Khảo sát về tương tác thuốc – thuốc trong đơn thuốc nội trú tại khoa nội bệnh viên kiến an hải phòng ngày 3052016

Bộ Y Tế Trường đại học Y Dược Hải Phòng BÁO CÁO THỰC TẬP Khảo sát tương tác thuốc – thuốc đơn thuốc nội trú khoa nội bệnh viên Kiến An Hải Phòng ngày 30/5/2016  Người hướng dẫn :Ths Nguyễn Thị Mai Loan Người thực :SV Trần Thị Hằng Lớp : Dược K2-ĐH Y Dược HP Tổ thực tập : Tại bệnh viện Kiến An Hải Phòng Hải phòng, 2016 Lời cảm ơn Tôi xin chân thành cảm ơn Ths Nguyễn Thị Mai Loan – Giảng viên môn thực hành Dược – Trường đại học Y Dược Hải Phòng giúp đỡ hoàn thành báo cáo Tôi xin chân thành cảm ơn DS Đỗ Trọng Doanh DS công tác khoa Dược bệnh viện Kiến An tạo điều kiện cho thực hành khoa Dược từ ngày 9/5 – 3/6/2016 Khoa Dược bệnh viện Kiến An Hải Phòng HP, ngày 31, tháng 5, năm 2016 CHỮ VIẾT TẮT TRONG BÀI TTT CSDL BN A D M E Tương tác thuốc Cơ sở liệu Bệnh nhân Hấp thu Phân bố Chuyển hóa Thải trừ PHỤ LỤC I Đặt vấn đề: II Tổng quan Định nghĩa Yếu tố ảnh hưởng đến TTT Hâu Ý nghĩa lâm sàng Các CSDL tra cứu tương tác III Đối tượng phương pháp nghiên cứu IV Kết V Bàn luận I Đặt vấn đề: Việc sử dụng nhiều thuốc lúc điều khó tránh khỏi thực hành điều trị Do việc găp phải tương tác thuốc- thuốc theo mà tăng lên đáng kể Tương tác thuốc – thuốc vấn đề thường gặp lâm sàng Bên cạnh tương tác có lợi (phối hợp thuốc) phần nhiều tương tác gây tác dụng bất lợi điều trị làm tăng độc tính nguy hiểm cho người bệnh, chí tử vong Một chương trình hợp tác giám sát sử dụng thuốc Boston thống kê 83.200 cặp phối hợp 10.000 bệnh nhân, phát 3600 phản ứng có hại (ADR), số 6,5% ADR hậu tương tác thuốc Như vây, số TTT khoa lâm sàng cao, đồng thời gây hậu nghiêm trọng mà ta chưa kiểm soát (trích: Báo tốt nghiệp”Nghiên cứu xây dựng danh mục thuốc tương tác cần ý thực hành khoa xương khớp bệnh viện Bạch Mai Nguyễn Đức Phương) Tuy nhiên, thực tế có nhiều tương tác phòng tránh thông qua việc tra cứu, tìm hiểu thông tin từ nhiều nguồn khác Vì vậy, đề tài “ Khảo sát tương tác thuốc - thuốc đơn thuốc nội trú khoa nội bệnh viện Kiến An Hải Phòng” thực với mục tiêu: Xác định tỉ lệ đơn thuốc có tựơng tác mức độ nguy hiểm tương tác bệnh án điều trị nội trú Đề giải pháp làm giảm thiểu tương tác dụng bất lợi cho bệnh nhân II Tổng quan: 1.Tương tác thuốc: - ĐN: Tương tác thuốc thay đổi tác dụng dược lý độc tính thuốc dùng đồng thời hai hay nhiều thuốc có thuốc khác dùng trước - Thực tế, tương tác thuốc có nhiều dạng: phạm vi báo cáo này, cụm từ “tương tác thuốc” xét tương tác thuốc với thuốc 2 Các yếu tố ảnh hưởng đến TTT: 2.1 Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng đợt 2.2 Số lương bác sĩ kê thuốc 2.3 Những đối tượng bênh nhân đặc biệt Những