SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT

Ký sinh trùng sốt rét thuộc ngành đơn bào của giới động vật, lớp bào tử trùng (Protozoa), họ Plasmodidae, giống Plasmodium. Trên 100 loài đã được phát hện ở người và sinh vật khác, trong đó Plasmodium gây bệnh cho người có 4 loài là: Plasmodium malariae (Laveran, 1881) Plasmodium vivax (Grassi và Feletti, 1890) Plasmodium falciparum (Welch, 1897) Plasmodium ovale (Stephens, 1922)

Chương 9 SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT MỤC TIÊU 1. Trình bày được đặc tính dược lý của một số thuốc điều trị sốt rét hiện dùng: dẫn chất sesquiterpen, chloroquin, quinin. 2. Nêu được phân loại đáp ứng điều trị, những việc cần làm khi theo dõi điều trị và xử trí thất bại điều trị. 3. Trình bày được các phác đồ điều trị sốt rét ở Việt nam. 1. SƠ LƯỢC VỀ CHU KỲ SINH HỌC CỦA PLASMODIUM KÝ SINH Ở NGƯỜI Ký sinh trùng sốt rét thuộc ngành đơn bào của giới động vật, lớp bào tử trùng (Protozoa), họ Plasmodidae, giống Plasmodium. Trên 100 loài đã được phát hện ở người và sinh vật khác, trong đó Plasmodium gây bệnh cho người có 4 loài là: - Plasmodium malariae (Laveran, 1881) - Plasmodium vivax (Grassi và Feletti, 1890) - Plasmodium falciparum (Welch, 1897) - Plasmodium ovale (Stephens, 1922) Hình 9.1. Chu kỳ sinh học của các loài Plasmodium ký sinh ở người 164 Ký sinh trùng sốt rét là loại đơn bào ký sinh bắt buộc trên cơ thể sinh vật. Phương thức sinh sản của ký sinh trùng có hai giai đoạn như sau: - Giai đoạn phát triển và sinh sản vô tính trên cơ thể người. - Giai đoạn sinh sản hữu tính trên cơ thể muỗi Anophenles truyền bệnh. Ở người, ký sinh trùng sốt rét thực hiện sự nhân bản vô tính, bao gồm chu kỳ phát triển trong tế bào nhu mô gan (giai đoạn phát triển vô tính ngoại hồng cầu) và chu kỳ phát trong tế bào hồng cầu (giai đoạn phát triển vô tính nội hồng cầu). Khi muỗi Anopheles có thoa trùng đốt người, thoa trùng (sporozoit) từ tuyến nước bọt của muỗi qua vết đốt vào máu và lưu thông khoảng 30 phút, rồi vào gan. Trong tế bào nhu mô gan, thoa trùng phân chia nhân và phân tách nguyên sinh chất phát triển thành thể phân liệt (schizont). Khi schizont lớn thì tế bào nhu mô gan bị vỡ, những thể phân cách (merozoit) thoát ra mô xung quanh rồi vào dòng máu lưu hành. Giai đoạn phát triển ở tại gan của ký sinh trùng diễn ra khác nhau tuỳ từng loài Plasmodium: - Đối với P.falciparum và P. malariae, tất cả các thoa trùng đều phát triển thành thể phân liệt và khi thể phân liệt lớn, tế bào nhu mô gan vỡ ra, thì tất cả các thể merozoit đều xâm nhập vào dòng máu, và tiếp tục thực hiện chu kỳ vô tính nội hồng cầu, chấm dứt hoàn toàn giai đoạn ở gan. Vì vậy bệnh sốt rét do P.falciparum và P. malariae không gây cơn sốt tái phát xa. - Đối với P. vivax và P. ovale, bên cạnh sự phát triển tức thì của các thoa trùng để thành