồi máu não điều trị tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch với OR 84; 95% CI 0,76 – 325,1 Theo Bùi Mạnh Cường đường máu yếu tố độc lập, đóng vai trò quan trọng yếu tố liên quan đến tình trạng tử vong với OR 21,935 Trong nghiên cứu (Bảng 3.23), đường máu 10 mmol/l làm tăng nguy chuyển dạng chảy máu não thể máu tụ nhu mô vớ OR 8,94; 95% CI 1,51 – 52,73 Ngoài đường máu 10 mmol/l làm tăng nguy chuyển dạng chảy máu não thể PH2 với OR 4,37; 95% CI 1,89 – 16,1 Theo để lý giải tăng đường huyết bệnh nhân nhồi máu não cấp tính điều trị tiêu huyết khối alteplase lại có tăng nguy mức độ chuyển dạng chảy máu não, đồng thời tăng nguy tử vong so với những bệnh nhân khơng có mức tăng đường huyết do: - Tăng đường huyết gây ngộ độc trực tiếp tế bào qua chế tạo nhiều axít lactic vùng tổn thương, giảm pH tế bào não chuyển hóa kỵ khí, độc tố amin kích thích hoạt chất glutamate thụ thể N – methyl – D – aspartate - Tăng đường huyết làm tăng khuếch tán glucose vào tế bào não tăng axít béo tự do, rối loạn chức yếu tố nội mô mạch máu, giảm lưu lượng máu lên não - Tăng đường huyết làm tổn thương hàng rào máu não, thúc đẩy chuyển dạng chảy máu não - Tăng đường máu làm gia tăng thể tích vùng tổn thương những bệnh nhân sau nhồi máu não cấp Ơ những bệnh nhân nhồi máu não cấp làm tăng đường huyết có tình trạng giải phóng lượng lớn hormone gây stress catecholamines, cortisol, glucagon 4.2.3.2 Ảnh hưởng tiểu cầu Theo Whiteley cộng , tiểu cầu thấp yếu tố liên quan đến chuyển dạng chảy máu não bệnh nhân điều trị tiêu huyết khối 56 alteplase đường tĩnh mạch Kết nghiên cứu (Bảng 3.24) cho thấy, tiểu cầu 150 yếu tố làm tăng nguy chuyển dạng chảy máu não thể máu tụ nhu mô 4.2.4 Ảnh hưởng yếu tố hình ảnh học 4.2.3.1 Ảnh hưởng rung nhĩ điện tâm đồ Nghiên cứu chúng tơi (Bảng 3.25) cho thấy bệnh nhân có rung nhĩ điện tâp đồ làm tăng nguy chuyển dạng chảy máu não thể máu tụ nhu mô với OR 1,49 Tương tự kết Whiteley cộng cho thấy có tăng nguy chuyển dạng chảy máu não với OR 1,86 bệnh nhân có hình ảnh rung nhĩ điện tâm đồ Theo Ferro chế nhồi máu não bệnh nhân rung nhĩ gây nên tình trạng ứ trệ máu dẫn đến tăng nồng độ chất fibrinogen, D- Dimmer yếu tố Willbrand hình thành huyết khối Huyết khối di chuyển gây nhồi máu não Chính vây nhồi máu não bệnh nhân rung nhĩ thường nặng, nguy tái phát cao yếu tố ảnh hưởng đến nguy mức độ chuyển dạng chảy máu não sau điều trị tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch 4.2.3.2 Ảnh hưởng dấu hiệu sớm phim chụp cắt lớp vi tính Trong nghiên cứu (Bảng 3.26) gặp 21 bệnh nhân có dấu hiệu sớm phim chụp cắt lớp vi tính sọ não Như nói trên, bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có cửa sổ điều trị 270 phút Đó lý có nhiều bệnh nhân có dấu hiệu sớm phim chụp cắt lớp vi tính Nghiên cứu chúng tơi có tăng nguy chuyển dạng chảy máu não thể máu tụ nhu mô với OR 6,14; 95% CI 1,014 – 39,931 so với thể nhồi máu chảy máu Đây những yếu tố quan trọng cho việc chẩn đốn hình ảnh học bệnh nhân nhồi máu não cấp điều trị tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch Đồng thời yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy máu não tiên lượng mức độ chuyển dạng chảy máu não 57 Theo Whiteley cộng dấu hiệu sớm phim chụp cắt lớp vi tính làm tăng nguy chuyển dạng chảy máu não bệnh nhân điều trị tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch Như với điểm ASPECTS cao tăng nguy chuyển dạng chảy máu não với OR 3,46; giảm