Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TĂNG HÀ NAM ANH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY QUA NỘI SOI Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình Mã số: 62.72.07.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS NGUYỄN QUANG LONG TP Hồ Chí Minh - 2014 Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình khác Tác giả TĂNG HÀ NAM ANH MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Bảng đối chiếu thuật ngữ Danh mục bảng, hình MỞ ĐẦU Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan chóp xoay 1.1.1 Giải phẫu học gân chóp xoay 1.1.2 Hình dạng mỏm vai bệnh lý rách chóp xoay 10 1.1.3 Sự ni dƣỡng chóp xoay 11 1.1.4 Cơ sinh học 11 1.1.5 Diễn tiến rách chóp xoay 18 1.1.6 Sinh bệnh học 19 1.1.7 Chẩn đoán rách chóp xoay 20 1.1.8 Phân loại 29 1.2 Tổng quan vấn đề khâu chóp xoay qua nội soi 31 1.2.1 So sánh lành gân khâu vào xƣơng xốp vào vỏ xƣơng 31 1.2.2 Kỹ thuật đóng neo vào xƣơng 32 1.2.3 Kỹ thuật khâu hàng 33 1.2.4 Kỹ thuật khâu hai hàng 33 1.2.5 Kỹ thuật khâu bắc cầu 34 1.2.6 So sánh kiểu khâu kỹ thuật khâu hàng 35 1.2.7 Các kỹ thuật cột nội soi khớp vai 35 Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 1.2.8 Các biến chứng phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay 38 1.2.9 Các bảng đánh giá chức khớp vai sau khâu chóp xoay 39 1.3 Tổng quan điều trị phẫu thuật rách chóp xoay 40 1.3.1 Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mổ mở 40 1.3.2 Phƣơng pháp phẫu thuật mổ mở với đƣờng mổ nhỏ 41 1.3.3 Phƣơng pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi 41 1.3.4 Các kết nghiên cứu nƣớc 42 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 44 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 45 2.2.1 Thiết kế nghiên nghiên cứu 45 2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh tính cỡ mẫu 45 2.2.3 Các công cụ nghiên cứu 46 2.2.4 Phƣơng pháp phẫu thuật phục hồi chức 48 2.2.5 Đánh giá kết điều trị 61 2.2.6 Đánh giá kết lành gân phim cộng hƣởng từ 63 2.2.7 Phƣơng pháp xử lí số liệu 63 Chƣơng 3: KẾT QUẢ 64 3.1 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 64 3.2 Phƣơng pháp điều trị rách chóp xoay 68 3.3 Kết điều trị 69 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 93 4.1 Thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay kết lành gân chóp xoay qua hình ảnh cộng hƣởng từ sau mổ khâu chóp xoay 93 4.2 Kết chức khớp vai sau mổ phân bố theo tuổi, giới, kiểu rách chóp xoay, kỹ thuật khâu chóp xoay, thời gian mổ thƣơng tổn kèm theo 99 4.2.1 Kết chức khớp vai phân bố theo giới tính 99 4.2.2 Kết chức khớp vai sau mổ bệnh nhân lớn tuổi 101 4.2.3 Kết chức khớp vai trƣớc sau mổ khâu rách chóp xoay qua nội soi 107 4.2.4 So sánh kết chức khớp vai nhóm rách bán phần bề dày gân chóp xoay nhóm rách hồn tồn 112 4.2.5 So sánh kết chức khớp vai nhóm khâu hàng khâu bắc cầu 113 4.2.6 Tƣơng quan thời gian mổ kết chức khớp vai sau mổ 116 4.2.7 Kết chức khớp vai sau mổ thƣơng tổn 117 4.2.8 Kết chức khớp vai phân bố theo thời gian theo dõi 123 4.3 Các biến chứng phƣơng pháp khâu chóp xoay hồn tồn qua nội soi 125 KẾT LUẬN 133 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: Các bệnh án minh họa 2: Bệnh án nghiên cứu 3: Bảng thang điểm đánh giá khớp vai Constant UCLA 4: Danh