KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) đặc điểm lâm sàng bệnh nhân mắc bệnh COPD và nhận thức của điều dưỡng viên trong chăm sóc toàn diện bệnh nhân

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT BN ‫ ׃‬Bệnh nhân COPD ‫ ׃‬Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ‫( ׃‬Chronic Obstrutive Pulmonary Disease) CSTD ‫ ׃‬Chăm sóc tồn diện ĐD ‫ ׃‬Điều dưỡng ĐTĐ ‫ ׃‬Đái tháo đường FEV1 ‫ ׃‬Thể tích thở mạnh giây ‫( ׃‬Forced Expisatory Volum in one second) FVC ‫ ׃‬Dung tích sống thở mạnh (Forced Vital capacity) GOLD ‫ ׃‬Chiến lược toàn cầu Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ‫( ׃‬Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) PHCN ‫ ׃‬Phục hồi chức THA ‫ ׃‬Tăng huyết áp TLC ‫ ׃‬Dung tích tồn phổi (Total lung caparity) TWQĐ108 ‫ ׃‬Trung ương quân đội 108 VC ‫ ׃‬Dung tích sống (Vital capacity) WHO ‫ ׃‬Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) LỜI CẢM ƠN Để hồn thành khố luận tốt nghiệp này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc chân thành tới: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo - Trường Đại học Thăng Long tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập - Các Thầy, Cô giáo – Khoa Điều dưỡng - Trường Đại học Thăng Long trực tiếp dạy bảo, trang bị kiến thức tồn diện cho tơi suốt khố học - Ban Giám đốc, tập thể Khoa Nội Cán bộ, Khoa Lao Bệnh phổi - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 động viên, tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành khố học - Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn tới TS.BS Nguyễn Đức Hải BS.CK II Lê Chiến Thắng định hướng, hướng dẫn tận tình để tơi hồn thành khố luận Tơi xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cô Hội đồng Khoa học đóng góp cho tơi ý kiến q báu để giúp tơi hồn thiện khố luận Tơi xin tỏ lịng biết ơn tới gia đình, bạn bè, tập thể lớp KTC3 - Trường Đại học Thăng Long động viên, giúp đỡ nhiều trình học tập hồn thành khố luận Mục lục Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ COPD 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ học COPD 1.1.3 Các yếu tố nguy 1.2 NÉT CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ HÔ HẤP BỆNH 1.2.1 Đường hô hấp 1.2.2 Đường hô hấp 1.2.3 Nhu mô phổi 1.2.4 Khoang màng phổi 1.2.5 Thơng khí 1.2.6 Trao đổi khí phổi 1.3 SINH LÝ BỆNH COPD 1.3.1 Sự tăng tiết chất nhầy rối loạn chức hô hấp 1.3.2 Sự giới hạn lưu lượng khí thở căng phồng phổi 1.3.3 Bất thường trao đổi khí 1.3.4 Tăng áp phổi tâm phế mạn 1.4 CHẨN ĐỐN COPD 1.4.1 Chẩn đốn xác định 1.4.2 Chẩn đoán mức độ 1.4.3 Chẩn đoán đợt cấp COPD 1.5 ĐIỀU TRỊ COPD 1.5.1 Chăm sóc điều trị COPD giai đoạn ổn định COPD 1.5.2 Chỉ định nhập viện có đợt cấp COPD 10 1.5.3 Điều trị đợt cấp COPD khoa nội 11 11 1.6 DỰ PHÒNG MẮC VÀ DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG 1.6.1 Dự phòng mắc 11 1.6.2 Dự phòng biến chứng 11 1.7 CÔNG TÁC ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN 1.7.1 Lịch sử ngành điều dưỡng 1.7.2 Quy trình điều dưỡng 1.8 VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƯỠNG VỚI BỆNH NHÂN COPD 1.8.1 Thực qui trình chung bệnh nhân nhập viện 12 12 12 13 13 1.8.2 Hướng dẫn phục hồi chức hô hấp 14 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.2.1 Nghiên cứu dịch tễ học quan sát mô tả 21 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.3 Quy trình nghiên cứu 22 2.2.4 Phương pháp kỹ thuật lấy số liệu 22 2.2.5 Một số tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 23 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 25 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới 25 3.