Đang tải... (xem toàn văn)
PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN 1 ( Căn cứ theo quy định SOAP ) THÔNG TIN BỆNH NHÂN Họ và tên: Phạm Thị S. Giới tính: Nữ. Tuổi: 48. Khoa điều trị: Khoa Nội tim mạchlão học. Lý do nhập viện: Bệnh nhân chóng mặt. Ngày nhập viện: 4122015. Chuẩn đoán ban đầu: Tăng huyết áp. 1. Yếu tố nguy cơ của bệnh Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp. 2. S – Thông tin do bệnh nhân khai báo 2.1. Quá trình bệnh lý Bệnh khởi phát cách lúc nhập viện 2h, bệnh nhân đang làm việc nhà, đột ngột chóng mặt, buồn nôn, nôn ói, không đau ngực, không khó thở, sau đó nhập viện. 2.2. Tiền sử bệnh Gia đình: không ghi nhận bệnh lý liên quan. Bản thân: tăng huyết áp. 3. O – Thông tin thăm khám của bác sĩ và các chỉ số xét nghiệm 3.1. Kết quả thăm khám lâm sàng Toàn thân + Bệnh tỉnh. + Mạch rõ.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA DƯỢC BÁO CÁO THỰC TẬP Nội dung: BÁO CÁO THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ Giáo Viên Hướng Dẫn: Sinh Viên Thực Hiện: Huỳnh Phương Thảo Lâm Vũ Thái Ngân MSSV: 1153030088 Lớp: ĐH Dược – Khóa: Hậu Giang – Năm 2015 Mục Lục PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN THƠNG TIN BỆNH NHÂN 1 Yếu tố nguy S – Thơng tin bệnh nhân khai báo O – Thơng tin thăm khám bác sĩ số xét nghiệm A – Những vấn đề bệnh nhân gặp phải từ S O P – Kế hoạch điều trị PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN 11 THƠNG TIN BỆNH NHÂN 11 Yếu tố nguy 11 S - Thơng tin bệnh nhân khai báo 11 O - Thơng tin thăm khám bác sĩ số xét nghiệm 11 A - Những vấn đề bệnh nhân gặp phải từ S O 16 P - Kế hoạch điều trị 17 PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN ( Căn theo quy định SOAP ) THƠNG TIN BỆNH NHÂN - Họ tên: Phạm Thị S - Giới tính: Nữ - Tuổi: 48 - Khoa điều trị: Khoa Nội tim mạch-lão học - Lý nhập viện: Bệnh nhân chóng mặt - Ngày nhập viện: 4/12/2015 - Chuẩn đốn ban đầu: Tăng huyết áp Yếu tố nguy bệnh Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp S – Thơng tin bệnh nhân khai báo 2.1 Q trình bệnh lý - Bệnh khởi phát cách lúc nhập viện 2h, bệnh nhân làm việc nhà, đột ngột chóng mặt, buồn nơn, nơn ói, khơng đau ngực, khơng khó thở, sau nhập viện 2.2 Tiền sử bệnh - Gia đình: khơng ghi nhận bệnh lý liên quan - Bản thân: tăng huyết áp O – Thơng tin thăm khám bác sĩ số xét nghiệm 3.1 Kết thăm khám lâm sàng - Tồn thân + Bệnh tỉnh + Mạch rõ + Tiếp xúc tốt, chóng mặt + Hạch ngoại vi sờ khơng chạm + Chi ấm - Bằng chứng khách quan + Mạch: 80 lần/ phút + Nhịp thở: 20 lần/phút + Nhiệt độ: 370C + Cân nặng: 50 kg + Huyết áp: 140/90 