thể phân liệt, còn có sự phát triển muộn của một số thoa trùng khác đó là những thể ngủ (hypnozoites). Vì vậy bệnh sốt rét do P.vivax và P. ovale thường có những cơn sốt tái phát xa, bệnh có thể kéo dài dai dẳng. 2. THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT Muốn đạt được hiệu quả trong điều trị bệnh sốt rét ngoài việc chẩn đoán sớm, điều trị ngay, người thầy thuốc cần biết chọn loại thuốc có hiệu lực cao, điều trị đủ liều trong ngày và đủ số ngày điều trị trong đợt, điều trị thuốc đặc hiệu và điều trị triệu chứng. Đồng thời phải theo dõi sau điều trị đề phòng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc. Các thuốc dùng để điều trị bệnh sốt rét cũng khá rất phong phú, mỗi loại thuốc thường có tác dụng trên từng giai đoạn phát triển của chu kỳ ký sinh trùng sốt rét. Do vậy trong điều trị bệnh sốt rét thông thường cần phối hợp các loại thuốc sốt rét. Tuy nhiên cần biết phối hợp đúng và đủ, không nên quá lạm dụng dùng nhiều loại thuốc để xảy ra các tác dụng ngoài ý muốn trầm trọng nguy hiểm cho người bệnh. 165 2.1. Phân loại Có nhiều phương pháp phân loại thuốc sốt rét. Phân loại theo cơ chế tác dụng, theo cấu tạo hoá học, theo tác dụng trên ký sinh trùng, phân loại theo nguồn gôc, phân loại theo tác dụng lâm sàng Mỗi phương pháp phân loại điều có ưu điểm và phần hạn chế. Tuy nhiên, điều trị bệnh sốt rét được hiệu quả và an toàn, có thể có thể phân làm 3 nhóm thuốc sốt rét chính như sau: 2.1.1. Nhóm thuốc có tác dụng trên ký sinh trùng sốt rét giai đoạn nội hồng cầu: Các thuốc này có tác dụng trên thể vô tính nội hồng cầu, dùng để điều trị cắt cơn: - Quinin. - Chloroquin. - Artemisinin và dẫn chất (artesunat, artemether, dihydroartemisinin ). - Một số chất có nguồn gốc tổng hợp hoá học khác: pyrimethamin, proguanil, piperaquin, sulfonamid, mefloquin, halofantrin 2.1.2. Nhóm thuốc có tác dụng trên ký sinh trùng sốt rét giai đoạn ở tế bào nhu mô gan: Các thuốc nhóm này có tác dụng trên thể tiền hồng cầu, tác dụng trên thể ngủ trong gan: - Nhóm thuốc tác dụng trên thể tiền hồng cầu: dẫn chất biguanid, pyrimethamin. - Nhóm thuốc có tác dụng diệt thể ngủ trong gan, dùng điều trị chống tái phát xa khi bị nhiễm P. vivax hoặc P.ovale: primaquin. 2.1.3. Nhóm thuốc có tác động trên thể hữu tính giai đoạn nội hồng cầu Tuỳ thuộc loài Plasmodium mà một số thuốc sốt rét có tác dụng trên thể giao bào giai đoạn nội hồng cầu. - Nhóm thuốc có tác dụng trên giao bào của P. falciparum trong máu có primaquin. Trong điều trị bệnh nhân sốt rét nhiễm P.falciparum ngoài dùng loại thuốc có tác dụng cắt cơn sốt thì cần phải dùng thêm primaquin để diệt giao bào, phòng sự lan truyền bệnh. - Nhóm thuốc có tác dụng trên giao bào của P.vivax, P. malariae và P.ovale như: primaquin, chloroquin, pyrimethamin. 