Gây tê tủy sống là một phương pháp vô cảm phổ biến và được sử dụng rộng rãi. Đây là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, tương đối rẻ tiền và hiệu quả để tạo ra tình trạng mất cảm giác và vận động khá tốt cho phẫu thuật vùng bụng dưới và hai chi dưới, cũng như giảm đau sau mổ với tỷ lệ thành công khá cao.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI THẮT LƯNG CẤP SAU GÂY TÊ TRỤC THẦN KINH Lưu Kính Khương*, Lê Thị Bích Trâm* TĨM TẮT Gây tê tủy sống phương pháp vô cảm phổ biến sử dụng rộng rãi Đây kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, tương đối rẻ tiền hiệu để tạo tình trạng cảm giác vận động tốt cho phẫu thuật vùng bụng hai chi dưới, giảm đau sau mổ với tỷ lệ thành cơng cao Một số lợi ích gây tê tủy sống bao gồm giảm huyết khối tĩnh mạch sâu, giảm máu mổ, phòng ngừa hít sặc trường hợp mổ cấp cứu, đặc biệt bệnh nhân có vấn đề đường hô hấp tiềm ẩn bệnh lý đường hơ hấp mà khơng thể gây mê nội khí quản Do tính chất xâm lấn tê tủy sống, có số loại biến chứng xảy với tỷ lệ khác Tổn thương thần kinh trung ương thường đe dọa tính mạng, xuất huyết gây chèn ép tủy cấp chiếm 1/220.000 Tổn thương thần kinh thoáng qua thường gặp tùy thuộc vào nhiều yếu tố kỹ thuật, loại thuốc tê sử dụng… thường phục hồi tốt Qua ca lâm sàng báo cáo trường hợp tổn thương đám rối thần kinh cấp tính sau phẫu thuật thay khớp háng Ca lâm sàng: Bệnh nhân nam, 35 tuổi, tiền sử khỏe, chẩn đoán thoái hóa khớp háng phải Xét nghiệm tiền phẫu bình thường cho phép gây tê tủy sống khoang liên đốt sống L3L4 phối hợp gây tê màng cứng phẫu thuật thay khớp háng phải Sau phẫu thuật bệnh nhân yếu cảm giác chân bên trái Kết MRI cột sống thắt lưng không cản từ: không ghi nhận tổn thương tủy chóp chèn ép rễ thần kinh Kết EMG lần 1: gợi ý tổn thương dây thần kinh mác, rễ L5 Kết EMG lần 2: tổn thương cấp tính đám rối thần kinh thắt lưng bên trái, tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng chủ yếu, tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng thấp mức độ nhẹ Bệnh nhân điều trị kháng viêm giảm đau tập vật lý trị liệu tích cực Kết EMG lần sau tuần điều trị: tổn thương sợi trục cấp tính đám rối thần kinh thắt lưng bên trái, tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng nặng đám rối thần kinh thắt lưng Bệnh nhân có dấu hiệu phục hồi so với lần đo trước Sau 06 tháng điều trị bệnh nhân phục hồi Kết luận: Nhiều biến chứng khác xảy gây tê trục thần kinh có liên quan đến kỹ thuật loại thuốc sử dụng suốt trình Tổn thương trục thần kinh thường vĩnh viễn cần theo dõi sát phát sớm xử trí khẩn cấp tổn thương thần kinh trung ương có khả hồi phục TNPs thường gặp tổn thương kéo dài Đa số tổn thương thần kinh thoáng qua hồi phục tốt với điều trị thuốc kháng viêm tập vật lý trị liệu tích cực Từ khóa: Tổn thương thần kinh trung ương, Tổn thương thần kinh thoáng qua (TNSs), thay khớp háng ABSTRACT CASE REPORT: LUMBAR RADICULOPATHY AFTER NEUROXIAL ANESTHESIA Lưu Kinh Khuong, Le Thi Bich Tram * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 22 - No 3- 2018: 155- 162 Spinal anesthesia is one of the most popular and widely used anesthetic procedures It is a simple, cost effective and efficient technique that provides complete