BÀI GIẢNG THUỐC TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

BÀI GIẢNG, THUỐC TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Bài giảng :  Bệnh tăng HA nước giới có chiều hướng gia tăng Việt Nam Năm Tỷ lệ mắc bệnh (%) 1977 1, 1990 11,  Tử vong tăng HA đứng hàng đầu bệnh tim mạch Tại bệnh viện nước tăng HA đứng hàng 9/11 nguyên nhân vào điều trò Trong nguyên nhân tử vong tăng HA đứng hàng thứ  Ở nước công nghiệp phát triển , khoảng 1/6 dân số tuổi trưởng thành bò tăng HA  Huyết áp tâm thu ≥ 140mHg  Huyết áp tâm trương ≥ 90mHg  Tăng HA nguyên phát (primary or essential hypertension) : tăng HA vô  Tăng HA thứ phát (secondary hypertension): biết nguyên nhân  Tăng HA tâm thu đơn độc ISH (Isolated systolic hypertension): HAT thu ≥ 140mmHg, HAT trương < 90 mmHg 1) 2) 3) JNC-7 (Joint National Committee on Prevention, Evaluation and Treament of High Blood Pressuse) đầu năm 2003 Bảng hướng dẫn Âu Châu ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) mùa hè năm 2003 Bảng hướng dẫn Tổ chức Y tế Thế giới WHO/ISH (International Society of Hypertension) năm 2004 BẢNG PHÂN LOẠI HA CỦA NGƯỜI LỚN HA tâm thu (mmHg) Phân loại Bình thường HATth < 120 Tiền HA 120 – 139 tăng Tăng HA 140 – 159 Độ ≥ 160 Độ HA tâm trương (mmHg) HATtr < 80 80 - 89 90 - 99  ≥ 100 JNC-7, 2003 (Seventh report of the Joint National Committee on the Detection, Evaluation and Treament of High Blood Pressuse ĐIỀU HÒA HA THÔNG QUA THẦN KINH HA giảm Thụ áp (quai động mạch chủ, xoang động mạch cảnh) Trung tâm vận mạch (hành tủy)   Co mạch máu Tim (tăng co tim, tăng nhòp tim) Tăng huyết áp ĐIỀU HÒA HA THÔNG QUA THỂ DỊCH (HỆ RAA) CÁC YẾU TỐ ĐIỀU HÒA HA CƠ CHẾ TÁC DỤNG CHUNG CỦA CÁC NHÓM THUỐC TRỊ TĂNG HA Các yếu tố ảnh hưởng HA Thể tích dòch ngoại bào Cách thức làm giảm HA  Làm giảm thể tích dòch ngoại bào Các nhóm thuốc trò tăng HA  Thuốc lợi tiểu   Cung lượng tim Giảm cung lượng tim Thuốc liệt giao cảm (β blocker) Dung lượng tónh Tăng dung lượng tónh Thuốc giãn mạch, mạch Sức cản ngoại biên mạch Giảm sức cản ngoại biên ƯC- Ca Thuốc can thiệp hệ RAA (ƯCMC, ARB) NÊN GIẢI THÍCH CHO BỆNH NHÂN  Tăng HA bệnh vô triệu chứng, có đo biết HA cao hay bình thường  Tăng HA bệnh trò khỏi hoàn toàn Chỉ làm HA bình thường hay gần bình thường thuốc Do đó, phải uống thuốc suốt đời  Cần đo lần khác để xác đònh HA  Máy đo điện tử tiện dùng không xác, nên so với máy đo bác só lần khám MỤC ĐÍCH PHỐI HP THUỐC TRỊ TĂNG HA (THEO JNC-7) • Nhiều chế hạ HA hiệu • Có thể dùng liều thấp loại thuốc nên giảm TDP • Phối hợp để loại trừ tác dụng phụ • Bảo vệ thận bảo vệ tim mạch CÁC TRƯỜNG HP CẦN PHỐI HP THUỐC  Tăng HA độ ≥ 160/100 mmHg (theo JNC-7)  Xa HAMT: − − ≥ 20 mmHg (HAT thu) ≥ 10 mmHg (HAT trương)  Bệnh nhân khó đạt HAMT (tiểu đường, bệnh thận mạn tính)  Bệnh nhân có nhiều đònh bắt buộc CÁC CHỨNG LIỆU LÂM SÀNG  Nghiên