khác biệt mặt dược động học đối tượng đặc biệt: trẻ sơ sinh, người già, phụ nữ có thai cho bú có nguy xảy tương tác cao người bình thường 2.4 Tình trạng bệnh lí Những bệnh nhân mắc nhiều bênh lúc số thuốc sử dụng theo mà tăng lên.,dẫn đến số TTT xảy tăng lên theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp 2.5 Yếu tố di truyền: Yếu tố di truyền đóng vai trò định tốc độ enzyme trình chuyển hóa thuốc, quan trọng hệ enzyme cypP450 2.6 Liều dùng tính chất dược động học thuốc 2.7 Các thuốc có khoảng điều trị hẹp + Kháng sinh nhóm aminosid: amikacin, tobramycin, + Thuốc điều trị đái tháo đường nhóm sulfunylure: gliclazid, + Thuốc tim mạch: digoxin, amiodarone, statin, + Theophylin… Đó thuốc có cửa sổ điều trị hẹp, dễ xảy tương tác làm tăng độc tính giảm hiệu điều trị thuốc Hậu quả: - Giảm hiệu điều trị làm tăng độc tính - Tăng nguy nhập viện, tăng chi phí - Nguy tử vong cao Ý nghĩa lâm sàng - Các tương tác làm tăng tác dụng, tăng hiệu điều trị: phối hợp trimetoprime với sulfamethoxazole (co-trimoxazol) làm tăng tác dụng kháng khuẩn - Tác dụng đối lập, dùng để giải độc trường hợp ngộ độc: naloxol dùng để giải độc morphin - Đáp ứng lâm sàng bệnh nhân định tương tác có ý nghĩa lâm sàng hay không thực tế điều trị lúc TTT xảy ra, xảy tương tác nguy hiểm bệnh nhân Các CSDL tra tương tác:(sắp xếp theo mức độ tin cậy thông tin) - Sách tra cứu: + Tương tác thuốc ý định + Stockley’s Drug Interaction - Phần mêm tra cứu: +Micromedex 2.0 DRUG REAX System + Medscape.com + drugs.com III Đối tượng phương pháp nghiên cứu: - Đối tượng: Phiếu công khai thuốc 40 bệnh nhân nội trú chọn ngẫu nhiên từ khoa nội bệnh viện Kiến An ngày 30/5/2016 Trong đó: o 20 BN khoa nội Tổng hợp o 20 BN khoa nội Tim mạch - Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu Phương pháp thu thập số liệu: thu thập 40 phiếu công khai thuốc 40 bệnh nhân chọn ngẫu nhiên - Công cụ kiểm tra tương tác thuốc: + http://www.drugs.com/drug_interactions.php + http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker - Các thuốc tra TT thuốc dùng cho BN ngày 30/5 - Chỉ tiêu để đánh giá mức độ TTT: • TTT có hai CSDL đánh giá có xảy TT • Cặp TTT CSDL đánh giá mức độ cao xếp vào mức độ - Công cụ xử lí số liệu: Excel IV Kết quả: - Trung bình bệnh nhân nội trú viện dùng từ 4-5 thuốc /ngày Có bệnh nhân dùng đến 10 thuốc/ngày - Số TT trung bình đơn 3-4 TT Biểu đồ khảo sát mức độ tương thuốc – thuốc ngày 30/5/2016 Đơn vị: cặp thuốc tương tác Từ thực tế khảo sát cho thấy, có 6TTT cảnh báo mức độ nặng tìm thấy đơn, tức có đơn có TTT nguy hiểm Riêng khoa nội tim mạch chiểm 5TTT Một phần bệnh nhân khoa chủ yếu người lớn tuổi> 50 tuổi mắc kèm bệnh lí khác Đái tháo đường, viêm phế