Bài viết ghi nhận và báo cáo một trường hợp bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú xâm lấn khí quản gây ho khan, khó chịu vùng cổ, chưa có ho máu hoặc khó thở trên lâm sàng. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ, vét hạch cổ 2 bên, cắt đoạn khí quản bị xâm lấn, nối ngay mà không cần mở khí quản. Bệnh nhân được rút ống nội khí quản vào ngày thứ 6 sau mổ, ra viện sau 14 ngày hậu phẫu.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC BÁO CÁO CA LÂM SÀNG UNG THƯ TUYẾN GIÁP XÂM LẤN KHÍ QUẢN Nguyễn Xuân Hậu, Mai Thị Kim Ngân, Lê Văn Quảng Khoa Ung bướu Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Ung thư tuyến giáp xâm lấn đường thở tình trạng gặp nhiên tình trạng gây nguy hiểm đến tính mạng u gây bíttắc đường thở và/hoặc chảy máu đường thở Chúng ghi nhận báo cáo trường hợp bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú xâm lấn khí quản gây ho khan, khó chịu vùng cổ, chưa có ho máu khó thở lâm sàng Bệnh nhân phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ, vét hạch cổ bên, cắt đoạn khí quản bị xâm lấn, nối mà khơng cần mở khí quản Bệnh nhân rút ống nội khí quản vào ngày thứ sau mổ, viện sau 14 ngày hậu phẫu Từ khóa: Ung thư tuyến giáp, xâm lấn khí quản, cắt khí quản, tạo hình khí quản I ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bệnh tiến triển chậm, thường phát u khu trú thùy tuyến, chưa xâm lấn cấu trúc xung quanh có tiên lượng tốt Theo Stephen, có khoảng 5% bệnh nhân chẩn đốn bệnh tiến triển vùng, u xâm lấn cấu trúc xung quanh như: sụn giáp, mô mềm da, quản, khí quản, thực quản, thần kinh quản quặt ngược, khoang trước sống, động mạch cảnh (xếp loại T4 theo TNM), yếu tố tiên lượng xấu [1] Tỉ lệ sống toàn (OS) 10 năm 45% bệnh nhân có u T4, tỉ lệ giảm xuống 91% bệnh nhân có u khu trú tuyến giáp [2] Khí quản vị trí hay bị xâm lấn với tỉ lệ 35 - 60%, theo sau quản thực quản [3 - 5] Khi khí quản bị xâm lấn, bệnh nhân xuất triệu chứng khó thở tăng dần ho máu từ nhẹ đến nặng, chí tử vong Xâm lấn khí quản yếu tố tiên lượng xấu, khơng làm giảm OS mà làm giảm chất lượng sống người bệnh Hiện nay, điều trị chuẩn cho bệnh nhân tranh cãi, số tác giả ủng hộ quan điểm điều trị tân bổ trợ hóa chất thuốc kháng tyrosine kinase (TKI) Tuy nhiên, nhiều tác giả đồng thuận hướng phẫu thuật triệt từ đầu, gồm: cắt tuyến giáp toàn bộ, vét hạch cắt đoạn khí quản bị xâm lấn với mục tiêu đạt diện cắt R0 [6] Một số tác giả giới ghi nhận trường hợp ung thư tuyến giáp xâm lấn cấu trúc xung quanh, cắt bỏ hồn tồn khối u tỉ lệ OS năm đạt 100%, tỉ lệ giảm xuống 50% khơng cắt bỏ hồn tồn khối u [1] Chúng ủng hộ quan điểm phẫu thuật triệt từ đầu cho bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có xâm lấn cấu trúc xung quanh Địa liên hệ: Nguyễn Xuân Hậu, Khoa Ung bướu Trong báo cáo này, chúng tơi mơ tả đặc Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết sớm Email: drnguyenxuanhau@gmail.com Ngày nhận: 22/11/2018 Ngày chấp thuận: 17/12/2018 TCNCYH 117 (1) - 2019 sau phẫu thuật trường hợp ung thư tuyến giáp thể biệt hóa xâm lấn khí quản 143 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC II GIỚI THIỆU CA LÂM SÀNG (FNA) có hình ảnh carcinoma tuyến giáp thể nhú Siêu âm tuyến giáp đánh giá u khơng ghi Bệnh nhân nam, 54 tuổi, khơng có bệnh lý nội khoa phối hợp Bệnh nhân phát u giáp khoảng 10 năm khơng điều trị Gần đây, bệnh nhân cảm giác vướng nhiều vùng cổ, hay tiết đờm dãi kèm theo có ho khan, khàn tiếng nhẹ, khơng khó thở Khám lâm sàng, thùy trái tuyến giáp có khối cứng khoảng 3cm, di động theo nhịp nuốt, không sờ thấy hạch cổ thăm khám Kết siêu âm vùng cổ cho thấy: chiếm gần hết thùy (T) eo tuyến giáp có khối giảm âm kích thước 22 x 32mm, bờ khơng đều, có vơi hóa, tăng sinh mạch Doppler màu (TIRADs 5) khơng có hạch to bất thường vùng cổ Kết chọc hút tế bào kim nhỏ nhận u có phá vỡ vỏ hay khơngnhưng lâm sàng gợi ý u xâm lấn dây quản quặt ngược gây khàn tiếng chúng tơitiến hành chụp cắt lớp vi tính vùng cổ cho bệnh nhân Kết cho thấy: thùy (T) tuyến giáp có khối u kích thước 35 x 36mm phá vỡ bao xâm lấn khí quản Kết nội soi tai mũi họng cách tháng bình thường, nội soi lại gần phát liệt dây (T); soi phế quản phát thành (T) khí quản đoạn cồ bị chèn ép gây hẹp khí quản, niêm mạc khí quản tăng sinh mạch nhẹ Các kết cận lâm sàng khác khơng thấy có tổn thương di Hormone tuyến giáp FT3, FT4, TSH số sinh hóa khác giới hạn bình thường Hình U tuyến giáp xâm lấn, đẩy lệch thành (T) khí quản cắt lớp vi tính vùng cổ Bệnh nhân chẩn đoán ung thư thùy (T) tuyến giáp cT4aN0M0 (u xâm lấn khí quản, giai đoạn III theo Shin cộng sự) Phương pháp điều trị đặt cho bệnh nhân phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ, vét hạch cổ hai bên cắt đoạn khí quản bị xâm lấn Tổn thương mổ: Toàn thùy (T) lan đến eo tuyến giáp khối u khoảng x 4cm, chắc, phá vỡ vỏ, xâm lấn vào mặt trước khí quản đoạn vòng sụn đến 3, đoạn dài 3cm, xâm lấn thần kinh quản quặt ngược, nhiều hạch cổ bên khoảng - 7mm Bệnh nhân cắt tuyến giáp tồn bộ, cắt thành (T) khí quản đoạn dài 3cm u xâm lấn, tạo hình vạt chữ V, cắt đoạn thần kinh quản quặt ngược u xâm lấn, vét hạch cổ bên nhóm II, III, IV, VI Sau mổ, bệnh nhân thở hỗ trợ qua ống nội khí quản, rút ống nội khí quản vào ngày thứ Bệnh nhân viện sau 14 ngày hậu phẫu tình trạng tự thở khí trời, nói giọng khàn nhẹ 144 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hình Đoạn khí quản bị u xâm lấn cắt bỏ phần khí quản lại Hình Khâu phục hồi thành khí quản khí quản sau khâu phục hội Giải phẫu bệnh sau mổ: U thùy (T) tuyến giáp ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, phá vỡ vỏ xơ tuyến giáp, thùy (P) khơng có u, 14 hạch viêm mạn tính, đoạn khí quản có ung thư biểu mơ tuyến giáp xâm lấn khí quản Bệnh nhân dự kiến điều trị I - 131 hồi phục sau phẫu thuật bổ sung hormone tuyến giáp tổng hợp sau điều trị Hình Hình ảnh giải phẫu bệnh mô giáp khẳng định Ung thư tuyến giáp thể nhú TCNCYH 117 (1) - 2019 145 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC III BÀN LUẬN Ung thư tuyến giáp thường xảy nhóm tuổi 40 - 50 tuổi, hay gặp nữ giới nam giới với tỉ lệ - 3/1 [7] Bệnh gồm thể chính: biệt hóa (thể nhú, thể nang, tế bào Hurtle) biệt hóa Tỉ lệ bệnh giai đoạn xâm lấn chỗ vi thể đại thể (T3 - 4) chiếm