mmHg - Các quan: + Tuần hồn: tim + Cơ-xương-khớp: khơng teo, + Hơ hấp: phổi khớp khơng biến dạng + Tiêu hóa: bụng mềm + Tai-Mũi-Họng: chưa ghi nhận + Thận-tiết niệu-sinh dục: + Răng-Hàm-Mặt: chưa ghi nhận + Mắt: chưa ghi nhận chạm thận (-) + Nội tiết, dinh dưỡng bệnh lý + Thần kinh: khơng có dấu hiệu khác: chưa ghi nhận thần kinh khu trú 3.2 Các số xét nghiệm CHỈ SỐ HUYẾT HỌC Tên xét nghiệm Trị số bình thường Kết Ghi Số lượng HC Nam (4,0-5,8 x1012/l) Nữ (3,9-5,4 x1012/l) 4,9 BT MCV 83-92 fl 76 THẤP MCH 27-32 pg 25 THẤP MCHC 320-356 g/l 328 BT Số lượng tiểu cầu (150-400 x109/l) 223 BT Số lượng BC (4-10 x 109/l) 8,3 BT Thành phần bạch cầu (%) - Đoạn trung tính 55 - 65% 64,1 BT - Đoạn ưa axít 0,0 – 6% 1,02 BT - Đoạn ưa bazơ 0,5-1 % 0,93 BT - Mono 0,0 – 9% 3,15 BT - Lympho 11 - 49% 30,8 BT CHỈ SỐ SINH HỌC Trị số bình thường Kết Ghi Urê 2,5 - 7,5 mmol/L 5,8 BT Glucose 3,9 - 6,4 mmol/L 8,8 Cao Creatinin Nam: 62 - 120 mol/L Nữ : 53 - 100 mol/L 72 BT Cholesterol 3,9 - 5,2 mmol/L 5,2 BT Triglycerid 0,46 - 1,88 mmol/L 0,8 BT HDL - cholesterol 0,9 mmol/L 1,1 BT LDL - cholesterol 3,4 mmol/L 2,7 BT Na+ 135 - 145 mmol/L 135 BT K+ 3,5 - mmol/L 3,6 BT AST (GOT) 37 U/L - 370 C 31 BT ALT (GPT) 40 U/L - 370 C 69 Cao Tên xét nghiệm THƠNG SỐ NƯỚC TIỂU Trị số bình thường Kết Ghi (1,015- 1,025) 1,020 BT pH (4,8 - 7,4) BT Bạch cầu (< 10 /L) 500 Có Hồng cầu (< 5/L) (-) Khơng có (-) (+) Có Protein (< 0,1 g/L) (-) Khơng có Glucose (< 0,84 mmol/L) (-) Khơng có Thể cetonic (< mmol/L) (-) Khơng có Bilirubin (< 3,4 mol/L) (-) Khơng có Urobilinogen (< 13.5 mol/L) 3,5 BT Tên xét nghiệm Tỉ trọng Nitrit - Đường máu mao mạch:106 mg/dL - Kết X - quang + Hai phế trường sáng + Cung động mạch chủ khơng phồng + Bóng tim to + Góc sườn hồnh hai bên nhọn - Siêu âm bụng: gan nhiễm mỡ độ II - Phiếu điện tim: nhịp xoan đều, N=82 nhịp/ phút PHIẾU THEO DÕI CHỨC NĂNG SỐNG HA Nhịp thở 4/12 C 5/12 6/12 7/12 8/12 S C S C S C S C 150/80 110/70 110/70 110/70 100/60 100/60 100/60 110/60 110/60 20 20 20 20 20 20 20 20 20 Chuẩn đốn sơ dựa số xét nghiệm: - MCV (83 – 92 fL): MCV thể tích trung bình hồng cầu + Kết xét nghiệm: 76 fL, thấp so với giá trị bình thường + Giảm MCV do: thiếu hụt sắt, hội chứng thalassemia bệnh hemoglobin khác,thiếu máu bệnh mạn tính, thiếu máu ngun hồng cầu (Sideroblastic Anemia), suy thận mạn tính, nhiễm độc chì Chuẩn đốn: Dựa vào thơng tin tiền sử bệnh, triệu chứng, xét nghiệm, chuẩn đốn bệnh nhân thiếu máu thiếu hụt sắt - MCH (27 -32pg): MCH lượng Hemoglobin trung bình hồng cầu + Kết xét nghiệm: 25pg, thấp so với giá trị bình thường + Giảm MCH