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy 27 3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 28 3.3 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐIỀU TRỊ CHUNG 31 3.4 KẾT QUẢ KHẢO SÁT VỀ ĐIỀU DƯỠNG 32 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34 34 4.1.1 Đặc điểm lứa tuổi giới tính 34 4.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy 35 4.2 Đặc điểm lâm sàng 36 4.2.1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 36 4.2.2 Đặc điểm mức độ nặng bệnh 37 Chương BÀN LUẬN 4.2.3 Đặc điểm số bệnh kết hợp 37 4.3 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐIỀU TRỊ 38 4.3.1 Điều trị COPD giai đoạn ổn định 38 4.3.2 Điều trị đợt cấp COPD khoa Bệnh viện 38 4.4 ĐÁNH GIÁ VAI TRÕ CÔNG TÁC ĐIỀU DƯỠNG 40 KẾT LUẬN 41 KIẾN NGHỊ 42 Mục lục bảng Bảng 2.1 Phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD 23 Bảng 2.2 Phân loại mức độ nặng đợt cấp theo ATS/ERS sửa đổi 23 Bảng 2.3 Các triệu chứng đợt cấp COPD 24 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi 25 Bảng 3.2 Đặc điểm giới tính 26 Bảng 3.3 Đặc điểm yếu tố nguy 27 Bảng 3.4 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng đợt cấp COPD 28 Bảng 3.5 Đặc điểm mức độ nặng COPD 29 Bảng 3.6 Đặc điểm số bệnh kết hợp 30 10 Bảng 3.7 Đặc điểm điều trị chung 31 11 Bảng 3.8 Đặc điểm biện pháp không dùng thuốc 31 12 Bảng 3.9 Hiểu biết CSTD ĐD viên BN mắc COPD 32 13 Bảng 3.10 Nhận thức vai trò ĐD viên CSTD với BN COPD 33 14 Bảng 3.11 Kết đánh giá bác sỹ thực hành công tác điều dưỡng (20 bác sỹ) 33 Mục lục biểu đồ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ lứa tuổi 25 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ giới tính 26 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ yếu tố nguy 27 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ triệu chứng lâm sàng 28 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ theo giai đoạn bệnh 29 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh kết hợp 30 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ hiểu biết CSTD bệnh nhân COPD 32 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều dưỡng công việc thường xuyên, gắn kết chặt chẽ với giai đoạn q trình chăm sóc điều trị bệnh nhân (BN) Trên giới, chuyên ngành điều dưỡng (ĐD) xác định nghề nghiệp, ngành (ĐD) phát triển mạnh mẽ có nhiều thành tựu to lớn Ở Việt Nam, Ngành điều dưỡng triển khai tất sở y tế, đặc biệt bệnh viện lớn Vai trò ĐD quan trọng việc chăm sóc điều trị BN; ĐD khơng có vai trị quan trọng chăm sóc, điều trị BN nội trú bệnh viện mà với giai đoạn điều trị ngoại trú [9] Tuy nhiên, việc chăm sóc tồn diện (CSTD) cơng tác ĐD cịn nhiều nơi chưa coi trọng, chưa chuẩn hóa, lực điều hành ĐD trưởng hạn chế, ĐD viên chưa huấn luyện cập nhật theo chuyên khoa chưa hiểu hết vai trò, kiến thức kỹ cơng tác ĐD chăm sóc điều trị BN [2] Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease: COPD) bệnh hơ hấp thường gặp nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới COPD vấn đề toàn cầu gánh nặng cho BN hệ thống y tế COPD bệnh mạn tính, khơng gây nguy hiểm tức cho người bệnh, người bệnh thường xuyên bị thiếu oxy máu, người bệnh thường cảm thấy mệt mỏi, khó thở, tức ngực, ho, khạc đờm, từ ảnh hưởng đến chất lượng sống, giảm sức lao động, chí nhiều người khơng tự lo nhu cầu sinh hoạt thân, phải lệ thuộc vào người khác, chẳng khác "chưa tàn" mà "phế" Đa số BN mắc COPD giai đoạn ổn định cần điều trị nhà, BN vào viện có đợt cấp Điều quan trọng phát hiện, chẩn đốn COPD sớm quản lý thích hợp, có chế độ hoạt động thể lực phù hợp, hướng dẫn phục hồi chức hơ hấp ngăn ngừa giảm đáng kể triệu chứng (đặc biệt khó thở) Việc điều trị chăm sóc cho BN mắc bệnh COPD cần phải tồn diện, cần trọng biện pháp khơng dùng thuốc, vai trị cơng tác ĐD quan trọng, nội dung việc phục hồi chức hơ hấp cho BN Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (Bệnh viện TƯQĐ 108) Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến cuối Quân đội, năm 2010 công nhận bốn Bệnh viện hạng đặc biệt Quốc gia Công tác ĐD quan tâm đặc biệt, có nhiều hội nghị ĐD tồn Qn tổ chức Bệnh viện Tuy nhiên, ĐD chun ngành cịn có phần chưa chun sâu, có chun ngành hơ hấp Vì vậy, việc triển khai tồn diện bước chuẩn hóa, chun sâu cơng tác ĐD chăm sóc điều trị BN nói chung BN mắc COPD nói riêng vấn đề thiết, điều có ý nghĩa đặc biệt để nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị BN mắc COPD Bệnh viện hướng dẫn BN tự chăm sóc điều trị gia đình Từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhận thức điều dưỡng viên chăm sóc tồn diện bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị BVTWQĐ108” với mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, điều trị dự phòng COPD bệnh nhân COPD điều trị Bệnh viện TWQĐ108 Nhận xét sơ thực trạng nhận thức điều dưỡng viên chăm sóc tồn diện bệnh nhân mắc COPD Bệnh viện TƯQĐ 108 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ COPD 1.1.1 Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh lý hơ hấp mạn tính dự phịng điều trị Bệnh đặc trưng tắc nghẽn luồng khí thở khơng hồi phục hồn tồn, cản trở thơng khí thường tiến triển từ từ liên quan đến phản ứng viêm bất thường phổi với phân tử nhỏ khí độc hại mà khói thuốc thuốc lào đóng vai trị quan trọng hàng đầu [5],[6],[7],[8] 1.1.2 Dịch tễ học COPD: -Theo Tổ chức Y tế giới (WHO), năm 1990, tỉ lệ mắc COPD nam giới 9,33/100.000 người; phụ nữ 7,33/100.000 người Trên giới ước tính có 2.660.000 người tử vong COPD năm 1999, tương ứng với 4,8% tổng số tử vong Dự báo có khoảng 300 triệu người mắc bệnh COPD dự đoán tỷ lệ tử vong COPD toàn giới tăng lên tiêu thụ thuốc tăng giới thứ COPD nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ giới vào năm 2020 [8] -Tỷ lệ mắc COPD gia tăng toàn giới đặc biệt tăng nhanh nước phát triển Việt Nam nước có tỷ lệ COPD cao khu vực châu Á - Thái Bình Dương Theo Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, năm Trung tâm tiếp nhận khoảng gần 2000 BN mắc COPD đến điều trị nội trú hàng chục ngàn BN khác điều trị ngoại trú; 90% số họ có thâm niên hút thuốc 20 năm [3],[5] Như vậy, ước tính có khoảng 4,2% dân số, tương đương 3,8 triệu người Việt Nam mắc COPD Theo Ban điều hành Dự án Phòng chống COPD Quốc gia Việt Nam, nay, người mắc COPD có xu hướng trẻ hóa thiếu niên hút thuốc từ sớm, số BN chưa tuân thủ hướng dẫn điều trị dự phòng, cộng với ô nhiễm khói bụi môi trường khiến cho bệnh tăng tỉ lệ BN nặng nâng cao 1.1.3 Các yếu tố nguy cơ: + Trên toàn cầu, hút thuốc yếu tố nguy phổ biến COPD + Yếu tố nguy di truyền: bệnh thiếu hụt α1- Antitrypsine di truyền + BN mắc số bệnh: dị ứng, hen phế quản, lao phổi, bệnh lồng ngực + Bụi hóa chất nghề nghiệp tiếp xúc nhiều lâu dài + Ơ nhiễm khơng khí nhà chất đốt nấu ăn, nơi thơng khí + Ơ nhiễm khơng khí ngồi trời, góp phần vào tổng gánh nặng bụi phổi, vai trị gây COPD không đáng kể + Các yếu tố ảnh hưởng lên phát triển phổi bào thai thời thơ ấu (sinh nhẹ cân, nhiễm trùng đường hô hấp ) có nguy mắc COPD [3],[7],[8] 1.2 NÉT CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ HÔ HẤP BỆNH COPD COPD bệnh lý hay thơng khí nhân tạo, đặc điểm hẹp đường thở bơm khí khó thở vào, khí chậm thở nguy ứ khí phổi (auto PEEP) 1.2.1 Đường hơ hấp Từ mũi-miệng đến môn, môn nơi hẹp khí quản người lớn (ở trẻ em, sụn nhẫn) Có vi khuẩn cộng đồng vi khuẩn bệnh viện (MRSA, Gram âm kháng thuốc) nằm bệnh viện lâu (trên 48 giờ), chất tiết vi khuẩn đường hô hấp bị hút