sensory and motor block, as well as postoperative analgesia with a high success rate Several advantages of spinal anesthesia include a decreased incidence of deep vein thrombosis, reduced intraoperative blood loss, as well as the prevention of pulmonary aspiration in case of emergency, especially in patients with potential airway problems and known respiratory diseases Due to the * Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Nhân Dân 115 Tác giả liên lạc: BS CKII Lưu Kính Khương, ĐT: 0913769849; Email: luukinhkhuong115@yahoo.com.vn 155 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 invasive nature of spinal anesthesia, there are several types of complications that may occur with different incidence At least some of these problems appear to be inevitable Central nerve damage is rare but usually lifethreatening, the incidence of this condition has been accepted as in 220,000 patients undergoing spinal anesthesia Transient neurologic problems are more common depending on a variety of factors such as the technique, the local anesthetics, additive medicines used but rarely and good recovery In our case report, we report a case of radiculopathy after hip arthroplasty - Case report: A 35 years old men, healthy history, is diagnosed with right hip degeneration Normal preoperative laboratories allow spinal anesthesia in the L3L4 intervertebral compartment to be combined with epidural anesthesia to operative the right hip arthroplasty After surgery the patient had motor weakness and sensory loss on the left leg Magnetic resonance imaging (MRI): normal Results of EMG 1: suggesting damage to the peroneal nerve, L5 root Results of the second EMG: acute left lumbar plexopathy, in which lumbar pflexopathy is more than lower lumbosacral plexopathy Patients were treated for analgesia and physical therapy Results of the third EMG after weeks of treatment: acute left lumbar pflexopathy, in which lumbar pflexopathy is more than lower lumbosacral plexopathy Patients are showing signs of recovery compared to the first result After months of treatment patients recovered Conclusion: Various complications can occur during neuraxial anesthesia and are widely related to the procedure itself or drugs used during the procedure Spinal hematoma following spinal anesthesia is a severe complication that requires early surgical intervention to prevent permanent neurological damage Transient neurologic problems are common but the lesions are seldom prolonged Most transient neurologic problems recovered well to anti-inflammatory drugs and active physical therapy Key words: Central nervous system injury, transient neurologic problems, hip arthroplasty tỷ lệ khác Ít số biến ĐẶT VẤN ĐỀ chứng dường tránh khỏi Gây tê tuỷ sống kỷ niệm tròn 120 năm đời đó, khơng thể loại bỏ tất Trong vào năm 2018 ngày đầu gây tê tủy sống, cho phương pháp gây tê vùng đại 1898, August phương pháp an toàn sử dụng Bier từ Đức người báo cáo gây tê thành công với tỷ lệ tử vong thấp Sau phổ tủy sống thành công với cocaine cho biến rộng rãi ban đầu, số kiện bi thảm bạn trợ lý Hildebrandt Kể từ đó, gây tê xảy với gây tê tủy sống Nổi tiếng tủy sống trở thành kỹ thuật bi kịch vụ Woolley Roe bị liệt gây tê phổ biến sử dụng rộng rãi hai chi sau tê tủy sống phẫu Đây kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, thuật tương đối nhỏ(4) Tuy nhiên, xảy tương đối rẻ tiền hiệu để tạo tình trạng biến chứng thần kinh nghiêm trọng cảm giác vận động tốt cho phẫu tử vong, bệnh thần kinh, viêm màng não thuật vùng bụng hai chi dưới, chấn thương thần kinh vĩnh viễn Tỷ lệ biến giảm đau sau mổ với tỷ lệ thành công cao chứng thần kinh gia tăng có gây tê ngồi Một số lợi ích gây tê tủy sống bao gồm giảm màng cứng phối hợp huyết khối tĩnh mạch sâu, giảm máu Trong điều tra tầm quốc gia mổ, phòng ngừa hít sặt thực Anh, tỷ lệ tổn thương thần kinh vĩnh trường hợp mổ cấp cứu, đặc biệt bệnh viễn tử vong dao động từ 0,7 - 1,8/100.000 nhân có vấn đề đường hô hấp tiềm ẩn bệnh nhân(3) Mặt khác, lựa chọn bệnh nhân thích bệnh lý đường hơ hấp mà gây mê nội hợp, ý tỉ mỉ đến tiền sử bệnh, thay khí quản Do tính chất xâm lấn tê tủy đổi liên quan đến bệnh nhân trường sống, có số loại biến chứng xảy với 156 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 hợp khó khăn, sử dụng kỹ thuật hình ảnh (Xquang, siêu âm) để hướng dẫn giúp ngăn ngừa giảm biến chứng Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm, thuốc dùng chung, phẫu thuật bệnh lý ác tính tiến triển, bệnh nhân bị suy giảm hệ thống miễn dịch, trường hợp nhiễm trùng gây thách thức thực tê tủy sống Bệnh nhân có dị tật cột sống thối hóa trải qua phẫu thuật cột sống trước trường hợp khó khăn; điều đòi hỏi phải đánh giá thêm, việc tăng cường nỗ lực thực gây tê tủy sống giảm đau sau mổ tình gây hậu không mong muốn BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 35 tuổi, nhập viện 26/4/2017 Chẩn đoán hoại tử chỏm xương đùi phải Các xét nghiệm tiền phẫu giới hạn bình thường Ngày 04/5/2017 tiến hành phẫu thuật thay khớp háng phải Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống gây tê màng cứng phối hợp khoang liên đốt sống L3-4, đâm kim dễ, luồn catheter vào khoang màng cứng 4cm, thuốc gây tê tủy sống 12 mg chirocain + 2mcg sufentanil, sau gây tê bệnh nhân tê tốt tiến hành phẫu thuật Tư người bệnh nằm nghiêng trái Cuộc mổ kéo dài từ 11giờ 15phút – 14giờ 30phút (3 tiếng 15 phút) Trong trình phẫu thuật sinh hiệu ổn, máu khoảng 350ml, bù 1000ml dịch tinh thể + 500ml dung dịch keo Sau mổ bệnh nhân truyền hai đơn vị máu Diễn biến sau mổ: Ra hậu phẫu lúc 14 30 đến 16 bệnh nhân than đau buốt vùng hông phải lan xuống chân phải, nhấc chân trái, cử động cổ chân phải: xử trí cho paracetamol 1G TTM + thuốc giảm đau màng cứng: Chirocain + sufentanil 4ml/giờ (# chirocain 4mg + sufentanil 2mcg) Chuyển khoa chấn thương chỉnh hình 30 phút ngày 05/05/2017: cảm giác đau giảm, cử động hai chi khoa Nghiên cứu Y học bệnh nhân cho thuốc giảm đau paracetamol kháng sinh Ngày 06/05/2017: bệnh nhân cho rút bỏ catheter màng cứng, cho thêm xarelto 15 mg viên uống Đến 13 30 bệnh nhân than tê yếu chân trái Bác sỹ gây mê khám lúc 14 giờ: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, tê hai chân, yếu chân trái, chân phải đau + Ngoại thần kinh khám: tê hai chân, chân trái yếu, hạn chế cử động + Kết MRI cột sống thắt lưng không cản từ: khơng ghi nhận tổn thương tủy chóp chèn ép rễ thần