cứu HOT (Hypertension Optimal Treatment): 70% bệnh nhân tăng HA bậc đạt HA < 90mmHg nhờ dùng thuốc kết hợp  CONVINCE: Lúc đầu 60% bệnh nhân dùng thuốc sau 30 tháng 20%  PROGRESS: Nghiên cứu phối hợp thuốc ngừa đột q Perindopril/indapamid : giảm HA 12/5 mmHg giảm đột q Perindopril : giảm HA 5/3 mmHg không giảm đột q ĐIỀU KIỆN CỦA PHỐI HP THUỐC  Hiệu  An toàn  Đơn giản, cost-effective  Bảo vệ quan mục tiêu (target organes) PHỐI HP THUỐC THEO CÁC BẢNG HƯỚNG DẪN  Theo JNC-7: tăng HA độ bệnh nhân có đònh bắt buộc: LT Thiazid + thuốc khác  Theo ESH-ESC 2003 Bậc : thuốc Bậc : cần kết hợp, không thiết dùng thiazid CÁCH PHỐI HP THUỐC (theo applied therapeutic 2005) TLT ARB Nên phối hợp Tránh phối hợp ƯCMA ƯC-CA β.Blocker • TLT + ƯCMC/ARB/β.Blocker: Loại phản xạ bù ↑ tiết Renin • Tránh phối hợp ƯCMC với β.Blocker để giảm HA trừ ca đònh bắt buộc phối hợp không gây cộng lực (additive) CÁC THUỐC KHÔNG NÊN PHỐI HP VỚI LT HẠ K+ HUYẾT  Như LT Thiazid, indapamid, LT quai Thuốc •Digitalis Lý ↑ Độc tính Digitalis •Thuốc gây Torsade de pointes Hạ K+ huyết ↑ nguy amiodaron, astemizol, quinidin, Torsade de pointes erythromycin (IV), terfenadin… •Thuốc hạ K+ huyết: AmphotericinB, ↑ Nguy hạ K+ huyết glucocorticoid •Aminoglycosid (LT quai) ↑ Độc tai thận CÁC THUỐC KHÔNG NÊN PHỐI HP VỚI LT TIẾT KIỆM K+  Như amilorid, spironolacton, triamteren Thuốc Lý •Các thuốc làm ↑ K+ ↑ nguy ↑ K+ huyết: LT tăng K+ huyết, huyết → tử vong bổ sung muối Kali, Tacrolimus, ƯCMC CÁC THUỐC KHÔNG NÊN PHỐI HP VỚI ƯCMC Thuốc Lý •* Lithium ↑ Lithium huyết gây độc •* Muối Kali ↑ Kali huyết •* NSAIDs NSAIDs ức chế PG → suy thận •* TLT TLT làm nước →↑hạ HA ƯCMC * TLT tiết kiệm K+ ↑ K+ huyết CÁC THUỐC KHÔNG NÊN PHỐI HP VỚI β.BLOCKER Thuốc Lý •* Thuốc gây Torsade de pointes: amiodaron, sultoprid… •* Diltiazem, verapamil ↑ Nguy Torsade de pointes •* Insulin thuốc hạ đường huyết đường uống Che lấp dấu hiệu hạ đường huyết Chậm nhòp tim độ CÁC THUỐC KHÔNG NÊN PHỐI HP VỚI ƯC-Ca Như Diltiazem, verapamid, nifedipin… Thuốc Lý •* Dantrolen (tiêmtruyền) Rung thất ∀β Blocker Suy tim •Thuốc chống loạn nhòp Tăng TDP/tim •Thuốc gây Torsade de pointes ↑ Torsade de pointes CÁC QUAN NIỆM MỚI VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HA * Theo phác thảo đại hội thường niên Hiệp hội bệnh tăng HA Hoa Kỳ ASH (American Society of Hypertension) 5/2005 San Francisco Bệnh tăng HA bệnh phức tạp tim mạch, điều trò bệnh không dựa vào giá trò HA mà cần phải nhận diện cá nhân mức HA có khả sinh cố tim mạch tương lai, để điều trò kòp thời CÁC QUAN NIỆM MỚI VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HA * Hoa Kỳ đưa đònh nghóa bảng phân loại bệnh tăng HA đó: Không có nhóm tiền tăng HA JNC Mục tiêu nhận diện số người mức HA thấp độ có dấu hiệu sớm hư hại mạch máu cần chữa trò •Theo Hiệp hội Thận Quốc gia Hoa Kỳ (National Kidney Foundation) 5/2004 BN suy thận mạn kèm tăng HA cần dùng thuốc trò tăng HA ƯCMC ARB cộng thêm TLT để trì HAMT < 130/80mmHg Tất BN nên dùng TLT thay đổi lối sống [...]