Điều trị tăng huyết áp-Cập nhật các hướng dẫn mới

JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 được đề cập chính mà ngưỡng huyết áp cho điềutrị bằng thuốc được nhấn mạnh Mục tiêu điều trị Huyết áp mục tiêu riêng biệt cho từng nhóm cao huyết áp “ch

Trang 1

Click to edit Master title style ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Cập nhật các hướng dẫn mới

JNC 8

Cập nhật các hướng dẫn mới

PGS.TS.NGUYỄN ĐỨC CÔNG GIÁM ĐỐC BỆNH ViỆN THỐNG NHẤT

JNC 8

Trang 3

Mốc thời gian và địa lý của các hướng

dẫn về điều trị tăng huyết áp

Update due in next 2 years

Trước đây chờ đợi JNC8 ra đờiTrước đây chờ đợi JNC8 ra đời

ISHIB CHEP

Trang 4

Các câu hỏi hướng dẫn rà soát JNC8

Hướng dẫn điều trị Tăng Huyết Áp này tập trung vào 3 câu hỏi chính Các tác giả tập trung ngưỡng khởi trị , huyết áp mục tiêu khi dùng thuốc , và liệu rằng một số thuốc hay nhóm thuốc hạ áp nhất định có giúp cải thiện sức khỏe so với các thuốc còn lại hay không

1 Trên người THA trưởng thành, liệu khởi trị bằng thuốc ở một ngưỡng HA nhất định

có giúp cải thiện sức khỏe?

2 Trên người THA trưởng thành, liệu điều trị hạ áp đến mức HA nhất định có giúp cải thiện sức khỏe ?

3 Trên người trưởng thành THA, liệu các thuốc hay nhóm thuốc hạ áp khác nhau có lợi ích khác nhau hay ảnh hưởng khác nhau đến kết cục sức khỏe của người bệnh?

JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.

khuyến cáo

Trang 5

Meta – Analysis is the best

if RCTs the best

RCTs is gold standard

Trang 6

The panel limited the inclusion criteria of RCTs JNC 8

1 The study was a major study in hypertension (eg ACCORD-BP).

2 The study had at least 2000 participants (multi-outcome)

Randomized controlled trials (RCTs) are the gold standard for this

assessment and thus were the basis for providing the evidence for our clinical recommendations.

2 The study had at least 2000 participants (multi-outcome)

3 The study was multicentered.

4 The study met all the other inclusion/exclusion criteria.

JNC 8,2014

Trang 7

So sánh JNC 7 và JNC8 2014

Phương pháp Các tổng hợp y văn không hệ thống hóa của tổ

chuyên gia và trên nhiều mô hình nghiên cứukhác nhau

Khuyến cáo được đưa ra dựa trên đồng thuậnchung

Các câu hỏi chính yếu và tiêu chí rà soát xác địnhbởi ban chuyên gia với đóng góp từ tổ phươngpháp nghiên cứu Tổng hợp mang tính hệ thốngđược tổ phương pháp đề xướng chỉ giới hạn trongcác nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng( RCT)

Rà soát sau cùng trên các bằng chứng ngẫu nhiênđối chứng và các khuyến cáo được đưa ra theo một

đề cương chuẩn hóa

Định nghĩa Định nghĩa cao huyết áp và tiền cao huyết áp Định nghĩa cao huyết áp và tiền cao huyết áp không

được đề cập chính mà ngưỡng huyết áp cho điều

7

1 Chobanian et al JAMA 2003;289:256072

2 James et al JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427

được đề cập chính mà ngưỡng huyết áp cho điềutrị bằng thuốc được nhấn mạnh

Mục tiêu điều trị Huyết áp mục tiêu riêng biệt cho từng nhóm cao

huyết áp “chưa biến chứng” và các phân nhóm

có bệnh lý kèm theo (tiểu đường và bệnh thậnmãn)

Huyết áp mục tiêu giống nhau cho tất cả các nhómbệnh nhân cao huyết áp trừ phi có bằng chứngđiều chỉnh huyết áp mục tiêu cho vài nhóm bệnhnhân

Khuyến cáo điều

chỉnh lối sống Khuyến cáo điều chỉnh lối sống dựa trên tổnghợp y văn và ý kiến chuyên gia Khuyến cáo điều chỉnh lối sống dựa trên bằngchứng từ phân tích của Ban Công Tác Về Điều

Chỉnh Lối Sống

Abbreviations: CKD, chronic kidney disease; JNC, Joint National Committee; RCT, randomized controlled trial

