Nội soi hỗ trợ giải ép mạch máu thần kinh trên bệnh nhân đã vi phẫu thuật giải ép thất bại – báo cáo ca lâm sàng

Bài viết Nội soi hỗ trợ giải ép mạch máu thần kinh trên bệnh nhân đã vi phẫu thuật giải ép thất bại – báo cáo ca lâm sàng phân tích nội soi hỗ trợ giải ép mạch máu thần kinh để điều trị một trường hợp đã vi phẫu thuật giải ép thất bại.

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 NỘI SOI HỖ TRỢ GIẢI ÉP MẠCH MÁU THẦN KINH TRÊN BỆNH NHÂN ĐÃ VI PHẪU THUẬT GIẢI ÉP THẤT BẠI – BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Phạm Hoàng Anh1,2, Dương Đại Hà1,2, Bùi Huy Mạnh2, Chu Thành Hưng1,2, Vũ Trung Hải1,2, Lê Phùng Thành2, Đồng Văn Hệ2 TÓM TẮT 91 Đặt vấn đề: Vi phẫu thuật giải ép mạch máu thần kinh trở thành phương pháp để điều trị triệt bệnh lí co giật nửa mặt Việc tìm động mạch xung đột lúc dễ dàng vị trí nằm sâu khe cầu tiểu não hành tiểu não vùng rễ thần kinh mặt Trong hầu hết trường hợp, xác định mạch chèn ép thực giải ép mà hạn chế vén tiểu não cách kỹ thuật vi phẫu cổ điển Tuy nhiên, số bệnh nhân, xung đột mạch thần kinh bị che lấp có chiếu sáng trực tiếp kính hiển vi Do đó, hỗ trợ nội soi hữu ích đóng góp phương pháp xâm lấn tối thiểu Case lâm sàng: Chúng báo cáo trường hợp ca lâm sàng nữ 38 tuổi co giật nửa mặt phải Bệnh diễn biến nhiều năm Bệnh nhân điều trị nhiều phương pháp trước vi phẫu thuật giải ép mạch máu thần kinh lần ( năm 2019) Sau năm triệu chứng co giật nửa mặt trở lại Bệnh nhân thực phẫu thuật nội soi hỗ trợ Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Chịu trách nhiệm chính: Phạm Hồng Anh Email: phamhoanganh1987hmu@gmail.com Ngày nhận bài: 3.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 10.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 vi phẫu thuật giải ép mạch máu thần kinh trợ Kết luận Sự kết hợp nội soi vi phẫu thuật tăng hiệu phẫu thuật giảm thiểu nguy biến chứng xảy Sau phẫu thuật bệnh nhân tái hòa nhập trở với sống thường ngày Keywords: Co giật nửa mặt, vi phẫu thuật, nội soi hỗ trợ SUMMARY ENDOSCOPIC ASSISTED MICROSURGERY IN A RECURRENT CASE OF HEMIFACIAL SPASM Introduction Neurovascular decompression has nowadays become the definite method to treat hemifacial spasm Finding the neurovascular conflict is not always facile because it was often hindered by the cerebellar or the nerve In most cases, it is possible to identify compression vessels and perform decompression with an amount of cerebellar retraction using classical microsurgical techniques However, in some patients, neurovascular conflicts may be hindered utilizing the direct illumination of the microscope Therefore, angled endoscopic assistance can be helpful and contribute as a minimally invasive method Clinical Case: We report clinical case of a 38-year-old female with right hemifacial spasm for several 689 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 years The patient was treated with different methods including botulinium toxin injection for multiple times, before the she was treated with classic microsurgery for neurovascular decompression in 2019 After years, the symptoms of hemifacial spasm return The patient was performed endoscopic assisted neurovascular decompression microsurgery Conclusion The combination of endoscopy and microsurgery increases the effectiveness of surgery and minimizes the risk of complications with regards to less cerebral retraction and wider viewing angle Posoperatively, the patient can reintegrate back into daily life Keywords: Hemifacial spasm, Microsurgery, Endoscopy assisted I ĐẶT VẤN ĐỀ Co giật nửa mặt (HFS) đặc trưng co giật không đối xứng, tự phát lặp lại dây thần kinh mặt chi phối bên1–3 Nguyên nhân phổ biến HFS mạch máu não chèn ép dây thần kinh mặt1,2,4 Sự đè ép mạch giả thuyết tạo trình khử myelin thần kinh dẫn đến thay đổi q trình truyền tín hiệu thần kinh, điều chỉnh co giật khu vực dây thần kinh mặt chịu trách nhiệm HFS xảy người trưởng thành gặp người 20 tuổi Tuổi khởi phát trung bình từ 55 đến 65 Tỉ lệ nữ nam 3: 2.5 Với đời liệu pháp độc tố botulinum, nhu cầu can thiệp phẫu thuật giảm đáng kể trường hợp co giật mặt Tuy nhiên, phẫu thuật phương thức chữa khỏi hồn tồn bệnh lí co giật nửa mặt, không giống liệu pháp độc tố giúp giảm triệu chứng tạm thời 690 Phương pháp phẫu thuật lựa chọn vi phẫu thuật giải ép mạch máu dây thần kinh VII nhằm mục đích loại bỏ chèn ép dây VII vùng rễ mạch dị thường / phình giãn6 Tuy nhiên có thất bại sau phẫu thuật vi phẫu giải ép thần kinh mạch máu, nguyên nhân chủ yếu phẫu thuật viên khơng quan sát hết vị trí xung đột mạch máu thần kinh Trong nghiên cứu nhóm tác giả phân tích nội soi hỗ trợ giải ép mạch máu thần kinh để điều trị trường hợp vi phẫu thuật giải ép thất bại II TRÌNH BÀY CASE LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ 38 tuổi biểu co giật nửa mặt phải điển hình Bệnh diễn biến nhiều năm Bệnh nhân châm cứu nhiều lần trước vi phẫu thuật giải ép mạch máu thần kinh lần không đỡ Bệnh nhân đến sở y tế để sử dụng liệu pháp độc tố Botilinium lần nhiên bệnh nhân giảm triệu chứng khoảng 80% giật cường độ tần số kéo dài hiệu tháng Bệnh nhân định thực phẫu thuật giải ép mạch máu thần kinh lần vào năm 2019 Kết sau phẫu thuật giật giảm triệu chứng khoảng 60% Bệnh nhân sau mổ sử dụng thuốc Tegretol 200mg uống viên/ ngày Sau mổ lần 1, giật khiến bệnh nhân cảm thấy chán nản, tự tin giao tiếp Lần đến khám với (sau năm mổ lần đầu tiên): bệnh nhân mô tả co giật: không liên tục, không đau không tự chủ, co giật tiến triển từ mắt đến miệng Các hoạt động hàng ngày ăn uống, nói chuyện, cười làm khởi phát giật Bệnh nhân xuất giật lúc ngủ Tần số cường độ giật trở lại giống trước mổ lần Bệnh nhân khơng có ảnh hưởng chức nghe, bệnh nhân chúng TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 khám chưa thấy thiếu hụt thần kinh hay tổn thương dây thần kinh sọ Không phát bất thường tiền sử nội khoa, gia đình hay bệnh sử tâm thần Nhóm tác giả định chụp phim cộng hưởng từ cho bệnh nhân, nhiên kết hình ảnh xung đột mạch máu thần kinh VII bên phải không rõ ràng đồng thời không tìm thấy bất thường khác khối u, dị dạng mạch máu, phình mạch máu não… Bệnh nhân nhóm nghiên cứu thực phẫu thuật Bệnh nhân chuẩn bị tư tư Park bench Đường mổ đường mổ cũ sau xoang sigma bệnh nhân Phẫu thuật viên sử dụng kính vi phẫu phẫu tích hút dịch não tủy làm xẹp não Tổ chức nhu mơ tiểu não xơ dính Phẫu thuật viên bộc lộ vị trí đặt giải ép xung đột mạch máu thần kinh cũ Hình Hình ảnh MRI bệnh nhân trước mổ lần Ống nội soi 30o sử dụng kiểm tra vị trí vùng rễ thần kinh VII có phần tiếp xúc với động mạch AICA Sử dụng ống nội soi thao tác đặt miếng giải ép xung đột mạch máu Kiểm tra cầm máu kĩ sau mổ Màng cứng tạo hình lại Mảnh xương sọ phần mềm phục hồi theo giải phẫu o Hình Hình ảnh qua kính hiển vi nội soi kết hợp để sử dụng tìm vị trí xung đột mạch máu thần kinh 691 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Sau mổ, co giật mặt bệnh nhân hết hoàn toàn Khơng có biến chứng thần kinh hay chảy máu sau mổ Bệnh nhân xuất viện sau ngày Bệnh nhân theo dõi sau mổ tháng, tháng năm Bệnh nhân cảm thấy tự tin trở lại sống hàng ngày Bệnh nhân