đậm độ vỏ OR 2,39; dấu hiệu điểm tăng tỷ trọng hình chấm OR 1,2 Một phân tích thử nghiệm điều trị alteplase M NINDS sử dụng thang điểm ASPECTS (Alberta Stroke Programme Early CT Scale) để tiên lượng chuyển dạng chảy máu não bệnh nhân tắc động mạch não giữa cho thấy điểm ASPECTS thấp nguy chuyển dạng chảy máu não cao, điểm ASPECTS Bảng 4.4: So sánh ảnh hưởng dấu hiệu sớm chụp CLVT nghiên cứu Nghiên cứu Stroke Trial (1997) MAST - E (1999) – Center cohort Study Dấu hiệu sớm CLVT OR Phù não 7,8 Dấu hiệu giảm đậm độ 3,1 ASPECTS (≤ > 14 (2000) điểm) Giảm đậm độ CLVT ECASS II (2001) 2,03 (0; ≤ 33% > 33%) Thay đổi sớm < 33% ĐM 3,37 Multicenter rt-PA Acute não giữa Thay đổi sớm > 33% ĐM Stroke Survey (2002) 6,7 não giữa 4.2.4 Xây dựng mơ hình hồi quy logistic dự đốn yếu 95% CI 2,2 -27,1 1,3 – 7,4 – 117 1,18 – 3,52 1,41 – 8,05 2,14 – 21,01 tố liên quan đến nguy chuyển dạng chảy máu não Như có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chuyển dạng chảy máu nói chung ảnh hưởng đến mức độ chuyển dạng chảy máu não nói riêng Qua nghiên cứu chúng tơi thấy có: tuổi > 70, huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg, thời gian khởi phát đến điều trị > 180 phút, rung nhĩ, điểm NIHSS > 16, tiền sử đái tháo đường, tiền sử nhồi máu não, tiền sử dùng chống đông, đường 58 máu ≥ 10 mmol/l, dấu hiệu sớm phim chụp cắt lớp vi tính sọ não những yếu tố nguy chuyển dạng chảy máu não nguy chuyển dạng chảy máu não thể tụ máu nhu mô Mà chuyển dạng chảy máu thể máu tụ nhu mô, thể thường coi chuyển dạng chảy máu có triệu chứng lâm sàng có biểu nặng nề lâm sàng Vì tiên lượng thể chuyển dạng giúp biết tiên lượng bệnh nhân điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch biết biện pháp xử trí thích hợp điều trị biến chứng chuyển dạng chảy máu não sau điều trị tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch Tuy nhiên phân tích mơ hình hồi quy yếu tố ảnh hưởng lên chuyển dạng chảy máu não mức độ chuyển dạng chảy máu não (Bảng 3.27) thấy nồng độ đường máu 10 mmol/l dấu hiệu sớm phim chụp cắt lớp vi tính sọ não quan trọng Đặc biệt yếu tố đường máu 10 mmol/l có nguy cao với OR 10,98 59 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 54 trường hợp bệnh nhân nhồi máu não cấp tính điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch có biến chứng chuyển dạng chảy máu não Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch mai từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 10 năm 2016 rút số kết luận sau: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC  Thời gian khởi phát – nhập viện: 116,29 ± 54,834 phút, thời gian khởi phát – điều trị 172,41 ± 41,898 phút  Tiền sử gặp tăng huyết áp nhiều với 35,19%  Rối loạn cảm giác liệt nửa người gặp 98,15%  Điểm NIHSS vào viện 15,08 ± 4,14 chuyển dạng chảy máu não 10,95 ± 6,09  Đường máu mao mạch: 8,73 ± 3,25 mmol/l  Các dấu hiệu sớm phim chụp cắt lớp vi tính sọ chiếm tỷ lệ cao, cao 58,57 % Chuyển dạng chảy máu thể máu tụ nhu mô gặp 61%, nhồi máu chảy máu 39% CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NGUY CƠ CHUYỂN DẠNG CHẢY MÁU NÃO Có nhiều yếu tố nguy liên quan đến mức độ chuyển dạng chảy máu não: tuổi > 70, huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg, thời gian khởi phát đến điều trị > 180 phút, rung nhĩ, điểm NIHSS > 16, tiền sử đái tháo đường, tiền sử nhồi máu não, tiền sử dùng chống đông, đường máu ≥ 10 mmol/l, dấu hiệu sớm phim chụp cắt lớp vi tính sọ não Hai yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến mức độ chuyển dạng chảy máu não là: Đường máu mao mạch ≥ 10 mmol/l với OR10,98 Dấu hiệu sớm phim cắt lớp vi tính sọ não với OR 6,14 TÀI LIỆU THAM KHẢO Shyam Prabhakaran, Ilana Ruff, Richard A, et al (2015) Acute Stroke Intervention: A systermatic review JAMA Neurol, 313 (14), 1451-1462 NINDS rt-PA Stroke Study Group (1995) Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke N Engl J Med, 333 (24), 1581-1587 Maarten G Lansberg, Erich Bluhmki, Thijs V incent N (2009) Efficacy and Safety of Tissue Plasminogen Activator to 4.5 Hours After Acute Ischemic Stroke A Meta analysis Stroke, 40, 2438-2441 Jauch E C, Saver J L, Adams H P, et al (2013) Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke, 44 (3), 870-947 Nguyễn Huy Thắng (2012) Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rTPA đường tĩnh mạch bệnh nhân nhồi máu não cấp vòng đầu, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Bùi Mạnh Cường (2014) Nhận xét ảnh hưởng nồng độ đường huyết lúc nhập viện lên tiến triển tiên lượng bệnh nhân thiếu máu não cục cấp tính điều trị Alteplase đường tĩnh mạch, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội William N Whiteley, Karsten Bruins Slot, Fernandes Peter (2012) Risk Factors for Intracranial Hemorrhage in Acute Ischemic Stroke Patients Treated With Recombinant Tissue Plasminogen Activator: A Systematic Review and Meta-Analysis of 55 Studies Stroke, 43, 2904-2909 B R Thanvi, S Treadwell, Robinson T (2008) Haemorrhagic transformation in acute ischaemic stroke following thrombolysis therapy: classification, pathogenesis and risk factors BMJ, 84, 361-367 Nguyễn Đạt Anh, Mai Duy Tơn (2013) Xử trí cấp cứu đột quỵ não, Nhà xuất giới 10 Sharma V.K, Venketasubramanian N, Saqqur M, et al (2011) Current status of intravenous thromboysis for acute ischemic stroke in Asia International Journal of Stroke, 6, 523-530 11 C.S Anderson, T Robinson, R.I Lindley, et al (2016) Low-Dose versus Standard-Dose Intravennous Alteplase in Acute Ischemic Stroke Stroke, 374 (24), 2313-2323 12 Yamaguchi T, Mori E, Minematsu (2006) Alteplase at 0.6 mg/kg for Acute Ischemic Stroke Within Hours of Onset: Japan Alteplase Clinical Trial (J-ACT) Stroke, 37 (7), 1810-1815 13 Etsuro Mori, Kazuo Minematsu, Nakagawara Jyoji (2010) Effects of 0.6 mg/kg Intravenous Alteplase on Vascular and Clinical Outcomes in Middle Cerebral Artery Occlusion: Japan Alteplase Clinical Trial II (JACT II) Stroke, 41, 461-465 14 Powers W J, Derdeyn C P, Biller J, et al (2015) 2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke, 15 Obert Hurford, Sean Rezvani, Kreimei Mohammad (2015) Incidence, predictors and clinical characteristics of orolingual angio-oedema complicating thrombolysis with tissue plasminogen activator for ischaemic stroke J Neurol Neurosurg Psychiatry, 86, 520–523 16 The NINDS t-PA Stroke Study Group (1997) Intracerebral hemorrhage after intravenous t-PA therapy for ischemic stroke Stroke, 28 (11), 21092018 17 Hacke W, Kaste M, C Fieschi (1995) Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) JAMA Neurol, 274, 1017-1025 18 Hacke W, Kaste M, C Fieschi (1998) Randomised double-blind placebo- controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischemic stroke Lancet Neurol, 352, 1245-1251 19 Toyoda K, Koga M, M Naganuma (2009) Routine Use of Intravenous Low-Dose Recombinant Tissue Plasminogen