Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

YẾU TỐ NGUY CƠ YẾU TỐ NGUY CƠ TẠM THỜI  Tiền sử HKTMSCD và/hoặc tắc mạch phổi  Chèn ép tĩnh mạch do khối u, máu tụ hoặc do bất thường về giải phẫu Hiện tượng Cockett: động mạch chậu

THUYÊN TẮC-HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, DỰ PHÕNG

Bs NGUYỄN TUẤN HẢI nguyentuanhai@hmu.edu.vn

0912475990

MỤC TIÊU CHUNG

1 Chẩn đoán sớm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới dựa

vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng

2 Tìm nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây ra huyết

khối tĩnh mạch

3 Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trong giai

đoạn cấp, và lâu dài

4 Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trên

những đối tượng bệnh nhân khác nhau

MỤC TIÊU THỰC HÀNH

1 Liệu bệnh nhân có bị HKTM sâu chi dưới không?

- Dấu hiệu lâm sàng

- Yếu tố nguy cơ

- Khả năng lâm sàng (Well – Kahn)

- Chẩn đoán phân biệt

2 Chẩn đoán xác định HKTMSCD bằng cách nào?

- Cần tìm gì trên siêu âm

- Giá trị của D – dimers

3 Nguyên nhân gây ra HKTMSCD?

- Bệnh lý tăng đông (bẩm sinh, mắc phải)

- Bệnh lý ác tính (nguyên phát, thứ phát)

MỤC TIÊU THỰC HÀNH

4 Phác đồ điều trị HKTMSCD là gì?

5 Khi nào bệnh nhân HKTMSCD đƣợc ra viện?

6 Điều trị HKTMSCD đến bao giờ?

PRE - TEST

Trong số những dấu hiệu lâm sàng sau, (những) dấu hiệu nào gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới:

Trong số những dấu hiệu sau, (những) dấu hiệu nào gợi

ý huyết khối tĩnh mạch vùng cẳng chân mới xuất hiện:

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới có thể là hậu quả của:

B Suy gan nặng

C Dùng thuốc tránh thai

CÂU 3

Chỉ định điều trị và theo dõi điều trị bằng heparin thường

mạch sâu, đòi hỏi phải theo dõi thường xuyên:

E Hàm lượng anti Xa

CÂU 4

PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO

Nhóm I: Có chỉ định, tức là có các bằng chứng và/hoặc nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng, thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và hiệu quả

Nhóm II: Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực

tế, tức là tình trạng trong đó các bằng chứng đối lập và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi ích/hiệu quả của thủ thuật điều trị

Nhóm III: Không có chỉ định, tức là tình huống trong

đó có các bằng chứng và/hoặc ý kiến chung cho rằng thủ thuật/điều trị không mang lại lợi ích và hiệu quả, thậm chí trong một vài trường hợp có thể có hại

X

PHẦN I

CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

TỪ VIẾT TẮT

1 Lethen H et al Am J Cardiol 1997;80:1066—9

2 Sandler DA et al J R Soc Med 1989;82:203—5

3 Stein PD et al Chest 1995;108:978—81

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Những điều kiện thuận lợi cho việc hình thành huyết khối

Tăng đông

Ứ trệ TH tĩnh mạch

 Yếu tố đông máu

HKTM

Thành mạch Dòng máu

Các thành phần máu

TAM GIÁC VIRCHOW

DỊCH TỄ HỌC

1

TẦM QUAN TRỌNG

 Dịch tễ học bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới:

phổi

60,000 30,000 600,000

800,000

2 triệu

Hirsh J et Hoak J Circulation 1996; 93 Pengo V et al N Engl J Med 2004; 350 Brandjes DP et al Lancet 1997; 349 KahnSR et al J Gen Intrn Med 2000; 26