xuống đường hô hấp (qua thành ngồi NKQ, kể có bơm cuff) gây tăng nguy viêm phổi thở máy Chức làm ẩm, lọc bụi - cần làm ẩm thở máy xâm nhập Khơng cịn chức bảo vệ đặt NKQ hay MKQ thở máy xâm nhập nguy nhiễm khuẩn đường hô hấp tăng lên Đặt NKQ qua đường mũi hay miệng, ngày thường đặt đường miệng ống to hơn, chấn thương viêm xoang 1.2.2 Đường hô hấp Bao gồm mơn-thanh quản-khí quản-phế quản Thường vơ khuẩn, lơng chuyển đẩy chất tiết ngồi Sụn nhẫn dùng để làm nghiệm pháp Sellick chống trào ngược đặt NKQ Phế quản gốc phải thẳng lớn phế quản gốc trái - NKQ đặt sâu hay vào bên phải Chọc kim qua màng nhẫn giáp MKQ cấp cứu trường hợp co thắt môn COPD bệnh lý hay thông khí nhân tạo, đặc điểm hẹp đường thở bơm khí khó thở vào, khí chậm thở nguy ứ khí phổi (auto PEEP) 1.2.3 Nhu mơ phổi Phế nang, tuần hồn phổi, màng phế nang mao mạch Khoảng kẽ Surfactant lớp phospholipid phủ lòng phế nang tế bào phế nang type II sản xuất, có chức làm giảm sức căng bề mặt phế nang (chống xẹp phổi phế nang nhỏ, chống căng gây chấn thương áp lực phế nang lớn) Bệnh lý tổn thương nhu mô: ARDS, phù phổi cấp huyết động, viêm phổi, bệnh phổi kẽ (xơ phổi) Có chung đặc điểm làm giảm độ đàn hồi phổi, thể tích phổi bị thu nhỏ lại, trao đổi khí bị ảnh hưởng (chủ yếu trao đổi xy) shunt, rối loạn thơng khí tưới máu 1.2.4 Khoang màng phổi Trong thở máy, áp lực khoang màng phổi dương ảnh hưởng xấu đến tuần hoàn trở 3.4 KẾT QUẢ KHẢO SÁT VỀ ĐIỀU DƯỠNG Bảng 3.9 Hiểu biết CSTD ĐD viên BN mắc COPD Mức độ hiểu biết Số người Tỷ lệ % khảo sát (n=35) Tốt 21 60 Đạt 12 34.3 Chưa đạt 5.7 Nhận xét: Phần lớn ĐD viên y tế (60%) hiểu biết chăm sóc tồn diện BN mắc COPD, cịn có đến 40% hiểu biết chưa đầy đủ Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ hiểu biết CSTD bệnh nhân COPD Tốt đạt Đạt Chƣa Bảng 3.10 Nhận thức vai trò ĐD viên CSTD với BN mắc COPD Số người n=35 Nội dung Có Khơng Đáp ứng nhu cầu BN họ nằm viện 31(88,6%) 04(12,4%) Đáp ứng nhu cầu BN họ nằm viện 04(11,4%) 31(88,6%) Chăm sóc thể chất, tinh thần, xã hội BN họ nằm viện 35(100%) 10(28,6%) 25(71,4%) Hướng dẫn cho BN cách tự chăm sóc, tập luyện bệnh viện dự phòng nhà Nhận xét: - Đa số ĐD viên xác định công tác CSTD đáp ứng nhu cầu BN họ nằm viện Đó quan điểm phục vụ ln giáo dục - Tuy nhiên, phần lớn ĐD viên chưa nhận thức vai trị việc hướng dẫn BN tự chăm sóc, tập luyện bệnh viện dự phịng nhà, quan trọng hướng dẫn PHCN hô hấp Bảng 3.11 Kết đánh giá bác sỹ thực hành công tác điều dưỡng (gồm 20 bác sỹ khoa) Thực qui trình điều dưỡng Số người (n = 35) Tốt Chưa tốt Nhận định bệnh nhân 27 (77,1%) (22,9%) Chẩn đoán điều dưỡng 26 (74,3%) (25,7%) Lập kế hoạch Chủ động 22 (62,9%) Thụ động Thực kế hoạch Lượng giá 13 (37,1%) 34 (97%) (3%) 31 (88,6%) (11,4%) Nhận xét: Công tác xây dựng kế hoạch nhiều điều dưỡng chưa chủ động, phụ thuộc vào mệnh lệnh bác sĩ Đa số điều dưỡng viên làm tốt bước quy trình chăm sóc tồn diện bệnh nhân Chương BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1 Đặc điểm lứa tuổi giới tính Với 90 BN mắc COPD điều trị Khoa Lao Bệnh phổi, Khoa Nội Cán - Bệnh viện TWQĐ108 thời gian tháng đầu năm 2012, số mẫu nghiên cứu không lớn ngẫu nhiên, thời gian nghiên cứu ngắn nên số lượng BN tỉ lệ BN mắc COPD so với tổng số BN bị bệnh hô hấp bệnh lý khác đến điều trị Bệnh viện Tuy vậy, qua nghiên cứu nhận thấy: - Tuổi: Chủ yếu BN mắc COPD có độ tuổi > 50 Nhóm tuổi >80 chiếm tỷ lệ cao nhất, BN cao tuổi 94 tuổi Điều cho thấy, tuổi cao tỷ lệ mắc lớn Các nghiên cứu nước cho thấy đa số BN phát COPD lứa tuổi > 40 [5],[6],[9],[10] Trong số đối tượng nghiên cứu, nhóm tuổi từ >70 chiếm tỉ lệ cao (74,4%); đặc biệt đối tượng quân nhân bị COPD thường nhóm tuổi >70 Điều thể phần BN