SỬ DỤNG THUỐC TRONG điều TRỊ báo cáo CA lâm SÀNG SUY TIM 1

Oxy thường không được sử dụng cho BN không thiếu Oxy máu do nó gây co mạch và làm giảm kết quả đầu ra tim Vai trò Theo ACCF/AHA 2013, Trang e287: BN HF vào viện có quá tải dịch nên dùng

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

SUY TIM 1

N H Ó M 2 - T Ổ 1 2 3 - L Ớ P N 1 K 6 7

Thông tin chung:

BN nữ, 71 tuổi, cao 158 cm, 53 kg

Tiền sử:

Suy tim (Chẩn đoán cách đây 3 năm)

THA (Chẩn đoán cách đây 10 năm)

Rung nhĩ (Chẩn đoán cách đây 1 năm)

Đau khớp gối (khoảng 1 tháng nay)

Mất ngủ ban đêm do những cơn khó thở

Cảm thấy khó chịu vì luôn cảm thấy tim đập nhanh

Tăng 3kg trong 2 ngày gần đây

TIỀN SỬ DÙNG THUỐC

Hydroclorothiazid 12.5 mg 1 viên 1 lần/ngày

Enalapril 10 mg 1 viên 1 lần/ngày

Digoxin 0.125 mg 1 viên 1 lần/ngày

Simvastatin 40 mg 1 viên 1 lần/ngày Uống tối

Warfarin 3 mg 1 viên 1 lần/ngày

Paracetamol 325 mg 2 viên 2 lần/ngày

AlaxanIbuprofen 200 mg 2 viên 2 lần/ngày

THĂM KHÁM LÂM SÀNG

₋ HA khi nằm: 155/90 mmHg

₋ Nhịp tim: 130 lần/phút

₋ Nhiệt độ: 37.3oC

₋ Tim đều, T1 T2 rõ, có tiếng ngựa phi T2

₋ Tĩnh mạch cảnh nổi 3 cm Phù 2 bên mắt cá chân và bàn chân

₋ Tiếng ran phổi - 2 bên trái, phải

₋ Gan to

₋ Xquang lồng ngực: Không có dấu hiệu phù phổi cấp Bóng tim rõ

₋ Điện tâm đồ: Rung nhĩ nhanh không có thiếu máu cục bộ hoặc dấu hiệu của nhồi máu cơ tim

₋ Siêu âm tim: Không hở van tim Rối loạn chức năng tâm thu thất trái, dày thất trái, EF = 29%

₋ Khí máu: SpO2 87%, PaO2 = 58 mmHg

CHẨN ĐOÁN SUY TIM

+ EF = 29% < 40%

+ Bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể của suy tim

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG VÀ THỰC THỂ

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG VÀ THỰC THỂ

Bất tỉnh

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY TIM

Phân độ suy tim theo NYHA:

I Không làm hạn chế vận động thể lực: vận động thể lực thường không gây ra triệu chứng của suy tim

II Hạn chế nhẹ vận động thể lực: thoải mái khi nghỉ ngơi, nhưng các hoạt động thế lực thông thường dẫn tới triệu chứng của suy

tim

III Hạn chế nhiều vận động thể lực: thoải mái khi nghỉ ngơi nhưng chỉ cần hoạt động nhẹ đã dẫn đến triệu chứng của suy tim

IV Không vận động thể lực nào mà không gây ra triệu chứng Hoặc triệu chứng xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY TIM

Mức độ suy tim theo giai đoạn tiến triển của bệnh:

A Nguy cơ cao suy tim nhưng không có bệnh tim thực thể hoặc triệu chứng cơ năng của suy tim

B Có bệnh tim thực thể nhưng không có triệu chứng cơ năng của suy tim

C Có bệnh tim thực thể và trước đây/hiện tại đã có triệu chứng cơ năng của suy tim

D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY TIM CẤP

Sung huyết: Bệnh nhân có tình trạng sung huyết: phổi có ral, phù.Tưới máu thấp khi nghỉ: Không có (Bệnh nhân không hạ huyết áp)Thanh thải creatinin: theo công thức Cockcroft-Gault: ClCr= 27.3 ml/phút

GFR ước tính: theo công thức MDRD: eGFR= 34 ml/phút/1.73m2.Đánh giá: Bệnh nhân suy thận độ III

1 OXY

Theo ESC 2012, Trang 39:

Oxy dùng điều trị trong trường hợp thiếu Oxy máu

(SpO2 < 90%) Thiếu Oxy máu thường làm tăng nguy

cơ tử vong trong thời gian ngắn Oxy thường không

được sử dụng cho BN không thiếu Oxy máu do nó gây

co mạch và làm giảm kết quả đầu ra tim

Vai trò

Theo ACCF/AHA 2013, Trang e287: BN HF vào viện có quá tải dịch nên dùng ngay thuốc

lợi tiểu quai tĩnh mạch.(I)

Theo ESC 2012, Trang 39: Phần lớn BN với chứng khó thở thường gây ra bởi phù phổi

được giảm nhanh triệu chứng do dùng một thuốc lợi tiểu IV, là kết quả của sự giãn tĩnh mạch ngay lập tức và sự thoát dịch sau đó

2 LỢI TIỂU

2 LỢI TIỂU

Liều và đường dùng

Theo ESC 2012, Trang 39:

 Đường dùng tối ưu tiêm bolus hay truyền liên tục thì thường không chắc chắn

 So sánh giữa liệu pháp liều thấp, thì liệu pháp liều cao có mức độ cải thiện cao hơn ở 1 số tiêu chuẩn thứ cấp (khó thở) nhưng

có thể lại làm xấu thêm chức năng thận

 Bắt đầu với liều thấp, chỉnh liều theo triệu chứng, dấu hiệu của sung huyết, huyết áp, và chức năng thận.

 Ở BN xuất hiện phù ngoại biên kháng trị, kết hợp thuốc lợi tiểu quai và thuốc lợi tiểu thiazide có thể cần thiết để đạt được khả năng lợi tiểu.

2 LỢI TIỂU

Liều và đường dùng

Theo ACCF/AHA 2013, trang e286

 Sử dụng đường tiêm bolus hoặc truyền tĩnh mạch liên tục

 Nước tiểu và triệu chứng cơ năng và thực thể của sung huyết nên được đánh giá liên tiếp , và liều thuốc lợi tiểu nên được điều chỉnh

theo mức giảm triệu chứng, giảm thể tích và sự giảm huyết áp.(I)

Theo ACC/AHA 2013, Trang e286

Khi thuốc lợi tiểu không làm giảm được triệu chứng thì cân nhắc

 Liều lợi tiểu quai tĩnh mạch cao hơn (IIa)

 Kết hợp thêm với thuốc lợi tiểu thứ 2: Thiazid (IIa)

 Truyền liều thấp dopamine được xem xét kết hợp với lợi tiểu quai để cải thiện lợi tiểu và bảo tồn chức năng thận tốt hơn và lưu lượng máu thận (IIb)

2 LỢI TIỂU

Lựa chọn phác đồ lợi tiểu

 Đầu tiên: Furosemid IV, liều khởi đầu 40 mg, điều chỉnh liều theo triệu chứng, tình trạng quá tải thể tích, hạ huyết

3 ACEI

Vai trò

Theo ACCF/AHA 2013, Trang e287 (I)

Ở bệnh nhân HFrEF có suy tim cấp phải nhập viện trong khi điều trị mạn HF vẫn khuyến cáo GDMT vẫn tiếp tục được sử dụng trong trường hợp không có bất ổn định huyết động và chống chỉ định

 Thuốc điều trị duy trì HF vẫn nên được đánh giá cẩn thận khi nhập viện, và quyết định phải điều chỉnh có phải là hậu quả của nhập viện hay không Ở phần lớn BN HFrEF phải nhập viện, HF đường uống vẫn nên được tiếp tục, thậm chí tăng liều trong khi nhập viện

Enalapril 10 mg x 1 lần/ngày

4 THUỐC CHỐNG ĐÔNG

Vai trò:

Theo ESC 2012 - Điều trị suy tim cấp ở bệnh nhân rung nhĩ- Trang 43

BN cần được sử dụng thuốc chống đông đầy đủ , nếu chưa được dùng thuốc chống đông và không chống chỉ định với thuốc chống đông, cần sử dụng ngay sau khi rung nhĩ cần được phát hiện để giảm nguy cơ thuyên tắc động mạch và đột quỵ

Theo ACCF/AHA 2013, Trang e289

Bệnh nhân nhập viện do suy tim cấp nên được dự phòng huyết khối tĩnh mạch bằng thuốc chống đông sau khi xem xét nguy cơ lợi ích

Lựa chọn thuốc

Wafarin 3 mg x 1 lần/ngày.