TẦN SUẤT HKTM TRÊN BỆNH NHÂN

NHẬP VIỆN

ACCP Guidelines, Chest 2008

Nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam: đặc điểm bệnh nội

nhồi máu cơ tim cấp suy tim cấp nhũn não cấp suy hô hấp cấp nhiễm trùng cấp

Đặng Vạn Phước và cs- Huyết khối tĩnh mạch sâu: chẩn đoán bằng siêu âm Duplex trên bệnh nhân nội khoa cấp

nhập viện Tạp chí Tim Mạch học, 2010, 56:24-36

Tỷ lệ phát hiện HKTMS sau 2 lần siêu âm: 22%

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

2

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TT-HKTM

CƠ SỞ KHOA HỌC:

hiệu  chủ yếu là dùng sơ đồ chẩn đóan

những BN bị TT phổi có thể không có triệu chứng rõ rệt

CHẨN ĐOÁN HKTMS DỰA VÀO:

+ kỹ thuật xâm lấn: chụp hệ TM cản quang

YẾU TỐ NGUY CƠ

YẾU TỐ NGUY CƠ TẠM THỜI

 Tiền sử HKTMSCD và/hoặc tắc mạch phổi

 Chèn ép tĩnh mạch do khối u, máu tụ hoặc do bất thường về giải phẫu (Hiện tượng Cockett: động mạch chậu phải chèn ép tĩnh mạch chậu trái)

 Tuổi cao

 Béo phì

 Suy tĩnh mạch chi dưới

 Di chuyển đường dài: kéo dài trên 5 giờ

YẾU TỐ NGUY CƠ

YẾU TỐ NGUY CƠ TẠM THỜI

NGOẠI KHOA:

 Nguy cơ cao: Phẫu thuật CTCH chi dưới (gãy xương, thay khớp háng, khớp gối ); Phẫu thuật lớn, kéo dài trên 60 phút ở BN có kèm yếu tố nguy cơ khác (trên 60 tuổi, tiền sử HKTMSCD và/hoặc tắc mạch phổi, tình trạng nội khoa nặng, phẫu thuật ung thư )

 Nguy cơ trung bình: Phẫu thuật lớn ở BN không có kèm YTNC khác

 Nguy cơ thấp: Phẫu thuật nhỏ, kéo dài dưới 60 phút ở BN trẻ tuổi (dưới 40 tuổi), không kèm YTNC khác

SẢN KHOA:

 Phẫu thuật sản phụ khoa

 Điều trị hormon, thuốc tránh thai chứa oestrogen

 Có thai (do thay đổi hormon, thai nhi chèn ép vào tĩnh mạch, hoặc bất động kéo dài sau sinh)

YẾU TỐ NGUY CƠ

YẾU TỐ NGUY CƠ DI TRUYỀN

 Là các bất thường sinh học bẩm sinh gây ra tình trạng tăng đông trong máu:

– Đột biến yếu tố V Leyden (kháng Protein C hoạt hóa)

– Thiếu hụt Protein C và/hoặc Protein S

– Thiếu hụt Antithrombine III

– Rối loạn fibrinogen trong máu

– Hội chứng kháng phospholipid

– Tăng homocystein máu

Phẫu thuật vùng tiểu khung 12 12.0 Phẫu thuật chỉnh hỡnh 0 0.0 Phẫu thuật ổ bụng 3 3.0 Phẫu thuật vùng khác 2 2.0

Chấn thơng (4%) Bất động 2 2.0

Bó bột 2 2.0

Tiền sử bất động

do các nguyên nhân(9%)

Suy tim 1 1.0 TBMM não 4 4.0 Tĩnh tại 4 4.0

Tiền sử can thiệp mạch (6%)

Nhiễm trùng 2 2.0 Chích ma túy 2 2.0 Làm thủ thuật tĩnh mạch 2 2.0

Tiền sử liên quan sản khoa (13%)

Tiền sử nạo hút thai 4 4.0 đang mang thai 8 8.0 Dùng thuốc tránh thai 1 1.0 Hút thuốc lá 29 29.0 Suy tĩnh mạch 0 0.0 Tắc tĩnh mạch 10 10.0 Hiện đang ung th 10 10.0 Không rõ yếu tố nguy cơ 63 63.0

GS.TS Nguyễn Lân Việt,

TS Đinh Thu Hơng, 2004

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1 Triệu chứng và dấu hiệu kinh điển:

