Ca lâm sàng về xử trí huyết khối tĩnh mạch sâu cấp

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI BS NGUYỄN TUẤN HẢI Viện Tim mạch Việt Nam Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội HDI NGHI TIM MACH TOAN oua'c 2016 BỆNH ÁN LÂM SÀNG • Nam giới, 72 tuổi, cán hưu • Tiền sử:  THA năm không điều trị  Không rõ yếu tố nguy tim mạch khác • Đột ngột xuất yếu ½ người trái + rối loạn ý thức tuần trước vào viện • Vào viện Khoa Nội BV Tỉnh:   Chẩn đoán: XUẤT HUYẾT NÃO, Điều trị ngày, ý thức không • Phim chụp CT sọ não:  Khối tụ máu thái dương đỉnh 50 x 40 mm  Chèn ép vào não thất bên  Phù não cải thiện → BV Bạch Mai LÂM SÀNG • Khám lâm sàng:  Glasgow 10 điểm  Liệt hoàn toàn ½ người trái  Tim đều, không thổi; HA: 160/80 mmHg;  Chân trái: sưng nóng đau, không phù nhà:xuất từ ngày SpO2 95% (theo người trước) VỊ TRÍ TRÁI Giữa đùi 67 cm 60 cm Bắp chân 43 cm 36 cm Mắt cá 23 cm PHẢI 21 cm Điểm Wells? Thăm dò cận lâm sàng đầu tiên? THANG ĐIỂM WELLS ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG LÂM SÀNG BỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Điểm số Điểm số Wells Yếu tố nguy +1 Ung thư hoạt động (đang điều trị vòng tháng trước điều trị tạm thời) Liệt, yếu gần phải bất động chi (bó bột…) Gần nằm liệt giường ngày đại phẫu vòng tuần trước +1 +1 Dấu hiệu lâm sàng* Đau khu trú dọc theo đường hệ tĩnh mạch sâu +1 Sưng toàn chi +1 Bắp chân sưng cm so với bên triệu chứng (đo lồi củ chày 10 cm) Phù ấn lõm chân có triệu chứng +1 Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn) +1 Chẩn đoán khác nhiều kha chẩn đoán HKTMS +1 -2 Tổng điểm Khả HKTMS Tần suất mắc 110 mmHg) Không dùng chống đông có Tri dụngt chố go đông cho đến Mớihoãn phẫusử thuậ sọ nnã , phẫu thuậkhi t tuỷ yếu tố nêu sống hay có txuấ t huyết nội nhãn cầu nguy xuấ huyết đã giảm Phụ nữ giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy chảy máu cao (rau tiền KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH HỌC ViỆT NAM Chẩn đoán-điều trị-dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Khuyến cáo Mức độ Lưới lọc tĩnh mạch chủ định cho bệnh nhân HKTMSCD đoạn gần, có chống định điều trị chống đông (mới phẫu thuật, xuất huyết nội sọ, chảy máu tiến triển), IC hoặc bệnh nhân bị tái phát thuyên tắc HKTM mặc dù được điều trị chống đông liều tối ưu (2) Băng chun áp lực, tất áp lực y khoa (độ II, tương đương áp lực 30 – 40 mmHg) được định sớm cho BN HKTMSCD, và nên IC tri nhất năm (4) Vận động sớm: BN được khuyến khích ngồi dậy và vận động sớm từ ngày đầu tiên, sau được quấn băng chun hoặc đeo tất áp lực y khoa IC LƯỚI LỌC Biến chứng đặt TĨNH MẠCH CHỦ lưới lọc TMC dưới? DƯỚI LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH Phân CHỦ DƯỚI loại Vĩnh viễn Permanent Tạm thời Lưới lọc TMCD Temporary IVC filter Không vĩnh viễn Nonpermanent Có thể rút Retrievable TỔNG All DVTs All PEs HỢP CÁC NGHIÊN CỨU ↓DVT rate (3.3% vs 4,2 % (RR, 0.77; 95% CI, 0.44–1.34; P = 0.36) ↓PE rate (1.7% vs 2.9%; RR, 0.37; 95% CI, 0.17–0.80; P = 0.01) LÂM SÀNG TỔNG Hematoma enlargement Death due to any cause HỢP CÁC NGHIÊN CỨU LÂM ↑ hematoma enlargement (8.0% vs 4.0%; RR, 1.42; 95% CI, 0.57–3.53; P = 0.45), non-significant reduction in mortality (16.1% vs 20.9%; RR, 0.76; 95% CI, 0.57–1.03; P = 0.07) SÀNG DỰ PHÒNG HKTM SÂU Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CHẢY MÁU ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 9th ed Bệnh nhân đột quỵ cấp chảy máu não, có hạn chế vận động, khuyến cáo dự phòng HKTM sâu chi heparin không phân đoạn liều dự phòng, heparin TLPT thấp liều dự phòng, ngày thứ – sau đột quỵ, bơm áp lực ngắt quãng (Cấp độ 2C) Bệnh nhân đột quỵ cấp chảy