Tiếp cận hybrid trong thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

ĐIỀU TRỊ HYBRID TRONG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH PGS.TS ĐINH THỊ THU HƢƠNG THUẬT NGỮ QUY ƢỚC THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƢỚI THUYÊN TẮC PHỔI Di trú CẤP < 14 ngày Cục máu đông HKTM đoạn gần GỐI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU HKTM đoạn xa Huyết khối TỪ VIẾT TẮT TT-HKTM: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch HKTMSCD: huyết khối tĩnh mạch sâu chi TTP: thuyên tắc phổi THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH kẻ sát nhân thầm lặng 80% Không có triệu chứng  Gần 80% TT-HKTM khơng có triệu chứng 1,2  Trên 70% tử vong thuyên tắc phổi đƣợc xác định sau tử thiết 2,3 Lethen H et al Am J Cardiol 1997;80:1066—9 DA et al J R Soc Med 1989;82:203—5 3Stein PD et al Chest 1995;108:978—81 Sandler HẬU QUẢ Huyết khối tĩnh mạch sâu Thuyên tắc phổi Suy van tĩnh mạch sâu H/chứng Tăng áp lực Tử vong hậu huyết khối ĐM phổi Thuyên tắc phổi mạn tính Loét chân HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH  10 – 100% tỷ lệ biến chứng hậu huyết khối sau bị HKTM sâu chi theo nghiên cứu dịch tễ (thay đổi phụ thuộc vào tiêu chuẩn chọn, thời gian theo dõi)  Nghiên cứu đa trung tâm Canada, sử dụng thang điểm Villalta: năm sau bị HKTM sâu chi dưới: 43% BN biểu hội chứng hậu huyết khối, đó:  30% mức độ nhẹ (điểm – 9)  10% mức độ trung bình (điểm 10 – 14)  3% mức độ nặng (điểm > 14, loét)  Các yếu tố nguy cơ: YẾU TỐ NGUY CƠ P Vị trí huyết khối chậu – đùi Tăng 2,23 lần p < 0,001 Tái phát HK bên Tăng 1,78 lần P = 0,001 Béo phì Tăng 0,14 với kg/m2 P < 0,001 Tuổi Tăng 0,3 với 10 tuổi P = 0,011 Giới Tăng 0,79 P = 0,02 Ann Intern Med 2008;149:698–707 CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƢỚI CẤP ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG  Heparin/Heparin TLPT thấp + Kháng vitamin K  Thuốc chống đông hệ (NOACs) ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP  Tiêu sợi huyết qua đƣờng ống thông (CDT)  Lƣới lọc TM chủ dƣới  Hút huyết khối (PMCT) ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT  Phẫu thuật lấy huyết khối  Phẫu thuật lấy huyết khối + nối thông động tĩnh mạch tạm thời (AVF) ĐIỀU TRỊ HYBRID  HOT  CDT/PMCT + AVF TIÊU SỢI HUYẾT QUA ĐƢỜNG ỐNG THÔNG (CDT: catheter-directed thrombolysis)  Nghiên cứu CAVENT: So sánh hiệu điều trị HKTMS tầng đùi chậu tiêu sợi huyết qua ống thông (CDT), với điều trị thƣờng quy chống đông:  10% tử vong - BN điều trị CDT có tỷ lệ bị hội chứng hậu huyết khối thấp hơn, nhiên, tỷ lệ HKTM tái phát, hay tử vong không thay đổi Lancet 2012, 379 (9810) TIÊU SỢI HUYẾT QUA ĐƢỜNG ỐNG THÔNG (CDT: catheter-directed thrombolysis)  Nghiên cứu hồi cứu (2005-2010) cho thấy: 3594 BN điều trị CDT (4,1% BN bị HKTMCD) có tỷ lệ phải truyền máu cao gấp lần, chảy máu nội sọ gấp lần, thuyên tắc phổi gấp 1,5 lần, phải đặt lƣới lọc TM chủ dƣới gấp lần, so với BN điều trị chống đông thƣờng quy: JAMA internal medicine, 2014, 174(9) CAN THIỆP HÚT HUYẾT KHỐI (PMCT: Pharmacomechanical Thrombolysis)  Hệ thớng Angiojet - Thân catheter có nhiều lỗ để bơm th́c tiêu sợi