đau dọc theo đường đi của tĩnh

mạch, dấu hiệu Homans

năng mắc HKTMS dựa vào khám

lâm sàng + các YTNC

Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in

clinical management Lancet 1997;350 (9094):1795-8

28

THANG ĐIỂM WELLS DỰ BÁO KHẢ NĂNG LÂM SÀNG

MẮC PHẢI HKTMSCD

Mô hình lâm sàng tiên đoán xác suất mắc phải HKTMS chi dưới

Yếu tố nguy cơ

Ung thư đang hoạt động (đang điều trị hoặc trong vòng 6 tháng trước hoặc điều trị tạm

thời)

Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động chi dưới

Gần đây nằm liệt giường hơn 3 ngày hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước

+ 1 + 1 + 1

Dấu hiệu lâm sàng*

Đau khu trú dọc theo đường đi của hệ tĩnh mạch sâu

Sưng toàn bộ chi dưới

Bắp chân sưng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày 10 cm)

Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng

Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn)

Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn là chẩn đoán HKTMS

+ 1 + 1 + 1 + 1 + 1

- 2 Tổng điểm Khả năng HKTMS Tần suất hiện mắc

< 2 Ít có khả năng 5,5% (95% CI: 3,8 - 7,6%)

≥ 2 Có khả năng 27,9% (95% CI: 23,9 - 31,8%)

Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao

< 1 1-2 > 2 5,0% (95% CI: 4,0 - 8,0%) 17% (95% CI: 13 - 23%) 53% (95%CI: 44 - 61%)

THỂ LÂM SÀNG

1 Viêm tắc tĩnh mạch trắng đau (phlegmasia alba dolens)

• Chân bị tắc mạch thường đau dữ dội, tím nhợt, da bóng láng, phù cứng, trắng, ấn không lõm

• Dấu hiệu toàn thân rầm rộ: sốt cao, nổi hạch, bạch cầu tăng

2 Viêm tắc tĩnh mạch xanh (phlegmasia caerulea)

• Huyết khối thường ở vị trí chậu, đùi

• Xuất hiện dấu hiệu thiếu máu cục bộ do phù nhiều chèn ép vào động mạch: mạch chi dưới mất, chân lạnh, xanh tái, nổi vân tím, rất đau

• Là một cấp cứu tim mạch, đòi hỏi phẫu thuật hoặc điều trị tiêu huyết khối cấp

3 Huyết khối tĩnh mạch chi trên

• Thường gặp ở BN ung thư, sau chấn thương hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

4 Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới

• Thường gặp ở BN suy tĩnh mạch mạn tính, có búi giãn tĩnh mạch nông

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1 Tắc bạch mạch chi dưới

2 Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới

3 Vỡ kén Baker

4 Tụ máu, áp xe cơ chi dưới

5 Viêm mô tế bào chi dưới

6 Dị dạng mạch máu bẩm sinh chi dưới

CẬN LÂM SÀNG

D - DIMERS

• Sản phẩm ly giải của fibrin nội sinh

• Xét nghiệm (+) khi có HKTM

• (+) giả trong các trường hợp tắc động mạch, ung thư, nhiễm

khuẩn huyết, sốc, có thai… → giá trị dự báo dương tính thấp

• Xét nghiệm (-) → loại trừ HKTM cấp Giá trị dự báo (-) = 99%,

đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ mắc HKTMSCD thấp hoặc trung bình

• Độ đặc hiệu giảm dần theo tuổi  sử dụng giá trị ngưỡng hiệu chỉnh theo tuổi

CẬN LÂM SÀNG

SIÊU ÂM HỆ TĨNH MẠCH

• Thăm dò đơn giản, an toàn, dễ thực hiện, đặc biệt có giá trị chẩn đoán huyết khối ở vị trí gần (phía trên khoeo)