hoàn tồn khơng sử dụng Tegretol 200mg sau mổ lần Hình Miếng Neuropad sử dụng vị trí REZ thần kinh mặt mạch máu nguyên III THẢO LUẬN Trong giải phẫu thần kinh mặt, đoạn quan trọng liên quan đến co giật nửa mặt đoạn bể dịch não tủy, bao gồm rễ vận động thần kinh trung gian Dây thần kinh mặt thoát khỏi thân não bên từ rãnh cầu hành gần mặt sau cầu não hướng trước vào ống tai Đoạn bể dịch não tủy dây thần kinh mặt chia thành đoạn riêng biệt (Hình 4)7,8, điều có ý nghĩa quan trọng sinh lý bệnh bênh lí co giật nửa mặt điều trị Hình ảnh T2W 3D có độ phân giải cao xác định xác cấu trúc giải phẫu vùng gần bể dịch não tủy dây thần kinh mặt Hình Giải phẫu thần kinh mặt đoạn gần9 692 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Chúng bao gồm vùng: - Vùng rễ (Root exit zone- REZ) (nơi dây thần kinh mặt thoát khỏi cầu não), đoạn dính thân não (the attached segment- AS) có kích thước từ đến 10 mm nơi dây thần kinh tiếp giáp với cầu não lân cận - Vùng tách rễ (Root detachment zoneRDZ), nơi dây thần kinh tách khỏi cầu não - Vùng myelin chuyển tiếp (The transitional myelin zone TZ) - gọi vùng Obersteiner-Redlich - nơi myelin thần kinh đệm trung ương chuyển thành myelin tế bào Schwann ngoại vi dây thần kinh mặt nằm RDZ kéo dài khoảng mm đến mm Myelin TZ cho dễ bị tổn thương xung động mạch lặp lặp lại.8 - Vùng bể dịch não tủy thực (True cisternal zone -CZ) Phân đoạn cuối mở rộng phía trước bên đến lỗ tai Trên hình ảnh MRI sọ não bệnh nhân phẫu thuật lần thấy hình ảnh khơng rõ ràng vị trí xung đột thần kinh VII động mạch tiểu não trước bên phải (Hình 1) Vì bệnh nhân phẫu thuật nên tổ chức xơ dính khó để đánh giá xác trường hợp Các mạch thường liên quan đến co giật nửa mặt động mạch tiểu não trước (AICA), động mạch tiểu não sau (PICA) động mạch đốt sống (VA) Tỷ lệ xuất tĩnh mạch gây co giật nửa mặt hiếm10 Một đánh giá 115 bệnh nhân tác giả Campos-Benitez Kaufman xác định mạch máu gây xung đột AICA 43%, PICA 31%, VA 23%, tĩnh mạch lớn chiếm 3% trường hợp Họ xác định vị trí xác bị chèn ép trình phẫu thuật điểm thoát rễ 10%, AS 64%, vùng tách rễ / vùng chuyển tiếp 22% đoạn bể dịch não tủy thực 3%10 Hơn nữa, 38% bệnh nhân có nhiều mạch chèn ép dây thần kinh Hiếm khi, nhiều thần kinh sọ liên quan (bất kỳ kết hợp bệnh lí co giật nửa mặt, đau dây thần kinh sinh ba đau dây thần kinh thiệt hầu) tiếp xúc thần kinh nhiều mạch tác giả Park cộng mô tả kiểu chèn ép mạch thần kinh khác phẫu thuật (Hình 5)11 Hình thức chèn ép ảnh hưởng đến loại phẫu thuật triệu chứng Hình Các kiểu chèn ép khác mạch máu.9 693 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Khi chúng tơi bộc lộ vị trí vùng xung đột mạch máu cũ Miếng giải ép xung đột mạch máu thần kinh hồn tồn nằm phía đoạn CZ thần kinh VII Sử dụng ống nội soi 0o 30o phẫu thuật viên thấy vùng REZ thần kinh VII Thần kinh VII bị mạch máu chèn ép kiểu màng nhện (ảnh B hình 5) Việc phẫu tích đặt miếng Neuropad hồn tồn ống nội soi dễ dàng chúng tơi tìm thấy vị trí xung đột hợp sử dụng hồn tồn ống nội soi phẫu thuật giải ép thần kinh mạch máu từ năm 2013-2016.12 mạch máu xác Thật vậy, nội soi cung cấp chế độ xem toàn cảnh mở rộng tầm thuật giải ép mạch máu thần kinh phương pháp điều trị hiệu bệnh lí co giật nửa nhìn phẫu trường sử dụng kính hiển vi yêu cầu vén tiểu não thân não yêu cầu phẫu tích rộng rãi phép nhìn khơng bị cản trở cấu trúc mạch thần kinh liên quan Thêm nữa, việc sử dụng ống nội soi có góc nhìn đa dạng cho phép thăm dị hình ảnh xung quanh góc, khơng bị che khuất thị giác Trong nghiên cứu giải mặt - Sử dụng ống nội soi cho phép nhìn tồn