6 THUỐC GIÃN MẠCH

Vai trò:

Theo ACCF/AHA 2013, Trang e287 (IIb)

Nếu không có triệu chứng của hạ huyết áp thì nitroglycerin tĩnh mạch, nitroprussiat, hoặc

nesiritide có thể cân nhắc bổ sung vào phác đồ lợi tiểu để làm giảm triệu chứng khó thở

Theo ESC 2012, Trang 40

Mặc dù thuốc giãn mạch (nitroglycerin) làm giảm tiền gánh, hậu gánh và làm tăng thể tích nhát bóp, vẫn không có bằng chứng rõ ràng rằng chúng làm giảm khó thở và làm cải thiện các kết quả đầu ra lâm sàng khác

Thuốc giãn mạch có thể hữu hiệu nhất ở bệnh nhân tăng huyết áp và nên tránh ở bệnh nhân huyết áp tâm thu < 110 mmHg

Liều: Bắt đầu 10 – 20 mcg/phút, tăng đến 200 mcg/phút

Tác dụng phụ: Hạ huyết áp, đau đầu Tác dụng này sẽ dung nạp nếu tiếp tục dùng

PHÁC ĐỒ THAY THẾ

Cân nhắc khi phác đồ lợi tiểu trên vẫn không cải thiện được quá tải tuần hoàn

 Furosemid IV 40 mg + Hydroclorothiazid IV 2.5 mg

 Furosemid IV 40 mg + Hydroclorothiazid IV 2.5 mg+ Dopamin IV < 3 mg/kg/min

Nếu bệnh nhân sử dụng phác đồ lợi tiểu vẫn thấy khó thở cân nhắc sử dụng thêm thuốc giãn mạch

Nitroglycerin IV

Liều: Bắt đầu 10 – 20 mcg/phút, tăng đến 200 mcg/phút

CÁC THÔNG SỐ CẦN THEO DÕI

Nhịp tim, tiếng tim, huyết áp và độ bão hòa Oxy nên được kiểm soát liên tục trong vòng ít nhất 24 h đầu tirn nhập viện và thường xuyên sau đó Triệu chứng liên quan đến HF (ví dụ khó thở) và tác dụng không mong muốn của thuốc sử dụng (ví dụ hoa mắt, chóng mặt) nên được đánh giá

2 SAU KHI BỆNH NHÂN ỔN ĐỊNH

Cân nhắc tăng liều ACEI: 10 mg x 2 lần/ngày

Lợi tiểu: chuyển sang sử dụng furosemid: 40 mg/lần x 1 lần/ngày

Duy trì: digoxin, warfarin

CHẸN BETA

Theo ESC 2012, Trang 41

Ở bệnh nhân rEF chưa được dùng chẹn beta, thuốc nên được bắt đầu nhanh nhất có thể ngay sau khi ổn định, huyết áp và nhịp tim cho phép

Liều nên được tăng dần càng cao càng tốt trước khi ra viện, và cần lập một kế hoạch để hoàn thành việc tăng liều sau khi ra viện

KHÁNG ALDOSTERON

Theo ESC 2012, Trang 41

Ở bệnh nhân rEF chưa được sử dụng MRA, thuốc nên được bắt đầu ngay sau khi có thể, chức năng thận và kali máu cho phép

Liều nên được chỉnh tăng dần càng cao càng tốt trước khi ra viện và nên lập kế hoạch để hoàn thành việc tăng liều

 Lựa chọn thuốc: Spironolacton liều ban đầu thấp 12.5 mg x 1 lần/ngày

5. Spironolacton: liều khởi đầu 12,5 mg/ngày Sau 4 tuần: 25 mg/ngày.

6. Furosemid: đường uống, liều 40 mg/ngày

7. Warfarin: 3 mg/lần x 1 lần/ngày

KHUYẾN CÁO RA VIỆN

Theo ACCH/AHA 2013, Trang e290

Trước khi BN ra viện, vào lần khám đầu tiên sau khi ra viện, và những lần khám lần sau, cần thực hiện

 Bắt đầu GDMT nếu chưa bắt đầu

 Nguyên nhân gây HF, các rào cản với chăm sóc.

 Đánh giá thể tích tuần hoàn, huyết áp khi điều chỉnh phác đồ suy tim

 Tối ưu hóa liệu pháp HF đường uống

 Đánh giá chức năng thận, điện giải

 Kiểm soát các bệnh mắc kèm

 Giáo dục bệnh nhân, tự chăm sóc, cấp cứu, và tuân thủ điều trị

 Khám lại sau 7-14 ngày hoặc khám qua điện thoại sau 3 ngày là hợp lý.

