Hiểu đúng vị trí của lợi tiểu điều trị tăng hút áp TS Hờ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM Tình h́ng lâm sàng Ơng Ngũn văn M, 83 tuổi, đến khám sức khỏe định kz Không triệu chứng Tiền sử: không có gì đặc biệt Đang uống atorvastatin 10 mg/ngày từ gần 10 năm HA tay 160/70 mm Hg (lần khám sức khỏe trước cách tháng: kết quả tương tự) Câu hỏi: 1- Có nên dùng thuốc hạ HA cho ông M? 2- Dùng thuốc có sợ hạ HA tâm trương quá thấp đường cong J? 3- Nếu dùng thuốc lợi tiểu, có sợ TDP chuyển hóa? Tình huống lâm sàng Bệnh nhân nữ, 66 tuổi ĐTĐ t{p biết từ # năm Cách năm bị thiếu máu cục bộ não thoáng qua Điều trị: metformin 0,5 g x 2/ngày, Diamicron MR 30 mg/ngày, atorvastatin 20 mg/ngày, aspirin 81 mg/ngày Mới phát hiện tăng huyết áp (165/90 mm Hg) & albumin niệu vi lượng (+) Câu hỏi: Bạn có chọn thuốc lợi tiểu để khởi trị tăng huyết áp cho bệnh nhân này? Khuynh hướng dùng lợi tiểu nhóm thiazide điều trị tăng huyết áp theo thời gian Thập niên 1960 và đầu thập niên 1970: - dùng để điều trị tăng HA nặng (liều cao) - phối hợp với reserpin, guanethidine, methyldopa Nửa sau thập niên 1970: bậc của qui trình điều trị bậc (lợi tiểu - chẹn - dãn mạch) Thập niên 1980 và 1990: không được ưa chuộng (Xuất hiện nhiều thuốc mới hơn; Tâm l{ e ngại TDP: rối loạn dung nạp glucose, TG và cholesterol, uric acid, K và Mg) Từ đầu thập niên 2000: được dùng nhiều trở lại (đơn trị từ đầu hoặc phối hợp thêm đơn trị bằng (hoặc 2) thuốc khác không kiểm soát được HA) Nghiên cứu ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) - TNLS phân nhóm ngẫu nhiên - Đối tượng: 33.357 bệnh nhân tuổi ≥ 55, tăng HA kèm nhất một YTNC tim mạch khác (tiền sử NMCT, đợt quị, phì đại thất trái, ĐTĐ t{p 2, hút thuốc, HDL < 35 mg/dl, bệnh tim mạch XVĐM) - Can thiệp: chlorthalidone vs amlodipine vs lisinopril - TCĐG chính: NMCT hoặc chết nguyên nhân mạch vành - Theo dõi: 4,9 năm JAMA 2002;288:2981-2997 Kết quả ALLHAT: Tần śt dờn TCĐG (NMCT hoặc chết ngun nhân mạch vành) JAMA 2002;288:2981-2997 Kết quả ALLHAT: Các TCĐG phụ Chlorthalidone vs Amlodipine 20% All Cause Mortality RR = 0.96 p = 0.20 17.3% Heart Failure RR = 1.38 p < 0.001 15% 16.8% 10.2% 15% 10% 7.7% 10% 5% 5% 0% 0% Chlorthalidone Amlodipine JAMA 2002;288:2981-2997 Chlorthalidone Amlodipine Kết quả ALLHAT: Các TCĐG phụ Chlorthalidone vs Lisinopril 20% All Cause Mortality RR = 1.00 p = 0.90 17.3% 15% Heart Failure RR = 1.19 p < 0.001 10% Stroke RR = 1.15 p = 0.02 17.2% 8% 15% 10% 8.7% 7.7% 6.3% 6% 5.6% 10% 4% 5% 5% 2% 0% Chlorthalidone Lisinopril JAMA 2002;288:2981-2997 0% Chlorthalidone Lisinopril 0% Chlorthalidone Lisinopril Qui trình điều trị tăng huyết áp (JNC – 2003) Phối hợp lợi tiểu nhóm thiazide với các nhóm thuốc hạ huyết áp khác Có thể phối hợp lợi tiểu nhóm thiazide với: - thuốc ức chế men chuyển (+++) - thuốc chẹn thụ thể angiotensin (+++) - thuốc chẹn canxi - thuốc chẹn (coi chừng nguy đái tháo đường mới mắc!) Indapamide SR kiểm soát huyết áp rất hữu hiệu, nhất là dùng phối hợp Am J Hypertens 2006;19:113-121 (2) Curr MedRes Opin 2007;23:2929-2936 Lợi ích của phới hợp ƯCMC + indapamide đới với bệnh nhân tăng HA có bệnh mạch máu não Nghiên cứu PROGRESS (Perindopril protection against recurrent stroke study): TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi Đối tượng: 6105 bệnh nhân có tiền sử đột quị hoặc TMCB não thoáng qua (50% có tăng HA) Can thiệp: Perindopril (42% có phối hợp indapamide) hoặc placebo Theo dõi trung bình năm TCĐG chính: Đợt quị Lancet 2001;358:1033-1041 Kết quả PROGRESS: Tần suất dồn đột quị RRR = 28% P < 0,0001 Lancet 2001;358:1033-1041 Kết quả PROGRESS: Lợi ích của phới hợp th́c Lancet 2001;358:1033-1041 Nghiên cứu ADVANCE 11.140 BN ĐTĐ t{p 2, tuổi ≥ 55, có tiền sử bệnh tim mạch hoặc ≥ YTNC tim mạch 20 Placebo Perindopril-Indapamide 10 Relative risk reduction 9%: 95% CI: to 17% p=0.041 0 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Thaùng theo doõi Lancet 2007;370:829-840 % Nghiên cứu ADVANCE Tử vong mọi nguyên nhân 10 Placebo Perindopril-indapamide Tử vong tim mạch 10 Placebo Perindopril-indapamide Relative risk reduction 14%; p=0.025 0 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Tháng theo dõi Relative risk reduction 18%; p=0.027 0 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Tháng theo dõi Lancet 2007;370:829-840 So sánh hiệu bảo vệ tim mạch lợi tiểu giống thiazide lợi tiểu thiazide qui ước Phân tích gợp sớ liệu của 19 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên (n = 112.113) đánh giá lợi ích lâm sàng của lợi tiểu nhóm thiazide So sánh lợi ích lâm sàng của lợi tiểu giống thiazide (indapamide và chlorthalidone) và lợi tiểu thiazide qui ước (chlorothiazide, hydrochlorothiazide, bendroflumethiazide) Chen P, et al Am J Hypertens 2015 DOI:10.1093/ajh/hpv050 So sánh hiệu quả bảo vệ tim mạch của lợi tiểu giống thiazide và lợi tiểu thiazide qui ước +3% (NS) -8% (NS) -18% (P