Kỹ thuật dời thần kinh ổ răng dưới để chuẩn bị vùng đặt implant được Jenson và Nock thực hiện lần đầu vào năm 1987, đây là một trong các lựa chọn can thiệp nhằm tăng thể tích xương hàm dưới, đặc biệt theo chiều nhai - nướu. Báo cáo mô tả một trường hợp lâm sàng dời thần kinh ổ răng dưới, kết hợp ghép xương mào chậu tăng chiều cao xương, đặt 4 implant và phục hình toàn hàm nâng đỡ trên implant ở một bệnh nhân nam 59 tuổi có tình trạng xương hàm dưới tiêu xương ở mức độ trầm trọng. Kỹ thuật ghép nướu sừng hóa, tăng độ sâu ngách hành lang cũng được phối hợp nhằm cải thiện tình trạng mô quanh implant và mô liên kết vùng sống hàm lỏng lẻo. Kết quả: có tình trạng tích hợp xương tốt ở cả 4 implant, phục hình vững ổn và thực hiện chức năng tốt; không có biến chứng, dị cảm môi hồi phục hoàn toàn sau 4 tháng, bệnh nhân vận động bình thường 4 tuần sau phẫu thuật lấy xương mào chậu.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC PHẪU THUẬT DỜI THẦN KINH Ổ RĂNG DƯỚI VÀ CẤY GHÉP IMPLANT NHA KHOA: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Võ Văn Nhân Hội Răng Hàm Mặt thành phố Hồ Chí Minh Kỹ thuật dời thần kinh ổ để chuẩn bị vùng đặt implant Jenson Nock thực lần đầu vào năm 1987, lựa chọn can thiệp nhằm tăng thể tích xương hàm dưới, đặc biệt theo chiều nhai - nướu Báo cáo mô tả trường hợp lâm sàng dời thần kinh ổ dưới, kết hợp ghép xương mào chậu tăng chiều cao xương, đặt implant phục hình tồn hàm nâng đỡ implant bệnh nhân nam 59 tuổi có tình trạng xương hàm tiêu xương mức độ trầm trọng Kỹ thuật ghép nướu sừng hóa, tăng độ sâu ngách hành lang phối hợp nhằm cải thiện tình trạng mơ quanh implant mơ liên kết vùng sống hàm lỏng lẻo Kết quả: có tình trạng tích hợp xương tốt implant, phục hình vững ổn thực chức tốt; khơng có biến chứng, dị cảm mơi hồi phục hồn tồn sau tháng, bệnh nhân vận động bình thường tuần sau phẫu thuật lấy xương mào chậu Từ khóa: dời thần kinh ổ dưới, implant nha khoa I ĐẶT VẤN ĐỀ Một vấn đề thường gặp năm 1992, Rosenquist [2] thực 10 bệnh nhân có xương hàm bị tiêu xương bệnh nhân (26 implant), với tỷ lệ implant thành công 96% Tuy nhiên, q trình phẫu thuật trầm trọng có định đặt implant thiếu thể tích xương, đặc biệt vùng giải phẫu liên quan đến ống thần kinh Trong trường hợp này, cần chuẩn bị vùng xương tiếp nhận implant với chiều cao từ đỉnh sống hàm đến thần kinh ổ đủ để đặt implant có chiều dài thích hợp cách an tồn (cách ống thần kinh mm) Có nhiều phương pháp tiến hành nhằm cải thiện chiều cao từ đỉnh sống hàm đến ống thần kinh ghép xương theo chiều dọc, kéo dãn xương, tái sinh xương hướng dẫn, dùng implant ngắn dời thần kinh ổ Phương pháp dời thần kinh để đặt implant Jenson Nock thực lần đầu vào năm 1987 [1] Sau đó, Địa liên hệ: Võ Văn Nhân, 807 đường tháng 2, P.7, Q.10, thành phố Hồ Chí Minh Email: Drnhan1@gmail.com Ngày nhận: 23/9/2013 Ngày chấp thuận: 17/2/2014 TCNCYH 86 (1) - 2014 dời thần kinh phức tạp, kèm theo biến chứng kéo dài như: dị cảm môi, nhiễm trùng, gãy xương bệnh lý (trong đó, dị cảm mơi triệu chứng ln xảy ra, thường có tính chất tạm thời, song khơng hồi phục số trường hợp) [3; 4] Tình trạng sức khỏe thần kinh tâm thần bệnh nhân, mức