1 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Các thuốc đang sử dụng:

Hydroclorothiazid 12.5 mg 1 viên 1 lần/ngày

Enalapril 10 mg 1 viên 1 lần/ngày

Digoxin 0.125 mg 1 viên 1 lần/ngày

Simvastatin 40 mg 1 viên 1 lần/ngày Uống tối

Tăng kali máu (K+ >5.0 mmol/L)

Suy thận (eGFR <30 mL/min/1.73 m2)

Huyết áp thấp (HA tâm thu <90mmHg)

ESC 2012, Web table 11

Trong quá trình chỉnh liều

• Bắt đầu với liều thấp, chỉnh liều dần để đạt liều sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng

• Cần lưu ý đến chỉnh liều sau 2- 4 tuần Không được phép tăng liều nếu có biểu hiện của suy thận hoặc tăng kali máu Kiểm tra lại chức năng thận và điện giải đồ 1 và 4 tuần sau khi tăng liều Có thể tăng liều nhanh hơn trên các bệnh nhân nội trú hoặc các bệnh nhân được giám sát chặt chẽ

• Kiểm tra lại chức năng thận và điện giải đồ 1, 3 và 6 tháng sau khi dùng liều

duy trì và mỗi 6 tháng tiếp theo

ACCF/AHA - 2013

Enalapril: 10 mg/lần x 1 lần/ngày.

- Enalapril vẫn chưa đạt được mức liều tối ưu Vì vậy cần xem xét tăng liều cho tới liều tối ưu: 10 mg/lần x 2 lần/ngày

ACCF/AHA - 2013

Chỉ định: Có thể trong HFrEF có kèm rung nhĩ

Những lưu ý khi sử dụng:

+ Digoxin đào thải thận, nên giảm liều hoặc tránh dùng ở bệnh nhân suy thận

+ Nếu có điều kiện, kiểm tra nồng độ digoxin, nồng độ đích theo một số khuyến cáo hiện nay là 0,6-1,2 ng/ml.

+ Cần lưu ý tương tác thuốc: một số thuốc có thể làm tăng nồng độ digoxin, tăng nguy cơ ngộ độc (amiodaron, diltiazem, verapamil, quinidin, một số kháng sinh), một số thuốc có thể làm giảm hấp thu digoxin (cholestyramin, antacid).

ACCF/AHA - 2013

Digoxin: 0.125 mg/lần x 1 lần/ngày.

- Kết quả TDM cho thấy nồng độ digoxin nằm trong khoảng cho phép Vì vậy nên tiếp tục duy trì mức liều này

- Bệnh nhân nên được tái khám và đánh giá lại liều của digoxin thường xuyên, và giảm sát các triệu chứng của ngộ độc digoxin

Simvastatin: 40 mg/lần x 1 lần/ngày.

- Theo ESC - 2012: Statin nằm trong nhóm Not recommend

- Them ACCF/AHA - 2013: Statin nằm trong nhóm No Benefit cho suy tim giai đoạn C

- Do đó cũng không cần thiết phải sử dụng statin

LỢI TIỂU

Chỉ định:

Tất cả bệnh nhân có triệu chứng và dấu hiệu của sung huyết

Bắt đầu bằng liều thấp, tăng liều cho đến khi lượng nước tiểu tăng và trọng lượng giảm, nói chung bằng 0,5 - 1 kg/ngày Tăng liều và số lần dùng thuốc để duy trì hoạt động tiểu và duy trì giảm cân

ACCF/AHA - 2013

LỢI TIỂU

Hydroclorothiazid: 1,25 mg/lần x 1 lần/ngày.

- Thuốc lợi tiểu quai có tác dụng lợi tiểu mạnh hơn và ngắn hơn thiazide Thiazid lợi tiểu nhẹ và kéo dài hơn

- Thiazid có thể ít có hiệu quả ở bệnh nhân giảm chức năng thận

- Đánh giá: Bệnh nhân có tình trạng phù, mặt khác có suy giảm chức năng thận Nên chuyển sang lợi tiểu quai

Lựa chọn: Furosemid liều 40 mg/ngày.

ESC 2012, Web table 12

Chẹn Beta Kháng aldosteron

BỔ SUNG VÀO PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

CHẸN BETA

Chỉ định: Suy tim tâm thu ổn định nhẹ và vừa.

Chống chỉ định: Hen, Block nhĩ thất độ 2 hoặc độ 3.