do: thiếu máu thiếu sắt, thiếu máu nói chung, thiếu máu tái tạo Chuẩn đốn: bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt - Glucose (3,9 - 6,4mmol/L): + Kết xét nghiệm: 8,8 mmol/L,cao so với giá trị bình thường + Glucose tăng trường hợp: đái tháo đường, sử dụng thuốc corticoid, Chuẩn đốn: Bệnh nhân có đường huyết cao so với giá trị bình thường chưa đủ yếu tố để kết luận bệnh đái tháo đường, nên định làm thêm xét nghiệm đường huyết Kết 106mg/dL (bình thường 70 – 110mg/dL), bệnh nhân có đường huyết tăng (có thể chế độ ăn) - ALT (GPT≤ 40 u/L): Glutamat pyruvat transaminase enzym chuyển hóa nhóm amin, có nhiều gan tim + Kết xét nghiệm: 69 u/L, cao so với giá trị bình thường + GPT tăng trường hợp: viêm gan, tắc mật cấp sỏi, xơ gan Tăng nhẹ: sử dụng thuốc tránh thai, thuốc chống đơng, lớn tuổi, Chuẩn đốn: Dựa vào số GPT tăng cao cộng thêm kết siêu âm gan kết luận bệnh nhân bị gan nhiễm mỡ độ II - Thơng số nước tiểu: + Bạch cầu (500/L, bình thường < 10 /L): xuất trường hợp nhiễm khuẩn thận, nhiễm trùng nước tiểu, nhiễm trùng khơng có triệu chứng, viêm nội tâm mạc vi khuẩn + Nitrit (dương tính, bình thường âm tính): xuất nhiễm khuẩn thận, nhiễm khuẩn nước tiểu, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn nước tiểu khơng triệu chứng Chuẩn đốn: Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nước tiểu, cần phải làm thêm số xét nghiệm để xác định ngun nhân DIỄN TIẾN LÂM SÀNG – Y LỆNH Ngày TG 18h10 4/12 19h00 19h30 5/12 Theo dõi, diễn biến - Cấp cứu ghi nhận: + Bệnh tỉnh + Chóng mặt + Buồn nơn + HA 150/80 mmHg Tăng HA - HA 140/70 mmHg - Còn chóng mặt nhiều - Bệnh tỉnh, tiếp xúc - Niêm hồng - Chóng mặt - Buồn nơn - HA 140/90 mmHg - Mạch 80 lần/phút Thực y lệnh, chăm sóc Vintanil 0,5g(Acetyl – DL – Leucin) (0,1A, TMC) Captopril 25mg(Captopril) (½ viên, ngậm lưỡi) Điện tâm đồ CSC III Theo dõi tiếp Nootropyl 3g(Piracetam) (01A) Enamigal 5mg (Enalapril) (01 viên) Vintanil 0,5 g(Acetyl – DL – Leucin) (1A x 2, TMC, 8h, 16h) Enamigal 5mg (Enalapril) (1v x 2, 8h 16h) Betaserc 16mg(1v x2, 8h, 16h) - HA 110/70 mmHg 6/12 - Sáng: HA 110/70 mmHg - Chiều: HA 100/60 mmHg Dùng thuốc tương tự 7/12 - Sáng: HA 100/60 mmHg - Chiều: HA 100/60 mmHg Dùng thuốc tương tự - Sáng: HA 110/60 mmHg - Chiều: HA 110/60 mmHg Ra viện, dùng thuốc theo toa: ngày Enamigal 5mg (10v, 1× 2, sáng – chiều) Betaserc 16mg (10v, 1× 2, sáng – chiều) 8/12 3.3.Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 48 tuổi Nhập viện chóng mặt, qua hỏi bệnh khám lâm sàng ghi nhận: - Chóng mặt, nơn ói - Huyết áp 140/90 mmHg - Tim đều, mạch 80 lần/phút - Phổi trong, bụng mềm 3.4.Kết chuẩn đốn - Bệnh chính: tăng huyết áp (độ I) – chóng mặt tư kịch phát - Bệnh kèm theo: + Gan nhiễm mỡ độ II + Thiếu máu thiếu sắt 3.5 Hướng điều trị: - Điều trị ưu tiên: Đưa huyết áp mục tiêu (< 140/90mmHg) + điều trị triệu chứng chóng mặt - Điều trị sau giải bệnh chính: + Gan nhiễm mỡ độ II + Thiếu máu thiếu sắt 3.6.Thuốc điều trị Đơn thuốc ngày 08/12/2015 STT Tên thuốc Enamigal 5mg (Enalapril) Betaserc 16mg (Betahistine dihydro clorid) Số lượng Liều dùng Ghi 10 viên viên/ lần Uống sáng – chiều 10 viên viên/ lần Uống sáng – chiều A – Những vấn đề bệnh nhân gặp phải từ S O 4.1 Ngun nhân nguồn gốc bệnh - Ngun nhân bệnh lý: bệnh tăng huyết áp ngun phát - Yếu tố nguy cơ: tiền sử tăng huyết áp 4.2 Đánh giá cần thiết việc điều trị - Tiên lượng: trung bình - Cần phải điều trị đưa huyết áp mục tiêu (< 140/90mmHg) 4.3 Đánh giá điều trị thời/ điều trị khuyến cáo - Bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc điều trị, huyết áp đạt mục tiêu, cải thiện tình trạng chóng mặt, nơn ói bệnh nhân - Dự phòng tăng men gan, gan nhiễm mỡ, thiếu máu, đái tháo đường 4.4 Lựa chọn phác đồ điều trị - Phác đồ điều trị tăng huyết áp bệnh viện Nhân Dân 115 Khơng có định Có định bắt buộc bắt buộc HA bình thường Tiền THA THA gđ lối sống Khơng điều trị Dùng thuốc theo định bắt buộc + Khơng điều trị Dùng thuốc theo định bắt buộc + Lợi tiểu nhóm Dùng thuốc theo định bắt buộc: có thiazide (hầu hết thể xem xét ƯCMC, ƯCTT, ƯC trường hợp) Calci, chẹn beta phối hợp thuốc Phối hợp thuốc lợi THA gđ Thay đổi tiểu và: ƯCMC ƯCTT ƯC beta, + Các thuốc hạ huyết áp khác cần: ƯCMC ƯCTT ƯC beta, chẹn calci chẹn calci + P – Kế hoạch điều trị 5.1.Mục tiêu điều trị 5.1.1 Bệnh tiên cần điều trị - Bệnh Tăng huyết áp - chóng mặt tư kịch phát 5.1.2 Bệnh dự phòng - Thiếu máu thiếu sắt - Gan nhiễm mỡ độ II 5.2 Phác đồ điều trị Dựa theo phát đồ điều trị bệnh tăng huyết áp Bệnh Viện Nhân Dân 115 - Điều trị khơng dùng thuốc: + Phương pháp có lợi việc kiểm sốt yếu tố nguy tim mạch khác, hỗ trợ cho việc điều trị thuốc + Chỉ định: bệnh nhân bị THA giai đoạn khơng có yếu tố nguy tim mạch bất thường khác Áp dụng phương pháp khơng điều trị thuốc từ – 12 tháng Điều trị thuốc tức HA khơng đáp ứng mục tiêu xuất yếu tố nguy khác Trường hợp bệnh nhân tăng huyết áp độ I, bên cạnh khơng có yếu tố nguy tim mạch nên phối hợp với việc thay đổi lối sống để kiểm sốt tốt huyết áp - Điều trị dùng thuốc + Dựa theo phát đồ Bệnh Viện Nhân Dân 115: Ưu tiên sử dụng loại thuốc như: ức chế men chuyển (ACEI) hay ức chế thụ thể angiostensin II tăng huyết áp độ I,