Báo cáo ca lâm sàng: Tắc mạch não nghịch thường trong phẫu thuật thay khớp háng

Nội dung bài viết nhằm báo cáo 1 trường hợp tắc mạch não nghịch thường và kèm theo thuyên tắc phổi trong mổ thay khớp háng đó là bệnh nhân nữ 68 tuổi không có tiền sử bệnh lý và không điều trị kháng đông dự phòng, và được mổ thay khớp háng với phương pháp vô cảm tê ngoài màng cứng.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: TẮC MẠCH NÃO NGHỊCH THƯỜNG TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Nguyễn Ngọc Anh*, Lê Hồng Qn* TĨM TẮT Thun tắc huyết khối tĩnh mạch nguyên nhân quan trọng gây biến chứng tử vong phẫu thuật chỉnh hình lớn Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu sau mổ khoảng 40-60% Bn khơng điều trị dự phòng Trong đó, 0,1- 7,5% Bn bị thuyên tắc phổi chết người Tuy nhiên, TBMN gặp sau phẫu thuật Thuyên tắc não nghịch thường huyết khối tĩnh mạch qua shunt tim (vd lỗ bầu dục) shunt phổi vào tuần hoàn hệ thống gây thuyên tắc thể bệnh gặp khả chẩn đốn sót cao Chúng báo cáo trường hợp tắc mạch não nghịch thường kèm theo thuyên tắc phổi mổ thay khớp háng Ca lâm sàng: Bn nữ 68 tuổi khơng có tiền sử bệnh lý khơng điều trị kháng đơng dự phòng Bn mổ thay khớp háng với phương pháp vơ cảm tê ngồi màng cứng Cuối mổ, tình trạng Bn đột ngột xấu với giảm oxy máu, tụt HA rơi vào hôn mê CT scan cản quang não với hình ảnh nhồi máu não diện rộng bán cầu tắc động mạch não trước, sau bên CT scan cản quang ngực với hình ảnh huyết khối thuyên tắc hồn tồn động mạch phổi phải nhánh ni thùy động mạch phổi trái Bn đưa nhà theo yêu cầu gia đình tình trạng nặng sau ngày điều trị tích cực Kết luận: Tắc mạch não nghịch thường kèm theo thuyên tắc phổi biến chứng nặng gặp mổ thay khớp háng Cần tầm soát thường quy Bn trước mổ (bao gồm siêu âm tim, khám tim mạch…) Đặc biệt, Bn lớn tuổi, có nhiều bệnh nặng kèm, dự trữ tim phổi kém.Theo dõi sát sau mổ để phát xử lý kịp thời Từ khóa: tắc mạch nghịch thường, thay khớp háng ABSTRACT INTRAOPERATIVE FATAL PARADOXICAL CEREBRAL EMBOLISM DURING TOTAL HIP ARTHROPLASTY: CLINICAL CASE REPORT Nguyen Ngoc Anh, Le Hoang Quan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 109 - 115 Thromboembolism is a frequent complication following major orthopedic operations, particularly in hip and knee replacement surgeries The rate of post-operative deep vein thrombosis is 40% - 60% in patients without prophylaxis, and 0.1% - 7.5% will suffer from fatal pulmonary embolism However, cerebrovascular accidents are less commonly seen post-operatively Paradoxical embolism due to venous thrombus enter the systemic circulation through a right-to-left shunt (such as a patent foramen ovale) or through pulmonary circulation is an even rarer entity We report a case of a fatal paradoxical cerebral embolism and a concomitant pulmonary embolism during total hip arthroplasty Case report: A 68 year old woman had no special medical history and no prophylaxis therapy underwent total hip arthroplasty under epidural anesthesia In the