độ tuổi già, tuổi nghỉ hưu thường trải qua nhiều năm tháng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, điều kiện thời tiết, sức đề kháng giảm; tuổi cao nên thường dùng thuốc chưa đúng, nhiều BN thiếu điều kiện chăm sóc gia đình… nên BN phải nhập viện Nhóm BN nghiên cứu bao gồm quân nhân nhân dân, số lượng nhóm chưa có ý nghĩa thống kê, lứa tuổi khơng có ý nghĩa so sánh đối tượng BN quân hay dân BN đa số cao tuổi, nhiều BN cán cao cấp, ĐD viên người tiếp xúc thường xuyên, tâm lý tiếp xúc, tính khẩn trương, khoa học, tỉ mỉ, chu đáo quan trọng Đặc điểm người cao tuổi: diễn biến bệnh khó lường, nhiều người bị khó tính, hay lẫn lộn, khả tự phục vụ thân vậy, ĐD cịn có vai trị thay gia đình BN việc chăm sóc tồn diện BN theo nhu cầu người bệnh -Giới tính: Trong nghiên cứu chúng tôi, đa số BN nam giới chiếm đa số (80%) Do số mẫu thời gian nghiên cứu ngắn, ngồi Bệnh viện cịn có Khoa nội khác thu dung cho đối tượng nhân dân nên BN nữ vào điều trị khoa Nội nhân dân Vì vậy, tỷ lệ BN nữ chưa phản ánh tình hình thu dung Tuy vậy, nghiên cứu cho thấy khác rõ ràng tỉ lệ nam nữ mắc COPD Các nghiên cứu cho thấy, BN mắc COPD chủ yếu nam giới 4.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy cơ: Theo GOLD 2006 GOLD 2011, yếu tố nguy là: Tuổi; giới; di truyền; khói thuốc; bụi hóa chất nghề nghiệp, nhiễm khơng khí nhà thơng khí kém, kèm theo chất độc từ nấu ăn; viêm đường hô hấp tái diễn… Trong số 90 đối tượng nghiên cứu, chúng tơi thấy đa số BN có nhiễm trùng đường hơ hấp tái diễn (94,4%), điều cho thấy môi trường, thời tiết ảnh hưởng nhiều đến xuất đợt cấp COPD Hút thuốc chiếm tỷ lệ cao (74,4%), đa số BN hút thuốc nhiều năm Trong số có người hút thuốc > 30 năm Điều phù hợp với đánh giá tất nhà khoa học nghiên cứu Vì cai thuốc khơng muộn, BN nên bỏ thuốc hôm Cai thuốc biện pháp can thiệp hữu hiệu kinh tế để giảm thiểu nguy tái phát COPD làm chậm tiến triển bệnh Tuy nhiên việc bỏ thuốc khó khăn với số người, cần phải có quy định nghiêm khắc, xây dựng ý thức văn hóa hút thuốc để hạn chế tối đa làm ảnh hưởng khói thuốc người xung quanh Hút thuốc thụ động nguy mắc COPD ĐD viên cần phải có kiến thức để khuyên BN bỏ thuốc có hội, ln nhắc lại với lần tiếp xúc sau đó, ngồi giáo dục cần có hướng dẫn dùng thuốc hỗ trợ cai thuốc (thuốc thay Nicotin) nhằm cai thuốc hiệu COPD bệnh mạn tính, phải điều trị lâu dài Ngoài việc bỏ hút thuốc (thuốc hay thuốc lào) lập tức, người bệnh phải tuân thủ hướng dẫn thầy thuốc Tuy nhiên, nhiều người số họ sau điều trị đỡ khó thở lại tiếp tục hút thuốc Nhiều nghiên cứu cho thấy, người hút thuốc thường lúc mắc nhiều bệnh tăng huyết áp (THA), ung thư, xơ vữa động mạch mà nguy hiểm bệnh động mạch vành tim, đái tháo đường (ĐTĐ), loãng xương Đây bệnh có liên quan mật thiết đến đồng thời làm nặng thêm cho người bệnh 4.2 Đặc điểm lâm sàng: 4.2.1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng chính: - Triệu chứng đợt cấp COPD gồm: ho, tăng tiết đờm, khó thở tăng -Trong 90 đối tượng nghiên cứu hầu hết BN có triệu chứng Điều cho thấy triệu chứng dấu hiệu đợt cấp COPD -Các triệu chứng ho tăng, khạc đờm tăng, khó thở… triệu chứng đợt cấp COPD, triệu chứng chiếm tỷ lệ cao nhất, từ 86% trở lên, điều cho thấy, BN có đợt cấp bệnh nên phải nhập viện - Sốt, thay đổi mầu sắc đờm triệu chứng thường gặp BN thường sốt nhẹ sốt vừa, có tỷ lệ sốt cao Điều phù hợp đặc điểm khí hậu Việt Nam nhiệt đới gió mùa, ngồi BN tuổi cao dễ bị nhiễm lạnh nên dễ bị nhiễm vi rút vi khuẩn khiến cho BN ổn định chuyển thành đợt cấp Một yếu tố khác cho thấy BN thường chủ quan, sốt khám, biểu khác BN thường tự dùng thuốc nhà -Khám thấy ran phổi gặp tỷ lệ cao, điều cho thấy phản ứng viêm nhánh phế