ĐẶT VẤN ĐỀTương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc, bao gồm xuất hiện độc tính hoặc phản ứng c
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHềNG
KHOA DƯỢC HỌC
-oOo -BáO CáO THựC TậP
đề tài:
KHẢO SÁT ‘TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG’
TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH – BỆNH VIỆN KIẾN AN – TP HẢI PHềNG
Giỏo viờn hướng dẫn : Ths Nguyễn Thị Mai Loan
Sinh viờn thực hiện : Phạm Mạnh Hiệp
Nơi thực tập : Bệnh viện Kiến An.
Hải Phũng 2016 KHẢO SÁT ‘TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG’ TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH – BỆNH VIỆN KIẾN AN – TP HẢI PHềNG
THÁNG 5/2016
Trang 2Họ và tên: Phạm Mạnh Hiệp
Lớp: Dược K2
Khóa: 2013-2018
Nơi thực tập: Khoa Dược, Khoa Tim mạch – Bệnh viện Kiến An
Thời gian thực tập: từ 09/05 – 03/06/2016
Người hướng dẫn: cô Nguyễn Thị Mai Loan
LỜI CẢM ƠN: NHÓM THỰC TẬP KIẾN AN XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN
CÔ NGUYỄN THỊ MAI LOAN, CÔ LINH ĐÃ HƯỚNG DẪN TRONG ĐỢT
THỰC TẬP TẠI BỆNH VIÊN KIẾN AN TỪ 9/5/2016- 3/6/2016, TIẾP ĐẾN LÀ
BÁC ĐỖ TRỌNG DOANH CÙNG CÁC CÔ TRONG KHOA DƯỢC ĐÃ TẠO
ĐIỀU KIỆN THUẬN LỢI CHO CẢ NHÓM HỌC TẬP VÀ THỰC HÀNH TỐT TRONG ĐỢT THỰC TẬP NÀY
Trang 3I ĐẶT VẤN ĐỀ
II TỔNG QUAN
1 Tương tác thuốc
1.1 Khái niệm tương tác thuốc
1.2 Hậu quả tương tác thuốc
1.3Yếu tố nguy cơ tương tác thuốc
2 Kiểm soát tương tác thuốc
2.1 Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc
2.2 Khuyến cáo kiểm soát tương tác thuốc
III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
IV KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
V KIẾN NGHỊ
Trang 4I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc, bao gồm xuất hiện độc tính hoặc phản ứng có hại trong quá trình sử dụng, thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân Tuy nhiên, phát hiện và ngăn ngừa các tương tác
có hại trong thực tế lâm sàng lại rất ít được đề cập đến do việc xử lý các tương tác rất phức tạp và đòi hỏi tiêu tốn của các bác sĩ rất nhiều thời gian, nên thường bị bỏ qua
Tại khoa Tim mạch của bệnh viện đa khoa Kiến An, mỗi ngày phải tiếp nhận số lượng lớn bệnh nhân tới điều trị với nhiều loại bệnh lý mắc kèm Do đó, tương tác thuốc luôn luôn là vấn đề gặp phải trong điều trị Vì vậy, mục đích của
đề tài này là chỉ ra những tương tác cần lưu ý trong thực hành lâm sàng tại khoa,
từ đó giúp cho bác sĩ có những cảnh báo cần thiết để góp phần làm hạn chế các tương tác bất lợi
Trang 5II TỔNG QUAN
1 Tương tác thuốc
1.1 Khái niệm tương tác thuốc
Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc khi dùng đồng thời hai hay nhiều thuốc hoặc có một thuốc khác đã được dùng trước đó
Thông thường, cụm từ “tương tác thuốc” dùng để chỉ tương tác thuốc – thuốc, có nghĩa là tương tác giữa hai hay nhiều thuốc Tuy nhiên, “tương tác
thuốc” còn có thể có nhiều dạng khác nhau Ví dụ, tương tác thuốc – thức ăn, tương tác thuốc – dược liệu, tương tác thuốc – tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc – xét nghiệm, thuốc – thuốc sử dụng qua đường tiêm Trong phạm vi nghiên cứu của
đề tài này, cụm từ “tương tác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc – thuốc
Tương tác thuốc thường được phân ra làm hai loại là:
+ t ươ ng tác d ượ c độ ng h ọ c (tương tác làm thay đổi quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể)
+ t ươ ng tác d ượ c l ự c h ọ c (tương tác làm thay đổi đáp ứng của bệnh nhân đối với một thuốc mà không ảnh hưởng lên tính chất dược động học của thuốc đó)
