SỬ DỤNG THUỐC TRONG điều TRỊ báo cáo CA lâm SÀNG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

PHÁC ĐỒ CHUYỂN DMARDsTheo ACR 2012- Trang 8:  Chuyển giữa các DMARDs kinh điển: Sau 3 tháng sử dụng kết hợp MTX với 1 DMARDs khác, BN vẫn còn ở mức độ hoạt động bệnh trung bình hoặc cao

SỬ DỤNG THUỐC TRONG

ĐIỀU TRỊ

BÁO CÁO CA LÂM

SÀNG VIÊM KHỚP DẠNG

THẤPNHÓM 1 - TỔ 123 - LỚP N1K67

THÔNG TIN BỆNH NHÂN

Thông tin chung:

Bệnh nhân nữ, 50 tuổi, nặng 48 kg, cao 160cm.

1 năm trước Bệnh nhân sưng đau các khớp ở bàn

tay, cổ tay, cổ chân, khớp gối 2 bên,

Bệnh nhân đi khám, được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp

LÚC NHẬP VIỆN

 Cận lâm sàng: Xét nghiệm huyết học:

LÚC NHẬP VIỆN

 Cận lâm sàng: Xét nghiệm hóa sinh máu:

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN VKDT

Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987:

Áp dụng cho thể biểu hiện nhiều khớp và thời gian diễn biến viêm khớp trên 6 tuần

giá

Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp

sau (kể cả hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp

gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân.

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN VKDT

Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010:

A Biểu hiện tại khớp Điể m Đánh giá

1-3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 2

4-10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3 3 (đau 5 sưng 6)

RF dương tính thấp hoặc anti CCP dương tính thấp 2

RF dương tính cao hoặc anti CCP dương tính cao 3 3: RF dương tính cao (lớn hơn 3

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN VKDT

Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010:

C Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất

CRP bình thường và tốc độ máu lắng bình thường 0

CRP tăng hoặc tốc độ máu lắng tăng 1 1: CRP=10.30 (<0.5)

D Thời gian biểu hiên triệu chứng  Điểm Đánh giá

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN BỆNH

Đánh giá giai đoạn bệnh: (ACR 2012 Bảng 2 – Trang 629):

+ Giai đoạn sớm (early): Khoảng thời gian bị bệnh VKDT < 6 tháng

+ Giai đoạn bệnh được thiết lập (establish): Khoảng thời gian bị bệnh VKDT ≥ 6 tháng hoặc theo tiêu chuẩn của ACR 1987

(Thời điểm tính từ lúc bắt đầu có biểu hiện do BN thông báo tại thời điểm khám)

Bệnh diễn biến từ 1 năm nay

→ VKDT giai đoạn bệnh được thiết lập

ĐÁNH GIÁ ĐỢT CẤP VKDT

 Chưa có định nghĩa chuẩn về đợt cấp của VKDT.

 >50% nặng hơn ở các khớp sưng và đau

 Tăng DAS28 trên 1,2 đơn vị hoặc trên 0,6 đơn vị mà DAS28 > 5,1

 Bất kì tình trạng bệnh nào làm bác sĩ phải thay đổi phác đồ điều trị

 Có đợt cấp của VKDT không đồng nghĩa với việc không có đáp

ứng điều trị.

• Đợt cấp có thể xảy ra khi các triệu chứng đang được kiểm soát, sau stress

hoặc sau nhiễm khuẩn, sau vận động mạnh hoặc sau ngừng thuốc,…

Nguồn: http://www.arthritis.org/living-with-arthritis/pain-management/flares/arthritis-flare.php

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

Không có thông tin:

- Thời điểm kê đơn thuốc.

- Tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

- Mức độ hoạt động của bệnh trong vòng 6 tháng qua.

Do đó, chưa đánh giá được đáp ứng điều trị

Nói cách khác, chưa có đủ căn cứ để thay đổi phác đồ DMARD của bệnh nhân.

ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG CỦA

ĐIỀU TRỊ

BYT - 2015 đề cập đến các biến chứng sau:

- Loét dạ dày tá tràng do NSAID.

- Loãng xương do corticoid

- Thiếu máu.

Bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu:

+ Ung thư khối u cứng đã điều trị > 5 năm hoặc ung thư da nonmelanoma đã điều trị > 5 năm.

+ Ung thư khối u cứng đã được điều trị trong 5 năm trước hoặc ung thư da nonmelanoma đã

điều trị trong 5 năm trước.

Quản lí: Theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng của

ức chế tủy xương,thận và nhiễm độc tủy xương.

Methotrexat không bị ảnh hưởng bởi meloxicam và không làm tăng độc tính.

Methotrexat.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

1 CÁC THUỐC SỬ DỤNG

Corticoid NSAIDs DMARDs

Theo ACR-2015, khuyến cáo 11 cho bệnh nhân VKDT giai đoạn đã thiết lập: Nếu

gặp triệu chứng cấp khi đang điều trị bằng DMARD cổ điển, thêm corticoid ngắn hạn liều thấp

 Sau đó chuyển về liều thông thường (liều thấp nhất có hiệu quả) Chú ý: Thời

gian dùng tối đa 6 tháng, giảm liều từ từ trước khi ngừng hẳn (EULAR 2013)

Theo BYT - 2015:

 Các thuốc kháng viêm ức chế chọn lọc COX2, được chọn lựa đầu tiên vì

thường phải sử dụng dài ngày và ít có tuơng tác bất lợi với methotrexat

 Meloxicam: 15 mg uống ngày một lần

Theo Pharmacotherapy:

 Sử dụng NSAIDs và DMARDs có thể giảm liều corticoid

- Những thông tin về tiền sử chưa cho thấy cần phải thay đổi DMARDs.

- Nếu tiền sử cho thấy bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị sau 6 tháng,

thực hiện chuyển DMARDs

- Nếu trước đó bệnh nhân đã giảm liều thuốc nào thì cần tăng liều trở lại:

- ACR2015: Bệnh nhân sau khi đạt remission có thể giảm liều, nhưng giảm

liều có nguy cơ gây ra đợt cấp (P13)

- Nếu bệnh nhân chưa tuân thủ tốt, cần cải thiện tuân thủ

- Nếu không có hoặc không rõ các yếu tố trên, cần duy trì phác đồ trong 6

tháng và đánh giá lại

- Sau 6 tháng, nếu không đạt mục tiêu điều trị, mới tiến hành chuyển DMARDs

 Sau 3 – 6 tháng điều trị bằng thuốc sinh học thứ nhất không có hiệu quả, có thể xem xét thuốc sinh học thứ 2, tương tự vậy có thể xem xét thuốc sinh học thứ 3 nếu sau 3-6

tháng điều trị bằng thuốc sinh học thứ 2 không hiệu quả.

PHÁC ĐỒ CHUYỂN DMARDs

Theo ACR 2012- Trang 8:

 Chuyển giữa các DMARDs kinh điển: Sau 3 tháng sử dụng kết hợp MTX với 1 DMARDs khác, BN vẫn còn ở mức độ hoạt động bệnh trung bình hoặc cao thì kết hợp thêm một DMARDs (không phải MTX) khác hoặc thay bằng 1 DMARDs khác (không phải MTX)

 Phác đồ kết hợp 2 DMARDs: MTX + SFS

 Phác đồ kết hợp 3 DMARDs : MTX + HCQ + SFS

PHÁC ĐỒ CHUYỂN DMARDs

Theo ACR 2012- Trang 8:

 Nếu BN có mức độ hoạt động bệnh trung bình hoặc cao sau 3 tháng dùng

DMARDs kết hợp có thể kết hợp hoặc chuyển sang dùng 1 anti-TNF sinh học : Adalimumab, etanercept, infliximab, golimumab

