Bệnh nhân nữ, 8 tuổi, với sang thương u hắc tố lớn vùng đỉnh chẩm; mục tiêu điều trị nhằm đảm bảo cắt bỏ toàn bộ sang thương và che phủ tổn khuyết bằng da đầu có tóc và đảm bảo tóc mọc đúng hướng. Sau khi khảo sát tổn thương bằng lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh, thiết kế vùng da tạo chất liệu che phủ, áp dụng phương pháp giãn mô để tăng diện tích da vùng đỉnh và thái dương hai bên. Sau khi đủ da để tái tạo, tiến hành cắt bỏ toàn bộ u hắc tố và chuyển vạt che phủ tổn khuyết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ U HẮC TỐ BẨM SINH KHỔNG LỒ VÙNG DA ĐẦU CÓ TÓC BẰNG PHƯƠNG PHÁP GIÃN MÔ Võ Kế Đạt*, Phạm Trịnh Quốc Khanh*, Nguyễn Hữu Hiếu*, Hồ Phi Nhạn*, Nguyễn Trung Hiếu** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh nhân nữ, tuổi, với sang thương u hắc tố lớn vùng đỉnh chẩm; mục tiêu điều trị nhằm đảm bảo cắt bỏ toàn sang thương che phủ tổn khuyết da đầu có tóc đảm bảo tóc mọc hướng Phương pháp: Sau khảo sát tổn thương lâm sàng, hình ảnh học giải phẫu bệnh, thiết kế vùng da tạo chất liệu che phủ, áp dụng phương pháp giãn mơ để tăng diện tích da vùng đỉnh thái dương hai bên Sau đủ da để tái tạo, tiến hành cắt bỏ toàn u hắc tố chuyển vạt che phủ tổn khuyết Kết quả: Tổn thương vùng đỉnh chẩm có kích thước 19 x 20cm, giới hạn hoàn toàn bên hộp sọ, giải phẫu bệnh tổn thương nevi trung bì Số lượng túi đặt túi, vùng đỉnh - thái dương hai bên, thời gian đặt túi tháng, không bị lộ van lộ túi Kết quả: Cắt bỏ hồn tồn u hắc tố, vạt giãn mơ có chất lượng tốt đủ để che phủ tổn khuyết da sau cắt bỏ u, với vùng da có tóc mọc hướng Đầu xa vạt da có vùng thiểu dưỡng diện tích khoảng 10cm2, điều trị phương pháp hút áp lực âm (VAC) chăm sóc chỗ, kết lành tốt Kết luận: Một trường hợp lâm sàng bệnh nhi với u hắc tố khổng lồ vùng đầu điều trị hiệu phương pháp giãn mơ, cho phép phục hồi vùng da có tóc sau cắt bỏ sang thương Từ khóa: phương pháp giãn mô, u vùng đầu, u hắc tố ABSTRACT A CLINICAL CASE REPORT OF GIANT SCALP MELANOMA IN PEDIATRIC PATIENT TREATED BY TISSUE EXPANSION Pham Trinh Quoc Khanh, Vo Ke Dat, Nguyen Huu Hieu, Ho Phi Nhan, Nguyen Trung Hieu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 23 – No - 2019: 17– 22 Objectives: A female patient, year - old, has a giant lesion in her parieto - occipital region The purpose of treatment removes the whole lesion and reconstructs the defect of scalp that makes sure the hair grow in a right direction Method: After examining the lesion by clinical manifestations, images and pathology, we designed skin flap, applied tissue expanders in order to increase the amount of skin in parietal and temporal regions When there was enough skin for reconstruction, we performed surgery to remove the whole dermal nevi and then to cover the defect by expanded flap Results: The lesion in parieto-occipital region has 19 x 20cm in size, is entirely limited outside the skull and has pathology reported with dermal nevi There were expanders placed underneath both parieto-temporal regions in months without valve or expander exposure Results: the whole melanoma was completely removed, expanded flaps had high quality and are enough to cover skin defect resulted from removing the melanoma, with right direction of hair grow A distal part of the flap had a mild - ischemia region with 10 cm2 in size which was treated by VAC therapy, local wound care and was well healed Khoa Bỏng - Tạo hình thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương Học viện Khoa Bỏng - Tạo hình thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: PGS.TS Phạm Trịnh Quốc Khanh ĐT: 0918394362 * ** Email: ptqkhanh@gmail.com 17 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Conclusion: This is a clinical case with giant melanoma in scalp treated effectively by tissue expansion This enables surgeons to reconstruct the scalp with hair grow after removing the lesions Key words: tissue expansion, giant scalp melanoma ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị cho bệnh nhân có u hắc tố khổng lồ vùng da đầu có tóc thách thức với bác sĩ tạo hình tổn thương da rộng vùng da có tóc, độ co giãn da khơng cao cần phục hồi vùng da đầu có tóc sau điều trị(4) Bệnh nhân Nguyễn Thị Ngọc N, nữ, tuổi Tiền sử thân có bớt hắc tố nhiều nơi thể với kích thước khác nhau, gia đình khơng có bị tương tự Khi bệnh nhân 02 tuổi người nhà phát có bớt sắc tố vùng chẩm, kích thước nhỏ với đặc điểm ngứa vùng bớt, rụng tóc kích thước tăng dần, khám nhiều lần, điều trị thuốc uống Kích thước bớt săc tố lớn dần, đến tháng 8/2018, khối sắc tố phát triển to vùng đỉnh chẩm, bệnh nhân đưa khám Bệnh viện Nhi Đồng phối hợp với khoa Bỏng - Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương Tại thời điểm khám, chúng tơi ghi nhận khối u hắc tố có kích thước 19 x 20cm, biểu mô dày 1-2cm Bệnh nhân định chụp cắt lớp điện toán phẫu thuật sinh thiết khối sắc tố làm giải phẫu bệnh bảo đảm phục hồi vùng da đầu có tóc cho bệnh nhân PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH Khám lâm sàng U hắc tố lớn vùng đỉnh chẩm khoảng 20 x 20cm, vùng có tóc bình thường cịn lại khu trú phần vùng đỉnh thái dương bên (Hình 1, 2, 3) Bệnh nhân lên kế hoạch phẫu thuật đặt túi giãn mơ vùng có tóc cịn lại vùng đỉnh trán thái dương bên Chúng tơi đo đạc vùng có tóc cịn lại chọn lựa túi giãn mô hinh khối chữ nhật với kích thước sau: Túi 1: 12cm dài x 9cm rộng x 6cm nhơ, thể tích khoảng 640ml, đặt vùng đỉnh thái dương trái Túi 2: 9,5cm dài x 7cm rộng x 5cm nhơ, thể tích khoảng 330ml, đặt vùng đỉnh thái dương trái Kết chụp cắt lớp điện toán Khối u khu trú vùng da đầu, có chỗ dày 2cm, khơng xâm lấn vào xương sọ Kết giải phẫu bệnh Lớp biểu mô gai da bị loét Ngay bên thượng bì diện nhiều đám tế bào kích thước vừa, nhân trịn sáng, có hạt nhân, bào tương khơng rõ Các đám tế bào ngăn cách mô sợi collagen Tế bào u xâm lấn sâu xuống lớp hạ bị Chẩn đốn giải phẫu bệnh: Nevi bì, phù hợp bớt sắc tố bẩm sinh Các xét nghiệm tiền phẫu giới hạn bình thường Mục tiêu chúng tơi cắt bỏ tồn u hắc tố che phủ phục hồi vùng da đầu có tóc, 18 Hình U hắc tố vùng đỉnh chẩm nhìn từ phía sau sau Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Hình U hắc tố vùng chẩm nhìn từ bên trái Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương Hình U hắc tố vùng chẩm nhìn từ bên phải Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương KẾT QUẢ Ngày 7/12/2018, phẫu thuật đặt túi giãn mô cho bệnh nhân bơm túi giãn mơ tuần với thể tích khoảng 1/8 đến 1/6 thể tích túi tháng Chúng tơi theo dõi đánh giá lượng da giãn sau lần bơm túi (Hình 4, 5, 6) Nghiên cứu Y học Hình Sau túi giãn mô bơm đầy nhìn từ phía sau Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương Hình Sau túi giãn mơ bơm đầy nhìn từ phía trước Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương Sau bơm túi lần cuối khoảng 10 ngày, ngày 19/3/2019, tiến hành phẫu thuật (Hình 7): Cắt bỏ tồn khối u hắc tố 19 x 20cm gửi giải phẫu bệnh lý, kết Giải phẫu bệnh (sau tuần): dermal nevi; Lấy bỏ hai túi giãn mô; Chuyển vạt da giãn che phủ vùng cắt bỏ u , vạt da thiết kế bảo đảm hướng mọc tóc sau che phủ Hình Sau phẫu thuật đặt túi giãn mô ngày thứ Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương Hình Khối u hắc tố sau