khoảng 10 % thường xâm lấn cấu trúc: thần kinh quản quặt ngược, khí quản,… [8; 9] Tỉ lệ tái phát cao gấp lần u xâm lấn chỗ có khoảng 33% bệnh nhân tử vong bệnh thập kỉ [8; 10] Khí quản vị trí bị xâm lấn phổ biến thứ sau thần kinh quản quặt ngược chiếm 1/3 số trường hợp u xâm lấn cấu trúc xung quanh [11] Các triệu chứng bệnh u xâm lấn khí quản thường gặp sờ thấy khối vùng cổ, ho khan ho máu, cảm giác vướng cổ, khò khè, nói khàn,… Ung thư tuyến giáp thể nhú thể giải phẫu bệnh hay gặp trường hợp u xâm dày đường biên [12] Tuyến giáp nằm trước phần đỉnh khí quản, bên sụn nhẫn Eo tuyến giáp nằm trước khí quản hai thùy tuyến giáp nằm phía trước kéo dài sang hai bên khí quản Vì vậy, khối u tuyến giáp tiến triển xâm lấn phá vỡ vỏ thường có xu hướng xâm lấn vào khí quản Về phân loại giai đoạn u xâm lấn khí quản, tác giả đồng thuận phân loại theo Shin cộng sự: giai đoạn I u phá vỡ vỏ tuyến giáp không xâm lấn phần mô sụn xung quanh khí quản, giai đoạn II u xâm lấn sụn khí quản phá hủy sụn khí quản, giai đoạn III u xâm lấn lớp màng đáy niêm mạc khí quản, giai đoạn IV u xâm lấn tồn chiều dày khí quản thấy niêm mạc khí quản sùi loét nội soi phế quản [13] Trường hợp bệnh nhân đánh giá xếp loại giai đoạn III theo phân loại Shin cộng lấn khí quản Trường hợp bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú giai đoạn cT4aN0M0 với triệu chứng sờ thấy khối u có cảm giác vướng vùng cổ, khàn tiếng, phù hợp với y văn Khí quản kéo dài từ quản, chạy dọc sau xương ức, sau chia thành hai phế quản gốc phải trái Về cấu trúc giải phẫu, khí quản gồm 15 - 20 vòng sụn cứng hình chữ C nằm phía trước hai bên tạo tường bảo vệ cho khí quản Thành sau khí quản cấu tạo lớp mơ liên kết Sụn nhẫn vòng sụn khí quản Hình Phân loại giai đoạn ung thư tuyến giáp xâm lấn khí quản theo Shin nằm đáy quản Nó vòng Về điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sụn kín khí quản Mỗi vòng sụn nói chung u xâm lấm khí quản nói riêng, rộng khoảng 4mm dày khoảng 1mm Mặt phẫu thuật phương pháp điều trị chính, ngồi vòng sụn tạo mặt phẳng thẳng theo sau điều trị Iod phóng xạ Nhiều tác đứng nhiên mặt lồi vòng sụn giả đồng thuận mục tiêu phẫu thuật cắt 146 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC bỏ hoàn toàn tổn thương đại thể bao giáp xâm lấn giới hạn thành trước bên gồm cắt tuyến giáp tồn bộ, cắt tổ chức khí khí quản Nếu phải cắt bỏ nhiều quản bị xâm lấn, nạo vét hạch Tỉ lệ tái phát vòng sụn khí quản cắt kiểu tay áo (sleeve rõ ràng cao nhóm bệnh nhân khơng resection) tạo hình lại bắt buộc Cắt kiểu cắt hồn tồn tổn thương so với nhóm chu vi u xâm lấn màng đáy niêm mạc khí cắt hồn tồn tổn thương Nishida quản, khơng cho phép phẫu thuật viên cắt cộng nghiên cứu 54 bệnh nhân kiểu cửa sổ ung thư tuyến giápxâm lấn khí quản giai Các biến chứng thường gặp phẫu đoạn II cao có 40 bệnh thuật gồm suy tuyến cận giáp gây hạ Canxi nhân trải qua cắt khí quản, 14 bệnh nhân máu, tổn thương thần kinh quản quặt cắt tuyến giáp mà khơng cắt khí quản ghi ngược gây khàn tiếng, nói khó, [15] Trong nhận tỷ lệ tái phát cao nhiều (79% so với báo cáo chúng tôi, bệnh nhân phẫu 8%) thời gian