cảnh vùng góc cầu hạn chế vén não áp dụng trường hợp khó phẫu xác, phân tích định lượng chứng minh khả quan sát ống nội soi tăng gần gấp lần so với kính hiển vi Hình ảnh góc nhìn rộng cho phép nhà phẫu thuật tiếp xúc giải phẫu nhiều làm tăng khả xác định xung đột mạch thần kinh bị hạn chế sử dụng kính hiển vi Mặc dù ống nội soi bác sĩ phẫu thuật thần kinh áp dụng phương pháp hỗ trợ cho vi phẫu thuật vùng hố sau, có liệu giải nén vi mạch nội soi hoàn toàn cho bệnh lý co giật mặt Tuy nhiên có nhóm nhà nghiên cứu đến từ đại học Pennsylvania Hoa Kì, thực 27 trường 694 IV KẾT LUẬN - Việc tìm xác vị trí xung đột mạch máu thần kinh VII đóng vai trị quan trọng thành cơng điều trị phẫu thuật bệnh lí co giật nửa mặt - Nội soi hỗ trợ điều trị vi phẫu TÀI LIỆU THAM KHẢO Jannetta PJ Neurovascular Compression in Cranial Nerve and Systemic Disease: Annals of Surgery 1980;192(4):518-525 doi:10.1097/00000658-198010000-00010 Gardner WJ Concerning the Mechanism of Trigeminal Neuralgia and Hemifacial Spasm Journal of Neurosurgery 1962;19(11):947958 doi:10.3171/jns.1962.19.11.0947 Gardner Spasm—a State WJ, Sava Reversible Journal of GA Hemifacial Pathophysiologic Neurosurgery 1962;19(3):240-247 doi:10.3171/jns.1962.19.3.0240 Wang A, Jankovic J Hemifacial spasm: Clinical findings and treatment Muscle Nerve 1998;21(12):1740-1747 doi: TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 10.1002/(SICI)1097-4598 (199812) 21:123.0 CO;2-V Journal of Neurosurgery 2003;99(1):121124 doi:10.3171/jns.2003.99.1.0121 Lew MF Hemifacial Spasm In: Adler CH, Donahue JH, Ornan DA, Mukherjee S Ahlskog JE, eds Parkinson’s Disease and Imaging Movement Syndromes Radiologic Clinics of North Disorders: Diagnosis and of Vascular Compression Treatment Guidelines for the Practicing America Physician Current Clinical Practice Humana doi:10.1016/j.rcl.2016.08.001 Press; 2000:313-319 doi:10.1007/978-1- 59259-410-8_24 2017;55(1):123-138 10 Campos-Benitez Neurovascular Chaudhry N, Srivastava A, Joshi L Hemifacial spasm: The past, present and future J Neurol Sci 2015;356(1-2):27-31 doi:10.1016/j.jns.2015.06.032 M, Kaufmann compression 11 Park JS, Kong DS, Lee JA, Park K JL, compressive patterns Michaelides EM, Sekula RF, Bulsara KR significance Hemifacial 2008;150(3):235-241; Yeung spasm JT, and Gerrard neurovascular compression ScientificWorldJournal 2014; 2014: 349319 doi: 10.1155 / 2014/ 349319 Tomii M, Onoue H, Yasue M, Tokudome in 420 doi:10.3171/JNS/2008/109/9/0416 spasm: AY, findings hemifacial spasm JNS 2008;109(3):416- Hemifacial Lu AM Acta neurovascular and Neurochir discussion surgical (Wien) 241 doi:10.1007/s00701-007-1457-x 12 Flanders TM, Blue R, Roberts S, et al Fully endoscopic microvascular S, Abe T Microscopic measurement of the decompression for hemifacial spasm J facial nerve root exit zone from central glial Neurosurg myelin to peripheral Schwann cell myelin doi:10.3171/2018.4.JNS172631 2018;131(3):813-819 695 ... ép thần kinh mạch máu, nguyên nhân chủ yếu phẫu thuật vi? ?n không quan sát hết vị trí xung đột mạch máu thần kinh Trong nghiên cứu nhóm tác giả phân tích nội soi hỗ trợ giải ép mạch máu thần kinh. .. pháp phẫu thuật lựa chọn vi phẫu thuật giải ép mạch máu dây thần kinh VII nhằm mục đích loại bỏ chèn ép dây VII vùng rễ mạch dị thường / phình giãn6 Tuy nhiên có thất bại sau phẫu thuật vi phẫu giải. .. hoàn toàn ống nội soi phẫu thuật giải ép thần kinh mạch máu từ năm 2013-2016.12 mạch máu xác Thật vậy, nội soi cung cấp chế độ xem toàn cảnh mở rộng tầm thuật giải ép mạch máu thần kinh phương