Activator in Japanese Patients: General Outcomes and Prognostic Factors From the SAMURAI Register Stroke, 40 (11), 3591-3595 20 Chao A-C, Hsu H-Y, C-P Chung (2010) Outcomes of thrombolytic therapy for acute ischemic stroke in Chinese patients: the Taiwan Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke (TTT-AIS) study Stroke, 41 (5), 885-890 21 N C Suwanwela, Phanthumchinda K., Likitjaroen Y (2006) Thrombolytic therapy in acute ischemic stroke in Asia: The first prospective evaluation Clin Neurol Neurosurg, 108 (6), 549-552 22 Đặng Phúc Đức, Nguyễn Minh Hiện, Phạm Đình Đài, et al (2014) Kết 18 tháng triển khai điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch khoa đột quỵ Bệnh Viện Quân Y 103 Y - Dược Học Quân Sự, 39, 84-90 23 Cumara B O’Carroll, Aguilar Maria I (2015) Management of Postthrombolysis Hemorrhagic and Orolingual Angioedema Complications The Neurohospitalist, 1-9 24 Goldstein JN, Marrero M, S Masrur (2010) Management of thrombolysis-associated symptomatic intracerebral hemorrhage Arch Neurol, 67 (8), 965-969 25 Shadi Yaghi, Eisenberger Andrew, Willey Joshua Z (2014) Symptomatic Intracerebral Hemorrhage in Acute Ischemic Stroke After Thrombolysis With Intravenous Recombinant Tissue Plasminogen Activator JAMA Neurol, 71, 1181-1185 26 Maarten G Lansberg, Gregory W Albers, Wijman Christine A.C (2007) Symptomatic Intracerebral Hemorrhage following Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke: A Review of the Risk Factors 27 N A Vora, Gupta R., Thomas A J., et al (2007) Factors predicting hemorrhagic complications after multimodal reperfusion therapy for acute ischemic stroke AJNR Am J Neuroradiol, 28 (7), 1391-1394 28 Okada Y, Yamaguchi T, Minematsu K, et al (1989) Heamorrhagic transformation in cerebral embolism Stroke, 20, 598-603 29 The ATLANTIS, ECASS, Investigatiors NINDS rTPA Study Group (2004) Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS and NINDS rTPA stroke trials Lancet, 363, 768-774 30 The NINDS rT-PA Stroke study group (1997) Intracerebral hemorrhage after intravenous t-PA therapy for ischemic stroke Stroke, (28), 2109-2118 31 Berrouschot J, Rother J, Glahn J, et al (2005) Outcome and severe heamorrhagic complications of intravenous thrombolysis with tissue plasminogen activator in very old (>80 years) stroke patients Stroke, 36, 2421-2425 32 J Diedler, Ahmed N., Sykora M., et al (2010) Safety of intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in patients receiving antiplatelet therapy at stroke onset Stroke, 41 (2), 288-294 33 Piacironi M, Agnelli E, Micheli S, et al (2007) Efficacy and safety of anticoagulant treatment in acute cardioembolic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials Stroke, 38, 423-443- 34 Vincent Larrue, Rüdiger von Kummer, Achim Müller, et al (2001) Risk factors for severe hemorrhagic transformation in ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator: a secondary analysis of the European-Australasian Acute Stroke Study (ECASS II) Stroke, 32, 438-441 35 Bruno A, Levine SR, Frankel MR, et al (2002) Admission glucose level and clinical outcomes in the NINDS rt-PA Stroke Trial Neurology, 59, 669-674 36 Poppe A, Majumdar S, Jeerakathhil T, et al (2009) Admission hyperglycemia predicts a worse outcome in stroke patients treated with intravenous thrombolysis Diabetes Care, 32, 617–622 37 P A Dharmasaroja, Pattaraarchachai J (2011) Low vs standard