sống thêm toàn ngắn thuật cắt tuyến giáp toàn bộ, vét hạch cổ (1,5 năm so với 8,7 năm) nhóm khơng bên, cắt đoạn khí quản kiểu cửa sổ cắt cắt đường thở so với nhóm có cắt đường thần kinh quản quặt ngược bị xâm lấn thở Ngược lại, với bệnh nhân giai đoạn Phẫu thuật đạt mục tiêu cắt bỏ hồn I, khơng có khác biệt tỉ lệ tái phát toàn tổn thương đại thể Trong trình chỗ, di xa thời gian sống thêm toàn hậu phẫu, bệnh nhân dự phòng hạ nhóm có hay khơng có cắt đường thở Canxi máu không thấy dấu hiệu [14] Khi khối u xâm nhập vào phá hủy tình trạng Bệnh nhân hồi phục tốt, khơng sụn khí quản (giai đoạn II), việc cắt khí quản có biến chứng khác thời gian hậu lựa chọn phương pháp: cắt kiểu phẫu cửa sổ (window resection) cắt theo chu vi khí quản (circumferential resection) tạo hình lại Về điều trị I - 131 sau phẫu thuật, NCCN khuyến cáo cho trường hợp bệnh nhân có nguy cao bệnh tồn dai dẳng sau cắt tuyến giáp tồn bộ, gồm bệnh nhân có yếu tố sau: Tổn thương xâm lấn tuyến giáp đại thể, u nguyên phát lớn 4cm, Tg tăng cao 510ng/ml sau phẫu thuật Trường hợp bệnh nhân chúng tơi có yếu tố nguy cao, bệnh nhân dự kiến điều trị I-131 sau phẫu thuật bổ sung hormone tuyến giáp tổng hợp sau điều trị IV KẾT LUẬN Hình Cắt khí quản kiểu cửa sổ u tuyến giáp xâm lấn khí quản tiên lượng tốt, tỉ lệ sống năm cao Khoảng Việc cắt bỏ khí quản kiểu cửa sổ 10% bệnh phát giai đoạn xâm thực trường hợp u tuyến lấn chỗ, phá vỡ vỏ tuyến, xâm lấn TCNCYH 117 (1) - 2019 Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bệnh có 147 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC cấu trúc xung quanh Khí quản vị trí bị xâm the trachea Eur Arch Otorhinolaryngol, 273 lấn hay gặp Điều trị ung thư tuyến giáp xâm (7), 1919 - 1926 Dang R P., McFarland D., Le V H et al lấn khí quản nhiều tranh cãi, nhiên tác giả đồng thuận tỉ lệ tái phát thấp đem (2016) Neoadjuvant Therapy in Differentiated Thyroid Cancer Int J Surg Oncol, 2016, 3743420 lại thời gian sống toàn dài Cách thức Howlader N, Noone A, Krapcho M, et phẫu thuật cắt tồn tuyến giáp,cắt phần khí quản bị xâm lấn hướng điều trị nhiều phẫu thuật tùy thuộc vào tổn thương khí quản bị xâm lấn Lời cám ơn Chúng xin chân thành cám ơn Khoa Ung bướu Chăm sóc giảm nhẹ, Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi để chúng tơi hồn thành báo cáo Chúng tơi xin cam al (2017) SEER Cancer Statistics Review, 1975-2014, based on November 2016 SEER data submission, posted to SEER website, April 2017 Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2017 Available at: https://seer cancer.gov/archive/csr/1975_2014/, chủ biên Mazzaferri E L., Jhiang S M (1994) Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer Am J Med, 97(5), 418 - 428 đoan nghiên cứu không trùng lặp Emerick G T., Duh Q Y., Siperstein A nghiên cứu khác Các số liệu thông tin E et al (1993) Diagnosis, treatment, and out- nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực come of follicular thyroid carcinoma Cancer, khách quan 72(11), 3287 - 3295 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bayles S W., Kingdom T T., Carlson G W (1998) Management of thyroid