kinh + Nội thần kinh: theo dõi tổn thương đám rối thắt lưng/hậu phẫu thay khớp háng bên phải Kết EMG: gợi ý tổn thương dây thần kinh mác, rễ L5 (Đề nghị đo lại điện sau 01 tuần thời gian tổn thương sớm) Xử trí: solumedrol 40 mg 01 lọ x TMC; panangin 01 viên x uống 07/5/2017: Ngưng xarelto Tiếp tục solumedrol + tập vật lý trị liệu (điện xung kích thích đùi trái, bàn chân trái, tập vận động có trợ giúp hai chân, tập vận động đoạn chi) 08/5/2017: Sức chân trái vùng cẳng chân trước sau M3, tứ đầu đùi M0, thắt lưng chậu M0, cảm giác toàn chân trái Chân phải vùng cẳng chân M3, đùi trước sau M3 Solumedrol + tập vật lý trị liệu 09-11/5/2017: Sức không đổi, Solumedrol + Arcoxia + tập vật lý trị liệu 12-17/5/2017: Sức cải thiện paracetamol + Arcoxia + tập vật lý trị liệu nhẹ, 18/5/2017: Sức chân trái vùng cẳng chân trước sau M4, tứ đầu đùi M0, thắt lưng chậu M0 Kết EMG tổn thương cấp tính đám rối thần kinh thắt lưng bên trái, tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng chủ yếu, tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng thấp mức độ nhẹ Tiếp tục điều trị kháng viêm + giảm đau + vật lý trị liệu 6/6/2017: kết EMG tổn thương sợi trục cấp tính đám rối thần kinh thắt lưng bên 157 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 trái, tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng nặng đám rối thần kinh thắt lưng Bệnh nhân có dấu hiệu phục hồi so với lần đo trước Hội chẩn ngoại viện với chuyên gia chỉnh hình nội thần kinh kết luận: bệnh lý rễ thần kinh sau gây tê tủy sống phối hợp gây tê màng cứng, khả phản ứng với thuốc gây tê Hướng xử trí tiếp theo: thuốc kháng viêm + bổ sung thuốc hỗ trợ thần kinh + tập vật lý trị liệu tích cực Đề nghị siêu âm mạch máu vùng đùi-khung chậu kiểm tra tắc nghẽn + Kết siêu âm hai chi (07/6/2017): suy tĩnh mạch sâu hai chi dưới, không thấy huyết khối hệ tĩnh mạch - 07/6/2017: Neurontine + Tập vật lý trị liệu (Điện châm + hồng ngoại + tập vận động trợ giúp + tập mạnh đùi) 20/7/2017: bệnh nhân tạm ổn tự lại nạng cho xuất viện Chẩn đoán viện Tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng bên trái sau gây tê trục thần kinh thay khớp háng bên phải thối hóa BÀN LUẬN Schneider cộng báo cáo tổn thương thần kinh thoáng qua (TNPs) sau gây tê tủy sống với thuốc lidocaine 5% vào năm 1993 Kết luận sau xác nhận số nghiên cứu khác(2) Trước bệnh nhân có rối loạn cảm giác, yếu liệt hai chân sau gây tê trục thần kinh người bác sĩ gây mê phải nghĩ đến nguyên nhân ngoại khoa Máu tụ tủy sống hay khoang màng cứng, áp xe… sau tê trục thần kinh biến chứng nghiêm trọng đòi hỏi can thiệp phẫu thuật sớm để ngăn ngừa tổn thương thần kinh vĩnh viễn Tỷ lệ xuất huyết sau gây tê tủy sống 1/220.000 Các yếu tố nguy bệnh nhân lớn tuổi, giới tính nữ, bệnh nhân dùng thuốc có ảnh hưởng q trình 158 đơng máu, khó khăn việc thực đâm kim đặt catheter Một nghiên cứu điều tra biến chứng thần kinh sau gây tê trục thần kinh, thực Thụy Điển khoảng thời gian 10 năm, cho thấy tỉ lệ gia tăng bệnh nhân nữ phẫu thuật thay khớp háng với tỉ lệ 1/22.000 so với 1/480.000 tất bệnh nhân gây tê(7) Hematoma thường gặp với gây tê ngồi màng cứng đặt catheter gia tăng mạch máu khoang màng cứng Nghĩ tới máu tụ bệnh nhân