166 2.2. MỘT SỐ THUỐC SỐT RÉT ĐANG ĐƯỢC SỬ DỤNG HIỆN NAY 2.2.1. Artemisinin và các dẫn chất Artemisinin và các dẫn chất của nó như artesunat, arthemether, arteether, dihydroartemisinin là những thuốc sốt rét khá thông dụng hiện nay ở nước ta và một số nước trong khu vực. Các dẫn chất nhóm này có cấu trúc hoá học khá đặc biệt: trong phân tử có chứa vòng sesquiterpene lacton với một cầu nối endoperoxid. Chính cầu nối này đóng vai trò chủ chốt nhất tạo ra được hiệu lực của thuốc trên ký sinh trùng sốt rét . 2.2.1.1. Dược động học Việc định lượng artemisinin và các dẫn chất của nó trong các dịch sinh học là cực kỳ khó khăn. Người ta đã dùng phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao ( HPLC ) để tiến hành định lượng, nhưng so với các dược chất khác thì độ nhạy cảm rất thấp, không thoả mãn các yêu cầu đề ra trong nghiên cứu dược động học của artemisinin. Hơn nữa, artemisinin lại liên kết rất mạnh vào hemoglobin của hồng cầu nên rất khó khăn cho việc xác định hàm lượng của nó trong máu nói chung. Artemisinin có thể dùng đường uống hoặc đường trực tràng. Artesunat có thể dùng đường uống, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, đặt trực tràng. Artemether dùng đường uống hoặc tiêm bắp. Artemisinin và các dẫn chất của nó đều có hình ảnh dược động hoc tương tự như nhau. Sau khi uống, thuốc được hấp thu nhanh và xuất hiện các nồng độ đỉnh trong huyết tương trong vòng khoảng 1-2 giờ. Sinh khả dụng tương đối đã được so sánh với một dạng dầu tiêm bắp là 32%. Độ hấp thu qua trực tràng kém và thất thường nếu so với đường uống và đường tiêm bắp. Tất cả các dẫn chất đều có khả năng liên kết rất mạnh với protein của huyết tương và hemoglobin trong hồng cầu. Artemisinin, dihydroartemisinin, artemether và artesunat có sự khác biệt về mức độ gắn kết với protein của huyết thanh người, nhất là gắn vào acid alpha glycoprotein. Tỷ lệ gắn với protein của các chất trên lần lượt theo trình tự là: 64%; 43%; 76%; và 59%. Artemisinin và các dẫn chất bị thuỷ phân nhanh chóng trong cơ thể để trở thành chất dihydroartemisinin. Chất này sẽ bị đào thải chủ yếu qua thận dưới 167 dạng các sản phẩm chuyển hoá. Chỉ có một tỷ lệ rất nhỏ chất mẹ là được đào thải qua đường nước tiểu. Thời gian bán thải trên trên chuột nhắt là 4 giờ và trên chuật cống là 1 giờ. Nghiên cứu cho thấy: thời gian bán thải trên người tình nguyện là 2,0 ± 0,5 giờ và trên bệnh nhân sốt rét là 2,1 ± 0,5 giờ. 2.2.1.2. Dược lực học a) Tác dụng Thuốc có hiệu lực cao điều trị bệnh sốt rét, kể cả trường hợp P. falciparum đã kháng với chloroquin. Tác dụng diệt nhanh và mạnh các thể ký sinh trùng vô tính nội hồng cầu với cả 4 loài P.falciparum, P.vivax, P. malariae và P. ovale . Một số thử nghiệm in vitro cho thấy thuốc có tác dụng yếu trên thể giao bào, có tác dụng trên giao bào non (giao bào tuổi 1&2), nhưng không có tác dụng trên giao bào trưởng thành (giao