quản nhỏ phế nang biểu quan trọng đợt cấp COPD -Khó thở triệu chứng thường gặp BN mắc COPD, vai trị ĐD viên khơng xử trí khẩn trương tình trạng khó thở cho BN nằm đầu cao, thở oxy, hút đờm cần, mà phải động viên BN BN thiếu oxy đơi "chết đuối cạn" nên hốt hoảng lo sợ, vỗ rung cho BN, hướng dẫn BN phương pháp phục hồi chức hô hấp -Sốt triệu chứng thường gặp Vai trị ĐD viên BN có yếu tố nhiễm trùng quan trọng, ĐD viên phải theo dõi nhiệt độ, chủ động xử trí hạ nhiệt biện pháp đơn giản trước báo cho bác sỹ Ngoài ra, theo dõi dấu hiệu nước điện giải cách đo mạch, huyết áp, khô da hay khơng, lượng nước tiểu Sốt làm khó thở tăng lên, ý thức xấu BN cao tuổi, cần theo dõi sát ln sẵn sàng giúp đỡ BN 4.2.2 Đặc điểm mức độ nặng bệnh: -Trong số 90 đối tượng nghiên cứu, nhóm BN chẩn đốn COPD mức độ vừa nhẹ chiếm tỷ lệ cao (71,1%) Điều nói lên BN có ý thức việc phòng chữa bệnh, BN đến bệnh viện triệu chứng COPD nhẹ, điều trị nhà khơng đỡ, BN đến viện sớm -Ngồi thấy tỷ lệ BN nặng vấn đề cần quan tâm, có 28,9% BN nằm viện đánh giá mức độ nặng, có trường hợp suy hô hấp Điều cho thấy nhiều người tới bệnh viện bệnh nặng, số có nhiều BN đến từ tỉnh xa, khả điều trị tuyến trước chuyển tới điều trị tuyến -Tuy nhiên nghiên cứu đánh giá Khoa Lao bệnh phổi, Khoa Nội cán Trang bị phương tiện cấp cứu BN nặng chưa đầu tư nhiều nên nhiều BN mắc COPD mức độ nặng nặng chuyển thẳng đến Khoa Hồi sức Bệnh viện, BN đến sở y tế chuyên sâu khác Bệnh viện Phổi Trung ương, Bệnh viện Bạch Mai -Khó thở triệu chứng thường gặp, đặc biệt BN mức độ nặng khó thở đe dọa tính mạng BN Từ đặc điểm trên, ĐD viên phải khẩn trương cần phải nhận định nhanh, xác, xử trí tình trạng khó thở nhu cầu khác BN 4.2.3 Đặc điểm số bệnh kết hợp: Trong số 90 BN, có tới 42 BN (chiếm 46,7%) mắc bệnh THA Điều cho thấy THA cộng đồng chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt đối tượng BN chúng tơi đa số thuộc nhóm cao tuổi Điều phù hợp, lẽ tuổi cao nguy THA lớn THA gáng nặng cho BN ngành Y, điều trị cần ý bệnh kết hợp, đặc biệt THA Từ đặc điểm trên, ĐD viên cần phải nhận định đầy đủ, lập kế hoạch CSTD tồn diện, ngồi bệnh COPD cần có kế hoạch theo dõi, chăm sóc bệnh kết hợp Muốn vậy, ĐD viên cần có kiến thức tổng hợp, quan tâm đến nhu cầu khác BN 4.3 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐIỀU TRỊ 4.3.1 Điều trị COPD giai đoạn ổn định: -Giai đoạn ổn định BN COPD thường điều trị nhà theo hướng dẫn bác sĩ ĐD viên, BN tiếp cận với nhiều thông tin qua phương tiện thông tin đại chúng -Nhiều BN đến trung tâm tư vấn, phòng khám chuyên khoa Bệnh viện phòng khám tư, từ giảm đáng kể số lần phải nhập viện -Nhiều BN có điều kiện kinh tế mua thuốc tốt, trí có bình oxy, có máy tạo oxy, máy thở không thâm nhập nhà nên kéo dài thời gian ổn định bệnh -Điều phù hợp với nhận định Ban điều hành Dự án Phịng chống COPD Việt Nam Nói chung nhiều BN tiếp cận với Chương trình phịng chống COPD Quốc gia, BN hiểu biết tuân thủ chế dự phòng, chế độ điều trị Tuy nhiên, để BN có kiến thức tốt hơn, tuân thủ điều trị cần phải có tư vấn hướng dẫn trực tiếp bác sỹ ĐD viên để BN thực cách hiệu quả, hướng dẫn BN tự chăm sóc, hỗ trợ gia đình cần thiết, đặc biệt hướng dẫn hoạt động thể lực phục hồi chức hô hấp quan trọng 4.3.2 Điều trị đợt cấp COPD khoa Bệnh viện: - Dùng thuốc giãn phế quản: 100% BN dùng thuốc giãn phế quản, tùy theo mức độ mà sử dụng dạng thuốc uống, hít, xơng khí dung Tiêm, truyền thường sử dụng cho BN nặng vừa Điều áp dụng theo khuyến cáo GOLD 2011, lần nhấn mạnh vai trò thuốc giãn phế quản thuốc khuyên dùng - Thuốc nhóm Glucocorticosteroids: Đa số BN sử dụng Corticoids, dạng hít phối hợp sử dụng phổ biến Với số trường hợp sử dụng dạng uống