huyết, sau hút huyết khối - Nghiên cứu ATTRACT (kết thúc 2017)  Hệ thớng Trelis - Catheter có bóng đầu, đƣợc bơm phồng lên để cô lập đoạn tĩnh mạch bị tắc sau bơm th́c tiêu sợi huyết  Hệ thống Ekos Endo wave - Tiêu sợi huyết qua catheter, đƣợc tạo thuận siêu âm - Nghiên cứu CAVA PHẪU THUẬT LẤY HUYẾT KHỐI (Surgical thrombectomy)  Thực lần đầu năm 1937  Lansing Davis (1968): sau phẫu thuật 15/17 BN phù; 16/17 BN có suy van  Kỹ thuật thay đổi: lấy huyết khối + nối thông động tĩnh mạch tạm thời (AVF): - Plate (1997): n=30, so sánh phẫu thuật với BN điều trị chống đông sau 10 năm: 46% phù (71%), 8% loét (18%) - Meissner (1996): 27 BN đƣợc phẫu thuật: sau 30 ngày khơng có BN bị huyết khới lại, sau năm có 16 BN bị Nghiên cứu nhỏ, số lượng BN ít, phù, nhƣng TM thơng, khơng huyết khối Eur J Vasc Endovasc Surg 14: 367-374 World J Surg 20: 1149-1155 PHẪU THUẬT HYBRID HOT: Hybrid operative throbectomy  L.E.Rodriguez: Mở trực tiếp vùng Scarpa bên chi bị huyết khới sau sử dụng Fogarty luồn vào tĩnh mạch tắc để lấy huyết khối  Từ 2011-2014: 28 BN đƣợc điều trị HOT (75% lấy hoàn toàn HK, 25% lấy khơng hồn tồn): 20 BN theo dõi sau 378 ngày: HK khơng hồn tồn mạn tính tầng chậu đùi 16/20, đùi khoeo 7/20 Dòng trào ngƣợc nặng (>3 ’’) tầng chậu đùi 1/20, đùi khoeo 3/20 CDT/PMCT + AVF ? J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2015;3:438-41 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM Khuyến cáo Tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter cân nhắc định trường hợp HK lớn cấp tính (< 14 ngày) vùng chậu - đùi, có nguy đe dọa hoại tử chi chèn ép động mạch (phlegmasia cerulea dolens), BN tiên lượng sống > năm, khơng có chống định (1) Lƣới lọc tĩnh mạch chủ dƣới định cho bệnh nhân HKTMSCD đoạn gần, có chống định điều trị chống đông (mới phẫu thuật, xuất huyết nội sọ, chảy máu tiến triển), bệnh nhân bị tái phát thuyên tắc HKTM điều trị chống đông liều tối ưu (2) Phẫu thuật lấy HK cân nhắc định cho bệnh nhân bị HK lớn cấp tính (< ngày) vùng chậu - đùi, toàn trạng tốt, tiên lượng sống > năm, khơng có chống định; HK có nguy đe dọa hoại tử chi chèn ép động mạch (phlegmasia cerulea dolens) (3) Mức Nhóm chứng IIb C I C IIb B CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP  Nong tĩnh mạch đặt stent  Phẫu thuật chuyển vị tĩnh mạch ĐIỀU TRỊ HYBRID  Nong đặt stent TM + mở rộng TM đùi chung, TM đùi đặt patch  Nong đặt stent TM + làm AVF CAN THIỆP NONG, ĐẶT STENT TĨNH MẠCH (Percutaneous transluminal angioplasty and stenting)  Nghiên cứu Raju Neglen: tổng số 982 chi đƣợc can thiệp (1997-2005): • Tỷ lệ thơng tiên phát, tiên phát hỗ trợ, thứ phát (can thiệp lại) sau năm theo dõi 57%, 80%, 86% • Sau năm: • 59% BN khơng đau • 39% hồn tồn khơng phù • 55% lt lành sẹo, không tái phát J Vasc Surg 2007; 46:979-90 PHẪU THUẬT BẮC CẦU TĨNH MẠCH (Open bypass procedures)  Thống kê Mayo-Clinic: • Phẫu thuật bắc cầu: Tại Mayo Clinic • 78% thơng, với cầu nối đùi – đùi (25BN) • 86% thơng, với cầu nối đùi – chậu, chậu – chủ • 76% thơng, với cầu nối đùi - chậu Phlebology 2012;27 Suppl :103–106 PHẪU THUẬT BẮC CẦU TĨNH MẠCH (Open bypass procedures) Chỉ định phẫu thuật khi:  