Vị trí của dabigatran trong điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

VAI TRÒ NOAC (DABIGATRAN) TRONG ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH BS NGUYỄN THANH HIỀN VẤN ĐỀ ĐÁNG QUAN TÂM? Độ lớn mức độ trầm trọng (chi phí-tử suất) Centers for Disease Control and prevention (CDC) -2016 VẤN ĐỀ ĐÁNG QUAN TÂM? Nỗ lực mở rộng đối tƣợng nhằm mang lại giá trị cho nhiều BN chiến chống huyết khối VẤN ĐỀ ĐÁNG QUAN TÂM? Nỗ lực hoàn thiện KĐ thực hành  KĐ phiên 3.0 VTE (Venous Thromboembolism) THUYÊN TẮC ĐM PHỔI THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH HUYẾT KHỐI TM SÂU THUYÊN TẮC PHỔI Di trú Cục máu đông HKTM đoạn gần GỐI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU HKTM đoạn xa Huyết khối Nông-sâu: lớp cân (fascia) (TM hiển lớn trên-dƣới gối, TM hiển bé, TM lƣới) ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU MỤC ĐÍCH - Ngăn ngừa huyết khối tiến triển lan rộng, di chuyển gây thuyên tắc xa (thuyên tắc phổi, làm tăng tử vong) - Ngăn ngừa huyết khối tái phát - Bảo tồn chức van tĩnh mạch, hạn chế phát triển hội chứng sau thuyên tắc, suy TM mạn tăng áp phổi mạn huyết tắc NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ - Điều trị kháng đông - Điều trị hỗ trợ: vận động sớm, vớ áp lực - Sử dụng biện pháp khác cần: tiêu sợi huyết, lƣới lọc TM chủ dƣới, phẫu thuật lấy huyết khối - Điều trị biến chứng Group JCS Joint working (2011),"Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Pulmonary Thromboembolism and Deep Vien Thrombosis", Circulation Journal (75), pp 1258-1281 Căn cƣ́ điều trị - Vị trí huyết khối đâu (thuộc hệ TM sâu hay nơng, đoạn gần hay xa)? - Có triệu chứng hay khơng? - Có nguy chảy máu cao hay bị chống định kháng đông không? - Sự kiện kích phát (provoked event) yếu tố nguy (risk factor) gì, đặc biệt có liên quan đến ung thư thai kỳ không? Jeffrey I.Weitz, John W.Eikelbom, Venous Thrombosis, in Vascular Medicine - A Companion to Braunwalds Heart Disease 2013, Saunders p 619-625 Gregory YH Lip, Russell D Hull (2014),"Rationale and indications for indefinite anticoagulation in patients with venous thromboembolism", www.uptodate.com Group JCS Joint Working (2011),"Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Pulmonary Thromboembolism and Deep Vein Thrombosis", JCS (75), pp 1258-1281 ĐIỀU TRỊ VTE Diễn tiến tự nhiên bệnh bao gồm giai đoạn:  Cấp (vài ngày): HK mới, NC tiến triển lan rộng thuyên tắc xa  Trung gian (vài tuần  vài tháng): NC tái phát cao (kích thƣớc HK sửa chữa nội sinh)  Lâu dài (vài tháng  vài năm): NC tái phát thấp (các YTNC đặc điểm BN) ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition 2009 CÁC GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ HƢỚNG DẪN HTMQG VIỆT NAM 2016 ĐIỀU TRỊ DVT (QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ TRONG TỪNG GĐ DỰA VÀO NHIỀU YẾU TỐ ) HKTMS đoạn gần CCĐ kháng đông XH hoạt động, TC < 50.000/ml, XH nội sọ trước Lưới lọc TMC HKTMS đoạn xa Không CCĐ kháng đông K0 viêm TM xanh đau Viêm TM xanh đau Xem xét TSH và/hoặc PT lấy hkhối Kháng đông Heparin/ VKA , LMWH ức chế Xa thrombin trực tiếp tối thiểu tháng HKTMS đoạn gần K0 yếu tố kích phát Xem xét KĐ K0 hạn định Có triệu chứng HKTMS tái phát Yếu tố kích phát dai dẳng, K0 triệu chứng HKTMS lan rộng đếnTM đoạn gần, BN có y.tố lan rộng Lan rộng vào đếnTM đoạn gần HKTMS có yếu tố kích phát với yếu tố nguy thống qua nặng CCĐ kháng đơng BN k0 muốn dùng kháng đông Quan sát SA đè ép TM gần tuần tuần K0lan rộng Ổn định K0 kháng đông