độ nhạy cảm, khả chấp nhận hợp tác phẫu thuật điều trị bệnh nhân yếu tố quan trọng cần lưu ý lựa chọn bệnh nhân Với đặc điểm phẫu thuật có tính kỹ thuật cao, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm định điều trị chặt chẽ, phẫu thuật dời thần kinh phẫu thuật thực phổ biến Tuy vậy, kỹ thuật có số ưu điểm: cho phép đặt implant có chiều dài thích hợp đảm bảo tính sinh học implant tải lực nhai nhờ tỉ lệ thân chân phù hợp (so 89 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC với sử dụng implant ngắn để tránh chạm thần kinh); rút ngắn thời gian điều trị dời thần kinh, đặt implant ghép xương lúc; hạn chế số lần phẫu thuật Bài báo mô tả trường hợp lâm sàng dời thần kinh ổ dưới, kết hợp ghép xương mào chậu tăng chiều cao xương để đặt implant có chiều dài thích hợp thực phục hình toàn hàm nâng đỡ implant Kỹ thuật ghép nướu sừng hóa, tăng độ sâu ngách hành lang phối hợp nhằm cải thiện tình trạng mơ quanh implant mô liên kết lỏng lẻo vùng sống hàm Đồng thời, báo cáo xác định tính an tồn kỹ thuật, mức độ biến chứng chức thần kinh biến chứng vùng mào chậu cho xương ghép - Bệnh sử tổng quát: bệnh nhân nam 59 tuổi, tình trạng sức khỏe tốt, khơng có bệnh tồn thân như: tiểu đường, tim mạch … khơng có thói quen uống rượu, hút thuốc - Bệnh sử hàm mặt Hàm trên: bệnh nhân từ 17 đến 21, có mang phục hình tháo lắp bán phần nhựa (hình 1a) Hàm dưới: vùng cành ngang bên trái bị đạn bắn, ghép xương khối mào chậu cách 40 năm, đoạn ghép bị lệch ngồi cung hàm (hình 2) Mất từ 38 đến 47, chân 48 lung lay, phục hình tháo lắp vững ổn đau ăn nhai Xương hàm tiêu xương trầm trọng, đỉnh sống hàm bên ngang với sàn miệng II GIỚI THIỆU BỆNH ÁN mức thấp gai cằm Mơ sống hàm lỏng lẻo, hồn tồn khơng có nướu sừng Bệnh nhân hóa (hình 1b) a b Hình Tình trạng miệng bệnh nhân a Tình trạng hàm trên: hàm tháo lắp từ R17 đến R21 b Tình trạng hàm dưới: đỉnh sống hàm thấp sàn miệng mô liên kết lỏng lẻo (mũi tên vị trí đỉnh sống hàm) Hình Hình ảnh hàm hàm phim tồn cảnh Đầu mũi tên vị trí vùng cành ngang lệch ngồi cung Mũi tên vị trí thần kinh ổ 90 TCNCYH 86 (1) - 2014 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC - Khảo sát phim tia X Phim toàn cảnh: thần kinh ổ gần sát đỉnh sống hàm vùng cành ngang hàm bên trái lệch ngồi cung hàm (hình 2) Phim CT Cone beam: Phim chụp với máng hướng dẫn phẫu thuật có định vị vật liệu cản quang để xác định vị trí thần kinh ổ Hình ảnh diện cắt qua vị trí tương ứng 47, 46, 45, 44, 43, 42, 41 cho thấy thần kinh cách sống hàm - 2mm (hình 3), vị trí tương ứng 31 thần kinh lộ đỉnh sống hàm nằm niêm mạc (Hình 4,5) Khoảng cách trung bình từ đỉnh sống hàm đến bờ xương hàm 10,5 mm đạt 7mm vị trí tương ứng 33, 34 (Hình 6), góc xương hàm lớn yếu tố không thuận lợi để đặt implant theo hướng phù hợp Hình Hình ảnh diện cắt qua vị trí tương ứng từ 47 đến 41 thần kinh cách sống hàm từ - 2mm Hình 4: R31: Mũi tên thần kinh lộ sống hàm Hình Lộ trình thần kinh Hình R33, 34: xương 7mm phim CT Cone Beam Thách thức giải pháp thần kinh ổ đến đỉnh sống hàm Thách thức: Phân đoạn xương ghép đạt - mm, vị trí 31 thần kinh lộ sống hàm nằm niêm mạc, sàn phần hàm bị lệch ngoài, yếu dễ gãy nên khơng