Không thể luồn dây dẫn qua TM bị tắc để nong bóng  Tắc TM chậu chấn thương, trước thắt, kẹp TM chậu  Huyết khối tầng chủ - chậu kèm theo phình tĩnh mạch  Đặt stent thất bại  BN ung thư, có xâm lấn TM chủ TM chậu  Có thiểu sản, bất sản TM chậu Khơng định phẫu thuật khi: • Dòng chảy TM thượng lưu kém, HK lan rộng, tắc tầng đùi – cẳng chân • Dòng chảy TM hạ lưu HK lan rộng đến TM chủ • BN không điều trị thuốc chống đông • TM hiển < mm: khơng làm Palma • Có bệnh ĐM kèm theo, nên khơng thể làm AVF • BN bị HKTMS chi cấp tính • BN có nguy cao phẫu thuật Phlebology 2012;27 Suppl :103–106 PHẪU THUẬT HYBRID Bao gồm:  Đặt stent TM đùi – chậu  Mở rộng TM đùi TM đùi chung, sau đóng lại mảnh TM hiển patch Chỉ định tối ƣu:  Huyết khối lan rộng đến TM đùi chung, TM đùi sâu thơng tốt Khơng định:  Dòng chảy thượng lưu, gồm dòng chảy TM đùi sâu  Có chống định đặt stent tĩnh mạch Phlebology 2012;27 Suppl :103–106 PHẪU THUẬT HYBRID Gloviczki: Từ 1985 – 2009: 60 BN với 64 thủ thuật (42 phẫu thuật mở 12 hybrid) đƣợc theo dõi:  17% nhóm phẫu thuật 33% nhóm hybrid bị tắc lại sớm, cần can thiệp lại Tỷ lệ TM thông viện nhóm phẫu thuật 96%, nhóm hybrid 92% Khơng có thuyên tắc phổi ,tử vong, huyết khối lan rộng  Tỷ lệ thông tiên phát thứ phát sau năm 43% 58%  60% BN nghiên cứu không phù, không đau cách hồi Vogel et al (2012): 10 BN làm hybrid có AVF BN đƣợc theo dõi sau tháng: có BN bị tắc lại phần TM đùi J Vasc Surg 2011;53:383–93 J Vasc Surg 2012;55:129–35 KẾT LUẬN Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, đặc biệt tầng chậu – đùi, để lại di chứng lâu dài nặng nề nhƣ hội chứng hậu huyết khối Bên cạnh điều trị kinh điển thuốc chống đông: can thiệp, phẫu thuật, nhƣ kết hợp hai phƣơng pháp ngày phát triển Cần có phới hợp tớt chuyên khoa, nhƣ cần có nghiên cứu ngẫu nhiên đủ lớn lâu dài, để đánh giá hiệu phƣơng pháp nói trên.quan trọng Xin chân thành cảm ơn! @ Tunglam garden TểM TT Q TRÌNH ĐIỀU TRỊ CÁC PHA ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐƠNG Ban đầu – ngày Lâu dài ngày → tháng Mở rộng tháng → vô thời hạn CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƢỢC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ – ngày Heparin, Heparin TLPT thấp Fondaparinux Rivaroxaban Tới tháng Kháng vitamin K (INR2.0-3.0) Hoặc Heparin TLPT thấp Hoặc abigatran/rivaroxaban ? >3 tháng, kéo dài , định kỳ đánh giá nguy – lợi ích Kháng vitamin K (INR2.0-3.0) Hoặc Heparin TLPT thấp Hoặc dabigatran/rivaroxaban ? Kearon C et al Chest 2012 ... MẠCH SÂU HKTM đoạn xa Huyết khối TỪ VIẾT TẮT TT-HKTM: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch HKTMSCD: huyết khối tĩnh mạch sâu chi TTP: thuyên tắc phổi THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH kẻ sát nhân thầm... QUY ƢỚC THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƢỚI THUYÊN TẮC PHỔI Di trú CẤP < 14 ngày Cục máu đông HKTM đoạn gần GỐI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU... khối tĩnh mạch sâu Thuyên tắc phổi Suy van tĩnh mạch sâu H/chứng Tăng áp lực Tử vong hậu huyết khối ĐM phổi Thuyên tắc phổi mạn tính Loét chân HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH  10 – 100%