liệt vận động kéo dài so với dự tính chậm phục hồi sau gây tê Phẫu thuật thần kinh vòng tám sau bị máu tụ màng cứng bắt buộc để phục hồi chức vận động mà khơng có tổn thương thần kinh Nếu nghi ngờ có tổn thương hệ thần kinh cần chụp cắt lớp vi tính tốt MRI, nên thực sớm tốt Thật không may, kết phục hồi thần kinh tương đối nghèo nàn phần lớn bệnh nhân, phẫu thuật thực vòng tám Các catheter tủy sống nên coi catheter màng cứng, việc đặt rút bỏ đòi hỏi tn thủ nghiêm ngặt theo hướng dẫn rút catheter để tránh ảnh hưởng đến liệu pháp chống đông máu Nhiều loại thuốc ảnh hưởng q trình đơng máu, cầm máu yêu cầu tuân thủ khuyến nghị để rút catheter trục thần kinh Các thuốc chống viêm non-steroid coi an toàn, sử dụng thuốc lúc tăng nguy máu tụ Vì vậy, bệnh nhân nhận nhiều loại thuốc ảnh hưởng đến đông, cầm máu cần đánh giá cẩn thận Ngoài ra, số loại thuốc thảo dược đơn độc kết hợp với thuốc chống đơng máu làm tăng nguy tụ máu tủy sống hay khoang màng cứng Gây tê trục thần kinh bệnh nhân có rối loạn huyết học trước bệnh ảnh hưởng đến đông máu dường vấn đề đáng kể Trong đánh giá, Choi Brull (8) điều tra kết Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 gây tê trục thần kinh bệnh nhân bị rối loạn đông máu thông thường Tổng cộng có 78 ca tê tuỷ sống, 53 ca chọc dò thắt lưng chẩn đốn hai ca kết hợp gây tê tủy sống gây tê màng cứng Khơng có biến chứng chảy máu, ngoại trừ đứa trẻ sơ sinh, người bị haemophilia A trước đó, bị tụ máu tủy sống cần phẫu thuật giải ép Gây tê tủy sống an tồn bệnh nhân biết có rối loạn đơng máu, với điều kiện tình trạng đơng máu cần theo dõi Mặc dù khơng có đồng thuận số lượng tiểu cầu an toàn, 50.000 – 80.000/ mm3 thường coi số liệu quan trọng tê tủy gây tê màng cứng Cần đánh giá bệnh nhân riêng lẻ thực bệnh nhân có số tiểu cầu thấp hơn.(5) Theo Brull cộng sự, báo cáo loạt biến chứng thần kinh, cho thấy tỷ lệ tổn thương thần kinh vĩnh viễn sau gây tê tuỷ sống khác từ 0- 4,2/10.000 bệnh nhân Trong khảo sát Pháp, chấn thương thần kinh vĩnh viễn khác mà xuất huyết phổ biến bao gồm thương tích chóp tủy, nguy ước tính 1/78.660 bệnh nhân gây tê tuỷ sống Các bệnh lý tủy sống có trước làm tăng tỷ lệ mắc phải biến chứng thần kinh sau gây tê trục thần kinh Gây tê lặp lặp lại tư khơng bệnh nhân tạo thuận lợi làm tổn thương thần kinh Hẹp ống sống thắt lưng yếu tố góp phần gây kết cục thần kinh bất lợi Sự xuất chứng vẹo cột sống có khơng có phẫu thuật trước gây khó khăn cho việc gây tê tủy sống Khi so với gây tê tủy sống, tỷ lệ gây tê ngồi màng cứng thành cơng thấp hơn, khó khăn kỹ thuật phân bố không phù hợp thuốc gây tê Mặc dù chế xác không xác định, áp suất thủy tĩnh suốt thời gian gây tê màng cứng nguồn gây tổn thương Mặt khác, chấn thương thần kinh trực tiếp kim gây tê lý dự phòng cho biến Nghiên cứu Y học chứng thần kinh Tốt rút kim trường hợp bệnh nhân dị cảm, mà có liên quan nhiều đến tổn thương thần kinh sau phẫu thuật tránh lặp lại phương pháp gây tê cục để ngăn ngừa tình trạng ngộ độc nồng độ thuốc tủy sống Reynolds báo cáo loạt trường hợp chấn thương chóp tủy gồm 01 bệnh nhân nữ khơng liên quan sản khoa sáu bệnh nhân nữ liên quan sản khoa, dẫn đến tổn thương hệ thần kinh lâu dài Gây tê tủy sống thực ba bệnh nhân, tê