sách thành viên ban đánh giá kết chức khớp vai bệnh nhân 5: Danh sách bệnh nhân Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH Ảnh giả Artifact Bài tập sức đẳng Isometric strengthening TIẾNG PHÁP trƣờng Bảng thang điểm chức University of California, khớp vai đại Los Angeles’ score, học California, Los UCLA’s score Angeles Cặp đôi lực Force couple Chóp xoay Rotator cuff Cộng hƣởng từ Magnetic resonance Imagerie par Résonance Imaging, MRI Magnétique, IRM Định tâm xoay động ba Articulation centrage chiều dynamique rotatoire tridimentionnel Động mạch ngực Acromiothoracic artery L’artère acromiothoracique Gân dƣới gai Infraspinatus tendon, IS Gân dƣới vai Subscapularis tendon Gân nhị đầu Biceps tendon Gân gai Supraspinatus tendon, SS Gân tròn bé Teres minor tendon Giảm máu ni Hypovascularisation TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH Hiện tƣợng thối hóa TIẾNG PHÁP Dégénératif d’usure mòn Hội chứng chèn ép Impingement syndrome dƣới mỏm vai sous acromial Khoảng gian chóp xoay Rotator cuff interval Khoảng tin cậy Confidence interval Kỹ thuật khâu bắc cầu Suture bridge technique Kỹ thuật khâu hai hàng Double row technique Kỹ thuật khâu Single row technique hàng Kỹ thuật trƣợt đôi Double sliding technique Kỹ thuật trƣợt đơn Single sliding technique Mũi khâu đơn giản simple stitch Mũi khâu Masson Mũi khâu Masson Allen Allen cải biên cải biên Mũi khâu nằm ngang horizontal stitch Mũi khâu vòng bít lớn massive cuff stitch Nghiệm pháp bàn tay palm-up test ngửa Nghiệm pháp cánh tay Syndrome du conflit drop arm test rơi Nghiệm pháp ép bụng belly press test Nghiệm pháp lon đầy Full can test Rách bán phần bề dày Partial-thickness rotator Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH chóp xoay cuff tear Rách lớn Massive tear Rách toàn phần bề dày Full-thickness rotator chóp xoay cuff tear TIẾNG PHÁP Tạp chí Nội Soi Khớp Journal of Arthroscopy nghiên cứu liên and Related Research quan Tạp chí phẫu thuật Journal of Bone and xƣơng khớp Joint Surgery Thang điểm nghiệm Simple shoulder test pháp khớp vai đơn giản score Thang điểm Phẫu thuật American Shoulder and Viên Khớp Khuỷu Elbow Surgeons score, Khớp Vai Hoa Kỳ ASES Tổn thƣơng sụn viền Superior Labral từ trƣớc sau Anterior-Posterior, SLAP Vectơ phân giác định Bissectrices vectorielles tâm chỏm de recentrage Vùng nguy kịch Critical zone Zone Critique Tendineuse Xoay định tâm Rotation de recentrage DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1 Tỉ lệ nam nữ 64 Bảng 3.2 Tuổi trung bình nam nữ 64 Bảng 3.3 Tuổi trung bình nhóm 65 Bảng 3.4 Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi 65 Bảng 3.5 Thời gian theo dõi trung bình 66 Bảng 3.6 Số liệu rách toàn phần bề dày rách hoàn toàn 66 Bảng 3.7 So sánh kết tổn thƣơng SLAP cộng hƣởng từ nội soi khớp vai 67 Bảng 3.8 So sánh kết tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu cộng hƣởng từ nội soi khớp vai 68 Bảng 3.9 Điểm Constant trung bình chức khớp vai trƣớc mổ 69 Bảng 3.10 Điểm Contant trung bình chức khớp vai sau mổ 70 Bảng 3.11 So sánh kết điểm Constant trung bình chức khớp vai trƣớc sau mổ 70 Bảng 3.12 Điểm trung bình UCLA chức khớp vai sau mổ 71 Bảng 3.13 Phân loại kết chức khớp vai sau mổ theo điểm UCLA 71 Bảng 3.14 Phân loại kết chức khớp