end stage of the procedure, patient’s condition worsened with suddenly hypoxemia, hypotension and fall in coma The contrast CT scan of brain presented a widen cerebral infraction image with bilateral embolism of anterior, middle and posterior cerebral arteries The contrast CT scan * Bệnh viện 115 - TP HCM Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Ngọc Anh Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ĐT: 0913673735 Email: anhnguyengoc115@yahoo.com - 109 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 of lung showed the complete embolism in right pulmonary artery and left inferior pulmonary artery This patient was transferred to her home as family’s order due to uncured state after days in ICU Discussion: Most thrombi that cause embolic stroke originate in the heart or arise from atherothrombotic lesions in the aorta, the carotid artery, or the vertebrobasilar system However, the emboli (include fat and air bubbles) that arise during total hip arthroplasty may enter the systemic circulation via a patent foramen ovale or through pulmonary circulation This syndrome known as paradoxical embolization is a rare and potentially underdiagnosed Conclusion: Routine preoperative screening (include cardiac echocardiography, cardiologist assessment, etc) is required especially in patient population with advance in age, multiple severe co-morbidities and lesser preoperative cardio-respiratory and vascular reserve Key words: paradoxical cerebral embolism, hip arthroplasty ĐẶT VẤN ĐỀ BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Hơn triệu dân Mỹ Châu Âu trải qua phẫu thuậtchỉnh hình lớn hàng năm Số lượng phẫu thuật năm gia tăng, dự đoán tăng 25-35% 30 năm tới(1) Trong đó, số bệnh nhân (BN) mổkhớp háng dự kiến tăng gấp lần (2030-2050) Bệnh nhân nữ, 68 tuổi mổ thay khớp háng (T) bệnh viện tuyến trước với phương pháp vơ cảm tê ngồi màng cứng Thun tắc huyết khối tĩnh mạch( VTE) nguyên nhân quan trọng gây biến chứng tử vong phẫu thuật chỉnh hình lớn Hơn 600.000 ca bị biến chứng 296.000 ca chết năm Mỹ(1) Nguy VTE cao Bn chịu mổ lớn, đặc biệt thay khớp háng gối Chụp tĩnh mạch cản quang sau mổ phát huyết khối tĩnh mạch sâu(DVT) 40-60% Bn khơng điều trị dự phòng Trong đó, 0,1- 7,5% Bn bị thuyên tắc phổi(PE) nguy hiểm tính mạng(1) Tuy nhiên, TBMN gặp sau phẫu thuật Tỷ lệ mắc bệnh báo cáo y văn khoảng 0.08% (20/24.641 ca), cao 1,1% (4/354 ca, nhóm Bn>60 tuổi)(8) Thuyên tắc nghịch thường huyết khối tĩnh mạch qua shunt tim (vd lỗ bầu dục) shunt phổi vào tuần hoàn hệ thống, thể bệnhhiếm gặp khả chẩn đốn sót cao (10) Chúng tơi báo cáo trường hợp tắc mạch não nghịch thường kèm theo thuyên tắc phổi trongmổthay khớp háng 110 Hình 1: ECG với nhịp tim nhanh 160 l/p khả nhịp nối tăng tốc nhịp nhĩ thấp (sóng P sau QRS) Blốc nhánh (P) khơng hồn toàn Ghi nhận Q DIII, T đảo ngược DII, DIII, aVF Siêu âm tim giường: không ghi nhận bất thường EF = 62% Không tăng áp phổi (PAPs=30 mmHg) Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Hình 2: CT scan sọ nãovới giảm đậm độ toàn bán cầu não thuộc vùng chi phối đm não trước, sau bên Nghiên cứu Y học Hình 3: CT scan sọ nãovới huyết khối động mạch não với dấu hiệu tăng quang CT (dấu mũi tên) Hình 4: CT scan sọ nãovới giảm đậm độ thân não bán cầu tiểu não (dấu mũi tên) Hình 5: CT cản quang phổivới huyết khối đm phổi (P) gây tắc gần hoàn toàn đm phổi (P) nhánh (dấu mũi tên) SpO2 không cải thiện M = 106 l/p, HA = Cuối mổ, Bn khó thở, SpO2 ↓60%, tụt 119/84 mmHg (Đang trì vận mạch liều HA, ý thức giảm dần Được xử trí đặt NKQ, thở cao) Nhiễm toan hơ hấp với PH: 7.26, PaCO2: máy, thuốc vận mạch chuyển đến BV 115 Bn 48mmHg, PaO2: 51 mmHg, HCO3-: 22,9 khơng có tiền sử dùng thuốc hay bệnh lí đặc mmol/L CKMB: 53 U/L Troponin-I: 0,936 biệt không điều trị dự phòng kháng đơng ng/ml D-dimer: 18,55 mcg/ml XN khác trước mổ Bn nhập viện tình trạng mê sâu, giới hạn bình thường GCS điểm Đồng tử bên 2mm, PXAS(-) Thở máy qua NKQ với PEEP 10 cmH2O, FiO2 100% Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 111 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Sau điều trị ngày tình trạng Bn nặng hơn: mê sâu, Glasgow điểm, giãn đồng tử bên tối đa, PXAS(-), phản xạ mắt búp bê dọc ngang, huyết áp không đo dù dùng thuốc vận mạch liều cao  người nhà xin đưa Hình 6: CT cản quang phổivới huyết khối động mạch phổi (T) gây hẹp nhánh chi phối cho thùy phổi (T) (dấu mũi tên) Chẩn đoán viện NMN cấp diện rộng bán cầu thuộc vùng chi phối đm não trước, sau bên NMN cấp thân não bán cầu tiểu não bên Thuyên tắc phổi ác tính (massive PE) Hậu phẫu mổ thay khớp háng (T) ngày BÀN LUẬN Cohnheim lần mô tả vềtắc mạch nghịch thường(TMNT) năm 1877 Trong y văn mô tả 170 trường hợp lạ thường (9) Tuy nhiên, theo kiến thức chúng tôi, TMNT kết hợp với tắc mạch phổi chưa báo cáo biến chứng sau mổ y văn chỉnh hình trước Cơ chế sinh bệnh tác động phẫu thuật dẫn đến tổn thương thần kinh cấp trình thay khớp chưa hồn tồn hiểu rõ, người ta nghĩ hậu hội chứng thuyên tắc mỡ(12) Theo lý thuyết, phẫu thuật làm tăng áp lực tủy sống thúc đẩy mỡ tủy xương mảnh vụn khác vào tuần hoàn tĩnh mạch từ mạch máu tủy xương Huyết khối 112 nhỏ (đặc biệt q trình khoan rộng lòng tủy tạo khuôn chuôi khớp háng nhân tạo) lớn sau đổ xi măng tạo khuôn xương đùi(5) Người ta cho cục huyết khối bị bẫy phổi khơng thể vào tuần hồn hệ thống Khi huyết khối tích tụ phổi, làm tăng kháng lực mạch máu phổi huyết áp động mạch phổi Hậu tăng áp nhĩ phải tăng áp phổi làm cho máu qua shunt phải trái qua lỗ bầu dục (vd thông liên nhĩ) shunt phổi, làm tăng nguy tắc mạch não nghịch thường Phần lớn huyết khối gây thuyên tắc não bắt nguồn từ tim phát sinh tổn thương huyết khối xơ vữa động mạch chủ, động mạch cảnh, hệ động mạch đốt sống Tuy nhiên, huyết khối phát sinh từ tuần hồn tĩnh mạch vào tuần hồn động mạch thơng qua shunt phải trái (vd lỗ bầu dục) Hội chứng biết đến TMNT gây đột quỵ nhồi máu não,hiếm gặp khả chẩn đốn sót cao(10) Còn lỗ bầu dục diện khoảng 20% Bn cho phép huyết khối qua vào nhĩ trái áp lực nhĩ phải cao trái (12).Hai nghiên cứu phẫu tích Hagen Thompson (7) báo cáocòn lỗ bầu dục thấy 35% 1.100 Bn nghiên cứu Con đường xuyên qua phổi huyết khối nhỏ kể mỡ khí, gần chứng minh mơ hình thực nghiệm Trên lâm sàng, hình ảnh khối thuyên tắc quan sát rõ nhờ siêu âm mổ Huyết khối timphảicó thể thấ ytrên siêu âm tim qua thực quản, mỡ giải phóng q trình mổ nhận diện rõ ràng qua lỗ bầu dục vách liên nhĩ mổ thay khớp háng toàn phần (4) Loscalzo(12) báo cáo 7/30 Bn bị TMNT có trải qua mổgần Giachino cs(6) báo cáo tỷ lệ nhồi máu não 0,5% 4721 ca mổthay khớp háng toàn phần Massini Stulberg(12) báo cáo trường hợp tắc mạch não nghịch thường qua lỗ bầu dục lớn xảy mổ thay khớp gối toàn phần Tuy nhiên, khơng có chứng Chun Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 PE DVT hay huyết khối phát sinh từ đám rối tĩnh mạch quanh tiền liệt tuyến Craig Della Valla(5) báo cáo trường hợp tắc mạch não nghịch thường sau thay khớp háng có kèm PE Tương tự Bn báo cáo chúng tơi ghi nhận có PE PE nguyên nhân phổ biến tăng áp nhĩ phải cấp tính, làm 40% giường mạch phổi Kết làm tăng sức cản mạch máu phổi tăng áp phổi thứ phát yếu tố gây TMNT Huyết khối TMNT nằm não, tuần hoàn ngoại vi mạc treo ruột động mạch vành Bn thường bị thuyên tắc nhiều vị trí(5) Mặc dù, dị tật tim phát với tần suất cao nhồi máu não TMNT lại khơng phổ biến Bình thường lỗ bầu dục đóng lại chênh áp nhĩ trái phải Tuy nhiên, dòng chảy từ nhĩ phải sang trái xảy áp lực tuần hoàn bên phải tim tăng Áp lực tim phải tăng PEnhưng kỳ lạ đột quỵ không xảy nhiều sau mổthay khớp háng tồn phần(4) Có lẽ đường huyết khối tắt qua lỗ bầu dục không phổ biến, huyết khối hệ tuần hoàn não dung nạp tốt sức tưởng tượng Stuart Weiss(12) dùng siêu âm động mạch cảnh EEG phát tác động phẫu thuật thay khớp gối bên gây tắc mạch não nghịch thường mổ Huyết khối vào tuần hoàn động mạch liên quan tới xả garô nhanh sau mổ khớp gối thứ phẫu thuậtthaycả khớp gối Xả garô nhanh tái tưới máu chi dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch trung ương, áp lực động mạch phổi kháng lực mạch máu phổi Các yếu tố góp phần vào tích lũy huyết khối mạch máu phổi Mặc dù, tăng áp động mạch phổi kháng lực mạch máu phổi sau lần xả garô giảm nhẹ theo thời gian, trì mức bình thường Hậu lần xả garô thứ kéo theo tăng lần huyết áp động mạch phổi tăng lần kháng lực mạch máu phổi Kết tăng áp nhĩ phải đưa đến shunt tim Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học tăng chênh áp qua vách liên nhĩ căng nhĩ phải mức làm lỗ bầu dục mở rộng Theo Chris Edmonds(4) huyết khối nhỏ vào phổi lúc mổ tắt qua phổi vào tuần hồn hệ thống gây TMNT Nghiên cứu sử dụng siêu âm xuyên sọ ghi nhận dấu hiệu tắc mạch động mạch não mổ thay khớp háng toàn phần 8/20 Bn Chủ yếu xảy sau đổ xi măng tạo khuôn xương đùi thay đổi đột ngột tư khớp háng, dấu hiệu mỡ huyết khối động mạch não chúng tắc qua phổi (9) lỗ bầu dục(3) Đây đặc biệt mổ thay khớp có liên quan tớiPE mổ phát nhờ siêu âm chất thị thuyên tắc(4) Trong ca báo cáo này, rõ nguyên nhân xác khơng có