bào tuổi 4 & 5). Artemisinin và dẫn chất không có tác dụng trên ký sinh trùng thể ngủ trong gan. Do thời gian bán thải của artemisinin và dẫn chất rất ngắn, vì vậy thuốc không có tác dụng điều trị dự phòng. Mặc dù artemisinin và dẫn chất có tác dụng cắt cơn sốt nhanh và giảm ký sinh trùng nhanh, nhưng dễ bị tái phát lại ký sinh trùng nếu dùng các thuốc này đơn thuần. b) Tác dụng bất lợi Trên lâm sàng ít gặp các tai biến khi dùng artemisinin và dẫn chất ở liều điều trị. Hầu hết các tác dụng phụ có thể gặp là các triệu chứng như : mẩn ngứa, buồn nôn, nôn mửa, đau bụng và tiêu chảy. Những triệu chứng này thường nhẹ và không cần can thiệp thuốc. Đau đầu và chóng mặt thường gặp khi dùng thuốc đường uống. Nếu đặt thuốc vào trực tràng có thể gây kích ứng niêm mạc làm đau rát hậu môn, đau bụng, tiêu chảy. * Với phụ nữ mang thai Một số nghiên cứu trên mô hình động vật thực nghiệm cho thấy artemisinin và các dẫn chất gây tình trạng tiêu biến bào thai của các động vật gậm nhấm ngay cả ở những liều tương đối thấp ( trên 10 mg/ kg ) khi cho thuốc sau khi đã thụ thai 6 ngày. Các số liệu trên người còn rất hạn chế, đặc biệt là ở thời kỳ đầu của thai kỳ. Chỉ nên dùng artemisinin và các dẫn chất cho những thai phụ bị các thể sốt rét ác tính, sốt rét P.falciparum kháng thuốc. c) Tương tác thuốc: 168 Khả năng đối kháng có thể xảy ra khi dùng phối hợp artemisinin với các thuốc sốt rét khác như chloroquin và pyrimethamin. Có sự hiệp đồng tác dụng giữa artemisinin và dẫn chất của nó khi dùng phối hợp với các thuốc có thời gian bán thải kéo dài như: mefloquin, doxycyclin tetracyclin, clindamycin, piperaquin, pyronaridin d) Chỉ định Dùng điều trị cắt cơn sốt rét do P.falciparum đặc biệt đối với sốt rét P.falciparum đã kháng với chloroquin, sulfadoxin-primethamin (Fansidar). Điều trị sốt rét thể ác tính. Mặc dù artemisinin và dẫn chất có tác dụng với cả 4 loài ký sinh trùng ở người, nhưng không khuyến khích dùng để điều trị sốt rét nhiễm P.vivax, P. malariae và P.ovale. e). Chống chỉ định: Người mẫn cảm với artemisinin và dẫn chất. f) Liều lượng: Liều lượng thuốc được tính theo kg trọng lượng cơ thể, tuỳ theo các chế phẩm mà có cách tính liều dùng như sau : * Artesunat dạng tiêm: - Tiêm tĩnh mạch: lọ 60 mg, pha với 1 ml Natri bicarbonat 5%, lắc kỹ cho bột artesunat tan hoàn toàn, dung dịch trong suốt, sau đó pha thêm 5 ml dịch muối đẳng trương (Natri clorid 9‰) như vậy sau khi pha 1 ml dung dịch có chứa 10 mg artesunat. Liều 1 lần tiêm: Liều đầu 2,4 mg/kg, 24 giờ sau tiêm nhắc lại 1,2 mg/kg, sau đó mỗi ngày tiêm 1 liều 1,2 mg/kg cho đến khi bệnh nhân tỉnh, có thể uống được, chuyển sang thuốc uống cho đủ 7 ngày. Bảng 9.1. Liều artesunat tiêm tĩnh mạch-liều tính theo lứa tuổi (nếu không có cân BN) Tuổi Liều ngày thứ nhất (dung dịch sau khi pha thuốc) Liều ngày 2 - 7 (dung dịch sau