vai sau mổ theo phân loại điểm UCLA bệnh nhân 65 tuổi 72 Bảng 3.15 Điểm Constant khớp vai sau mổ hai nhóm rách bán phần bề dày rách hồn tồn chóp xoay 73 Bảng 3.16 So sánh kết điểm Constant sau mổ hai nhóm rách bán phần bề dày rách hồn toàn 73 Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi Bảng 3.17 So sánh kết điểm Constant trung bình chức khớp vai sau mổ nhóm nữ nam 74 Bảng 3.18 So sánh kết điểm UCLA trung bình chức khớp vai sau mổ nhóm rách tồn phần bề dày rách phần bề dày chóp xoay 75 Bảng 3.19 So sánh kết điểm UCLA trung bình chức khớp vai sau mổ hai nhóm nam nữ 75 Bảng 3.20 Thời gian mổ trung bình 76 Bảng 3.21 So sánh điểm Constant trung bình chức khớp vai sau mổ hai nhóm kỹ thuật khâu hàng bắc cầu 76 Bảng 3.22 So sánh kết điểm UCLA trung bình chức khớp vai sau mổ hai nhóm khâu hàng bắc cầu 77 Bảng 3.23 Số liệu thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay 78 Bảng 3.24 So sánh kết điểm Constant trung bình trƣớc mổ nhóm có thƣơng tổn SLAP kèm theo rách chóp xoay nhóm rách chóp xoay đơn 79 Bảng 3.25 So sánh kết điểm UCLA trung bình chức khớp vai sau mổ nhóm có tổn thƣơng SLAP kèm theo rách chóp xoay nhóm rách chóp xoay đơn 80 Bảng 3.26 So sánh điểm Constant trung bình chức khớp vai sau mổ nhóm có thƣơng tổn SLAP kèm theo nhóm rách chóp xoay đơn 81 Bảng 3.27 So sánh điểm Constant trung bình chức khớp vai trƣớc mổ nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo nhóm rách chóp xoay đơn 82 Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi điểm đáng ý bệnh nhân rách chóp xoay có đau khớp vai lan lên chân cổ mà không lên đến đầu, lan mặt ngồi cánh tay nhƣng khơng xuống q khuỷu Đôi bệnh nhân hay dùng từ đau tê nhƣng thực tế đau Khi để lâu bắt đầu có hạn chế vận động chủ động thụ động khớp vai Trong thối hóa cột sống cổ không làm hạn chế vận động vai, có vị đĩa đệm nặng làm hạn chế vận động chủ động vùng vai Chúng tơi có nhiều bệnh nhân đƣợc gởi sang từ đồng nghiệp cột sống nội, ngoại thần kinh với chẩn đoán ban đầu thoái hóa cột sống cổ, vị đĩa đệm cổ nhƣng kháng trị với thuốc Khi chụp MRI cột sống cổ cho thấy thƣơng tổn cột sống không tƣơng ứng với biểu lâm sàng Đây điểm đáng ý vấn đề chẩn đoán phân biệt hai thƣơng tổn cột sống cổ rách chóp xoay Bệnh án 6: Bệnh nhân Vƣơng Lê Ngọc T sinh năm 1957, số nhập viện 10-0009733, số thứ tự danh sách 119 Bệnh nhân đau khớp vai tháng điều trị nhiều nơi nhƣng không giảm đau Kết MRI bệnh nhân có rách gân chóp xoay bao gồm gân gai, dƣới gai viêm gân dƣới vai Tuy nhiên phẫu thuật chúng tơi thấy hình ảnh rách bán phần bề dày gân dƣới vai Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật ngày 20 tháng năm 2010 Phẫu thuật khâu gân dƣới gai bẵng kỹ thuật khâu bắc cầu, khâu gân dƣới vai qua nội soi khớp vai kỹ thuật khâu hàng Hình phụ lục 6A Hình MRI mặt cắt mặt phẳng trán cho thấy rách gân gai gai Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi Hình phụ lục 6B Hình MRI mặt phẳng ngang khơng thấy hình ảnh rách gân vai Hình phụ lục 6C Hình ảnh nội soi cho thấy rách bán phần bề dày gân vai Hình phụ lục 6D Hình gân vai, gai gai khâu qua nội soi Hình phụ lục 6E Hình kết sau mổ Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi Bàn luận: Đây trƣờng hợp bệnh nhân rách chóp xoay bao gồm gân gai, gân dƣới vai gân