CA LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ MS

CA LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ MS PGS.TS Cao Phi Phong B ỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 27 tuổi nhập viện mờ mắt phải Bệnh sử: Cách nhập viện 1.5 tháng, BN thấy đau bên cổ sau gáy đến khám BV Chỉnh hình chẩn đốn căng cơ,cho toa thuốc uống tháng tái khám, uống đƣợc ngày BN không giảm đau, không vững, mắt (P) Nhìn nhòa, tê tay (T),chân(T) ,1/2 mặt (P) Tê ,mất cảm giác, tay (P) chân (P) bình thƣờng, đến TTHH Khám đƣợc chẩn đoán viêm dây thần số V B ỆNH SỬ Uống thuốc đến ngày thứ 4,bệnh không cải thiện BN đến nhập viện BV 120 ,điều trị ngày bệnh không giảm,Kèm không tiêu tiểu đƣợc, thị lực mắt (P) chuyển BVCR ,điều trị ngày bệnh có cải thiện hết tê có cảm giác lại,chỉ mắt( P) nhìn nhòa, miệng méo bên (T) Nói đớ, nuốt sặt, đến ngày thứ hết nói đớ, hết nuốt sặt, xuất rối tầm tay (P),đi đứng không đƣợc, chuyển PHCN điều trị ngày, xuất viện tình trạng BN đứng khơng đƣợc, mắt nhìn mờ B ỆNH SỬ Về BV địa phƣơng tập VLTL 10 ngày đứng đƣợc nhƣng chƣa hết rối tầm,hết rối loạn cảm giác,mắt (P) giảm thị lực, Bệnh tái phát đợt cách nhập viện ngày mắt (P) mờ, thị lực,đau đầu,khơng chóng mặt ,khơng ói,nhập BVCR T IỀN Bản thân:chƣa ghi nhận bất thƣờng Gia đình:khỏe SỬ K HÁM I) Tổng quát: BN tỉnh, mở mắt tự nhiên, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: Mạch = 80 l/p, HA = 120/80 mmHg Nhịp thở = 20 l/p T = 37°C không phù, không xuất huyết da niêm Thể trạng trung bình Các quan khác: chƣa phát bất thƣờng BỆNH K HÁM BỆNH II Khám thần kinh: 1) Chức thần kinh cao cấp: Bệnh nhân mở mắt tự nhiên, tiếp xúc tốt, GCS = 15đ 2) Tƣ dáng bộ: Bệnh nhân nằm giƣờng, cử động tay chân tự nhiên K HÁM BỆNH II Khám thần kinh: 3) 12 đôi dây thần kinh sọ: Dây I: bình thƣờng Dây II: Mất thị lực hồn tồn mắt (P) Mắt (T): mm, PXAS trực tiếp (+), đồng cảm yếu Mắt (P): mm, PXAS trực tiếp (-), đồng cảm (+) F.O: Phù gai mắt (P) Đồng tử không K HÁM II Khám thần kinh: 3) 12 đôi dây thần kinh sọ: Dây III, IV, VI: không giới hạn vận nhãn Dây VII: mờ nhẹ nếp mũi má (P), Dây V, VIII, IX, X, XI: bình thƣờng Dây XII: Lƣỡi không teo, không rung giật BỆNH K HÁM II Khám thần kinh: 4) Hệ vận động: Khơng teo cơ, khơng rung giật bó Khơng yếu liệt chị Thất điều (-) 5) Hệ cảm giác: Cảm giác nơng sâu bình thƣờng Cảm giác vi bình thƣờng BỆNH C HIẾN LƢỢC ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị giảm triệu chứng cải thiện sống (thí dụ: baclofen diazepam giảm co cứng triệu chứng bàng quang với anticholinergic drugs ? Cannabis?) Intermittent self-catheterisation ích lợi số bn rối loạn chức bàng quang Một vài bn cần chăm sóc multidisciplinary neurorehabilitation team Surgery đơi cần ameliorate spasticity Điều trị     Không chữa khỏi (cure) MS Điều trị giảm bớt bệnh (Modifying Therapy): DMT – Beta Interferons – Glatiramer – Mitoxantron Thuốc dùng công triệu chứng (Drugs used to fight symptoms) Thay thuốc (Alternatives to Drugs) – Plasmaphoresis Đ IỀU TRỊ Mục tiêu điều trị (Treatments focus on): Làm chậm lại (Slowing down the disease (disease modifying) Điều trị triệu chứng (Specific symptom treatment) Điều trị giai đoạn trầm trọng (Exacerbation treatment) Điều trị MS giai đoạn trầm trọng (Treatment of acute exacerbations of multiple sclerosis in adults) CHỈ ĐỊNH Chỉ định điều trị acute exacerbation (relapse) MS: 1.Mất thị lực, vận động triệu chứng tiểu não Đợt rối loạn cảm giác nhẹ không điều trị (Bn với relapsing-remitting MS biểu hoạt động bệnh