cắt Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương Sau phẫu thuật, vùng u hắc tố thay vạt da có tất đặc điểm da đầu có tóc bình thường (Hình 8) Trong q trình hậu phẫu, mép xa vạt da bị thiểu dưỡng với tổng diện tích khoảng 10cm2, bệnh nhân định đặt hút áp lục âm; sau 19 Nghiên cứu Y học đó, tình trạng thiểu dưỡng cải thiện sau hai đợt đặt hút ap lực âm (10 ngày), kết sẹo liền tốt (Hình 9, 10) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Hình 10 Sau cắt bỏ u hắc tố chuyển vạt da tuần, nhìn từ phía trước Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương BÀN LUẬN U hắc tố loại u lành tính gặp khoảng 1% trẻ sơ sinh trẻ tuổi, phát triển từ tế bào sắc tố thượng bì, trung bì mơ khác U hắc tố gặp nơi thể thường gặp vùng thân mình, tiếp đến tứ chi gặp vùng đầu, mặt, cổ(1,4,11) Hình Sau cắt bỏ u hắc tố chuyển vạt da tuần, nhìn từ phía sau Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương Hình Sau cắt bỏ u hắc tố chuyển vạt da tuần, nhìn từ bên trái Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương U hắc tố bẩm sinh gọi khổng lồ đường kính lớn bớt ≥ 20cm, tỷ lệ gặp u hắc tố bẩm sinh khổng lồ khoảng 1:20.000 trẻ sơ sinh U hắc tố bẩm sinh khổng lổ chuyển thành ung thư hắc tố với tỷ lệ 0,6 – 10%, tỷ lệ thay đổi tăng dần theo tuổi bệnh nhân Ngồi ra, u hắc tố cịn chuyển thành bênh lý hắc tố da thần kinh(1,4,11) Chính vậy, để lập chương trình điều trị cho bênh nhân này, phải tiến hành sinh thiết trước mổ để có kế hoạch điều trị phù hợp; sau phẫu thuật cắt bỏ toàn sang thương, chúng tơi gửi tồn u làm giải phẫu bệnh lần để xác định chắn khơng có ung thư, qua lập kế hoạch theo dõi lâu dài cho bệnh nhân Việc điều trị u hắc tố dùng laser phẫu thuật tùy thuộc vào yếu tố như: tuổi, kích thước, độ sâu, vị trí, thẩm mỹ(1,4,11) Với khối u hắc tố vùng da đầu có tóc, kích thước lớn khổng lồ độ sâu đến lớp hạ bì; trường hợp này, tiến hành phẫu thuật để cắt bỏ triệt để sang thương, giúp làm giảm nguy tái phát loại bỏ tồn sang thương có nguy ung thư(1,3,7) Chúng không sử dụng phương pháp che phủ ghép da vạt vi phẫu khơng tái tạo vùng da đầu có tóc cho bênh nhân sau cắt bỏ toàn sang thương, làm thẩm mỹ sau phẫu thuật Về phương pháp giãn mô, phương pháp tạo mơ gần hồn thiện màu sắc, cảm giác đầy đủ thành phần phụ 20 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 da bao gồm tóc(2,5,6,9,12) Phương pháp đặt túi giãn mơ dựa tính chất đàn hồi tốt da mơ da Năm 1976, Radovan Austad phát minh phương pháp làm tăng diện tích da người bệnh hệ thống bơm giãn da(5,6) Quá trình bơm căng túi giãn da thúc đẩy thượng bì trung bì dày lên, ngun bào sợi bó collagen phát triển mạnh, nang lơng/tóc khơng thối hóa khơng phát sinh thêm, lưới mạch máu tăng sinh nhanh hình thành bao xơ quanh túi giãn mơ(5) Trước đây, định đặt túi giãn mô trẻ em khuyến cáo cần cân nhắc ảnh hưởng đến phát triển trẻ, đặc biệt đặt túi vùng đầu; nay, nhờ phát triển mô học nghiên cửu tế bào tế bào chứng minh việc đặt túi giãn mô khơng ảnh hưởng đến q trình phát triển trẻ, nên phương pháp giãn mơ áp dụng rộng rãi trẻ em; nay, độ tuổi áp dụng phương pháp giãn mô khuyến cáo tuổi, bệnh nhân tuổi cần thận trọng thực phương pháp này(5) Trên bệnh nhân nhi tuổi này, sau thăm khám, chúng tơi xác định vùng da đầu có tóc cịn lại làm giãn để sử dụng làm vạt che phủ vùng khuyết da đầu sau cắt bỏ sang thương, nên định thực giãn mô trường hợp Do u hắc tố bệnh nhân q lớn, vùng da đầu có tóc cịn lại bênh nhân khơng nhiều, vùng da đầu có khả giãn khả chịu đau bơm túi giãn mô bệnh nhân nên tiến trình bơm làm đầy túi giãn mơ kéo dài đến tháng; trung bình thời gian bơm đầy túi giãn mơ khoảng 6-8 tuần(5,9,10,12) Ngồi ra, chúng tơi khơng phát biến chứng khác trình bơm túi giãn mô cho bệnh nhân Khi phẫu thuật lần 2, vạt mơ giãn hồn tồn đủ để che phủ toàn tổn khuyết da sau cắt bỏ sang thương Tuy nhiên, trình hậu Nghiên cứu Y học phẫu, vạt da bị thiểu dưỡng mép xa vạt Trước đây, có tượng thiểu dưỡng vạt da, phẫu thuật viên cắt bỏ mép vết thương vùng thiểu dưỡng sử dụng thuốc tăng tưới máu mơ để phịng ngừa thiểu dưỡng lan rộng làm hoại tử vạt da; nay, với đời máy hút áp lực âm điều chỉnh áp lực hình sin nghiên cứu ứng dụng máy hút áp lực âm điều trị thiểu dưỡng vạt da giúp cho phẫu thuật viên có thêm chọn lựa hiệu để giúp hạn chế hoại tử vạt da(8); ứng dụng kỹ thuật để điều trị tình trạng thiểu dưỡng vạt da đạt kết tốt hình sau mổ giới thiệu KẾT LUẬN Phương pháp phẫu thuật đặt túi giãn mô điều trị bớt sắc tố khổng lồ vùng đầu có tóc u cầu vùng da có tóc cịn lại phải đủ để đặt túi giãn mơ, thời gian bơm đầy túi kéo dài Phương pháp đặt túi giãn mô lựa chọn hàng đầu điều trị tổn thương lớn vùng đầu, vùng da có tóc, giúp đem lại kết thẩm mỹ mong muốn bệnh nhân thầy thuốc TÀI LIỆU THAM KHẢO Dawn DW, John LB, Kendall RR (2014) Congenital Nevi Essentiasl of Plastic Surgery, pp.211-214 Quality Medical Publishing Inc Deniz B, Amanda AG (2014) Basic of Flaps Essentiasl of Plastic Surgery, pp.24-44 Quality Medical Publishing Inc Guilherme JC, Nicholas B and Howard NL (2014) Reconstruction of the Scalp, Calvarium and Forehead Grabb and Smith’s Plastic Surgery, pp.342-351 Lippncott Williams and Wilkins Harvey C and Arun KG (2014) Congenital Melanocytic Nevi Grabb and Smith’s Plastic Surgery, pp.200-205 Lippncott Williams and Wilkins, Philadelphia PA Ivo AP, Louis CA and Malcolm WM (2018) Principles and Applications of Tissue Expansion Plastic Surgery – Priciples, V1, pp.473-497 Elsevier Inc, Philadelphia PA Janae LM, Raman CM, Joshua AL (2014) Tissue Expansion, Essentiasl of Plastic Surgery, pp.57-66 Quality Medical Publishing Inc 21 Nghiên cứu Y học Jason EL, Smita RR, Jeffrey EJ (2014) Scalp and Calvarian Reconstruction Essentiasl of Plastic Surgery, pp.382-391 Quality Medical Publishing Inc Peter CN (2018) Plastic surgery and innovation in medicine Plastic Surgery – Priciples, V.1, pp.1-8 Elsevier Inc, Philadelphia PA Phạm Trịnh Quốc Khanh (2005) Nhận xét kỹ thuật vạt da giãn phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương Tạp chí Y học Thảm hoạ Bỏng, 3:52-63 10 Randal WS (2007) Controlled tissue expansion in facial reconstruction Baker-Local Flaps in Facial Reconstruction, pp.667-678 Mosby Company 22 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 11 Sabrina C, Veronica K and Neil WB (2015) Congenital melanocytic naevi Plastic and Reconstrutive Surgery: Approaches and Techniques, pp.183-191 John Wiley & Sons Ltd 12 Trần Thiết Sơn (2005) Vạt tổ chức giãn - Phẫu Thuật Tạo Hình Nhà xuất Y học, pp.67-71 Ngày nhận báo: 16/08/2019 Ngày phản biện nhận xét báo: 22/08/2019 Ngày báo đăng: 05/10/2019 ... để đi? ?u trị tình trạng thi? ?u dưỡng vạt da đạt kết tốt hình sau mổ chúng tơi giới thi? ?u KẾT LUẬN Phương pháp ph? ?u thuật đặt túi giãn mô đi? ?u trị bớt sắc tố khổng lồ vùng đ? ?u có tóc u c? ?u vùng da. .. hình tổn thương da rộng vùng da có tóc, độ co giãn da khơng cao cần phục hồi vùng da đ? ?u có tóc sau đi? ?u trị( 4) Bệnh nhân Nguyễn Thị Ngọc N, nữ, tuổi Tiền sử thân có bớt hắc tố nhi? ?u nơi thể với... Khối u hắc tố sau cắt Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương Sau ph? ?u thuật, vùng u hắc tố thay vạt da có tất đặc điểm da đ? ?u có tóc bình thường (Hình 8) Trong trình h? ?u ph? ?u,