dƣới vai Rách gân dƣới vai đƣợc xem rách chóp xoay nhƣng tỷ lệ chung nên thƣờng đƣợc đề cập riêng Đối với trƣờng hợp mổ khâu chóp xoay qua đƣờng mổ nhỏ trƣờng hợp rách gân dƣới vai khó khăn để khâu qua đƣờng mổ nhỏ Đây ƣu điểm nội noi khớp vai giúp phẫu thuật viên khâu gân dƣới vai qua nội soi khớp vai Kỹ thuật khâu gân từ khớp giúp hồi phục điểm bám gân hồi phục chức khớp vai sau mổ tốt Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH ÁN KHỚP VAI I- Hành chánh - Họ tên: - Tuổi: - Giới: - Địa chỉ: - Số điện thoại: - Ngày nhập viện: - Ngày xuất viện: II- Nguyên nhân nhập viện - Vai bị đau: P T - Đau , hạn chế vận động , kêu lục cục , yếu vai  - Các nguyên nhân khác III- Bệnh sử: IV- Tiền - Nội khoa: - Ngoại khoa: Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi V- Khám Các dấu hiệu: Đau Gân gai +/- Khớp đòn +/- Củ lớn xƣơng cánh tay +/- Gân nhị đầu +/- Teo Biến dạng Dấu hiệu chèn ép dƣới mỏm vai Neer test +/- Nhẹ, trung bình, nặng Hawkins test +/- Nhẹ, trung bình, nặng Yochum test +/- Nhẹ, trung bình, nặng Các test khám cho chóp xoay Nghiệm pháp bàn tay ngữa hay Speed Sức cơ: 0,I,II,II,IV,V Nghiệm pháp Jobe Sức cơ: 0,I,II,II,IV,V Nghiệm pháp Patte Sức cơ: 0,I,II,II,IV,V Nghiệm pháp xoay ngồi cánh tay có đối Sức cơ: 0,I,II,II,IV,V kháng Nghiệm pháp Gerber Sức cơ: 0,I,II,II,IV,V Nghiệm pháp ép bụng Sức cơ: 0,I,II,II,IV,V Nghiệm pháp Napoleon Sức cơ: 0,I,II,II,IV,V Khám vận động: Vai P Chủ Thụ động động Vai T Chủ động Thụ động Đƣa trƣớc Xoay Xoay tƣ giạng vai Xoay Xoay tƣ giạng vai Cánh tay bắt chéo thân Giạng vai Khám vận động dƣới gây mê Động tác Đƣa trƣớc Xoay Xoay tƣ giạng Xoay tƣ giạng Cánh tay bắt chéo thân Vai P Vai T Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi Sức trƣớc mổ Động tác Vai P Vai T Đƣa trƣớc Xoay Xoay Giạng Chỉ số Constant UCLA trƣớc mổ Constant: điểm UCLA: điểm VI- Hình ảnh X Quang thƣờng qui: - Khoảng cách mỏm đến chỏm xƣơng cánh tay: - Mỏm vai type: phẳng, cong, móc - Có gai xƣơng khơng? Vùng: - Xơ đặc xƣơng củ lớn xƣơng cánh tay: +/-, củ lớn xƣơng cánh tay không đặn: +/2 Kết siêu âm: Kết MRI hay CT VII- Chẩn đoán trƣớc mổ VII- Chẩn đoán mổ 1- Khoang dƣới mỏm cùng: mặt dƣới mỏm vai - Xơ hóa +/- Nhơ vào khoang dƣới mỏm cùng: +/- Gai xƣơng: +/2- Chóp xoay: - Các gân bị rách: - Vị trí rách: - Độ dày rách: - Kích thƣớc rách: - Hình dạng rách: - Co rút gân: - Bờ rách: mềm mại, trơn láng: +/-, nham nhở: +/-, tròn giống đầu gậy: +/- Rách khơng hoàn toàn: mặt khớp: +/-, mặt bao hoạt dịch: +/-, kết hợp hai: +/% bị rách _, _cm 3- Gân nhị đầu: 4- Viêm bao hoạt dịch khớp vai: VIII- Xử trí lúc mổ - Tạo hình mỏm vai: +/- Kiểu khâu: hàng: +/-, hai hàng: +/- Cắt gân nhị đầu: +/- Đốt hoạt mạc viêm: +/- Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi - Thời gian mổ: - Biến chứng mổ: IX- Chƣơng trình tập vật lý trị liệu sau mổ - Tuần 1-3: - Tuần 3-6: - Tuần 6-12: - Tháng 3-6: X- Đánh giá sau mổ: 1- Thời gian đánh giá sau mổ - Tuần thứ - Tuần thứ - Tháng thứ - Tháng thứ - Tháng thứ - Tháng thứ 12 - Lần tổng kết cuối 2- Nội dung đánh giá: - Bảng đánh giá số Constant UCLA - Biến chứng Phụ lục BẢNG THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ KHỚP VAI CONSTANT VÀ UCLA Họ tên bệnh nhân: Thời điểm đánh giá Bảng 1: Chỉ số Constant Score Đau tối