thể đặt implant Tồn cung hàm t có tê mơi trở lại phục hồi hoàn toàn sau 2,5 tháng lại được, tuần sau giảm đau 50% đau nhẹ, tháng sau hết đau Đánh giá kết ghép xương cấy ghép implant - Các implant đặt vị trí theo hồn tồn, lại bình thường Vết thương miệng vùng chậu lành tốt, không hở kế hoạch đạt độ ổn định ban đầu tốt (> 35N/cm) - 4,5 tháng sau phẫu thuật dời thần kinh cấy implant, chụp phim panorex CT Cone Đánh giá kết ghép nướu tạo đáy hành lang - tháng sau phẫu thuật ghép nướu tạo ngách hành lang sống hàm có nướu beam cho thấy có tích hợp xương tốt, sừng hóa săn khơng di động (hình 13) 94 khơng có dấu hiệu thấu quang quanh implant vạt, không nhiễm trùng hay chảy dịch TCNCYH 86 (1) - 2014 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hình 13 Mũi tên vị trí nướu sừng hóa sống hàm Đầu mũi tên vị trí ngách hành lang Đánh giá phục hình nâng đỡ implant: 4,5 tháng sau dời thần kinh cấy implant, tiến hành phẫu thuật bộc lộ implant gắn ốc lành thương tuần sau, lấy dấu, ghi tương quan tâm, vô giá khớp, đúc khung sườn kim loại nối implant thực hàm giả toàn nâng đỡ khung sườn Kết hàm giả vững ổn nướu sừng hóa quanh implant săn (khơng có túi khơng chảy máu nướu thăm khám), bệnh nhân ăn nhai tốt, khơng đau (hình 14, 15, 16) Hình 14 Mũi tên nướu sừng hóa Hình 15 Khung sườn kim loại quanh implant nối implant Hình 16 Phục hình nâng đỡ khung sườn kim loại TCNCYH 86 (1) - 2014 95 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC IV BÀN LUẬN Tê mơi biến chứng xảy sau phẫu thuật dời thần kinh ổ với tỉ lệ thời gian phục hồi khác Sử dụng dụng cụ quay có biến chứng cao nghiên cứu Rosenquist 1992 [2] có 23% bệnh nhân tê mơi sau tháng 6% bệnh nhân ghép nướu Như tổng thời gian từ dời thần kinh đến phục hồi hoàn toàn 4,5 tháng, nhanh so với nghiên cứu tác giả nêu [2; 5; 7; 8] Thiết nghĩ, khơng có phẫu thuật ghép nướu có lẽ hồi phục thần kinh nhanh Trong ca này, thần kinh cửa có lộ trình tê sau 18 tháng Nghiên cứu Hashemi 2010 [5] có 13,6% bệnh nhân tê mơi sau giải phẫu đặc biệt: vượt qua đường Trong theo nghiên cứu Mraiwa tháng 2,8% bệnh nhân tê mơi sau 2013 [9] thần kinh cửa phát với tỷ lệ 86% trường hợp, thường kết thúc chóp năm Tuy nhiên, sử dụng máy cắt xương siêu âm cho tỉ lệ biến chứng thấp thời gian hồi phục nhanh nghiên cứu Fernandez 2013 [6] cho thấy số 15 bệnh nhân, 19 vị trí (47,4%) phục hồi thần kinh tuần đầu tiên, tháng sau, cửa bên đến đường với tỷ lệ 18% trường hợp, phát trường hợp này, thần kinh cửa vượt qua đường giải thích cần phát triển dài để phụ chi phối cảm 14/15 bệnh nhân, 18/19 vị trí (94,7%) phục hồi giác cho phần hàm phần hàm bị tổn thương trước thay thần kinh hoàn toàn xương ghép mào chậu nên khơng có thần Ca lâm sàng sử dụng máy cắt xương siêu âm, cho thiết bị chấn thương thần kinh so với dụng cụ quay [4] Ngoài ca này, chúng tơi dời tồn thần kinh từ đầu tận vùng 31 đến vùng 47 nên tạo đầu tự giúp hạn chế làm căng sợi thần kinh so với việc kéo căng sợi thần kinh sang bên nghiên cứu dời đoạn thần kinh sau lỗ cằm [2; 5; 7] Thêm vào đó, lấy phần xương vỏ phía ngồi chúng tơi chừa lại khoảng 3mm xương dính với đầu tận thần kinh dùng làm vị trí tựa để kẹp di chuyển thần kinh từ trước sau, nên không chạm trực tiếp vào thần kinh di dời để kinh chi phối bên Một vấn đề tiềm ẩn vùng sau hàm ổn định ban đầu implant kém, tỷ lệ thân chân khơng thích hợp dùng implant ngắn để đảm bảo không chạm thần kinh Trong ca lâm sàng này, nhờ dời thần kinh đồng thời kết hợp ghép xương khối mào chậu nên cấy implant có chiều dài đường kính thích hợp (4,0 x 11,5 mm, 4,0 x 10 mm, 4,5 x 10 mm 3,5 x 11,5 mm) Các implant đặt sát bờ xương hàm nên có neo chặn xương vỏ ba phần: chóp, thân cổ implant, implant có độ ổn định ban đầu tốt giảm chấn thương Vì biến chứng dị cảm Trong phẫu thuật ghép xương khối mào chậu theo chiều dọc, sử dụng thần kinh bệnh nhân phục hồi hồn tồn nhanh chóng: mức độ tê giảm 90% xương khối gồm xương tủy xương vỏ, lớp xương tủy áp vào bề mặt xương hàm để tuần sau phẫu thuật, tháng sau giảm tê 97% Tuy nhiên tháng sau chúng tơi có phẫu tận dụng đặc điểm lành xương nhanh xương tủy có nhiều tế bào tạo xương thuật ghép nướu nên bệnh nhân bị tê trở lại phục hồi hoàn toàn sau 2,5 tháng vỏ với đặc điểm học cứng quay 96 yếu tố tăng trưởng, lớp xương TCNCYH 86 (1) - 2014 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC phía ngồi nên hạn chế tiêu xương Việt Nam có tính ứng dụng cao ghép Do vậy, sau 4,5 tháng có lành thương xương ghép tích hợp implant tốt, khơng có phù hợp với đặc điểm tiêu xương trầm trọng bệnh nhân đeo hàm giả tiêu xương quanh implant, nhiên vấn đề tiêu xương quanh implant tiếp tục lâu ngày Bác sĩ điều trị cần phải có kinh nghiệm theo dõi dài tương lai Hiện implant thực chức tốt nâng đỡ phục kỹ tốt Đồng thời, cần giải thích trước với bệnh nhân biến chứng xảy hình, đồng thời implant liên kết với dị cảm thần kinh, gãy xương hàm giúp gia tăng khả chịu lực tránh tải lực implant so với trường hợp implant đứng riêng lẻ Ghép nướu sừng hóa diện rộng (toàn cung hàm dưới) kĩ thuật phức tạp cần lấy mảnh ghép lớn nên dễ gây tình trạng chảy máu Để kiểm sốt tai biến này, chúng tơi thực máng nhựa bao phủ cung toàn vùng kết hợp với dùng gạt tẩm thuốc cầm máu chỗ Ngoài ra, phải tuân thủ kĩ thuật ghép nướu sừng hóa tránh chuyển động mô ghép hoạt động chức hàm nên đạt thành công Việc ghép nướu sừng hóa cải thiện tình trạng mơ mềm quanh implant đóng vai trò quan trọng cho thành cơng lâu dài implant, tránh tình trạng viêm, tụt nướu xương quanh implant III KẾT LUẬN Phẫu thuật dời thần kinh ổ để TÀI LIỆU THAM KHẢO Jensen O., Nock D (1987) Inferior alveolar nerve repositioning in conjunction with placement of osseointegrated implants: a case report Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 63(3), 263 - 268 Rosenquist B (1994) Implant placement in combination with nerve transpositioning: experiences with the first 100 cases Int J Oral Maxillofac Implants, 9, 522 - 531 Nocini P.F., De Santis D., Fracasso E (1999) Clinical and electrophysiological assessment of inferior alveolar nerve function after lateral nerve transposition Clin Oral Implants Res, 10(2), 120 - 130 Metzger M.C., Bormann K.H., Schoen R et al (2006) Inferior alveolar nerve transposition an in vitro comparison between piezosurgery and conventional bur use J Oral Implantol, 32(1), 19 - 25 cấy ghép implant có chiều dài thích hợp, ghép xương mào chậu, phối hợp ghép nướu sừng Hashemi H.M (2010) Neurosensory function following mandibular nerve lateralization for placement of implants Int J Oral Maxil- hóa phục hình nâng đỡ implant phương pháp khả thi cho kết tốt, đặc lofac Surg, 39, 452 - 456 Fernández Díaz J.