1.2 Hậu quả tương tác thuốc
Tương tác thuốc có thể gây nên thiệt hại về nhiều mặt Xét về hậu quả trong điều trị, tương tác thuốc có thể làm giảm hiệu quả điều trị, không cải thiện được bệnh cảnh lâm sàng hoặc làm xuất hiện những phản ứng có hại, biểu hiện độc tính trên bệnh nhân Nghiêm trọng hơn tương tác thuốc có thể gây ra các tai biến nguy hiểm và thậm chí là dẫn đến tử vong Bác sỹ điều trị phải đối mặt với trách
nhiệm y khoa nếu hiệu quả điều trị của bệnh nhân thấp do nguyên nhân xuất hiện trong đơn thuốc một tương tác đã được chứng minh Xét về hậu quả kinh tế, một bệnh nhân gặp tương tác thuốc nghiêm trọng phải nằm viện dài ngày hơn và tốn nhiều chi phí điều trị hơn
1.3 Yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc
+ Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng
Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc bất lợi
+ Số lượng bác sỹ kê đơn cho bệnh nhân
Nếu bệnh nhân được điều trị bởi nhiều bác sỹ cùng lúc, mỗi bác sỹ có thể không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn và đang sử dụng Điều này có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng không được kiểm soát
+ Yếu tố di truyền
Trang 6Yếu tố di truyền quyết định tốc độ chuyển hóa enzym Những bệnh nhân mang gen
“chuyển hóa chậm” có tỷ lệ gặp phải tương tác thuốc thấp hơn so với những người mang gen “chuyển hóa nhanh”
+ Tình trạng bệnh lý
Một số tình trạng bệnh lý của bệnh nhân có thể làm cho bệnh nhân có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc: bệnh tim mạch, đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa, bệnh về gan, tăng lipid máu, suy chức năng tuyến giáp, bệnh nhiễm HIV, bệnh nấm, bệnh tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
+ Đối tượng bệnh nhân đặc biệt
Người già có tỷ lệ gặp tương tác thuốc cao hơn, do bệnh nhân cao tuổi thường mắc bệnh mạn tính hoặc mắc kèm nhiều bệnh, dẫn đến phải sử dụng nhiều thuốc cùng lúc và ở nhóm đối tượng này, có nhiều thay đổi sinh lý do quá trình lão hóa (như chức năng gan thận suy giảm) Phụ nữ có nguy cơ bị tương tác thuốc cao hơn so với nam giới Bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng, thường có sự thay đổi mức
độ chuyển hóa enzym vì thế đối tượng này nhạy cảm hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc hơn
+ Thuốc có khoảng điều trị hẹp
Những thuốc có thể kể đến trong danh sách này là: kháng sinh aminoglycosid, cyclosporin, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid), những thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống)
+ Liều dùng và tính chất dược động học của thuốc
Nhiều tương tác thuốc xảy ra phụ thuộc nồng độ của thuốc trong máu, do đó, liều dùng và tính chất dược động học của thuốc quyết định đến việc xảy ra tương tác và hậu quả của tương tác đó
2 Kiểm soát tương tác thuốc
2.1 Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc
Trang 7STT Tên CSDL Loại CSDL Ngôn ngữ
2.2 Khuyến cáo kiểm soát tương tác thuốc
Đánh giá nguy cơ (tuổi, thay đổi sinh lý, tình trạng bệnh lý, uống rượu, hút
thuốc, chế độ ăn, yếu tố thuộc về môi trường) trên từng đối tượng bệnh nhân
cụ thể
Sử dụng CSDL tra cứu tương tác thuốc như một công cụ tra cứu, tham khảo
Nên tìm kiếm thông tin từ nhiều nguồn khác nhau
Ghi nhớ và thường xuyên cập nhật danh sách những thuốc dễ có khả năng
gây tương tác như những chất cảm ứng hay ức chế enzym, cũng như những
thuốc có khoảng điều trị hẹp
Hỏi bệnh nhân về tất cả những thuốc bệnh nhân đang sử dụng