triệu chứng lâm sàng sang thương MRI gần đây, điều trị làm giảm nhẹ bệnh (disease-modifying therapy: DMT) Điều trị cấp (Exacerbation Treatment)  Immunotherapy với steroids hay ACTH – Ức chế đáp ứng viêm – Giảm độ nặng/ thời gian trầm trọng – Ức chế q trình myelin – IV (3-5 ngày), sau giảm dần  Immunomodulators khác (imuran,cytoxan, methotrexate) T REATMENT - ACUTE (E XACERBATION T REATMENT )   Chính corticosteroids  Solu-Medrol (Methylprednisolone)  Deltasone (Prednisone)  Decadron (Dexamethasone) Có thể làm tổn thương hàng rào máu não giảm viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương T REATMENT - ACUTE (E XACERBATION T REATMENT ) Tấn công cấp tính MS: thường điều trị glucocorticoids Methylprednisolone 3-7 ngày TM , 500-1000mg có hay khơng giảm liều prednisone ngắn C HỌN ĐIỀU TRỊ Mặc dù ích lợi thuốc uống(oral glucocorticoids) đợt cấp MS tương tự , số BS ưa dùng intravenous glucocorticoids (có hay khơng giảm liều dần) liều thấp( low-dose oral glucocorticoid) tăng nguy recurrent optic neuritis Tuy nhiên oral glucocorticoids dùng phổ biến MS exacerbations N GHIÊN CỨU One randomized trial of 80 patients with acute MS relapse compared oral methylprednisolone (48 mg daily for seven days, followed by 24 mg daily for seven days, and finally by 12 mg daily for seven days) versus intravenous methylprednisolone (1000 mg daily for three days) There was no statistical difference between the treatment groups for any of the outcome measures N GHIÊN CỨU In an assessor-blinded trial, 40 patients with an acute MS attack were randomly assigned to treatment with either oral or intravenous high-dose methylprednisolone at 1000 mg daily for five days At one week, both groups showed a similar reduction of gadolinium enhancing lesions on brain MRI At four weeks, both groups showed a similar improvement in clinical status T ÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO Bn MS trầm trọng cấp tính (các triệu chứng thần kinh, gia tăng tàn tật hay tổn thương thị lực, sức cơ, chức tiểu não) : Khuyến cáo 1.glucocorticoids (grade 1B) intravenous Methylprednisolone 1000 mg hàng ngày ngày, không uống giảm liều T ÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO Corticotropin injection cho bn không dung nạp highdose glucocorticoids hay khó chích TM hay thích self-injection BN đáp ứng điều trị high-dose glucocorticoids, diều trị plasma exchange (Grade 2B) BN relapsing-remitting MS biểu triệu chứng lâm sàng hoạt động hay sang thương MRI Điều trị disease-modifying therapy, interferon hay glatiramer acetate L IỀU CORTICOTROPIN Khởi đầu corticotropin: 80 đến 120 units hàng ngày, IM hay SQ (subcutaneous) tuần tiếp tục có hay khơng giảm liều 2-3 tuần Corticotropin 80 mg ngày tuần giảm dần tuần(ví dụ, 80 units ngày, 40 units ngày 20 units ngày) IM SQ corticotropin tác dụng sinh học tương tự (bio-equivalent) CÂU HỎI ... phụ nữ thành đạt, có gia đình có tuổi… L ÂM S ÀNG MS Diễn tiến lâm sàng MS thay đổi tri u chứng thực thể, làm để có chẩn đốn xác ? Đ ỊNH NGHĨA MS (M ULTIPLE S CLEROSIS ) Bệnh viêm nhiễm myelin... thời gian (Dissemination in time) MS chẩn đốn lâm sàng C HẨN ĐỐN  Hai tri u chứng riêng biệt hệ thần kinh  Hai đợt cơng riêng biệt, tri u chứng khởi phát tháng  Tri u chứng phải liên quan đến... g/L 73.7 % 13.8 % 2.0 % 0.5 % 212 g/L QUẢ g/L CẬN LÂM SÀNG K ẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG Ion đồ máu Na+ = 142 mmol/L K+= 3.6 mmol/L Cl- = 102 mmol/L CaTP = 2.1 mmol/L Sinh hóa máu ALT = 42 U/L AST