khi pha thuốc) Dưới 1 tuổi 2 ml 1 ml 1 - dưới 5 tuổi 4 ml 2 ml 5 - dưới 15 tuổi 8 ml 4 ml 12 - dưới 15 tuổi 10 ml 5 ml 169 Từ 15 tuổi trở lên 12 ml (2 lọ*) 6 ml (1 lọ) Ghi chú: Không dùng artesunat cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu, trừ trường hợp sốt rét sốt rét ác tính. - Tiêm bắp (nếu không tiêm được tĩnh mạch): Pha với 1 ml Natri bicarbonat 5%, lắc kỹ cho bột artesunat tan hoàn toàn, dung dịch phải trong suốt. * Artesunat dạng khác: - Dạng uống: viên 50 mg, liều tính theo cân nặng cơ thể. Tổng liều 16 mg/kg, chia 7 ngày điều trị. Ngày 1: uống 4 mg/kg. Ngày 2 đến ngày 7: uống 2 mg/kg. Bảng 9.2: Liều tính artesunat uống theo lứa tuổi (nếu không có cân bệnh nhân) Tuổi Ngày 1 (viên) Ngày 2-7 (số viên/1 ngày) Dưới 1 tuổi 1 1 / 2 1 - dưới 5 tuổi 2 1 5 - dưới 12 tuổi 3 1 1 / 2 12 – dưới 15 tuổi 3 2 Từ 15 tuổi trở lên 4 2 Chú ý: Không dùng artesunat cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu, trừ trường hợp sốt rét thể ác tính. - Đặt hậu môn: viên đạn artesunat có hàm lượng 50 mg và 100mg. Sử dụng khi bệnh nhân không uống được, nơi không có điều kiện tiêm truyền hoặc sốt rét ở trẻ em. Liều lượng: Ngày đầu đặt 2 lần, ngày 2 đến 7 đặt một lần mỗi ngày, liều tính theo bảng 9.3. Bảng 9.3: Liều artesunat dạng viên đặt hậu môn tính theo lứa tuổi Tuổi Liều cho 1 lần đặt Ghi chú Dưới 1 tuổi 50 mg - Không dùng cho bệnh nhân ỉa chảy (tiêu chảy) - Khi bệnh nhân tỉnh, có thể uống được, chuyển sang thuốc uống cho đủ 7 ngày. 1 - dưới 5 tuổi 100 mg 5 - dưới 15 tuổi 200 mg Từ 15 tuổi trở lên 300 mg 170 * Artemether Artemether là ether methyl của dihydroartemisinin, thuốc có dạng viên 40 mg, dạng bột pha thành hỗn dịch đóng lọ 300 mg dùng theo đường uống, hoặc dạng thuốc tiêm bắp. - Artemether dùng đơn thuần là 4 mg/kg ngày thứ nhất và 2 mg/kg hàng ngày điều trị 6 ngày sau. - Artemether liều 4mg/kg/ngày x 3 ngày, phối hợp với mefloquin 15mg/kg uống 1 lần vào ngày thứ 2 hoạc thứ 3. - Viên thuốc kết hợp artemether-lumefantrin (tên biệt dược là Coartem ), bao gồm 20 mg artemether và 120 mg lumefantrin, dùng 6 liều tại thời điểm 0 giờ, 8 giờ, 24 giờ, 36 giờ, 48 giờ và 60 giờ. * Dihydroartemisinin - Dihydroartemisinin dùng đơn thuần là 4 mg/kg ngày thứ nhất và 2 mg/kg hàng ngày điều trị 6 ngày sau. - Dihydroartemisinin phối hợp trong thành phần viên sốt rét CV-8 hoặc viên thuốc kết hợp dihydroartemisinin - piperaquin (Artekine, CV-Artecan, Arterakine, Obelix), uống trong 3 ngày. 2.2.4. Chloroquin Chloroquin là thuốc tổng hợp, dẫn chất của nhóm 4-aminoquinolein. 