tủy sống kết hợp với gây tê màng cứng thực phần lại bệnh nhân khác Chỉ có bệnh nhân bị đau đâm kim Những lý lý giải cho điều đâm nhầm kim phần thấp tủy sống, khơng xác định đường Tuffier màng nhện dính vào chóp tủy mạng lưới Tác giả kết luận đường Tuffier phương pháp không đáng tin cậy để xác định khoảng liên đốt sống xác Ở người béo phì, trường hợp mang thai tăng lớp mỡ da vùng mào chậu sai lầm dẫn đến việc đâm kim khoang liên đốt sống cao Thật vậy, Broadbent cộng chứng minh bác sỹ khơng xác định xác khoang liên đốt sống cách sờ Khoang liên đốt sống xác định xác có 30% bệnh nhân cách sờ 71% sử dụng siêu âm(1) Trong nghiên cứu MRI 690 bệnh nhân, Kim công cho thấy nên thực thận trọng lựa chọn khoảng liên đốt sống thích hợp, đặc biệt người béo phì bệnh nhân cao tuổi Mức chóp tủy thấp dự kiến phụ nữ có xẹp hay gãy đốt sống ngực Bác sĩ lâm sàng nên đặc biệt ý đến thay đổi giải phẫu học Hình ảnh siêu âm giúp hướng dẫn hoàn thành gây tê trục thần kinh Mặc dù kết đầy hứa hẹn công bố việc tạo điều kiện gây tê thần kinh trường hợp khó khăn cách giảm thời gian số lần cố gắng đâm kim,(6) chưa thể kết luận sử dụng siêu âm 159 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 hướng dẫn giảm biến chứng Các bác sĩ gây mê nên thận trọng liên quan đến bệnh nhân với bệnh kèm theo bệnh mạch máu ngoại biên đái tháo đường, có bệnh thần kinh tiềm ẩn khiến cho bệnh nhân tổn thương thần kinh sau gây tê tủy sống(9) Khử trùng da chlorhexidine chứng minh tốt iodopovidone ASRA khuyên sử dụng chlorhexidine dung dịch cồn trước thực tất biện pháp gây tê vùng để ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng Tuy nhiên, sử dụng chlorhexidine hồn tồn khơng có nguy Bogod báo cáo hai trường hợp chlorhexidine gây thương tích thần kinh vĩnh viễn Trong trường hợp, dung dịch chlorhexidine đưa vào khoang màng cứng Trong trường hợp thứ hai, 0.1 mL dung dịch kháng khuẩn (chlorhexidine) pha nhầm với thuốc gây tê tiêm vào khoang nhện Tác giả khuyên sử dụng dạng phun để sát trùng da, cảnh báo với nồng độ cao [> 2%] Chỉ cần xịt nhát chờ da khơ Ngồi tổn thương thần kinh trực tiếp, máu tụ tổn thương thần kinh ngộ độc thuốc tê, thiếu máu thần kinh thứ phát căng giãn thần kinh đặc biệt tư lithotomy, thiếu máu nuôi nhồi máu, co mạch máu nuôi tủy sống, thuốc test catheter ngồi màng cứng có chứa epinephrine nồng độ cao, tụt huyết áp kéo dài, lôi kéo lúc phẫu thuật… Trong gần 60 năm, lidocaine chứng minh an toàn đáng tin cậy cho gây tê tuỷ sống với dung dịch lidocaine 5% ưu trọng(5) xem nguyên nhân gây hội chứng chùm đuôi ngựa, liên quan đến việc sử dụng micro-catheter Tần số triệu chứng TNPs quan sát thấy nhiều bệnh nhân phẫu thuật ngoại trú tư mổ lithotomy(8) Sau báo cáo ban đầu TNPs với lidocaine, triệu chứng có liên quan tới thuốc gây tê khác Tỷ lệ TNPs lidocaine 5% ghi nhận từ 10% - 37% Nguy đối 160 với TNPs cao với lidocaine mepivacaine dùng lidocain có nguy cao lần sau dùng bupivacaine, prilocaine, procaine, levobupivacain thấp bupivacain Người ta cho gây tê tủy sống thuốc tê có nồng độ cao yếu tố đóng góp quan trọng gây TNPs(1) Bởi độc tính cho có liên quan mật thiết với nồng độ, cách tiếp cận hợp lý để giải vấn đề xem xét dùng thuốc tê lidocaine có nồng độ thấp tê tủy sống Tuy nhiên, nghiên cứu lâm sàng, giảm nồng độ lidocaine từ 5% xuống 2% không ngăn cản phát triển TNPs Tỷ lệ TNPs sau tiêm mepivacain 4% gây tê tủy sống cao lên đến 30% Ba nghiên cứu ngẫu nhiên kết hợp cho tỷ lệ tương tự TNPs mepivacaine so với lidocaine Tỷ lệ triệu chứng với tetracaine 0,5% có pha phenylephrine 12,5%, 1,0% dùng tetracaine 0,5% khơng có pha phenylephrine.