dạng tiêm truyền Điều phù hợp với GOLD 2011 Ngồi ra, nhiều BN có điều kiện nên mua thuốc dạng xịt hít có hiệu Tuy nhiên việc điều trị lâu dài với Glucocorticosteroids dạng uống không áp dụng rộng rãi - Thuốc kháng sinh: Đa số BN nhập viện đợt cấp COPD có yếu tố nhiễm trùng hơ hấp Vì tất 90 BN dùng kháng sinh Nhóm kháng sinh sử dụng Doxycycline, Cephalosporin Trường hợp nặng thường phối hợp với nhóm Quinolone Điều phù hợp với khuyến cáo GOLD 2011 - Thuốc long đờm: Tuy lợi ích khơng nhiều, song với BN có đờm đặc, sức yếu, khả ho khạc kém, sử dụng rộng rãi Thuốc chủ yếu Acetylcystein Ngồi dùng dạng xơng khí dung - Thuốc giảm ho thuốc kích thích hô hấp không dùng Từ đặc điểm điều trị COPD, ĐD viên cần phải thực đầy đủ, kịp thời mệnh lệnh bác sỹ, đồng thời phải theo dõi sát tác dụng phụ thuốc, đánh giá diễn biến BN sau dùng thuốc để chủ động xử trí báo cáo với bác sỹ cần - Các phương pháp không dùng thuốc gồm: + Oxy liệu pháp thường áp dụng cho BN vừa nặng, có 70% BN sử dụng oxy, đa số thở với lưu lượng thấp ngắt quãng Đây coi xử trí điều dưỡng sau đánh giá BN Mặt khác Bệnh viện TWQĐ108 có hệ thống oxy trung tâm, ngồi có nhiều bình oxy động Bệnh nhân COPD thường bố trí nằm buồng cấp cứu buồng có oxy đầu giường + Các biện pháp hướng dẫn hoạt động thể lực, PHCN hô hấp tối thiểu là: tập thể dục, tư vấn dinh dưỡng, giáo dục chưa triển khai thường xuyên Thực tế, biện pháp quan trọng cần hướng dẫn BN bệnh viện để BN có hiểu biết tiếp tục áp dụng gia đình + Can thiệp phẫu thuật chưa có định nhóm BN nghiên cứu 4.4 ĐÁNH GIÁ VAI TRÕ CÔNG TÁC ĐIỀU DƯỠNG - ĐD viên có vai trị đặc biệt quan trọng chăm sóc, tham gia điều trị hướng dẫn cho BN viện gia đình - ĐD viên có trách nhiệm tham gia vào tất bước chăm sóc, điều trị, hướng dẫn cho BN - ĐD viên có nhận thức tốt vai trị trách nhiệm, nội dung cơng tác CSTD BN Tuy nhiên, số ĐD viên chưa chủ động toàn diện xây dựng kế hoạch, thường trọng xây dựng kế hoạch chăm sóc với BN nặng, BN vừa nhẹ thường thực thụ động theo mệnh lệnh bác sỹ - Khả hướng dẫn cho BN hoạt động thể lực PHCN hơ hấp cịn yếu Điều phản ánh kế hoạch chương trình đào tạo bệnh viện thiên kỹ thuật thực hành đa khoa Kiến thức khả làm việc chủ động, độc lập để hướng dẫn cho BN nhiều hạn chế ĐD viên chưa đào tạo chuyên khoa sâu Mặt khác, nhận thức ĐD viên cịn coi cơng việc giáo dục, hướng dẫn cho BN việc bác sỹ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 90 BN COPD điều trị bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 01 đến tháng năm 2012 đánh giá sơ cơng tác chăm sóc BN Khoa A1 A5 BVTWQĐ 108, nhận thấy: - Đa số BN lứa tuổi 50, cao nhóm tuổi từ 70 – 80 Tuổi cao tỷ lệ mắc COPD lớn - Tất BN COPD vào viện điều trị đợt cấp tính, triệu chứng lâm sàng phong phú, nhóm triệu chứng ho tăng, khó thở, khạc đờm tăng mệt mỏi chiếm tỷ lệ cao Số BN mức đọ vừa nặng chiếm tỷ lệ cao Đa số BN cao tuổi, có nhiều bệnh kèm theo, THA chiếm tỷ lệ cao - Công tác điều trị cần tuân thủ hướng dẫn điều trị bệnh COPD, mà cần quan tâm điều trị bệnh phối hợp - Trong công tác điều dưỡng BN COPD: việc chăm sóc BN quan trọng, lẽ BN COPD có nhu cầu chăm sóc cao phải tồn diện Trong cơng tác phịng trị bệnh với BN COPD, điều quan trọng mà lâu ĐD viên chưa hiểu rõ vai trò chưa sâu nội dung, vật lý trị liệu PHCN hô hấp cho BN BN nằm điều trị bệnh viện tư vấn cho BN gia đình KIẾN NGHỊ Điều dưỡng phải xác định rõ vai trị vị trí quan trọng cơng tác điều dưỡng chăm sóc tồn diện BN Bồi dưỡng, nâng cao kiến thức kỹ cho điều dưỡng viên cơng tác chăm sóc tồn diện, chuyên sâu BN nói chung với BN COPD nói riêng Trong cơng tác điều trị, chăm sóc tồn diện BN mắc bệnh COPD, cần trọng biện pháp không dùng thuốc, hướng dẫn