Sử dụng một thuốc thay thế không gây tương tác
Nếu thuốc thay thế không sẵn có, nên dùng thuốc khác có khả năng gây
tương tác thấp hơn hoặc được chuyển hóa theo một con đường khác
Nếu hai thuốc tương tác buộc phải sử dụng đồng thời, sử dụng những phương
pháp để giảm thiểu tương tác như thay đổi dạng bào chế, thời gian uống
thuốc hợp lý, hiệu chỉnh liều
Theo dõi bệnh nhân nếu tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng có nguy cơ xảy
ra trên bệnh nhân
Theo dõi biến đổi bất thường trên bệnh nhân và tìm hiểu nguyên nhân xem
có phải bắt nguồn từ tương tác thuốc hay không Chú ý, việc bắt đầu hoặc
ngừng sử dụng một thuốc có thể làm xuất hiện những thay đổi này
Hướng dẫn cho bác sỹ và bệnh nhân về nguy cơ xảy ra tương tác
Trang 8III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
_ Số đơn thuốc: 35 đơn tại khoa Tim mạch
_ Thời gian: theo dõi trong 1 tuần (23/5 – 27/5/2015)
Lấy ngẫu nhiên mỗi ngày 7 đơn trong 5 ngày
_ Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc: Drugs.com; Medscape.com
2 Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu
a Mức độ tương tác ở các CSDL được chia làm 3 mức độ
-nhỏ: xuất hiện ở cả 2 CSDL ở mức nhỏ
-trung bình: xuất hiện trong cả 2 CSDL ở mức trung bình, hoặc 1 n hỏ
+ 1TB
-nghiêm trọng: tương tác chỉ xuất hiện trong 1 hoặc cả 2 CSDL với
mức cảnh báo cao nhất (nghiêm trọng)
b Hướng xử trí với tương tác
-nhỏ, trung bình: thường xuyên lưu ý, theo dõi chặt chẽ
-nghiêm trọng:
Kiểm soát tương tác nghiêm trọng
Không
Có
Thay thế bằng thuốc khác Hoặc ngừng thuốc đang sd trong 1 thời
thời gian
Hiệu chỉnh liều, theo dõi nghiêm ngặt các chỉ số sinh hóa và lâm sàng
của bệnh nhân.
Chống chỉ định
Trang 9IV KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
1 Kết quả
+ Số đơn thuốc xuất hiện tương tác: 30
+Số đơn thuốc xuất hiện tương tác nghiêm trọng: 18
+Số đơn thuốc xuất hiện tương tác trung bình: 25
+Số đơn thuốc xuất hiện tương tác nhỏ: 10
0 5 10 15 20 25 30
đơn Column2 Column1
Trong đó:
Tỷ lệ tương tác
Tương tác nghiêm trọng Tương tác nhỏ + TB 3rd Qtr
4th Qtr
Trang 10-Tổng số tương tác phát hiện được: 64, trong 35 đơn Trung bình 2 tương tác/đơn Tuy nhiên chỉ có 3 tương tác nghiêm trọng, chiếm 4%
Trong phạm vi tiểu luận, tập trung đề cập tới 3 tương tác nghiêm trọng:
losartan +
spironolactone
tăng kali máu, có thể dẫn đến suy thận, liệt cơ, nhịp tim không đều, và tim ngừng đập
tăng kali huyết thanh
lisinopril +
spironolactone
tăng nồng độ kali trong máu, đặc biệt là nếu bạn bị mất nước hoặc bị bệnh thận, bệnh tiểu đường , suy tim , hoặc nếu bạn là một người lớn tuổi Tăng kali máu có thể gây ra các triệu chứng như suy nhược, rối loạn, tê hoặc ngứa ran, và nhịp tim không đều
Tăng kali máu
Losartan +
Lisinopril
tăng nguy cơ tác dụng phụ như huyết áp thấp, suy giảm chức năng thận, và một tình trạng gọi là tăng kali máu (kali máu cao) Trong trường hợp nặng, tăng kali máu có thể dẫn đến suy thận, liệt cơ, nhịp tim không đều, và tim ngừng đập
Nghiêm trọng - Sử dụng thay thế
losartan + lisinopril losartan , lisinopril Hoặc làm tăng độc tính của người khác bởi sự đồng bộ
về dược Có thể nghiêm trọng hoặc đe dọa tính tương tác Giám sát chặt chẽ phong tỏa hệ thống renin - angiotensin làm tăng nguy cơ hạ huyết áp, tăng kali máu và suy thận
Cặp tương tác nghiêm trọng Tần suất kê
thuốc 1 (đơn)
Tần suất kê thuốc 2 (đơn)
Tần suất phối hợp 2 thuốc (đơn)
Trang 11Losartan Lisinopril 16 12 1
Losartan-Spironolactone
-Không nên sử dụng cặp phối hợp này ở những bệnh
nhân có Clcr < 30 mL/ph.