kết phẫu tích Về mặt lý thuyết, mảng xơ vữa động mạch vị trí thành lập huyết khối tác động phẫu thuật thúc đẩy biến chứng từ huyết khối động mạch (12) Mặc dù, chưa loại trừ Bn có mảng xơ vữa động mạch cảnh bên không khảo sát trước mổ Chúng cho shunt phổi tim có lẽ nguồn gốc trường hợp TMNNT Một phần siêu âm tim giường khơng phát Bn khơng siêu âm tim trước mổ Phẫu thuật chỉnh hình lớn thường phối hợp với tình trạng tăng đơng kèm nguy biến chứng nghiêm trọng NMCT, nhồi máu não VTE(12) Trong đó, đa số Bn lớn tuổi chịu mổ thường có nhiều bệnh kèm Vì vậy, biến chứng có xu hướng tăng cao sau mổ.Phân tích gộp Ola Dalt(12) cho thấy dù mổ chương trình hay cấp cứu, tử vong chung cao nhóm Bn khơng điều trị dự phòng Nguy cao Bn khơng chuẩn bị trước mổ tốt, lớn tuổi, nhiều bệnh nặng kèm, dự trữ tim - phổi Bogousslavsky (2) Mas(12) theo dõi ngắn hạn nhóm gồm 140 132 Bn bị TMNT, thấy tỉ lệ nhồi máu TIA tái phát từ 1,9-3,4% năm Sự tái diễn biến chứng thường phối hợp với lỗ thơng tim lớn phình vách liên 113 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 nhĩ(5) VTE sau thay khớpháng gối xảy thời điểm sau mổ (9-16 ngày), kéo dài vài tuần sau mổ (27-36 ngày) (12) Bn có triệu chứng nhồi máu não cần chụp CT scan để xác định tổn thương nghi ngờ chẩn đoán phân biệt tai biến xuất huyết hay nhồi máu Bn xác định nhồi máu não phải tìm nguồn gốc thuyên tắc từ đâu Nên tầm sốt có hệ thống gồm: men tim ECG (có NMCT khơng), siêu âm tim (tìm huyết khối thành sùi đánh giá động mạch chủ), theo dõi ECG holter (loại trừ loạn nhịp), duplex scaning động mạch cảnh (tìm hẹp mảng xơ vữa) Siêu âm tim qua thực quản nghi ngờ TMNT, xét nghiệm ưu việt cáckỹ thuật khác phát lỗ bầu dục shunt phải - trái(5) Chẩn đoán TMNNT cần xem xét trường hợp VTE, shunt phải-trái (còn lỗ bầu dục), thuyên tắc động mạch khơng có chứng từ tim trái Bn bị VTE sau mổ, đặc biệt PE rộng cần theo dõi khả gây tắc mạch não hệ thống Bn bị nhồi máu não sau mổ phải đánh giá có phải huyết khối thun tắc, huyết khối ban đầu nguồn gốc tiềm ẩn gây tắc mạch chết người Điều trị khởi đầu tích cực bao gồm chống đông với Heparin theo sau với Warfarin (nếu khơng có chống định) 3-6 tháng để phòng ngừa lan rộng huyết khối Phễu lọc tĩnh mạch chủ sử dụng liệu pháp kháng đông bị chống định Dụng cụ khuyến cáo cho Bn có lỗ thơng tim lớn(5) Mổ đóng lỗ bầu dục khuyến cáo cho Bn có lỗ thơng lớn tăng áp nhĩ phải mãn tính(1,3) Tuy nhiên, tăng áp nhĩ phải liên quan tới biến cố cấp tính PE khơng cóchỉ định Lựa chọn xâm lấn can thiệp qua da đóng lỗ thơng dù đơi(3) Dự phòng kháng đơng trước mổcó thể giảm biến chứng sau phẫu thuật thay khớp Phác đồ chống đông chống ngưng tập tiểu cầu dài hạn nhiều tác giả khuyến cáo(1,5), đặc biệt Bn có yếu tố nguy dài hạn (như tình trạng tăng đơng) bị DVT Điều trị dự phòng ngắn hạn 114 Heparin làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ mắc PE chết người tử vong chung(12) Nhiều nghiên cứu gần cho thấy Fondaparinuxức chế chọn lọc yếu tố Xa hiệu hẳn Enoxaparin dự phòng VTE sau phẫu