 Chuyển giữa các DMARDs sinh học do không đạt được hiệu quả điều trị: Sau 3 tháng sử dụng anti-TNF sinh học BN vẫn ở mức trung bình hoặc cao chuyển sang anti-TNF sinh học khác hoặc DMARDs sinh học học không phải TNF

 DMARDs non-TNF: abatacept, rituximab, tocilizumab

PHÁC ĐỒ CHUYỂN DMARDs

Theo ACR 2012- Lưu ý:

Trang 7: Khuyến cáo về việc bắt đầu sử dụng, đánh giá lại, chuyển hoặc đổi thuốc

(Theo biểu đồ 2): Yếu tố tiên lượng xấu không được đề cập đến trong bảng, do

đó việc sử dụng/chuyển các DMARDs sinh học và cổ điển thì được khuyến cáo với tất cả BN, bất kể tiên lượng của BN đó là như thế nào

PHÁC ĐỒ CHUYỂN DMARDs

Theo EULAR – Khuyến cáo 8:

Nếu đích điều trị không đạt được với chiến lược DMARD đầu tiên, nếu không có yếu tố tiên ượng nặng, chiến lược thay đổi sang csDMARD khác nên được xem xét; nếu có yếu tố tiên lượng xấu, thêm một DMARD sinh học nên được xem xét

Lưu ý: “Cân nhắc” được sử dụng trong khuyến cáo 8 chỉ phản ánh đồng thuận

của hội đồng, tuy nhiên thừa nhận gần đây cho rằng quyết định điều trị dựa trên

cá thể hóa, việc sử dụng DMARD cổ điển khác ở những bệnh nhân có nguy cơ cao về đầu ra xấu cũng có thể phù hợp, miễn là đạt được đích là: tình trạng bệnh không hoạt động hoặc hoạt động bệnh thấp (Khuyến cáo 8, trang 8, dòng 47)

PHÁC ĐỒ CHUYỂN DMARDs

Theo EULAR – Khuyến cáo 10:

Nếu bDMARD đầu tiên thất bại, bệnh nhân nên được điều trị bằng một bDMARD khác Nếu điều trị bằng bDMARD anti-TNF thất bại, bệnh nhân có thể được điều trị bằng một bDMARD anti-TNF khác hoặc một bDMARD có cơ chế khác

PHÁC ĐỒ CHUYỂN DMARDs

LỰA CHỌN THUỐC (1)

 Sử dụng Methotrexat + Sulfasalazin

 Sau 3-6 tháng, đánh giá lại nếu BN vẫn ở mức trung bình hoặc cao thì chuyển

sang phác đồ Methotrexat + Sulfasalazin + Cloroquin

 Sau 3-6 tháng tiếp theo, đánh giá lại nếu BN vẫn ở mức cao hoặc trung bình

thì sang phác đồ Methotrexat + anti-TNF (Adalimumab)

 Sau 6 tháng sử dụng anti-TNF sinh học BN vẫn ở mức trung bình hoặc cao

chuyển sang anti-TNF sinh học khác hoặc DMARDs non-TNF (tocilizumab)

PHÁC ĐỒ CHUYỂN DMARDs

LỰA CHỌN THUỐC (2)

 Kết hợp MTX + anti-TNF (Adalimumab)

 Sau 6 tháng sử dụng anti-TNF sinh học BN vẫn ở mức trung bình hoặc cao

chuyển sang anti-TNF khác (etanercept/ infliximab/ golimumab) hoặc

DMARDs non-TNF (Tocilizumab)

PHÁC ĐỒ CHUYỂN DMARDs

NHẬN XÉT CÁCH LỰA CHỌN:

Nhận xét: Lựa chọn phác đồ phải cân nhắc khả năng tài chính của BN và sự sẵn

có của các thuốc DMARDs ở thị trường Việt Nam

Phác đồ 2: Sử dụng DMARDs sinh học tuy có hiệu quả cao hơn và ít tác dụng

không mong muốn hơn nhưng chi phí rất cao, phải sử dụng trong thời gian dài và hiếm tại thị trường Việt Nam nên hầu hết BN không thể chi trả được Do đó, nên chọn phác đồ 1 là phác đồ ưu tiên cho BN nếu khả năng tài chính của BN là

không đủ để có thể tuân thủ Nếu BN có khả năng chi trả thì có thể cân nhắc

phác đồ 2

CÁCH SỬ DỤNG CÁC THUỐC:

1 Methotrexat 7.5-15 mg một lần một tuần vào một ngày cố định trong tuần

2 Sulfasalazin Khởi đầu 500 mg/ngày Tăng mỗi 500 mg mỗi tuần, duy trì ở liều 1000 mg * 2

lần mỗi ngày

3 Cloroquin 200 mg/ngày Uống thuốc vào buổi tối

4 Adalimumab 40 mg tiêm dưới da 2 tuần mỗi lần

5 Etanercept 50 mg tiêm dưới da mỗi tuần 1 lần

6 Infliximab Tiêm TM 2-3 mg/kg mỗi 4-8 tuần

7 Tocilizumab khởi đầu 4mg/kg IV mỗi 4 tuần Duy trì: 4-8mg/kg IV mỗi 4 tuần (cao nhất

80mg truyền)

2 THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ

TDKMM

Chế độ điều trị bổ sung khi điều trị bằng glucocorticoid (BYT 2015)

Cần lưu ý chế độ điều trị bổ sung, đặc biệt khi sử dụng với liều prednisolon trên

10mg mỗi ngày, càng phải được thực hiện nghiêm ngặt khi liều càng cao hoặc kéo dài trên 1 tháng

 Kali: 1-2 gam kali chlorua mỗi ngày

 Vitamin D: 800 UI kết hợp 1000 mg calci mỗi ngày

 Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày: Nhóm ức chế bơm proton uống trước khi đi ngủ: Rabeprazol 20mg 1 viên/ngày

 Benzodiazepin trong trường hợp mất ngủ.

 Nếu bệnh nhân có nguy cơ loãng xương cao có thể sử dụng bisphosphonat.

2 THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ

TDKMM

Xử trí tác dụng không mong muốn của Methotrexat (BYT-2015):

 Nếu có triệu chứng hô hấp mạn tính cần ngừng methotrexat, chuyển dùng

các thuốc thuộc nhóm DMARDs cổ điển khác

 Không cho thuốc hoặc cần ngừng thuốc khi số lượng bạch cầu dưới 4G/mm3

hoặc bạch cầu lympho dưới 1,5 G/mm3

 Không chỉ định khi bệnh nhân suy tế bào gan hoặc enzyme gan cao Trường

hợp enzym gan tăng gấp đôi và kéo dài nên ngừng Methotrexat

 Không chỉ định khi bệnh nhân suy thận

2 THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ

TDKMM

Xử trí tác dụng không mong muốn của Methotrexat (BYT-2015):

 Do methotrexat có cấu trúc tương tự acid folic, tranh chấp với vị trí hoạt

động của acid folic trong quá trình tổng hợp pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp DNA nên cần bổ sung acid folic với liều tương đương methotrexat nhằm tránh thiếu máu (BYT-2015, trang 229)

Acid folic: 10mg/ tuần

3 BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG

THUỐC

Theo BYT - 2015 (P12):

• Tập luyện, hướng dẫn vận động chống co rút gân, dính khớp, teo cơ.

• Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn tại khớp

Khuyến khích tập ngay khi triệu chứng viêm thuyên giảm, tăng dần, tập nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo đúng chức năng sinh lý của khớp

• Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, tắm suối khoáng, phẫu thuật chỉnh hình (cắt

xương sửa trục, thay khớp nhân tạo khi có chỉ định)

3 BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG

THUỐC

Theo SIGN (P13-15):

• Liệu pháp vận động: Bệnh nhân nên được khuyến khích tập các bài tập đơn

giản.Cần có sự hướng dẫn của nhân viên y tế có chuyên môn, tập từ cường độ thấp Cần theo dõi đình kì để tránh đợt bệnh trở nặng

• Liệu pháp nghề nghiệp (Occupational: Có hiệu quả cải thiện chất lượng cuộc

sống của bệnh nhân

3 BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG

THUỐC

Theo SIGN (P13-15):

• Bảo vệ khớp nhằm mục đích giảm đau và căng thẳng trên các khớp trong khi

tiến hành các hoạt động hàng ngày

4 ĐÁNH GIÁ TƯƠNG TÁC

THUỐC

Cặp tương tác Drug.com Stockley’s Drug Interaction

Methotrexat><Sulfasalazin

Major: Sulfasalazin làm giảm độ thanh thải của Methotrexat, dẫn đến tăng nguy cơ ức chế tủy xương.

KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

TỔNG THỂ

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

NHÓM 1 - TỔ 123 - LỚP N1K67

 Nếu bệnh nhân đã được giảm liều trong vòng 3 tháng trước đó (do đã đạt

remission), thì tăng liều trở lại

 Nếu bệnh nhân không tuân thủ điều trị, cần cải thiện tuân thủ điều trị

 Nếu dựa vào tiền sử cho thấy bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị, sử dụng

phác đồ thay đổi DMARD

 Nếu tiền sử bệnh nhân không có hoặc không rõ là có các yếu tố trên, cần giữ

nguyên phác đồ điều trị Kéo dài và đánh giá sau 6 tháng

 Nếu bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị sau 6 tháng thì sử dụng phác

đồ thay đổi DMARDs

PHÁC ĐỒ 1

 Sử dụng Methotrexat 7.5 mg, 1 lần/tuần + Sulfasalazin khởi đầu 500

mg/ngày, tăng mỗi 500 mg mỗi tuần, duy trì ở liều 1000 mg * 2 lần mỗi ngày

 Sau 3-6 tháng, đánh giá lại nếu BN vẫn ở mức trung bình hoặc cao thì chuyển

sang phác đồ Methotrexat + Sulfasalazin + Cloroquin 200 mg/ngày, uống

thuốc vào buổi tối

 Sau 3-6 tháng tiếp theo, đánh giá lại nếu BN vẫn ở mức cao hoặc trung bình

thì sang phác đồ giống như phác đồ 2

PHÁC ĐỒ 2

 Kết hợp MTX + Adalimumab 40 mg tiêm dưới da 2 tuần mỗi lần

 Sau 6 tháng sử dụng anti-TNF sinh học BN vẫn ở mức trung bình hoặc cao sử

dụng: MTX + Tocilizumab khởi đầu 4mg/kg IV mỗi 4 tuần Duy trì: 4-8mg/kg

IV mỗi 4 tuần (cao nhất 80mg truyền)

CÁC THUỐC KHÁC

1.Methylprednisolon 500-1000mg: truyền TM (3 ngày đầu), sau đó dùng liều

thông thường (liều thấp nhất có hiệu quả) Dùng trong 6 tháng

2.Mobic (Meloxicam) 7.5mg: uống 2 viên/lần/ngày sau ăn sáng

3.Barole (Rabeprazol) 20mg: 1 viên/lần trước khi đi ngủ

4.Folic acid (Acid folic) 5mg: 1 viên/lần x 2 lần/tuần, uống vào ngày thứ 4 và thứ 6

5.Briozcal (Calci carbonat 1250mg + Vitamin D3): 1 viên/lần x 2 lần/ngày

6.Kali: 1-2 gam kali clorid mỗi ngày, uống vào bữa ăn hoặc sau ăn với nhiều nước