Ĩ., Naval Gías L biệt tình bệnh nhân bị tiêu xương hàm trầm trọng mà phương pháp khác (2013) Rehabilitation of edentulous posterior atrophicmandible: inferior alveolar nerve later- áp dụng alization by piezotome and immediate implant Bệnh nhân hài lòng với phục hình hàm implant đáp ứng lưu giữ placement Int J Oral Maxillofac Surg., 42, 521 - 526 vững ổn đạt chức nhai tốt Kĩ thuật hoàn toàn thực Del Castillo P de Vera J.L., Chamorro Pons M., Cebrián Carretero J.L (2008) Re- TCNCYH 86 (1) - 2014 97 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC positioning of the inferior alveolar nerve in Maxillofac Implants, 20, 610 - 620 cases of severe mandibular atrophy A clinical Ferrigno N., Laureti M., Fanali S Mraiwa N., Jacobs R., Moerman P et al (2003) Presence and course of the incisive canal in the human mandibular interforaminal region: Two-dimensional imaging versus ana- (2005) Inferior alveolar nerve transposition in conjunction with implant placement Int J Oral tomical observations Surg Radiol Anat, 25, 416 - 423 case Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 13(12), 778 - 782 Summary TRANSPOSITIONING INFERIOR ALVEOLAR NERVE FOR DENTAL IMPLANT PLACEMENT: A CLINICAL CASE REPORT Jenson and Nock first performed inferior alveolar nerve transposition for implant placement in 1987 It has been a recommended treatment for edentulous patients with atrophic mandible when other methods for bone augmentation cannot be indicated During inferior alveolar nerve transposition based on Jenson’s technique, we also performed vertical ridge augmentation with iliac crest autogenously bone graft and placed implants for a complete over denture in a 59 years old patient with atrophic mandible In addition, we carried out free soft tissue graft and vestibuloplasty to improve soft tissue around the implants and loose connective tissue on alveolar crest The implants present successful osseointegration, stable prosthesis and good function No complications were recorded The paresthesia disappeared after months The patient could walk normally weeks after harvesting iliac crest bone surgery Key word: inferior alveolar nerve transposition, dental implant 98 TCNCYH 86 (1) - 2014 ... dụng implant ngắn để tránh chạm thần kinh) ; rút ngắn thời gian điều trị dời thần kinh, đặt implant ghép xương lúc; hạn chế số lần phẫu thuật Bài báo mô tả trường hợp lâm sàng dời thần kinh ổ dưới, ... tốt (> 35N/cm) - 4,5 tháng sau phẫu thuật dời thần kinh cấy implant, chụp phim panorex CT Cone Đánh giá kết ghép nướu tạo đáy hành lang - tháng sau phẫu thuật ghép nướu tạo ngách hành lang sống... bị tổn thương trước thay thần kinh hoàn toàn xương ghép mào chậu nên khơng có thần Ca lâm sàng sử dụng máy cắt xương siêu âm, cho thiết bị chấn thương thần kinh so với dụng cụ quay [4] Ngoài ca