máu, có hạn chế vận động, khuyến cáo dự phòng HKTM sâu chi heparin TLPT thấp liều dự phòng, heparin không phân đoạn liều dự phòng (Cấp độ 2B) BỆNH ÁN LÂM SÀNG • Nữ, 58 tuổi, nội trợ • Tiền sử:  THA +  Huyết khối tĩnh mạch đùi – chậu trái cách ĐTĐtype2, điều trị từ năm năm, không rõ yếu tố thúc đẩy, điều trị kháng vitamin K tháng dừng  Không có tiền sử gia đình bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch • Bệnh nhân bị chóng mặt cấp rối loạn tiền đình: nhiều + truyền Acetyleucine (Tanganil) tĩnh mạch • Sau phẫu thuật ngày xuất sưng đau đùi trái • Vào Viện Tim mạch:  SpO2 97%, HA 130/80, Tim 90 ck/min, không đau ngực nằm SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH CHI DƯỚI • Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài, chậu gốc trái • Đầu huyết khối nằm tĩnh mạch chậu gốc MỘT SỐ THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG • Đường máu: mmol/l • HbA1C: 6,7% • Ure/Creatinine: 5,2/85 umol/l • AST/ALT: 39/44 U/L • Prothrombine/INR: 85% / 1,06 CHỤP MSCT MẠCH MÁU Ổ BỤNG • Huyết khối tĩnh mạch chậu trái • TM chậu gốc trái kích thước nhỏ, bị chèn ép ĐM chậu phải → Chẩn đoán: Hội chứng May Thurner có biến chứng huyết khối tĩnh mạch chậu trái → Điều trị nội khoa: Lovenox 0,4 ml x bơm/ngày → Chỉ định can thiệp? TDD bụng HỘI CHỨNG MAY – THURNER • 1957: May Thurner mô tả tình trạng hẹp, dày thành TM chậu trái bị ĐM chậu gốc phải chèn ép • Gặp 18 – 49% BN bị HKTMS chi trái, – 3% có triệu chứng lâm sàng • Chẩn đoán xác định: chụp tĩnh mạch cản quang • Điều trị: Chỉ điều trị có triệu chứng lâm sàng Vascular Disease Management® November 2014 nhiên CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG  Heparin/Heparin  Thuốc chống TLPT thấp + Kháng vitamin K đông ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP  hệ (NOACs) ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Tiêu sợi huyết qua đường ống thông (CDT) Lưới lọc TM chủ  CẤP Hút huyết khối (PMCT)   Phẫu thuật lấy huyết khối  Phẫu thuật lấy huyết khối thông động tĩnh mạch tạm thời (AVF) ĐIỀU TRỊ HYBRID  HOT  CDT/PMCT + AVF + nối CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TẮC MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ CAN  TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI THIỆP Nong tĩnh mạch ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT  Phẫu thuật chuyển vị tĩnh đặt stent ĐIỀU TRỊ HYBRID  Nong đặt stent TM + mở rộng TM đùi chung, TM đùi đặt patch  Nong đặt stent TM + làm AVF mạch CHỤP TĨNH MẠCH CẢN QUANG • Huyết khối tĩnh mạch chậu trái • TM chậu gốc trái kích thước dòng chảy, bị chèn ép ĐM chậu phải → Chỉ định nong đặt stent tĩnh mạch chậu gốc nhỏ, không ghi ĐẶT STENT TM CHẬU GỐC TRÁI (Percutaneous transluminal angioplasty and stenting) ĐiỀU TRỊ SAU CAN THIỆP Lovenox 0,4 ml x bơm/ngày TDD bụng x ngày Duoplavin Aspirin 100+Clopidogrel 75) x viên/ngày Pradaxa 150 mg x viên/ngày, sau dừng Lovenox Điều trị THA tiểu đường D SIÊU ÂM DOPPLER ... Nguy cao 1-2 17% (95% CI: 13 - 23%) >2 53% (95%CI: 44 - 61%) LƯỢC ĐỒ CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Nghi ngờ HKTMS Xác suất lâm sàng* Xác suất lâm sàng trung Xác suất lâm sàng thấp bình cao... đau ngực nằm SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH CHI DƯỚI • Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài, chậu gốc trái • Đầu huyết khối nằm tĩnh mạch chậu gốc MỘT SỐ THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG • Đường máu: mmol/l • HbA1C:... Kết siêu âm Doppler:  Huyết khối tĩnh mạch chày sau – mác – dép – khoeo – đùi nông – đùi chung – chậu – chậu trái  Đầu huyết khối tĩnh mạch chậu Các xét nghiệm cận lâm sàng khác:  Xét nghiệm