quản, số lượng thuốc nhóm cao hơn, số TTT nhiều Các tương tác nghiêm trọng xảy chủ yếu nhóm thuốc kháng sinh( ciprofloxacine) dùng phối hợp với corticoid (methyl prednisolone), hay nhóm thuốc có cửa sổ điều trị thấp theophylin hay digoxin, dễ thay đổi nồng độ thuốc máu làm tăng độc tính hay giảm hiệu điều trị thuốc Bảng cặp TTT mức độ nguy hiểm: Cặp TTT Spironolacton-losartan Tần suất Hậu Yếu tố ảnh -Tăng Kali máu, liệt hưởng -Người cao tuổi, cơ, suy thận, nhịp nước, bệnh tim không đều, nặng thận, tiểu đường, ngừng tim - Nôn, buồn nôn, suy tim tiến triển - Dùng kéo dài suy nhược, rối loạn, nhóm NSAIDS -Cận trọng với ngứa bàn tay, bàn chân, nhịp tim chậm, k thức ăn giàu kali:chuối, cà chua… Kali- losatan Spironolacton- Tăng kali máu Tăng kali máu perindopril Amiodaron-furosemide Tăng nguy loạn nhịp, bất thường, có Ciprofloxacin- methylprednisolon thể nghiêm trọng -Viêm gân, đứt gân -Đau, sưng, viêm -Tăng nguy chân, vai thay thể BN 60t vùng bắp tay, mắt cá - Những người thận, tim hay phổi Hậu TTT nghiêm trọng chủ yếu liên quan đến tăng kali máu, dẫn đến hội chứng tăng kali máu gây liệt cơ, suy thận, nhịp tim không đều, nặng làm ngừng tim Nguyên nhân làm tăng kali máu không TT thuốc, có đơn phối hợp thuốc làm tăng nồng độ kali máu: lisinopril (Zestril), spironolacton (aldacton), kali (panagin) Vì vậy, trình điều trị cần phải theo dõi chặt chẽ nồng độ kali máu, điện tâm đồ để có điều chỉnh thích hợp - Còn cặp TTT cảnh báo mức độ vừa, số lượng TTT lại chiếm tỉ lệ lớn 68,4% (67 TT /98 TT) Ở khoa nội tổng hợp, có 31TT/98TT thuốc có tỉ lệ gây tương tác cao Kháng sinh cefuroxime, ciprofloxacin; Thuốc ức chế bơm proton: esomeprazole, pantoprazole; Thuốc kháng acid; theophylin Bảng tổng hợp cặp TTT mức độ trung bình khoa nội tổng hợp: Cặp tương tác Cefuroxim Ciprofloxacin Theophylin Tần Al(OH)3 MgCO3 Pantoprazol Esomeprazol Piroxicam CaCO3 Al(OH)3 MgCO3 Prednisolon suất 2 1 2 Salbutamol Hậu Làm giảm tác dụng cefuroxim Giảm tác dụng cefuroxim Giảm tác dụng cefuroxim Giảm tác dụng cefuroxim Tăng tác dụng ciprofloxacin Giảm tác dụng ciprofloxacin Giảm tác dụng ciprofloxacin Giảm tác dụng ciprofloxacin - Hạ kali máu - Nồng độ theophylin tăng -Tăng ADR tim mạch: tim đập nhanh, Tăng huyết áp, Atropine Esomeprazol Metocloropramid - Hạ kali máu Tăng tác dụng theophylin Atropine làm giảm tác dụng Al(OH)3 metocloropramid Al(OH)3 làm giảm tác dụng atropine MgCO3 làm giảm tác dụng atropine Giảm Magie,dẫn đến nhịp tim bất MgCO3 Furosemid Esomeprazol thường, co thắt cơ, run, co giật Salbutamol Hạ kali máu Nhược cơ, tê liệt, thở nuốt Perindopril Methylprednisolon MgCO3 khan khó khăn Giảm nhịp tim, chóng mặt Mất nước điện giải Còn khoa nội tim mạch số