Trang 8

So sánh JNC7 và JNC8 2014

Dùng thuốc Khuyến cáo 5 nhóm thuốc lựa chọn nhưng thiazide

được xem là lựa chọn đầu tay nếu không có chỉ định bắtbuộc các nhóm thuốc khác

Các nhóm thuốc được chỉ định theo bệnh lý kèm nhưtiểu đường, bệnh thận mãn, suy tim, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, và nguy cơ tim mạch cao

Thông tin trình bày cụ thể trong bảng kèm theo

Khuyến cáo dựa trên bằng chứng RCT lựa chọn đầu tay

1 trong 4 nhóm: lợi tiểu, chẹn kênh calci, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin

Khuyến cáo từng nhóm thuốc cụ thể dựa trên rà soátbằng chứng cho bệnh thận mạn, tiểu đường, chủng tộc

Các thuốc và liều lượng được lấy từ các nghiên cứu trênkết cục tim mạch

Phạm vi thảo luận Đề cập nhiều vấn đề (phương pháp đo HA, đánh giá Rà soát bằng chứng từ các nghiên cứu ngẫu nhiên đối

8

1 Chobanian et al JAMA 2003;289:256072

2 James et al JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427

Phạm vi thảo luận Đề cập nhiều vấn đề (phương pháp đo HA, đánh giá

bệnh nhân, cao huyết áp thứ phát, tuân trị, cao huyết

áp kháng trị, cao huyết áp trên một số nhóm bệnhnhân) dựa trên tổng hợp y văn và ý kiến chuyên gia

Rà soát bằng chứng từ các nghiên cứu ngẫu nhiên đốichứng giúp giới hạn các chủ đề thảo luận trong các chủ

đề ưu tiên

Trang 9

HATT ≥150 mm Hghay HATTr ≥90 mm Hg and HATTr <90 mm Hg HATT <150 mm Hg

HA mục tiêu

Ngưỡng HA khởi trị

JNC8: mục tiêu điều trị giống nhau cho tất cả các nhóm bệnh nhân1

Recommendation 2

(Khuyến cáo mạnh)

 Recommendation 3

JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18,

2013.

(Ý kiến chuyên gia)

Trang 10

HATT ≥140 mm HgHay HATTr ≥90 mm Hg và HATTr <90 mm Hg HATT <140 mm Hg

HA mục tiêu

Ngưỡng HA khởi trị

JNC8: mục tiêu điều trị giống nhau cho tất cả các nhóm bệnh nhân1

(Khuyến cáo trung bình)

Dân số có Đái Tháo Đường≥18 tuổi

HATT ≥140 mm HgHay HATTr ≥90 mm Hg Hay HATTr <90 mm Hg HATT <140 mm Hg

Dân số không-da đen ( có

Thuốc khởi đầu

Trang 11

Thuốc khởi đầu

(Khuyến cáo trung bình)

 Recommendation 9

Dân số bệnh thận mạn

HA mục tiêu không đạt sau 1

tháng điều trị

Tăng liều thuốc ban đầu, Hay thêm thuốc thứ 2 (trong 4 nhóm thuốc)

HA mục tiêu không đạt khi dùng 2

thuốc Tăng liều hay thêm thuốc thứ 3 Không dùng ACEI và ARB trên cùng bệnh nhân

Chiến lược dành cho THA không kiểm soát

Trang 12

So sánh huyết áp mục tiêu ở người cao tuổi

qua các khuyến cáo hiện hành

JAMA 2013;(): doi:10.1001/jama.2013.284427

JNC 8

12

Trang 13

Lựa chọn thuốc hạ áp

Khuyến cáo 6:

• Trên dân số không phải da đen, bao gồm những người có ĐTĐ, thuốc khởi trị nên là lợi tiểu dạng thiazide hay CCB, ACEI, hoặc ARB

o Khuyến cáo trung bình–Grade B

o JNC 7 khuyến cáo lợi tiểu dạng thiazide cho hầu hết bệnh nhân

• Khuyến cáo cũng áp dụng cho người đái tháo đường do các nghiên cứu cho thấy đối tượng

1 Dahlof et al Lancet 2002;359:9951003

Trang 14

Lựa chọn thuốc hạ áp Khuyến cáo 6( tiếp tục):

• Các lưu ý chính từ ban soạn thảo:

o Nhiều người cần hơn 1 thuốc hạ áp để kiểm soát HA đến mục tiêu, vì khuyến cáo này chỉ đề cập đến thuốc khởi đầu điều trị, ban soạn thảo khuyến nghị rằng bất

cứ 1 trong 4 nhóm thuốc cơ bản đều có thể là thuốc kèm theo lý tưởng

o Khuyến cáo này nhấn mạnh chuyên biệt đến lợi tiểu dạng thiazide ( vd

chlorthalidone và indapamide) không phải lợi tiểu quai hay tiết kiệm kali

14

chlorthalidone và indapamide) không phải lợi tiểu quai hay tiết kiệm kali

o Các thuốc cần chỉnh liều đầy đủ theo các nghiên cứu RCT để đạt huyết áp mục tiêu

suy tim không nằm trong phạm vi của khuyến cáo này

James et al JAMA doi:10.1001/jama.2013.2844270

Trang 15

Khuyến cáo 7:

• Trên dân số da đen bao gồm những người ĐTĐ, thuốc khởi đầu nên bao gồm 1 thuốc lợi tiểu dạng thiazide hay CCB

o Dân số da đen chung: Khuyến cáo trung bình–Grade B

 Dựa vào bằng chứng phân tích trên phân tích phân nhóm định sẵn của n/c ALLHAT1, lợi tiểu dạng thiazide hiệu quả hơn trong việc cải thiện kết cục tai biến mạch não, suy tim, kết cục tim mạch chung so với ACEI trên phân nhóm da đen có

cả người ĐTĐ và không ĐTĐ

 Mặc dù CCB ít hiệu quả hơn lợi tiểu trong việc ngăn ngừa suy tim trên phân nhóm

15

 Mặc dù CCB ít hiệu quả hơn lợi tiểu trong việc ngăn ngừa suy tim trên phân nhóm

da đen trong nghiên cứu ALLHAT1, không có sự khác biệt trong các kết cục khác (tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành, kết cục chung tim mạch , kết cục về thận và tử vong chung).

 Ban soạn thảo khuyến cáo CCB hơn hẳn ACEI trong việc khởi trị trên dân da đen

vì trong nghiên cứu ALLHAT có sự gia tăng 51% nguy cơ đột quỵ ở nhóm dùng ACEIso với nhóm dùng CCB như là thuốc khởi đầu

 ACEI cũng ít hiệu quả hạ áp hơn so với CCB trên dân da đen

o Dân số da đen có ĐTĐ: Khuyến cáo yếu–Grade C

 Các bằng chứng được ngoại suy từ các kết quả quan sát những người da đen tham gia nghiên cứu ALLHAT, 46% có ĐTĐ

1 ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group JAMA 2002;288:298197

Trang 16

Khuyến cáo 8:

• Trên dân số ≥18 tuổi có bệnh thận mạn, khởi trị (hay kết hợp) thuốc hạ áp nên bao gồm ACEI hay ARB để cải thiện kết cục về thận Điều này áp dụng cho toàn bộ người có bệnh thận mạn, bất kể chủng tộc hay ĐTĐ

o Khuyến cáo trung bình–Grade B

• Áp dụng cho bệnh thận mạn ≥18 và <75 tuổi có hay không có protéine niệu, vì các nghiên cứu chỉ

ra rằng ACEIs hay ARBs đều giúp cải thiện kết cục thận trên cả 2 nhóm

o Không có bằng chứng ủng hộ ức chế hệ thống renin-angiotensin cho bệnh nhân trên 75 tuổi

o Sử dụng ACEI hay ARB có thể có lợi cho bệnh nhân >75 tuổi nhưng lợi tiểu dạng thiazide

Trang 17

Lựa chọn thuốc hạ áp Khuyến cáo 8( tiếp tục):

• Nghịch lý: phải dùng thuốc gì nếu người da đen có bệnh thận mạn?

o Ý kiến chuyên gia–Grade E

 Bệnh nhân da đen có bệnh thận mạn và đạm niệu, ACEI hay ARB được khuyến cáo làm thuốc ban đầu vì khả năng tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối( ESRD)1

 Bệnh nhân da đen có bệnh thận mạn và KHÔNG CÓ đạm niệu, lựa chọn thuốc ban đầu vẫn chưa rõ ràng và có thể bao gồm lợi tiểu dạng thiazide, CCB, ACEI, hay ARB

 Nếu ACEI hay ARB không được chọn là thuốc khởi đầu thì có thể được chọn làm thuốc

1 Wright et al JAMA 2002;288:242131

Trang 18

Chọn lựa thuốc theo JNC 8

Trang 19

Khuyến cáo 9

(Chiến lược chỉnh liều)

Chiến lược Mô tả Chi tiết

A Khởi đầu bằng 1 thuốc, tăng lên

liều tối đa và thêm thuốc thứ 2 Sử dụng 1 trong 4 nhóm khuyến cáo làm thuốc khởi đầuThuốc thứ 2 sử dụng khi thuốc thứ 1 đã đạt liều đối đa mà chưa đạt HA mục tiêu Thuốc

thứ 2 là thuốc khác trong các nhóm khuyến cáoThuốc thứ 3 cũng được thêm theo cách tương tự

