Hiện tại 3 phương pháp chính để điều trị thiếu máu cơ tim là điều trị nội khoa, can thiệp mạch vành qua da (PCI) và bắc cầu động mạch vành (CABG). Tuy nhiên có một tỷ lệ lớn BN vẫn còn đau ngực mặc dù đã được tái thông động mạch vành bằng PCI hoặc CABG cộng với điều trị nội khoa. Điều trị thiếu máu cơ tim bằng sóng xung kích (SWT) là phương pháp điều trị mới cho nhóm bệnh nhân này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM BẰNG SĨNG XUNG KÍCH Lê Quốc Hưng*, Nguyễn Thị Phương Dung*, Phan Thị Thu Hiền*, Hoàng Thị Tuyết* TĨM TẮT Hiện phương pháp để điều trị thiếu máu tim điều trị nội khoa, can thiệp mạch vành qua da (PCI) bắc cầu động mạch vành (CABG) Tuy nhiên có tỷ lệ lớn BN đau ngực tái thông động mạch vành PCI CABG cộng với điều trị nội khoa Điều trị thiếu máu tim sóng xung kích (SWT) phương pháp điều trị cho nhóm bệnh nhân Khi bắn sóng xung kích vào vùng thiếu máu làm giãn mạch, giảm đau kích thích phát triển hệ thống vi mạch tuần hoàn tim hay tuần hoàn bàng hệ thơng qua việc khuyến khích tế bào nội mơ giải phóng NO Chúng tơi báo cáo trường hợp bệnh nhân điều trị SWT Bệnh nhân có tiền đau ngực trái mười năm, CABG năm 2008 Bệnh nhân triệu chứng nặng ngực suy tim dù điều trị thuốc tối ưu Sau điều trị SWT lộ trình tháng, bệnh nhân cải thiện triệu chứng lâm sàng cách rõ rệt, tăng tỉ lệ sống tim cải thiện tình trạng tái cấu trúc tim Từ khóa: điều trị sóng xung kích (SWT), suy tim mạn, tuần hoàn bàng hệ, tái cấu trúc tim ABSTRACT CASE REPORT: TREATMENT OF ISCHAMIC HEART DISEASE BY SHOCK WAVE THERAPY Le Quoc Hung, Nguyen Thi Phuong Dung, Phan Thi Thu Hien, Hoang Thi Tuyet * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No - 2019: 190 – 193 Medical therapy, percutaneous coronary intervention (PCI) and coronary-artery bypass grafting (CABG) currently are three major methods for treating ischemic heart disease However, there is a large proportion of patients still have chest pain despite of having treatment of these produce Shock wave therapy (SWT) is a new therapeutic method for this group of patients When targeting to ischemic myocardium area, shock waves immediately make vasodilatation, relieve pain and promote neovascularization or collateral circulatory system through encouraging endothelial cells to release NO We report a case of patient who received SWT The patient with a history of chest pain for more than ten years, having received CABG since 2008 She still had symptoms of chest pain and heart failure despite of optimal treatment After cardiac SWT treatment for months, the patient’s symptoms significantly improved, the odds of cardiac muscle survival increased and the cardiac remodeling was also improved Keyword: shock wave therapy (SWT), heart falure, collateral circulation, cardiac remodeling bệnh ĐMV, theo Viện Tim mạch Quốc gia Việt ĐẶT VẤN ĐỀ Nam (2007) bệnh ĐMV chiếm tỷ lệ ngày Theo thống kê năm 2010 Hoa kỳ có tăng: năm 2003 chiếm 11,2 %, năm 2007 chiếm triệu người có bệnh động mạch vành (ĐMV), 24% bệnh lý tim mạch, tỷ lệ chết tim mạch có 350,000/năm đau thắt ngực BN có bệnh ĐMV 11,8% xuất Tại Châu Âu có 600.000 bệnh nhân Có phương pháp điều trị bệnh ĐMV: điều (BN) tử vong hàng năm bệnh ĐMV Thế trị nội khoa, can thiệp mạch vành qua da (PCI) giới: dự kiến 2030: có 23,4 triệu người mắc * Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Thống