(11) Tỷ lệ TNPs sau dùng bupivacaine tăng trọng 0,5% 0,75% 0% 3%.(12) Thời gian tồn triệu chứng sau gây tê tuỷ sống bupivacaine 12 so với 12-120 sau gây tê tủy sống mepivacaine Đối với prilocaine tỷ lệ mắc TNPs thấp từ 0% đến 4% Ngoài tác động độc hại thuốc gây tê chỗ, tư lithotomy suốt q trình phẫu thuật góp phần gây TNPs Vị trí phẫu thuật lithotomy gây TNPs cách kéo căng chùm đuôi ngựa và dây thần kinh tọa, làm giảm cung cấp máu tăng tính dễ tổn thương sợi thần kinh Trong trình phẫu thuật khớp gối, vị trí chân phẫu thuật bị thay đổi việc kéo căng thần kinh xảy ra, làm tăng nguy bị TNPs Tỉ lệ TNPs cao sau phẫu thuật khớp gối so với điều trị thoát vị bẹn Các thuốc co mạch phối hợp gây tê liên quan đến thiếu máu cục làm gây tê kéo dài giảm hấp thu thuốc tê Thêm phenylephrine vào tetracaine làm tăng tần số triệu chứng thần kinh thống qua Tetracaine Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 ống sống làm tăng lưu lượng máu tủy sống ảnh hưởng đảo ngược ngăn ngừa epinephrine(9) Lidocaine gây giãn mạch tủy sống bupivacaine thuốc co mạch Epinephrine thêm vào lidocaine không làm tăng tỷ lệ TNPs so với lidocaine mà khơng có epinephrine Mặc dù, nồng độ khác lidocaine (5% có epinephrine 2% khơng có epinephrine) dùng Chấn thương kim thường bên có liên quan chặt chẽ với việc đâm kim tiêm thuốc tê TNPs xuất sau gây tê tủy sống bình thường khơng có tương quan với dị cảm tỷ lệ xuất triệu chứng tìm thấy Nghiên cứu Y học Một nghiên cứu hồi cứu Pháp Auroy Y, công biến chứng gây tê vùng, Đăng tạp chí Anesthesiology 1997;87:479 ghi nhận rằng: Bảng 1: Biến chứng gây tê vùng theo nghiên cứu Auroy Y Pháp (1997) Kỹ thuật Hội chứng chùm Liệt hai chi Bệnh lý rễ đuôi ngựa thần kinh Gây tê tủy sống Gây tê màng cứng 05 00 19 00 01 05 Một nghiên cứu khác Thụy Điển Moen cộng ghi nhận tạp chí Anesthesiology, 2004; 101: 1274-1280 ghi nhận: Bảng 2: Biến chứng thần kinh gây tê vùng theo nghiên cứu Moen Thụy Điển (2004) Kỹ thuật Tụ máu tụ sống Hội chứng chùm đuôi ngựa Viêm màng não mủ Áp xe màng cứng Tổn thương tủy sống Liệt hai chi Máu tụ màng cứng não Gây tê màng cứng CSE* Gây tê tủy sống 21 04 07 08 04 18 05 01 20 12 01 08 01 03 01 03 02 Gây tê tủy sống liên tục Tổng cộng 01 33 02 32 03 29 13 09 04 05 *CSE: combined spinal and epidural anesthesia: gây tê tủy sống gây tê màng cứng phối hợp Hầu hết bệnh lý rễ thần kinh sau gây tê trục thần kinh thường hồi phục tốt sau khoảng sáu tháng với điều trị corticoid hay kháng viêm non-steroid tập vật lý trị liệu tích cực KẾT LUẬN Nhiều biến chứng khác xảy gây tê trục thần kinh có liên quan đến kỹ thuật loại thuốc sử dụng suốt trình Người bác sỹ gây mê giảm bớt biến chứng cách hỏi bệnh sử cẩn thận thực thủ thuật cách tỉ mỉ, ý đến chi tiết suốt thời gian thực gây tê Thực hướng dẫn siêu âm giúp việc giảm biến chứng trường hợp khó khăn