Thận trọng:

Suy tim NYHA IV

Có đợt cấp suy tim gần đây (< 4 tuần) (VD: nhập viện do suy tim nặng lên), block tim, hoặc tần số tim < 60 nhịp/phút

Triệu chứng sung huyết dai dẳng, hạ huyết áp (HA tâm thu < 90 mmHg), tăng áp lực tĩnh mạch cổ, tràn dịch màng bụng, phù ngoại vi.Cần giảm phù trước khi điều trị bằng BB

ESC 2012, Web table 12

CHẸN BETA

Lưu ý khi sử dụng:

+ Phải điều trị chẹn bêta khởi đầu với liều RẤT THẤP tăng liều từ từ (sau mỗi 2-4 tuần) bằng cách gấp đôi liều cho đến khi đạt được liều đích Lưu ý chỉ tăng liều khi bệnh nhân đã dung nạp được mức liều trước đó, không tăng liều nếu thấy triệu chứng của suy tim thể xấu đi,

có biểu hiện của tụt huyết áp quá mức (VD: hoa mắt chóng mặt) hoặc nhịp tim quá chậm (<50 lần/phút)

ESC 2012, Web table 12

CHẸN BETA

Các thuốc chẹn beta được dùng:

Bisoprolol 1,25 10 1 lần/ngày

Carvedilol 3,125 25-50 2 lần/ngày

Metoprolol 12,5-25 200 1 lần/ngày

Nebivolol 1,25 10 1 lần/ngày

KHÁNG ALDOSTERON

Chỉ định: Bệnh nhân suy tim (NYHA II - IV), EF ≤ 35%, tiền sử nhập viện vì suy tim, có K+ < 5.0 mmol/L và eGFR >30 mL/min/1.73 m2.

Đánh giá chức năng thận sau 2, 3 và 7 ngày bắt đầu sử dụng

Lựa chọn: Spironolacton, liều khởi đầu 12,5 mg/ngày

Sau 4 tuần nâng lên 25 mg/ngày nếu K+ ≤ 5mmol/L

ACCF/AHA - 2013

2 ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

Kiểm soát nhịp tim/tần số tim:

₋ Trong bệnh nhân suy tim phát sinh rung nhĩ, chiến lược kiểm soát nhịp tim cho thấy không trội hơn chiến lược kiểm soát tần số tim (ACCF/AHA - e291)

₋ Bệnh nhân đang sử dụng chiến lược kiểm soát tần số tim

r (IA)

•

Tha

y th ế: D

igoxin nếu BN khô

ng s

ử dụng đư

ợc beta-blocke

r, amidaron nế

u BN không sử dụng đư

ợc digoxin ho

ặc

betablocker

•

Tha

y th ế: A

miodaro

n có thể đư

ợc xem xé

t them để kiểm so

át t

ần

số thấ

t ở bệ

nh nhân khô

ng đ

áp ứng

đủ

và khô

ng

thể dung nạ

p đư

ợc

sự kết hợ

p củ

a c

ả beta-blocker và digoxin

2 ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

Chiến lược kiểm soát tần số tim:

Bệnh mạch máu (nhồi máu cơ tim trước đó, bệnh động mạch ngoại biên, hoặc mảng xơ vữa động mạch chủ) 1

2 ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

Dự phòng huyết khối:

Đánh giá nguy cơ chảy máu

4 ĐÁNH GIÁ TƯƠNG TÁC THUỐC

Enalapril><Spironolacton Major: Sử dụng đồng thời ACE và thuốc lợi tiểu giữ kali có thể làm

tăng nguy cơ tăng kali máu

Sử dụng cùng 2 thuốc có thể làm tăng kali máu Tránh ở bệnh nhân suy thận với mức lọc cầu thận < 30 ml /phút Ngoài ra, liều spironolactone nên không vượt quá 25 mg

Digoxin><Metoprolol Moderate: sử dụng đồng thời với các glycosid digitalis và thuốc chẹn

bêta có thể làm tăng nguy cơ nhịp tim chậm,chậm dẫn truyền nhĩ thất và giảm nhịp tim, do đó họ có thể có tác dụng phụ tim trong khi dùng chung

Chưa có báo cáo

5 KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ TỔNG THỂ

1 Enalapril 10 mg/lần x 2 lần/ngày.

2 Digoxin 0.125 mg/lần x 1 lần/ngày

3 Chẹn beta:

4 Spironolacton: liều khởi đầu 12,5 mg/ngày Sau 4 tuần: 25 mg/ngày.

5 Furosemid: đường uống, liều 40 mg/ngày.

6 Warfarin: 3 mg/lần x 1 lần/ngày.

7 Paracetamol 325 mg 2 viên/lần x 2 lần/ngày Nếu không giảm đau: bổ sung tramadol 25 mg

Tên thuốc Liều khởi đầu Liều đích Số lần dùng trong ngày