• Trên siêu âm có thể quan sát thấy huyết khối lấp hoàn

• Độ nhạy 89 – 94%

• Độ đặc hiệu 94 – 99%

• Xác suất nguy cơ gặp TTHKTM có giá trị định hướng chẩn đoán và dự phòng TTHKTM

• Xét nghiệm D-Dimer có giá trị chẩn đoán loại trừ cao TTHKTM

• Siêu âm Doppler tĩnh mạch có đè ép có giá trị chẩn đoán cao HKTMS

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN HKTMS

Nghi ngờ HKTMS

Làm lại siêu âm Doppler

Xác suất lâm sàng trung bình hoặc cao Xác suất lâm sàng thấp

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới

Xác suất lâm sàng*

Chẩn đoán xác định có HKTMS**

Loại trừ HKTMS

Xét nghiệm D-dimer/huyết thanh

Âm tính Dương tính

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới

Âm tính Dương tính

Âm tính Dương tính

Chẩn đoán xác định có HKTMS**

Loại trừ HKTMS

Chẩn đoán xác định có HKTMS**

Loại trừ HKTMS

* Mô hình đánh giá của Wells

** Tiến hành điều trị HKTMS bằng chống đông

PHẦN II

ĐIỀU TRỊ

Mở rộng

CÁC PHA ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG

Lâu dài Ban đầu

Kearon C et al Chest 2012

>3 tháng, hoặc kéo dài , định

kỳ đánh giá nguy cơ – lợi ích Tới 3 tháng

Kháng vitamin K (INR2.0-3.0) Hoặc Heparin TLPT thấp Hoặc dabigatran/rivaroxaban ?

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU HUYẾT KHỐI

TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI CẤP

VÀ THUYÊN TẮC PHỔI

1

THUỐC CHỐNG ĐÔNG (1)

• Thuốc lựa chọn ngay khi chẩn đoán xác định

– Heparin TLPT thấp tiêm dưới da;

– hoặc Heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch

– hoặc Heparin không phân đoạn tiêm dưới da có theo

dõi

– hoặc Fondaparinux tiêm dưới da ;

• Thời gian điều trị ít nhất 5 ngày tới khi kết quả xét

nghiệm INR đạt ngưỡng ≥ 2 trong vòng 24 giờ

• Thuốc kháng Vitamin K (VTK) đường uống đươc dùng phối hợp ngay từ ngày điều trị đầu tiên

• Bệnh nhân có mức độ nghi ngờ cao bị HKTMSCD được

khuyến cáo điều trị chống đông trong khi chờ kết quả

của các thăm dò chẩn đoán

• Bắt đầu bằng tiêm bolus tĩnh mạch Heparin 80UI/kg (hay 5000 UI),

• sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với liều bắt đầu

là 18 U/kg/giờ (hay 1300 UI/giờ),

• rồi hiệu chỉnh liều để đạt đuợc và duy trì thời gian kéo dài thomboplastin riêng phần hoạt hoá (aPTT) tương ứng với mức độ heparin trong huyết

tương từ 0.3 đến 0.7 UI/ ml anti Xa hoạt hóa

HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN TRUYỀN TĨNH MẠCH

x

Phác đồ sử dụng Heparin đường tĩnh mạch

(Raschke, 1993)

aPTT 46 - 70 giây Không thay đổi liều

aPTT 71 - 90 giây Giảm liều truyền xuống 2 UI/kg/giờ

aPTT > 90 giây Ngưng truyền tĩnh mạch 1 giờ, sau đó

giảm liều truyền TM xuống 3 UI/kg/giờ

• Liều dùng: tiêm dưới da một hay hai lần mỗi

ngày, liều khuyến cáo được sử dụng theo nhà

đoạn

HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP

 Enoxaparin 1,0 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày

Các Heparin TLPT thấp phổ biến

Fondaparinux

THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI (1)

• BN thuyên tắc phổi cấp có rối loạn về huyết động : chỉ định điều trị tiêu huyết khối không trì hoãn trừ khi có chống chỉ định tuyệt đối do nguy cơ chảy

rộng (như HKTM vùng chậu đùi, triệu chứng < 14

ngày, toàn trạng tốt, tiên lượng tuổi thọ ≥ 1 năm)

và có nguy cơ chảy máu thấp: chỉ định tiêu huyết khối qua ống thông hoặc đường toàn thân

LẤY HKTM BẰNG ỐNG THÔNG QUA DA

• BN thuyên tắc phổi chọn lọc: nguy cơ cao rối

loạn huyết động, không thể chỉ định tiêu huyết khối, hoặc đang ở trong tình trạng lâm sàng

trầm trọng, không đủ thời gian để liệu pháp điều trị tiêu huyết khối có hiệu lực → lấy huyết khối bằng catheter có thể được chỉ định và thực hiện bởi nhóm can thiệp giàu kinh nghiệm