2.2.4.1. Dược động học Chloroquin hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn trong đường tiêu hoá, thuốc đạt được các nồng độ đỉnh trong huyết tương trong khoảng thời gian 3 giờ và sau đó nhanh chóng phân bố vào các mô. Thuốc có thể tích phân bố lớn (xấp xỉ 13.000 lit). Từ các mô này, thuốc sẽ được giải phóng dần dần dưới dạng chất chuyển hoá. Thuốc dễ dàng ngấm qua nhau thai. Thời gian bán thải của chloroquin là 3 -5 ngày. Thuốc được bài xuất qua nước tiểu. Tốc độ thải trừ qua nước tiểu gia tăng nếu nước tiểu bị acid hoá. 2.2.4.2. Dược lực học a) Tác dụng: 171 Chloroquin có tác dụng chủ yếu diệt thể vô tính giai đoạn hồng cầu đối với các loài Plasmodium, là thuốc được dùng để cắt cơn sốt. Ngoài ra còn có tác dụng với giao bào của P.vivax, P. malariae và P.ovale. nhưng không có tác dụng với giai bào của P.falciparum. b) Tác dụng bất lợi - Độc tính cấp tính: Rối loạin thị giác, tăng hưng phấn, kích động, hôn mê, co giật, loạn nhịp tim, liều chết là 4 gam (người lớn) hoặc 1 gam (trẻ em). - Nếu dùng kéo dài có thể ảnh hưởng đến thị giác như bệnh giác mạc nhẹ nhưng có phục hồi, bệnh võng mạc hiếm gặp nhưng nguy hiểm (có thể xảy ra ở người cao tuổi khi dùng dùng dài ngày hoặc ở người tiếp xúc với ánh sáng mạnh). - Dị ứng: phát ban đỏ rát-sần. - Rối loạn tiêu hoá: trướng bụng, buồn nôn, đi lỏng, ruột kết bị kích ứng nhẹ. - Viêm da ban đỏ - Thay đổi sắc tố: bạc lông tóc, da xạm nâu đen. - Chóng mặt, độc với thính giác, độc với thính giác, thay đổi điện tâm đồ, thiếu máu tan huyết. c) Chỉ định : Ở Việt nam và một số khu vực trên thế giới, loài Plasmodium falciparum đã kháng cao với chloroquin. Hiện nay chloroquin được chỉ định điều trị sốt rét nhiễm Plasmodium vivax , Plasmodium malariae, Plasmodium ovale. d) Chống chỉ định: Bệnh gan nặng, rối loạn tiêu hoá, rối loạn về máu và thần kinh nặng, nhược cơ, cơ địa dị ứng. e) Liều lượng: Tổng liều là 25 mg bazơ/kg, chia 3 ngày điều trị: Ngày 1: 10 mg bazơ /kg cân nặng; Ngày 2: 10 mg bazơ /kg cân nặng; Ngày 3: 5 mg bazơ /kg cân nặng. Bảng 9.4: Liều chloroquin tính theo lứa tuổi (nếu không có cân bệnh nhân) Tuổi Ngày 1 (viên) Ngày 2 (viên) Ngày 3 (viên) Dưới 1 tuổi 1 / 2 1 / 2 1 / 4 1 - dưới 5 tuổi 1 1 1 / 2 5 - dưới 12 tuổi 2 2 1 12 – dưới 15 tuổi 3 3 1 1 / 2 172 Từ 15 tuổi trở lên 4 4 2 2.2.5. Quinin Quinin là là alcaloid của vỏ cây quinquina. Vỏ cây quinquina có chứa hơn 20 loại alcaloid, quan trọng nhất là quinin, quinidin, cinchonin, cinchonidin nhưng hay dùng nhất là quinin. 2.2.5.1. Dược động học Quinin được hấp thu nhanh và hoàn toàn qua ruột, đạt nồng độ tối đa trong huyết tương từ 1-3 giờ và hết ở giờ thứ 8, nồng độ trong huyết tương thường gấp 2-7 lần trong hồng cầu. Có 80% thuốc chuyển hoá qua gan và đào thải theo mật, phân và 20% đào thải qua nước tiểu. Không tích luỹ, thời gian bán thải từ 11 đến 18 giờ. 2.2.5.2. Dược lực học a) Tác dụng: Quinin có tác dụng chủ yếu trên thể vô tính nội hồng cầu, chủ yếu làm thay đổi bào tương của ký sinh trùng, diệt ký sinh trùng nhanh, dùng điều trị cắt cơn, đặc biệt trong trường hợp sốt rét thể ác tính. Đối với các giai đoạn khác của chu kỳ rất ít tác dụng. b) Tác dụng bất lợi: Một số tai biến khi dùng quinin: - Quinin khi truyền tĩnh mạnh có thể gây loạn nhịp, khoảng QT kéo dài, huyết áp tụt có khi ngừng tim. Quinin làm tăng insulin máu, có thể gây hạ đường huyết đặc biệt ở phụ nữ có thai. - Hội chứng quinin (cinchonism): ù tai, nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn và nôn). - Do đặc ứng: có người dùng liều thấp quinin đã đỏ da, ngứa, phát ban, sốt, đau dạ dày, khó thở, ù tai, rối loạn thị giác. - Do quá liều hoặc dùng lâu dài: sốt, nôn, kích thích, lo sợ, nhầm lẫn, mê sảng, ngất, truỵ hô hấp, da lạnh, tím xanh, giảm thân nhiệt, giảm huýet áp, mạch yếu ; ảnh hưởng thính giác (ù tai, chóng mặt, có khi điếc) ; giảm thị lực (nhìn mờ, rối loạn màu sắc, nhìn đôi, sợ ánh sáng, tối nhìn không rõ, giảm thị trường, ám điểm, giãn đồng tử). c) Chỉ định: 173 [...]... của người bệnh để lựa chọn loại thuốc sốt rét có hiệu lực và an toàn Để bảo đảm hiệu quả tốt, 183 cần hướng dẫn và giám sát bệnh nhân dùng thuốc sốt rét đủ liều trong ngày và đủ số ngày điều trị 3.4.1 Điều trị sốt rét thể thông thường (sốt rét chưa biến chứnguncomplicated malaria) Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị các thể sốt rét được trình bày trong bảng 9.7 Bảng 9.7 Lựa chọn thuốc sốt rét dùng cho... mật độ KSTSR vào ngày bắt đầu điều trị, ngày thứ 2 và ngày 7 sau điều trị để đánh giá hiệu lực của thuốc sốt rét đang được dùng 3.3 Xử trí các trường hợp điều trị thất bại: - Các trường hợp điều trị thất bại phải được điều trị thay thế bằng loại thuốc sốt rét khác có hiệu lực cao - Nếu gặp nhiều trường hợp điều trị thất bại đối với một loại thuốc sốt rét tại cơ sở điều trị, cần báo lên tuyến trên để... khuyến cáo sử dụng thuốc sốt rét phối hợp để điều trị sốt rét P.falciparum chưa biến chứng 3.4.2 Điều trị sốt rét P falciparum kháng thuốc Ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc là khả năng của một loài ký sinh trùng có thể sống sót và phát triển, mặc dù bệnh nhân được điều trị và hấp thụ một liều lượng thuốc bằng hoặc cao hơn liều thông thường (WHO, 1981) Việt Nam nằm trong vùng P.falciparum kháng thuốc, thông... minh KSTSR kháng thuốc - Nếu kết quả xét nghiệm chỉ có giao bào (gametocyt) mà bệnh nhân không sốt thì không phải là điều trị thất bại, trường hợp này cần dùng primaquin để chống lây lan 3.4 Phác đồ điều trị cho từng thể bệnh sốt rét Mỗi loại thuốc sốt rét có tác dụng trên KSTSR khác nhau, đồng thời cũng có các tác dụng ngoài ý muốn Do vậy khi chỉ định điều trị cho mỗi bệnh nhân sốt rét, cần dựa vào... viên uống cho đủ liều điều trị (liều lượng xem chương IV mục 13) 3.4.3.2 Điều trị triệu chứng và biến chứng Theo quy định điều trị chung của Bộ Y tế Việt Nam 189 3.4.4 Điều trị sốt rét ác tính cho một số đối tượng đặc biệt 3.4.4.1 Điều trị sốt rét ác tính ở trẻ em Sốt rét ở trẻ em nếu không điều trị kịp thời dễ chuyển nhanh sang sốt rét ác tính (SRAT), với các tai biến nặng như sốt cao co giật, thiếu máu,... bệnh nhân không có KST máu tại Ngày 28 và trước đó không gặp tiêu chuẩn nào về điều trị thất bại sớm hoặc thất bại lâm sàng muộn hoặc thất bại ký sinh trùng muộn 3.2 Theo dõi hiệu lực điều trị - Theo dõi lâm sàng: Cần theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị, nếu bệnh diễn biến nặng hoặc trong 3 ngày điều trị mà bệnh nhân vẫn sốt, hoặc tình trạng bệnh xấu đi và có KSTSR thì phải thay thuốc sốt rét. .. chú: - SRLS: sốt rét lâm sàng 3.4.1.1 Điều trị sốt rét nhiễm P.vivax đơn thuần Theo kết quả giám sát hiệu lực điều trị của chương trình phòng chống sốt rét (PCSR) Quốc gia cho thấy, sốt rét P.vivax vẫn còn đáp ứng tốt với chloroquin Đặc điểm của loài P.vivax là ngoài thể ký sinh trong hồng cầu gây cơn sốt còn có thể ngủ ở gan gây ra những cơn sốt tái phát xa Đối với sốt rét P.vivax cần sử dụng chloroquin... tăng cường bằng phương tiện nhanh nhất, đồng thời tiếp tục điều trị tích cực trong khi chờ đợi c) Điều trị bệnh sốt rét thể ác tính tại tuyến bệnh viện * Điều trị đặc hiệu: Sử dụng một trong các thuốc sốt rét theo thứ tự ưu tiên như sau: - Artesunat tiêm: Lọ 60 mg pha với 1 ml natri bicarbonat 5%, lắc kỹ cho bột artesunat tan hoàn toàn, dung dịch trong suốt, sau đó pha thêm 5 ml natri clorua 9‰ để tiêm... Đối với sốt rét P.vivax cần sử dụng chloroquin để diệt thể vô tính nội hồng cầu để điều trị cắt cơn (bảng ) và đồng thời sử dụng primaquin (các trường hợp trong diện chỉ định sử dụng) để diệt thể ngủ trong gan để điều trị chống cơn tái phát xa (bảng ) 3.4.1.2 Điều trị sốt rét P.falciparum hoặc sốt rét nhiễm phối hợp trong đó có P.falciparum Hiện nay Plasmodium falciparum đã kháng cao với chloroquin... sốt rét lưu hành * Phối hợp thuốc sốt rét với một số kháng sinh: 187 • Doxycyclin: có thể dùng phối hợp hoặc dùng đơn thuần để điều trị ca bệnh sốt rét Tuy nhiên, khi dùng cần chú ý loại trừ những bệnh nhân thuộc diện chống chỉ định thuốc như: trẻ em dưới 8 tuổi; người có mẫn cảm với tetracyclin; phụ nữ có thai và các bà mẹ đang cho con bú; người có bệnh gan  Điều trị ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc: . vậy bệnh sốt rét do P.vivax và P. ovale thường có những cơn sốt tái phát xa, bệnh có thể kéo dài dai dẳng. 2. THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT Muốn đạt được hiệu quả trong điều trị bệnh sốt rét ngoài. chẩn đoán sớm, điều trị ngay, người thầy thuốc cần biết chọn loại thuốc có hiệu lực cao, điều trị đủ liều trong ngày và đủ số ngày điều trị trong đợt, điều trị thuốc đặc hiệu và điều trị triệu chứng Chương 9 SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT MỤC TIÊU 1. Trình bày được đặc tính dược lý của một số thuốc điều trị sốt rét hiện dùng: dẫn chất sesquiterpen,