đa đạt 15 không đau 15 đ, đau 10 điểm, điểm trung bình điểm, nhiều điểm Hoạt động hàng ngày Làm đƣợc công việc (4 điểm), giải đạt tối đa 20 điểm trí bình thƣờng khơng bị ảnh hƣởng (4 điểm); ngủ khơng bị ảnh hƣởng đau(2 điểm) Tƣ bàn tay so với thân mình: ngang dƣới hơng đ, mũi ức đ, cổ đ, đầu đ, đầu 10 đ Vận động chủ động Đƣa trƣớc không đau tổng cộng đạt Giạng tối đa 40 điểm Xoay ngồi: bao gồm động tác 10 đƣợc tính cho sau động tác đƣa trƣớc, động tác giạng theo mức Tay sau đầu khuỷu phía trƣớc đ độ sau (bệnh nhân tƣ Tay sau đầu khuỷu phía sau đ ngồi) (0o -30o:0 điểm, Tay đầu khuỷu phía trƣớc đ Bên Bên bệnh lành Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi Bên Bên bệnh lành 31o -60o: điểm, 61o 90o: Tay đầu khuỷu phía sau đ điểm, 91o -120o: điểm, 121o – 150o: điểm, > 150o: 10 điểm Tay nâng hoàn toàn khỏi đầu đ Tổng cộng 10 đ bn làm đƣợc tất động tác Xoay trong: bao gồm động tác sau Lƣng bàn tay mông đ Lƣng bàn tay xƣơng đ Lƣng bàn tay L3 đ Lƣng bàn tay T12 đ Lƣng bàn tay T 7-8 10 đ Lực đạt tối đa 25 Giữ vật nặng tƣ giạng tay số điểm điểm số pound mà tay giữ, tối đa 25 pound = 25 đ Tổng cộng số điểm chức * Hoạt động hàng ngày tổng cộng 20 đ bao gồm bệnh nhân có làm đƣợc cơng việc (4), có giải trí (4) khơng bị đau ngủ(2) tƣ bàn tay so với thân thực động tác (tối đa 10) Bảng 2: Thang điểm UCLA Các số Điểm Luôn đau không chịu đƣợc phải thƣờng xuyên dùng thuốc ĐAU giảm đau mạnh Luôn đau nhƣng chịu đƣợc, dùng thuốc giảm đau mạnh Khơng đau hay đau nghỉ ngơi, đau hoạt động nhẹ, thƣờng phải dùng thuốc giảm đau salycylate (NSAID) Đau hoạt động nặng, dùng giảm đau Salicylate (NSAID) Thỉnh thoảng đau không đáng kể Không đau 10 CHỨC NĂNG Không thể sử dụng đƣợc tay Chỉ làm cơng việc nhẹ Chỉ làm cơng việc nhẹ Có thể làm đƣợc việc nhẹ hay hầu hết động tác sinh hoạt hàng ngày Có thể làm đƣợc việc nhà, chợ, lái xe, cột tóc, thay quần áo Chỉ bị giới hạn nhẹ làm việc tƣ tay cao đầu Hoạt động bình thƣờng 10 TẦM HOẠT ĐỘNG CỦA TAY ĐƢA RA TRƢỚC CHỦ ĐỘNG > 150o Từ 120o đến 150o Từ 90o đến 120o Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi Các số Điểm Từ 45o đến 90o Từ 30o đến 45o < 30o SỨC CƠ GẤP RA TRƢỚC Gấp trƣớc chủ động hoàn toàn, kháng lại đƣợc hoàn toàn với sức đề kháng Gấp trƣớc chủ động hoàn toàn, kháng lại đƣợc phần với sức đề kháng Gấp trƣớc chủ động hoàn toàn, kháng đƣợc trọng lực Gấp trƣớc chủ động hoàn toàn, kháng đƣợc phần trọng lực Có dấu hiệu co rút nhẹ, khơng nhấc tay chủ động đƣợc Khơng nhúc nhích SỰ HÀI LỊNG CỦA BỆNH NHÂN Hài lòng cảm thấy tốt Khơng hài lòng cảm thấy xấu Từ 34-35 điểm: tốt Từ 28-33 điểm: tốt Từ 21-27 điểm: trung bình Từ 0-20 điểm: xấu ... thƣơng rách chóp xoay tổn thƣơng kết hợp khớp vai hình ảnh phim chụp cộng hƣởng từ hình ảnh nội soi bệnh nhân bị rách chóp xoay đƣợc điều trị khâu gân qua nội soi Đánh giá kết điều trị rách chóp xoay. .. khâu chóp xoay qua nội soi với kết phục hồi chức tốt đạt đến 90% Tại Việt Nam, vấn đề chẩn đốn sớm điều trị rách chóp xoay đƣợc quan tâm nhiều từ năm 2000 trở lại Phƣơng pháp khâu rách chóp xoay. .. 3.2 Phƣơng pháp điều trị rách chóp xoay 68 3.3 Kết điều trị 69 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 93 4.1 Thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay kết lành gân chóp xoay qua hình ảnh cộng