carcinoma invading the aerodigestive tract Laryngoscope, 108(9), 1402 - 1407 Andersen P E., Kinsella J., Loree T R et al (1995) Differentiated carcinoma of the thyroid with extrathyroidal extension Am J Surg, 170(5), 467 - 470 Brauckhoff M., Dralle H (2009) Cervicovisceral resection in invasive thyroid tumors Chirurg, 80(2), 88 - 98 10 Salvesen H., Njolstad P R., Akslen L A et al (1992) Papillary thyroid carcinoma: a multivariate analysis of prognostic factors including an evaluation of the p-TNM staging system Eur J Surg, 158(11-12), 583 - 589 11 McCaffrey T V., Bergstralh E J., Hay I D (1994) Locally invasive papillary thyroid carcinoma: 1940 - 1990 Head Neck, 16(2), 165 - 172 12 Ross Micdihael Histology a text and atlas (5th ed.) Wojciech Pawlina p 617 13 Shin D H., Mark E J., Suen H et al Machens A., Hinze R., Dralle H (2001) (1993) Pathologic staging of papillary carci- Surgery on the cervicovisceral axis for inva- noma of the thyroid with airway invasion sive thyroid cancer Langenbecks Arch Surg, based on the anatomic manner of extension 386(5), 318 - 323 to the trachea: a clinicopathologic study Kim H., Jung H J., Lee S Y et al (2016) Prognostic factors of locally invasive well-differentiated thyroid carcinoma involving based on 22 patients who underwent thyroi- 148 dectomy and airway resection Hum Pathol, 24(8), 866 - 870 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 14 Nishida T., Nakao K., Hamaji M 15 Bilimoria K Y., Zanocco K., Stur- (1997) Differentiated thyroid carcinoma with airway invasion: indication for tracheal resec- geon C (2008) Impact of surgical treatment on outcomes for papillary thyroid cancer Adv tion based on the extent of cancer invasion J Surg, 42, - 12 Thorac Cardiovasc Surg, 114(1), 84 - 92 Summary CASE REPORT: THYROID CANCER INVADING THE TRACHEA Thyroid cancerinvading the airway is rare but is life-threatening when the tumor narrows the airway or bleeds into the airway We recorded and reported a case of a patient with papillary thyroid cancer having tracheal invasion, which caused dry cough and neck discomfort, but no hemoptysisor clinical dyspnea The patient underwent complete thyroid gland surgery, bilateral neck nodal dissection, invasive trachea resection, and immediate closure without tracheostomy Patient wasextubated on the 6th day after surgery and dischargedon day 14 post-operation Key words: thyroid cancer, tracheal invasion, tracheostomy, tracheal angioplasty TCNCYH 117 (1) - 2019 149 ... sụn khí quản Hình Phân loại giai đoạn ung thư tuyến giáp xâm lấn khí quản theo Shin nằm đáy quản Nó vòng Về điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sụn kín khí quản Mỗi vòng sụn nói chung u xâm. .. vỏ tuyến giáp khơng xâm lấn phần mơ sụn xung quanh khí quản, giai đoạn II u xâm lấn sụn khí quản phá hủy sụn khí quản, giai đoạn III u xâm lấn lớp màng đáy niêm mạc khí quản, giai đoạn IV u xâm. .. tuyến giáp nằm phía trước kéo dài sang hai bên khí quản Vì vậy, khối u tuyến giáp tiến triển xâm lấn phá vỡ vỏ thư ng có xu hướng xâm lấn vào khí quản Về phân loại giai đoạn u xâm lấn khí quản,