dose of recombinant tissue plasminogen activator in treating East Asian patients with acute ischemic stroke Neurol India, 59 (2), 180-184 38 Đinh Mạnh Phương (2013) Đánh giá hiệu điều trị nhồi máu não vòng 4,5 đầu tắc động mạch não cấp thuốc tPA đường tĩnh mạch, Luận Văn Thạc Sỹ Y Học, Trường Đại Học Y Hà Nội 39 Jyoji Nakagawara, Kazuo Minematsu, Okada Y asushi (2010) Thrombolysis With 0.6 mg/kg Intravenous Alteplase for Acute Ischemic Stroke in Routine Clinical Practice The Japan post-Marketing Alteplase Registration Study (J-MARS) Stroke, 41, 1984-1989 40 Nguyễn Bá Thắng (2007) Tiên đoán hồi phục chức nhồi máu động mạch não giữa, khảo sát tiến cứu 149 trường hợp Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 11 (1), 314-323 41 Yasuyuki Iguchi Kazumi Kimura, Kensaku Shibazaki (2010) Early stroke treatment with IV t-PA associated with early recanalization J Neurol Sci, 295, 53-57 42 Nguyễn Văn Huy (2014) Đánh giá hiệu điều trị bệnh nhân thiếu máu não cục cấp tính có rung nhĩ Alteplase đường tĩnh mạch liều 0,6 mg/kg vòng 4,5 43 Nguyễn Công Hoan (2009) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học nhồi máu não xơ vữa hệ động mạch cảnh Tạp chí nghiên cứu y học, (64), 60-65 44 M Awadh, MacDougall N., Santosh C., et al (2010) Early recurrent ischemic stroke complicating intravenous thrombolysis for stroke: incidence and association with atrial fibrillation Stroke, 41 (9), 1990-1995 45 Ozcan O, Andrew L, al et (2008) Hyperdense internal carotid artery sign a CT sign of acute ishcemic Stroke, 41, 1939-1945 46 Kim Y.S, Z Garami, R Mikulik, et al (2005) Early racanalization rates and clinical outcomes in patients with tandem internal carotid artery/middle cerebral artery occulusion and isolated middle cerebral artery occlusion Stroke, 36, 869-871 47 Pundik S, L Mc Williams-Dunnigan, K.L Blackham, et al (2008) Older age does not increase risk of heamorrhage complicatión after intravenous and/or intra-arterial thrombolysis for acute stroke Journal of stroke and cerebrovascular diseases, 17 (5), 266-272 48 Mishra N.K., Diener H C., Lyden P D., et al (2010) Influence of age on outcome from thrombolysis in acute stroke Stroke, 41, 2840-2848 49 Fiorelli M, Bastianello S, von Kummer R, et al (1999) Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct: relationships with early clinical deterioration and 3-month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS I) cohort Stroke, 30, 2280-2284 50 Barber PA, AM Demchuk, J Zhang, et al (2000) Validity and reliablility of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy ASPECTS Study Group Al-berta stroke Programme Early CT Score Lancet, 355, 1670-1674 51 Jaillard A, C Cornu, Durieux, et al (1999) Heamorrhage transformation in acute ischemic stroke: The MAST-E Study Stroke, 30, 1326-1332 ... chuyển dạng bệnh nhân sau điều trị thuốc alteplase nhồi máu não cấp tính Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu ‘ Nghiên cứu yếu tố nguy chuyển dạng chảy máu bệnh nhân nhồi máu não cấp điều trị. .. chọn bệnh nhân có chuyển dạng chảy máu não Chuyển dạng chảy máu não xảy vòng 36 từ điều trị alteplase đường tĩnh mạch Các bệnh nhân có chuyển dạng chảy máu não sau sử dụng thuốc tiêu huyết khối. .. máu huyết khối Tuổi Các nghiên cứu tuổi yếu tố nguy cho chuyển dạng chảy máu não tập trung chủ yếu bệnh nhân đột quỵ não, người điều trị tiêu huyết khối Tuổi xác định yếu tố nguy độc lập cho chuyển