thuật chỉnh hình Một phân tích gộp thử nghiệm lâm sàng pha III phẫu thuật khớp háng gối ghi nhận Fondaparinux giảm 55% nguy VTE so với Enoxaparin(12) KẾT LUẬN Tắc mạch não nghịch thường kèm theo thuyên tắc phổi biến chứng nặng gặp mổ thay khớp háng (0,08-1,1%) Chưa có báo cáo thức tỉ lệ tử vong bệnh phần lớn ca báo cáo nặng nề tử vong Chẩn đoán tắc mạch não nghịch thường cần xem xét trường hợpVTE, shunt phải-trái (còn lỗ bầu dục) thun tắc động mạch khơng có chứng từ tim trái Phòng ngừa TMNT dựa vào điều trị phòng huyết khối sau mổ, tai biến mổ khơng tránh Điều trị dự phòng kháng đơng trước mổ đóng vai trò quan trọng phòng ngừa biến chứng Tầm sốt thường quy Bn trước mổ: siêu âm tim, khám tim mạch… Đặc biệt Bn lớn tuổi, có nhiều bệnh nặng kèm, dự trữ tim phổi Theo dõi sát sau mổ để phát xử lý kịp thời TÀI LIỆU THAM KHẢO Andrew FS et al (2007) Venous thromboembolism after orthopedic surgery: Implications of the choice for prophylaxis.Thrombosis Research, 121: 17-24 Bogousslavsky J et al (1997) Prevention of stroke recurrence with presumed paradoxical embolism J Neurol., 244: 71-75 Bridges ND et al (1992).Transcatheter closure of patent foramen ovale after presumed paradoxical embolism Circulation, 86: 1902-1908 Chris R Edmonds (2000) Intraoperative Cerebral Arterial Embolization during Total Hip Arthroplasty.Anesthesiology, Vol 93, No 2: 315-318 Craig J DV (1999) Paradoxical cerebral embolism complicating a major orthopaedic operation: a report of two cases.J Bone and Joint Surg.,Vol81-A, No.1: 108-110 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Giachino AA (1998) Stroke as a complication of total joint arthroplasty J Bone and Joint Surg., Vol80-B(Supplement I): Hagen PT et al (1984) Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts Mayo Clin Proc., 59: 17-20 Haug CA, Dale WA (1952) Major surgery in old people Arch Surg., 64: 421-437 Jones HR et al (1983) Cerebral emboli of paradoxical origin Ann Neurol.,13: 314-319 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 10 11 12 Nghiên cứu Y học Lechat P et al (1988) Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke New England J Med., 318: 1148-1152 Mas JL et al (1996) Diagnosis and management of paradoxical embolism and patent foramen ovale Curr Opin Cardiol., 11: 519-524 Ola D et al (2005) Fatal vascular outcomes following major orthopedic surgery ThrombHaemost., 93: 860-866 115 ... phát tác động phẫu thuật thay khớp gối bên gây tắc mạch não nghịch thường mổ Huyết khối vào tuần hoàn động mạch liên quan tới xả garô nhanh sau mổ khớp gối thứ phẫu thuậtthaycả khớp gối Xả garô... mổ thay khớp háng toàn phần (4) Loscalzo(12) báo cáo 7/30 Bn bị TMNT có trải qua mổgần Giachino cs(6) báo cáo tỷ lệ nhồi máu não 0,5% 4721 ca m thay khớp háng toàn phần Massini Stulberg(12) báo. .. kèm theo thuyên tắc phổi biến chứng nặng gặp mổ thay khớp háng (0,08-1,1%) Chưa có báo cáo thức tỉ lệ tử vong bệnh phần lớn ca báo cáo nặng nề tử vong Chẩn đoán tắc mạch não nghịch thường cần xem