Tiếp tục theo dõi Ngưng kháng đông không đảo ngược Uptodate 2015 CHỌN NOAC NHƢ THẾ NÀO? KQ TNLS So sánh gián tiếp Khả tác dụng phụ Phân tích dƣới nhóm Thử nghiệm không RN Kinh nghiệm NC sổ QĐ HĐKH chỗ Chọn thuốc đơn lẻ Lợi ích giá CÁC YẾU TỐ GÂY TĂNG NỒNG ĐỘ NOAC/ HUYẾT TƢƠNG -> CẦN GIẢM LIỀU Giảm liều ≥ yếu tố màu vàng Dùng PPI cho BN nguy XHTH cao Những thủ thuật mà q trình cầm máu đƣợc hồn tồn cho lại thuốc 6-8 sau can thiệp Nguy chảy máu cao, dùng lại sau 48-72 ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN CỐ CHẢY MÁU  Chảy máu nặng • Các quan quan trọng: não - màng cứng, màng tim, hốc mắt, khớp lớn… • Giảm Hg >2g • Truyền >2 ĐV máu • PT khẩn • Dùng thuốc vận mạch  Không nặng nhƣng có ý nghĩa LS:Không đủ TC nhƣng: • Đòi hỏi nhập viện • Đổi chế độ KĐ • Đòi hỏi phải ĐT thuốc or PT  Nhẹ: • Tƣ̣ khỏi • Không cần NV or ĐT 80 CÁC THUỐC ANTIDOTE CỦA NOAC XỬ TRÍ SAU CHẢY MÁU  Kháng vitamin K: Chảy máu NS đáng sợ • INR cao:    Nguy ĐQ cao dùng lại sau điều chỉnh và td cẩn thận Nếu tƣơng tác thuốc chỉnh lại thuốc Nếu TTR thấp và chảy máu ngoài hệ tiêu hóa chuyển NOAC or kháng TC • INR bình thƣờng:    Hạn chế ngƣng thuốc Đánh giá TTR Chuyển thuốc XỬ TRÍ SAU CHẢY MÁU    Dùng NOAC Chảy máu nhẹ • Giảm liều • Đổi thuốc nhóm NOAC (tƣ̀ dabigatran, rivaroxaban sang apixaban XHTH nhẹ) • Đổi sang kháng vitamin K Chảy máu nặng • Hiện chƣa có câu trả lời chính xác KHÁNG ĐÔNG MỚI ĐƢỜNG UỐNG (NOAC): Thuốc TNLS Thiết kế NC Điều trị liều Kéo dài Dabigatran RE-COVER Mù đôi, double dommy Enoxaparin/dabigatran (150 mg X 2lần/ngày) so với enoxaparin/ VKA tháng RE-COVER II Mù đôi, double dommy Enoxaparin/dabigatran (150 mg X 2lần/ngày) so với enoxaparin/ VKA tháng Rivaroxab an EINSTEINHKTMS Mở nhãn Rivaroxaban (15mg X 2lần/ngày tuần, sau 20mg 1lần/ngày) so với enoxaparin/ VKA 3, 6, 12 tháng Apixaban AMPLFY Mù đôi, double dummy Apixaban (10mg X 2lần/ngày ngày, sau 5mg X 2lần/ngày) >< enoxaparin/ VKA tháng Edoxaban Hokusai-VTE Mù đôi, double dommy Heparin TLPTT/ edoxaban (60mg lần/ngày; 30mg 1lần/ngày Clcre 30-50 ml/p CN < 60 kg) >< heparin chuẩn heparin TLPTT/ VKA Biến đổi, 312 tháng 2014"ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism", Bệnh nhân Kết cục hiệu Kết cục an toàn 2539 BN với VTE tái phát Chảy máu nặng: VTE cấp PE tử 1.6%/dabigatra vong: 2.4%/ n >< dabigatran >< 1.9%/VKA 2.1%/ VKA 2589 BN với VTE tái phát Chảy máu nặng: VTE cấp PE tử 15 BN/ vong: 2.3%/ dabigatran >< dabigatran >< 22 BN/ VKA 2.2%/ VKA 3449 BN với VTE tái phát Chảy nặng HKTMS cấp PE tử chảy máu lâm vong: 2.1%/ sàng không rivaroxaban >< nặng: 8.1%/ 3.0%/ VKA rivaroxaban >< 8.1%/ VKA 5395 BN với VTE tái phát Chảy máu nặng: HKTMS hoặc PE tử 0.6%/apixaban PE cấp vong: 2.3%/ >< 1ă%/VKA apixaban >< 2.7%/ VKA 8240 BN với VTE tái phát Chảy nặng HKTMS hoặc PE tử chảy máu lâm PE cấp vong: 3.2%/ sàng không edoxaban >< nặng: 8.5%/ 3.5%/ VKA edoxaban >< 10.3%/ VKA NOACs / VTE: BẰNG CHỨNG RE-SONATE™ Tiêu chuẩn thu nhận*   Xác định khách quan, PE có triệu chứng hay DVT đoạn gần có triệu chứng Điều trị 6–18 tháng với liệu pháp kháng đông chấp thuận hay với thuốc nghiên cứu (warfarin hay dabigatran) dùng nghiên cứu RECOVER™ or RE-COVER™ II, lúc tầm soát  18 tuổi  Chấp thuận tham gia nghiên cứu Tất BN bị VTE điều trị, nghiên cứu thu nhận BN điều trị hiệu VTE Vài BN điều trị trước phần thử nghiệm lâm sàng , chuẩn chăm sóc khác BN điều trị bên ngồi Các bước thích hợp thực để trì tình trạng mù *Patients with active cancer or with estimated creatinine clearance