• BN HKTMSCD cấp không được khuyến cáo điều trị bằng phương pháp lấy HKTM đường ống

thông qua da đơn độc

x

PHẪU THUẬT LẤY HKTM

• BN thuyên tắc phổi chọn lọc: có nguy cơ cao rối loạn huyết động, không thể chỉ định tiêu huyết

khối do nguy cơ chảy máu, hoặc đang ở trong tình trạng lâm sàng trầm trọng, không đủ thời

gian để liệu pháp điều trị tiêu huyết khối có hiệu lực

• BN HKTMSCD chọn lọc: bị HKTM cấp vùng đùi chậu, triệu chứng < 7 ngày, toàn trạng tốt, tiên

lượng sống ≥ 1 năm

• Sau khi phẫu thuật, bệnh nhân được khuyến cáo điều trị chống đông với liều và thời gian tương tự như ở BN không điều trị bằng phẫu thuật

ĐẶT LƯỚI LỌC (FILTER) TMC DƯỚI

dụng thường quy phương pháp đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ phối hợp với điều trị thuốc chống đông

• Đặt filter tĩnh mạch chủ dưới được chỉ định trong trường hợp BN bị HKTMSCD cấp đoạn gần

và/hoặc thuyên tắc phổi cấp nhưng không sử dụng được liệu pháp chống đông do nguy cơ chảy máu

cao

• Ngay khi nguy cơ chảy máu giảm hoặc được giải quyết, nên khởi động ngay liệu pháp chống đông thường quy

BẤT ĐỘNG

• Bệnh nhân bị HKTMSCD cấp được khuyến cáo đứng dậy và đi lại sớm nhất nếu có thể, hơn là nằm bất động trên giường

ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI CẤP

VÀ THUYÊN TẮC PHỔI

2

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (1)

tháng

cơ chảy máu không có hoặc rất thấp, và có khả năng theo dõi tiến trình điều trị thuốc chống đông:

điều trị kéo dài

dài

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (2)

TLPT thấp từ 3 đến 6 tháng trong liệu trình điều trị

chống đông lâu dài Điều trị chống đông bằng

kháng vitamin K hoặc Heparin TLPT thấp nên được chỉ định kéo dài (vô hạn định) hoặc đến khi

tình trạng ung thư được giải quyết

• Với từng bệnh nhân được chỉ định điều trị kháng vitamin K kéo dài, cần định kỳ đánh giá lại lợi ích

và nguy cơ của việc điều trị liên tục thuốc chống đông đường uống

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K

• Liều kháng vitamin K cần được hiệu chỉnh và duy

trong mọi giai đoạn điều trị Ngưỡng trên 3,0

không được khuyến cáo

• Với những bệnh nhân bị HKTMSCD/TTP vô căn và không có điều kiện xét nghiệm INR thường xuyên, sau 3 tháng đầu điều trị kháng vitamin K tích cực (với ngưỡng INR từ 2,0 – 3,0), tiếp tục dùng thuốc

1,9), hơn là dừng điều trị

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

3

TẤT ÁP LỰC VÀ BĂNG CHUN

TRONG DỰ PHÕNG HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI

• BN bị HKTMSCD đoạn gần có triệu chứng: khuyến cáo sử dụng tất chun với áp lực mắt cá chân trung

• Điều trị áp lực có thể gồm cả băng chun trong giai

lâu dài nếu bệnh nhân có triệu chứng của hội

chứng hậu huyết khối (Tuy nhiên cũng cần xét tới

khả năng gây trở ngại, khó chịu cho BN và tính sẵn

có của liệu pháp tại địa phương)

ĐIỀU TRỊ LOÉT CHI DƯỚI

DO NG/NHÂN TĨNH MẠCH

• BN bị loét tĩnh mạch chi dưới có thể sử dụng

Pentoxifylline 400 mg đường uống 3 lần/ngày, phối hợp với điều trị tại chỗ và băng ép và/ hoặc áp lực

PHẦN III

DỰ PHÕNG

Geerts WH, et al Chest 2008;133(6 suppl):381S-453S

• CÁC BIỆN PHÁP DƢỢC LÝ

– Heparin TLPT thấp (VD: enoxaparin, dalteparin)

– Heparin không phân đoạn liều thấp