Nhất Tác giả liên lạc: BS Lê Quốc Hưng ĐT: 0906803924 190 Email: bslequochung@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 bắc cầu động mạch vành (CABG) Có tỷ lệ tái thông PCI CABG Hoa Kỳ (12%), Châu Âu (10%) Tuy nhiên có tỷ lệ lớn BN đau ngực tái thông ĐMV PCI CABG cộng với điều trị nội khoa Cơ chế rối loạn mức độ vi tuần hồn khơng khảo sát chụp mạch vành(5), nữa, rối loạn vi mạch gây tượng khơng có dòng chảy sau can thiệp(4,7) Hiện tại, chưa có đồng thuận phương pháp có hiệu rõ ràng giúp tăng cường phát triển hệ vi mạch tình lâm sàng(8) Điều trị thiếu máu tim sóng xung kích (SWT) phương pháp điều trị cho nhóm bệnh nhân Điều trị thiếu máu tim sóng xung kích can thiệp khơng xâm lấn Sóng xung kích dạng sóng âm tương tự sóng siêu âm có lượng Chúng có biên độ áp lực cao, độ rộng xung nhỏ tăng thời gian xung ngắn Khi bắn sóng xung kích vào vùng thiếu máu gây giãn mạch giảm đau thông qua việc khuyến khích tế bào nội mơ giải phóng NO từ L-arginin enzyme NO synthases NO có tác dụng giảm bám dính bạch cầu vào thành mạch, giảm tăng sinh tế bào trơn tái cấu trúc thành mạch, ức chế ngưng kết tiểu cầu hình thành huyết khối thành mạch Sau NO từ tế bào nội mô đến tế bào trơn thành mạch máu gây giãn mạch đồng thời giải phóng làm tăng sinh yếu tố phát triển nội mạch mạch máu (VEGF) từ tế bào nội mô, ức chế co thắt mạch máu thông qua làm giảm thiểu tương tác bệnh lý sợi actin myosin, thúc đẩy trình tái tạo collagen nội mô mạch máu(6) SWT chứng minh giúp cải thiện tuần hoàn vi mạch nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng(3,4,9,15,16) Hiện tại, Bệnh viện Thống Nhất triển khai máy phát sóng xung kích điều trị thiếu máu tim miền Nam Chúng báo cáo hiệu SWT bệnh nhân Nghiên cứu Y học triệu chứng đau ngực suy tim sau điều trị CABG điều trị nội khoa tối ưu BÁO CÁO MỘT CA LÂM SÀNG Một bệnh nhân nữ, 72 tuổi, nhập viện bệnh viện Thống triệu chứng nặng ngực, khó thở Tiền ghi nhận tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, rối loạn lipid máu chẩn đoán điều trị 10 năm Bệnh nhân chụp mạch vành kết hẹp ba nhánh CABG vào năm 2008 Về bệnh sử, bệnh nhân có nặng ngực trái CCS III (theo phân độ đau ngực hội tim mạch Canada) khó thở gắng sức NYHA III (phân độ suy tim theo chức hội tim mạch NewYork) Khám lâm sàng chưa ghi nhận bất thường, xét nghiệm sinh hóa giới hạn bình thường Siêu âm tim ghi nhận phân suất tống máu thất trái (EF) 50%, hở van nhẹ, không tăng áp động mạch phổi, kết chụp mạch vành tắc cầu nhánh mũ hẹp lan tỏa nhánh lại Bệnh nhân điều trị nội khoa tối ưu bao gồm: aspirin, ức chế beta, ức chế thụ thể, statin, trimetazidine, nitrat Bệnh nhân xác định đau thắt ngực kháng trị khơng định tái thơng mạch máu thêm tuổi cao nhiều bệnh lý kèm theo, chúng tơi tiến hành tư vấn điều trị SWT cho bệnh nhân khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Thống Nhất SWT thực máy tạo sóng xung kích CardiospecTM (Medispec Ltd, Germantown, USA) hướng dẫn siêu âm kích hoạt qua ECG Thiết bị CardiospecTM tạo sóng xung kích phương pháp điện thủy lực Sự phóng điện thiết bị chứa nước làm bốc lượng nhỏ nước, tạo sóng xung kích Nhờ thiết bị tạo sóng, sóng xung kích hội tụ lại tập trung vào vùng thiếu máu tim Xác định vùng thiếu máu có khả hồi phục hình ảnh khuyết xạ qua xạ hình tưới máu tim (SPECT), định khu điều trị nhờ siêu âm với đầu