SỞ Y TẾ TỈNH NAM ĐỊNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH BỆNH ÁN TRỰC TUYẾN I Hành chính Họ và Tên BÙI THỊ HẢI Y Giới Nữ Tuổi 32 Địa chỉ Giao Long – Giao Thủy NĐ Vào viện 16h00 ngày 03/9/2020 Lý do[.]
BỆNH ÁN TRỰC TUYẾN I Hành Họ Tên: BÙI THỊ HẢI Y Giới: Nữ Tuổi: 32 Địa chỉ: Giao Long – Giao Thủy - NĐ Vào viện: 16h00 ngày 03/9/2020 Lý vào viện: Mệt, vàng da, vàng mắt II Bệnh sử • Bệnh nhân vào viện ngày thứ bệnh • Mệt mỏi, ăn uống • Đau tức hạ sườn phải • Không nôn, không sốt • Da mắt vàng ngày tăng dần • Tiểu vàng đậm • Khơng phù, khơng có ban da • Chưa điều trị nhập viện II Tiền sử Viêm gan B cách năm, chưa điều trị thuốc kháng virus Đẻ thường lần cách vào viện 12 ngày IV Khám bệnh Bệnh nhân tỉnh, thể trạng trung bình Da củng mạc mắt vàng đậm Không phù, không XHDD T°: 36,6°C H/a: 90/60 mmHg Tim nhịp Phổi thơ, khơng có ran Bụng khơng chướng, mềm, khơng có phản ứng thành bụng, khơng có tuần hồn bàng hệ, gan, lách khơng sờ thấy H/c N – MN (-) IV Xét nghiệm • CTM (3/9): H/c 4,3 T/l Hb 132 g/l Hct 0,373 l/l G/l (N 76,7%) T/c 97 G/l PT% 87,9 • HbsAg (+) Anti HCV (-) B/c 7,83 IV Xét nghiệm SHM: 3/9 Glucose 4,3 Bili TP 239 Bili TT 135 Albumin 34 AST 2140 ALT 1380 GGT 119 9/9 13/9 20/9 24/9 321 240 270 35 187 45 141 111 679 623 106 257 267 221 141 322 206 IV Xét nghiệm HBV – DNA: 1,78 x 107 Siêu âm: Gan tăng âm vừa, TMC 15,5mm, tử cung kích thước to bình thường, có lớp dịch khơng đồng 13mm XQTP: Rốn phổi đậm V Chẩn đoán Đợt cấp viêm gan virus B mạn tính / Xơ gan VII Điều trị Hướng điều trị • Giải độc gan • Lợi mật • Thuốc kháng virus • Nâng cao thể trạng VI Điều trị Điều trị cụ thể • DD Glucose 5% x 1000ml / ngày • Hepa – Merz 5g x ống / ngày • Silygamma 150mg x viên / ngày • Tenofovir 300 x viên / ngày • Sobitol 5g x gói / ngày VIII Bàn luận Hướng điều trị Siêu âm có TMC 15,5 mm có hợp lý khơng Dung dịch truyền giải độc Reamberin có định viêm gan khơng ... tính / Xơ gan VII Điều trị Hướng điều trị • Giải độc gan • Lợi mật • Thuốc kháng virus • Nâng cao thể trạng VI Điều trị Điều trị cụ thể • DD Glucose 5% x 1000ml / ngày • Hepa – Merz 5g x ống