Để giảm biến chứng nghiêm trọng, lựa chọn bệnh nhân tuân thủ hướng dẫn Tổn thương trục thần kinh thường vĩnh viễn cần theo dõi sát phát sớm xử trí khẩn cấp tổn thương thần kinh trung ương có khả hồi phục, TNPs thường gặp tổn thương kéo dài, vĩnh viễn đa số đáp ứng tốt với thuốc kháng viêm tập vật lý trị liệu tích cực TÀI LIỆU THAM KHẢO Bainton C, Strichartz GR (1994) Concentration dependence of lidocaine-induced irreversible conduction loss in frog nerve Anesthesiology 8: p 657–667 Beardsley D, Holman S, Gantt R, et al (1995) Transient neurologic deficit after spinal anesthesia: local anesthetic maldistribution with pencil point needles? Anesth Analg 81: p 314–320 Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW (2009) Major complication of central neuraxial block: report on the third national audit project of the Royal College of Anaesthetists Br J Anaesth 102: p 79-90 Cope RW The Woolley and Roe case (1954) Anaesthesia 9:249–270 Dahlgren N, Törnebrandt K (1995) Neurological complications after anaesthesia A follow-up of 18,000 spinal and epidural anaesthetics performed over three years Acta Anaesthesiol Scand; 39: p.872–880 161 Nghiên cứu Y học 10 162 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Gerancher J (1997) Cauda equina syndrome following a single spinal administration of 5% hyperbaric lidocaine through a 25-gauge Whitacre needle Anesthesiology 87: p.687– 689 Hampl K, Schneider M, Thorin D, et al (1995) Hyperosmolarity does not contribute to transient radicular irritation after spinal anesthesia with hyperbaric 5% Anaesth 75: p 3–5 Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al (2004) Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defi ning the risks Reg Anesth Pain Med 29: p S1–S11 Kozody R, Palahniuk RJ, Cumming MO (1985) Spinal cord blood flow following subarachnoid tetracaine Can J Anaesth 32: p.23–29 Rodriguez-Chinchilla R, Rodriguez-Pont A, Pintanel T, et al (1996) Bilateral severe pain at L3-4 after spinal anaesthesia with hyperbaric 5% lignocaine Br J Anaesth 76: p.328–329 11 12 Sakura S, Sumi M, Sakaguchi Y, et al (1997) The addition of phenylephrine contributes to the development of transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with 0.5% tetracaine Anesthesiology 87: p.771–778 Tarkkila P, Huhtala J, Tuominen M, Lindgren L (1996) Transient radicular irritation after bupivacaine spinal anesthesia Reg Anesth 2: p.26–29 Ngày nhận báo: 17/01/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 09/02/2018 Ngày đăng: 10/05/2018 ... trước sau M4, tứ đầu đùi M0, thắt lưng chậu M0 Kết EMG tổn thương cấp tính đám rối thần kinh thắt lưng bên trái, tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng chủ yếu, tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng. .. viện Tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng bên trái sau gây tê trục thần kinh thay khớp háng bên phải thối hóa BÀN LUẬN Schneider cộng báo cáo tổn thương thần kinh thoáng qua (TNPs) sau gây tê. .. tổn thương sợi trục cấp tính đám rối thần kinh thắt lưng bên 157 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 trái, tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng nặng đám rối thần