dò siêu âm tim qua lồng ngực đặt tay cầm đặc biệt Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 191 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 thiết bị tạo sóng xung kích Năng lượng tạo cỡ 0,09mJ/mm2 Liệu trình điều trị gồm ngày/tuần tuần tháng, ba tháng liên tiếp Bệnh nhân chụp xạ hình tim trước sau điều trị Mỗi lần điều trị từ 1013 điểm, với 100 lần shock điểm Sau điều trị tháng, bệnh nhân cải thiện rõ rệt triệu chứng, tưới máu tim chức tim Xét triệu chứng lâm sàng tổng thể, bệnh nhân giảm mức độ đau ngực (CCS II) tăng khả gắng sức (NYHA II) Trước điều trị SWT, nghiệm pháp phút đạt 200m, sau tháng sau điều trị SWT, bệnh nhân đến 350m, giảm số lượng thuốc dãn mạch nitrat, cải thiện cấu trúc chức thất trái qua phân suất tống máu thất trái theo siêu âm tim qua thành ngực từ 50% lên 69% (Bảng 1) Chụp xạ hình tim sau trị liệu thấy cải thiện mức độ sống tim (Hình 1) Bảng 1: Triệu chứng cận lâm sàng trước sau điều trị SWT Triệu chứng cận lâm sàng Số đau/tuần Số viên nitrat/ tuần Test phút (m) NYHA ProBNP Đường kính cuối tâm trương thất trái (mm) Đường kính cuối tâm thu thất trái (mm) Phân suất co thất trái (%) Phân suất tống máu thất trái (%) Trước điều Sau điều trị trị 200 350 III II 106 89 43 45 32 28 25 50 39 69 Hình SPECT trước sau điều trị bệnh chỉnh hình mơ mềm(17), bao gồm BÀN LUẬN việc chữa lành vết thương bệnh nhân tiểu Trong lĩnh vực y học, liệu pháp sóng xung đường(14) Hơn nữa, sóng xung kích kích ngooại vi (ESWT) lượng cao sử dụng để điều trị hội chứng đau vùng chậu giới thiệu cách 30 năm mãn tính(13) rối loạn cương dương Sự gia tăng phương pháp điều trị loại sỏi đường tiết lưu thông máu giãn mạch cục niệu(2) ESWT thay đổi phương pháp điều trị hình thành mao mạch mô đường tiết niệu, chí ngày điều trị mang lại ứng phương pháp điều trị nghĩ đến dụng đầy hứa hẹn điều trị tim mạch cho hầu hết trường hợp không phức cách điều trị hiệu cho tạp(12) ESWT áp dụng ống bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định Cơ chế hoạt mật(11), tụy (10) điều trị bệnh sỏi tuyến nước động liệu pháp điều trị sóng xung kích bọt(1) Liệu pháp sóng xung kích ngooại vi tim SWT đa tác động đề cập lượng thấp có đặc tính tái tạo phát Chúng báo cáo ca bệnh nhân bệnh triển tiêu chuẩn điều trị cho loạt 192 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 tim thiếu máu cục sau CABG triệu chứng lâm sàng, khơng cải thiện sau điều trị nội tối ưu theo hướng dẫn Trong ca lâm sàng này, SWT cho thấy cải thiện rõ rệt tần suất đau thắt ngực triệu chứng suy tim, chức tim tỉ lệ sống tim qua số EF, xạ hình tim Quan trọng hơn, SWT phương pháp không xâm lấn chưa thấy tác dụng phụ ngoại ý Đây trường hợp điều trị thành công SWT khoa Nội Tim mạch Chúng tin phương pháp lựa chọn thay tốt cho bệnh nhân đau thắt ngực kháng trị tương lai gần 10 KẾT LUẬN Đánh giá bước đầu qua phương pháp điều trị SWT chúng tơi nhận thấy: Hiệu an tồn bệnh nhân BMV khơng có biến chứng ghi nhận Giảm triệu chứng đau ngực tăng khả gắng sức Sau điều trị, triệu chứng thiếu máu tưới máu tim xạ hình lâm sàng cải thiện rõ 11 12 13 14 15 TÀI LIỆU THAM KHẢO Capaccio P, Torretta S, Pignataro L (2009) Extracorporeal lithotripsy techniques for salivary stones Otorungol Clin North Am, 42:1139–59 Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E (1980) Extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves Lancet, 2:1265–8 Fu M, Lin YC, et al (2011) Extracorporeal shock wave therapy reverses ischemia-related left ventricular dysfunction and remodeling: molecular-cellular and functional assessment PLoS One, 6(9): e24342 16 17 Nghiên cứu Y học Gerber BL, Melin JA, et al (2000) Microvascular obstruction and left ventricular remodeling early after acute myocardial infarction Circulation, 101:2734-41 Heusch G, Skyschally A, et al (2012) The coronary circulation in cardioprotection: more than just one confounder Cardiovasc Res, 94:237-45 Kazmi W.H, Ahmad S, et al (2012) Noninvasive therapy for the management of advanced coronary artery disease Coronary Artery Disease Journal, 23:549-554 Kloner RA, Jennings RB, et al (1974) The "no-reflow" phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog J Clin Invest, 54:1496-508 Marinescu MA, Ouellette M, et al (2015) Coronary microvascular dysfunction, microvascular angina, and treatment strategies JACC Cardiovasc Imaging, 8:210-20 Nishida T, Oi K, et al (2004) Extracorporeal cardiac shock wave therapy markedly ameliorates ischemia-induced myocardial dysfunction in pigs in vivo Circulation, 110:3055-61 Parsi MA, Lopez R, Vargo JJ, et al (2010) Extracorporeal shock wave lithotripsy for prevention of recurrent pancreatitis caused by obstructive pancreatic stones Pancreas, 39:153–5 Tandan M, Santosh D, Reddy V, et al (2009) Extracorporeal shock wave lithotripsy of large difficult common bile duct stones: efficacy and analysis of factors that favour stone fragmentation J Gastroenterol Hepatol, 24:1370–4 Turk C, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, et al (2015) European Association of Urology Guidelines on Urolithiasis, pp.1–71 Vahdatpour B, Moayednia A, Emadi M, et al (2013) Efficacy of extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic pelvic pain syndrome: a randomized, controlled trial ISRN Urology, doi: 10.1155/2013/972601 Wang CJ, Kuo YR, Schaden W, et al (2015) Extracorporeal shockwave therapy in diabetic foot ulcers Int J Surg, 24(PtB):207-9 Yang P, Wang W, et al (2013) Randomized and double-blind controlled clinical trial of extracorporeal cardiac shock wave therapy for coronary heart disease Heart Vessels, pp.284-91 Yip HK, Sun CK, et al (2008) Shock wave therapy applied to rat bone marrow-derived mononuclear cells enhances formation of cells stained positive for CD31 and vascular endothelial growth factor Circ J, 72(1):150-6 Zelle BA, Zlowodzki M, Buhren V, et al (2010) Extracorporeal shock wave therapy: current evidence J Orthop Trauma, 24:66–70 Ngày nhận báo: 15/04/2019 Ngày phản biện nhận xét báo: 20/05/2019 Ngày báo đăng: 02/07/2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 193 ... nhân Điều trị thiếu máu tim sóng xung kích can thiệp khơng xâm lấn Sóng xung kích dạng sóng âm tương tự sóng siêu âm có lượng Chúng có biên độ áp lực cao, độ rộng xung nhỏ tăng thời gian xung. .. pháp điều trị sóng xung kích bọt(1) Liệu pháp sóng xung kích ngooại vi tim SWT đa tác động đề cập lượng thấp có đặc tính tái tạo phát Chúng báo cáo ca bệnh nhân bệnh triển tiêu chuẩn điều trị. .. trị thiếu máu tim miền Nam Chúng báo cáo hiệu SWT bệnh nhân Nghiên cứu Y học triệu chứng đau ngực suy tim sau điều trị CABG điều trị nội khoa tối ưu BÁO CÁO MỘT CA LÂM SÀNG Một bệnh nhân nữ, 72