-Theo dõi thường xuyên chức năng thận và nồng độ kali trong huyết thanh của bệnh nhân, đặc biệt ở những bệnh nhân có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ (dùng đồng thời với những thuốc có khả năng tăng nồng độ kali máu, mắc kèm đái tháo đường hay suy thận, bệnh nhân dùng spironolactone với liều >50mg/ngày; cao tuổi).
- Sử dụng spironolacton ở liều thấp nhất có hiệu quả Liều khuyến cáo cho đa số bệnh nhân là 25mg/ngày.
Lisinopril-Spironolactone
-Không nên sử dụng cặp phối hợp này ở những bệnh
nhân có Clcr < 30 mL/ph.
- Theo dõi thường xuyên chức năng thận và nồng độ kali trong huyết thanh của bệnh nhân, đặc biệt ở những bệnh nhân có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ (dùng đồng thời với những thuốc có khả năng tăng nồng độ kali máu, mắc kèm đái tháo đường hay suy thận, bệnh nhân dùng spironolactone với liều >50mg/ngày; cao tuổi).
- Sử dụng spironolacton ở liều thấp nhất có hiệu quả Liều khuyến cáo cho đa số bệnh nhân là 25mg/ngày.
2 Bàn luận
Tỷ lệ đơn thuốc xuất hiện tương tác là rất cao 30/35 đơn (chiếm 91%), phát hiện
được 18/35 đơn (chiếm 51%) xuất hiện tương tác nghiêm trọng
Có tổng số 64 tương tác được phát hiện, tuy nhiên chỉ có 3 tương tác (chiếm 4,6%) nghiêm trọng là Losartan-Spironolactone (9đơn), Spironolactone-Lisinopril
(8đơn), Losartan-Lisinopril (1đơn) Từ các kết quả thu thập được, nhận thấy tỷ lệ tương tác đáng kể tại khoa Tim mạch là nhỏ
Tuy nhiên, do hạn chế là sử dụng các phần mềm nước ngoài nên một số hoạt chất không được liệt kê hết Bên cạnh đó, các tương tác được phát hiện chỉ dựa trên
phần mềm mà chưa có sự tham gia nghiên cứu của bác sĩ, dược sĩ; do đó còn chưa xét đến điều kiện lâm sàng cụ thể để có thể đưa ra điều chỉnh chính xác trong điều trị
Trang 12V KIẾN NGHỊ
Để tránh những tương tác nghiêm trọng có thể xảy ra sau này, tôi kiến nghị:
-Cần một Dược sĩ lâm sàng: để có thể cùng bác sĩ phát hiện và điều
chỉnh các tương tác xảy ra trong quá trình kê đơn
_Xây dựng một danh mục các tương tác hay gặp phải tại khoa: sử dụng
phần mềm tra cứu tương tác, kết hợp cùng nghiên cứu của các Bác sĩ, Dược sĩ
Trang 13Tài liệu tham khảo:
1 Dược lý học cơ bản, tập 1, 2015– Nguyễn Văn Hùng, Đại học Y Dược
Hải Phòng
2 Đỗ Thị Hồng Gấm (2004), "Khảo sát tương tác bất lợi trong kê đơn điều trị tại các khoa tim mạch - tiêu hóa - tiết niệu bệnh viện Hữu Nghị",
Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ, Trường Đại học Dược Hà Nội.
3 Hoàng Vân Hà (2012), “Nghiên cứu xây dựng danh sách tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Thanh Nhàn”, khóa luận tốt nghiệp dược sĩ, trường đại học dược Hà Nội