cho BN vật lý trị liệu phục hồi chức hơ hấp có vai trị quan trọng Vì cần phải đưa nội dung yêu cầu bắt buộc thường xuyên công tác điều dưỡng./ Tài liệu tham khảo Tiếng Việt: Cục Quân y (2002), Chế độ công tác chyên môn bệnh viện Quân đội , trang 160-165, Nhà xuất Quân đội nhân dân Cục Quân y - BVTWQĐ 108 (2008), Kỷ yếu cơng trình Hội nghị khoa học chun ngành Điều dưỡng toàn quân, Nhà xuất Quân đội nhân dân Học viện Quân y (2009), Điều trị Nội khoa tập 2, Nhà xuất Quân đội nhân dân, trang 78-85 Học viện Quân y (2008), Bệnh phổi Lao, Nhà xuất Quân đội nhân dân, trang 95-100 Ngơ Q Châu (2012), Hướng dẫn Chẩn đốn Điều trị Bệnh hô hấp, Nhà xuất Y học Hà Nội, trang 1-30 Phạm Thắng (2011), Cập nhật Chẩn đoán Điều trị Bệnh hô hấp, Nhà xuất Y học Hà Nội, trang 311-444 Trường Đại học Y Hà Nội (2008), Điều trị học Nội khoa tập I, Nhà xuất Trường Đại học Y Hà Nội, trang 86-95 Trường Đại học Y dược TPHCM (2007), Sổ tay Chẩn đốn, Xử trí Phịng ngừa COPD, Nhà xuất Y học, chi nhánh TPHCM, trang 1-19 Trần Thị Thuận (2007), Điều dưỡng 1, Nhà xuất Giáo dục, trang 9-30 Tiếng Anh: 10 Shapiro D.S, Snider L.G, Rennard I.S (2005), Chronic Bronchitis and , Emphysema, in Muray and Nadel s Textbook of Respiratory Medicine, Elsevier Saunder, 1115-1167 11 Hansel T.T and Barner P.J (2004), An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD, The Parthenon Publishing Group 12 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2010), The Washington Manual rd of Medical Therapeutics (33 ed), Lippincott Williams & Wilkins, 271-282 Phụ lục II PHIẾU NGHIÊN CỨU Số: Họ tên bệnh nhân: Năm sinh: Giới tính: Nam  Nữ  Ngày vào viện: Tiền sử: Hút thuốc lá, thuốc lào Có  Khơng  Đã bỏ  Còn hút  Tiếp xúc với khói bụi, hóa ch Viêm phế quản mạn Khí phế thũng Nhiễm trùng đường HH tái d Viêm mũi dị ứng Chẩn đốn: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định  Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính  Suy hơ hấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính  Giai đoạn bệnh: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhẹ  Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trung bình  Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng  Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng  Bệnh kết hợp: Bệnh mạch vành tim  Suy tim  Tăng huyết áp  Bệnh phổi khác  Đái tháo đường  Đột quỵ não cũ  Bệnh khác  Điều trị: Thuốc giãn phế quản uống, hít, khí dung  Thuốc giãn phế quản đường tiêm truyền  Kháng sinh toàn thân  Corticoide chỗ  Corticoide toàn thân  Thuốc long đờm  Điều trị khác: Thở oxy  Hạ nhiệt  Hút đờm  Khí dung  Tập thở  Tập vận động  Ngày tháng .năm 2012 XÁC NHẬN NGƯỜI LẬP PHIẾU Nguyễn Thị Thúy Hà Phiếu khảo sát ĐD CSTD BN mắc COPD Bạn hiểu CSTD? a Phân công theo công việc b Phân cơng theo BN c Phân cơng theo nhóm Bạn thấy có trách nhiệm cơng tác CSTD? a Bác sỹ b Điều dưỡng viên c Cả phương án Mục tiêu CSTD người bệnh gì? a Sự hài lòng người bệnh b Chất lượng an tồn chăm sóc c Chuẩn hóa qui trình chăm sóc Theo bạn thời gian CSTD bệnh nhân mắc COPD cấp I ngày là hợp lý? a 2h - 4h b 4h - 6h c 6h - 8h Theo bạn thời gian CSTD bệnh nhân mắc COPD cấp II ngày là hợp lý? a 2h - 4h b 4h - 6h c 6h - 8h Theo bạn thời gian CSTD bệnh nhân mắc COPD cấp III ngày là hợp lý? a 1h - 3h b 3h - 5h c 5h - 7h Bạn có biết phân cấp chăm sóc cho BN mắc COPD khơng? a Có b Khơng CSTD có phải chăm sóc thể chất, tinh thần, xã hội BN họ nằm viện khơng? a Có b Khơng Theo bạn q trình CSTD cho BN bạn có cần tư vấn cách tự chăm sóc tập luyện nhà khơng? a Có 10 b Khơng Theo bạn CSTD BN mắc COPD có phải đáp ứng nhu cầu người bệnh họ nằm viện khơng? a Có Tổng điểm 10 điểm 8-10: Tốt b Không 5-7 điểm: Đạt