... (mạch máu)  Ưu điểm: - Hiệu quả hạ HA tương đương TLT,β.Blocker - Thuốc lựa chọn trò cơn tăng HA nặng, khẩn cấp vì khởi phát tác dụng nhanh nhưng hạ HA từ từ, không gây hạ HA quá độ và di chứng tim mạch; rất hữu dụng khi kèm thiếu máu tim - Trò tăng HA nặng trong thai kỳ và do thai kỳ  Nhược điểm: - Tác dụng phụ nhẹ và tạm thời do ức chế thụ thể α và β như hạ HA thế đứng, co phế quản, rối loạn cương... quả trò tăng HA bằng các β.Blocker khác - Tác dụng phụ và CCB giống labetalol KÍCH THÍCH α2 ADRENERGIC TRUNG ƯƠNG  Clonidin (catapres)  Hiệu lực :  HATth/  HATtr : 25/15mmHg  Ưu điểm :  HA do tăng hoạt tính giao cảm Cần cai thuốc lá và rượu  Metyldopa (Aldomet)  Hiệu lực:  HATth/  HATtr = 20/13 mmHg Thuốc trò  HA hàng thứ 2,3 (liều thấp)  Ưu điểm:  HA kèm suy thận, mang thai  Nhược điểm:...LT THIAZID HYDROCHLOROTHIAZID, CHLOTHALIDON  Cơ chế tác dụng:  Khởi đầu hạ HA do giảm thể tích dòch  Duy trì hạ HA do giãn mạch  Hiệu lực hạ HA:  Đạt HAMT: 40 – 80% bệnh nhân  Giảm HATth: 15 – 20 mmHg - HATtr 8.15 mmHg  Ưu điểm:  Thuốc lựa chọn hàng đầu cho hầu hết bệnh nhân (người già) dễ dung nạp nhất, dễ sử dụng,... LISINOPRIL (ZESTRIL)  Hiệu lực:  Với nhiều bệnh nhân tăng HA đặc biệt người trẻ, da trắng  Đơn trò liệu : Kiểm soát HA cho 50 –70% bệnh nhân  ƯCMC + TLT : Kiểm soát HA cho 80 – 90 % bệnh nhân  Ưu điểm:  Hiệu quả, an toàn (ít phản xạ bù, không rối loạn chuyển hóa, dễ dung nạp, ít CCĐ)      Thuốc hàng đầu trò tăng HA (sau TLT và β Blocker) Rất hiệu quả khi phối hợp TLT Trò tăng HA kèm : Suy... diltiazem  Hiệu lực :  Đơn lẽ : Hiệu lực giống β -blocker hoặc TLT  Trò tăng HA nhẹ và vừa (đạt HAMT 60% bệnh nhân),  Ưu điểm :  Thuốc thay thế cho TLT, β Blocker, ƯCMC  Ít gây phản xạ bù giữ nước và tim nhanh (verapamil, diltiazem)  Trò tăng HA tâm thu đơn độc (ISA), (kém TLT)  Tác dụng phụ :  Do giãn mạch -> tim nhanh, phù mắt cá chân, đỏ bừng, nhức đầu (loại DHP)  Tim chậm, ức chế nhó – thất,... CHIẾN THUẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HA THEO JNC-6 HUYẾT ÁP (mmHg) Nhóm nguy cơ A Nhóm nguy cơ B Bình thường cao 130-139/85-89 Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống Điều trò bằng thuốc Độ 1 Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống 140-159/90-99 (12 tháng) (6 tháng) Điều trò bằng thuốc Độ 2 – 3 Điều trò bằng thuốc Điều trò bằng thuốc Điều trò bằng thuốc ≥ 160 / ≥ 100 Nhóm nguy cơ C ĐIỀU TRỊ TĂNG HA KHÔNG DÙNG THUỐC  ... nặng tim, gây tổn thương trực tiếp tim và mạch)  Ưu điểm: Bảo vệ tim → trò ↑ HA kèm suy tim  Nhược điểm : ↑ K+ huyết, gây vú to đàn ông β BLOCKER  Hiệu lực : Giảm HATth 10 – 20 mmHg, Giảm HATtr : 10 – 15 mmHg  Đơn trò liệu : Đạt HAMT (