B Khởi đầu bằng 1 thuốc và thêm

thuốc thứ 2 khi thuốc khởi đầuchưa đạt liều tối đa

Sau khi thêm thuốc thứ 2 mà không đạt mục tiêu có thể tăng lên liều tối đa của thuốcthứ 2

Thuốc thứ 3 cũng được thêm theo cách tương tự

C Khởi đầu ngay bằng 2 thuốc, bất

kể 2 viên riêng biệt hay viên kếthợp 2 thuốc

Một vài thành viên của ban soạn thảo khuyến cáo dùng ≥2 thuốc khởi đầu khi HATT >160

mm Hg và/ hoặc HATTr >100 mm Hg, hay nếu HATT >20 mm Hg so với mục tiêu và/ hoặc HATTr >10 mm Hg so với mục tiêu Nếu 2 thuốc liều tối đa không kiểm soát được

HA thì thêm thuốc thứ 3

19

HA thì thêm thuốc thứ 3Abbreviations: ACEI, angiotensin-converting enzyme; ARB, angiotensin receptor blocker; BP, blood pressure; CCB, calcium channel

blocker; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure

Trang 20

Các thuốc cần được dùng ở liều như trong các RCTs

Antihypertensive Medication Initial Daily Dose, mg Target Dose

Abbreviations: ACE, angiotensin-converting enzyme; RCT, randomized controlled trial

aCurrent recommended evidence-based dose that balances efficacy and safety is 25-50 mg daily

Trang 21

Các thuốc cần được dùng ở liều như trong các RCTs

Antihypertensive Medication Initial Daily Dose, mg Target Dose

Abbreviations: ACE, angiotensin-converting enzyme; RCT, randomized controlled trial

aCurrent recommended evidence-based dose that balances efficacy and safety is 25-50 mg daily

Trang 22

Chiến lược điều trị: Khuyến cáo 9

Algorithm 1

22

a ACEIs and ARBs should not be used in combination

Trang 23

Algorithm 1

23

a ACEIs and ARBs should not be used in combination

Trang 24

Algorithm 2

24

b If BP fails to be maintained at goal, reenter the algorithm where appropriate based on the individual therapeutic plan.

Trang 25

Algorithm 2

25

b If BP fails to be maintained at goal, reenter the algorithm where appropriate based on the individual therapeutic plan.

Trang 26

• Thay đổi lối sống:

– Giảm ăn muối – Giảm cân nặng – Ăn :tăng trái cây và rau xanh; giảm chất béo

Biện pháp điều trị THA ngoài thuốc theo JNC 8 ?

– Ăn :tăng trái cây và rau xanh; giảm chất béo – Giảm uống rượu

– Tăng hoạt động thể lực – Ngưng hút thuốc

Trang 27

Vấn đề tuân thủ điều trị ? JNC 8

• Treatment adherence and medication costs were

thought to be beyond the scope of this review, but the panel acknowledges the importance of both issues.

• Treatment adherence based on observational data (not RCTs ) to make treatment decisions

RCTs ) to make treatment decisions

Trang 28

Tuân trị thuốc điều trị THA

“Drugs don’t work in patients who don’t take them.”

– C Everett Koop

1 Dezii CM Manag Care 2000, 9:7–12

2 WHO; 2003 Chapter XIII, 108-113

nguyên nhân quan trọng nhất trong việc không

kiểm soát được HA [2]

Trang 29

Tóm tắt

 JNC8 2014 tập trung 3 lĩnh vực ưu tiên trong điều trị

1 Ngưỡng HA khởi trị

2) HA mục tiêu

 Ban soạn thảo đề ra mức HA mục tiêu ít ràng buộc hơn so với JNC VII trên bệnh nhân cao tuổi(

từ 140/90 mmHg đến 150/90 mmHg ) và bệnh nhân <60 tuổi có bệnh thận mạn và tiểu đường(

3) Các nhóm hạ áp khác nhau cho các nhóm bệnh nhân khác nhau

 Lợi tiểu thiazide vẫn tiếp tục là lựa chọn hàng đầu nhưng những nhóm khác bao gồm CCBs cũng được khuyế cáo lựa chọn first-line

 BB không còn là lựa chọn hàng thứ nhất

 CCBs bây giờ là lựa chọn đầu tay mọi đối tượng trừ bệnh thận mạn dưới 75 tuổi

 Điều chỉnh lối sống vẫn tiếp tục được nhấn mạnh

Trang 30

XIN CẢM ƠN

Định dạng
Số trang	30
Dung lượng	3,67 MB