TTT 36, chủ yếu nhóm thuốc tim mạch TT với thuốc an thần: diazepam, nhóm giảm đau: aspirin dùng với liều chống kết tập tiểu cầu Các thuốc aspirin diazepam kê chủ yếu cho nhóm BN tai biến mạch máu não với suy tim, nhóm BN chiếm tỉ lệ cao khoa nội Tim mạch Bảng tổng hợp cặp TTT mức độ trung bình khoa nội tim mạch: Cặp tương tác thuốc Tần Hậu Furosemid suất -Nhức đầu, chóng mặt, Diazepam choáng, ngất Hydrochlorothiazide Insulin - Thay đổi mạch nhịp tim Giảm Na, K, Mg máu Furosemid can thiệp vào kiểm soát đường huyết làm giảm Esomeprazol hiệu điều trị insulin Giảm Magie,dẫn đến nhịp tim bất thường, co thắt cơ, run, co Diazepam Spironolacton giật - Nhức đầu, chóng mặt, choáng, ngất Lisinopril - Thay đổi mạch nhịp tim - Nhức đầu, chóng mặt, choáng, ngất Perindopril - Thay đổi mạch nhịp tim - Nhức đầu, chóng mặt, choáng, ngất Nitroglycerin - Thay đổi mạch nhịp tim Tăng tác dụng phụ Đau đầu,chóng mặt, loạn nhịp esomeprazol Methylprednisolon Spironolacton tim Tăng nồng độ diazepam -giảm tác dụng hạ áp - tăng cân không rõ nguyên nhân, sưng tay, mắt cá chân, Aspirin lisinopril Perindopril Losartan Amlodipin Hydrochlorothiazid Diazepam 2 bàn chân Thay đổi huyết áp Thay đổi huyết âp Tăng tác dụng hạ áp Tăng tác dụng hạ áp Tăng nồng độ diazepam Metformin Tăng đường huyết, rối loạn kiểm soát đường Mg Esomeprazol Mg Amlodipin Rosuvastatin Caxi apartat metformin Tăng nguy nước diện giải Giảm Mg máu Huyết áp thấp Liệt tạm thời Giảm hiệu điều trị rosuvastatin  Các thuốc có tỉ lệ xảy TT cao: + Diazepam … 12TT (chiếm 33,33%) + Aspirin …8TT ( chiếm 22,22%) + Esomeprazol….7TT (chiếm 19,44%) + Spironolacton:…6TT (chiếm 16,67%) + Hydrochlorothiazid…8TT (chiếm 22,22%) Có 25 TTT hai Khoa chiếm 25,5% tương tác nhẹ không gây thiệt hại hay không cần phải xem xét thay thuốc Trong đó, khoa nội tim mạch có 17TT, khoa nội tổng hợp có 8TT V Bàn luận: Qua kết khảo sát trên, mức độ xảy tương tác thuốc- thuốc mức cao TT nghiêm trọng: TT (6,12%) TT vừa: 67 TT (68,36%) TT nhẹ: 25 TT .(25,52%) Tuy nhiên, thực hành điều trị bác sĩ thường kê đơn theo kinh nghiệm nên tình trạng để xảy hậu nghiêm trọng ít, tương tác kiểm soát nồng độ thuốc điều trị, thời gian dùng thuốc, đường dùng,… Hạn chế báo cáo dừng lại việc khảo sát mức độ TT đơn thuốc mà chưa tiến hành quan sát TT BN kiến thức thái độ bác sĩ TTT Nhưng coi tiền đề để thực Khảo sát sâu hậu TTT Để giảm thiểu tương tác không mong muốn xin đề số giải pháp sau: - Từ danh mục thuốc bệnh viện sau thầu, dược sĩ lâm sàng xây dựng danh mục thuốc tương tác với gây bất lợi điều trị khoa bệnh viện, đề từ giúp bác sĩ tránh trình kê đơn - Xây dựng hướng dẫn xử trí gặp tương tác bất lợi thực hành, thực tế có trường hợp bắt buộc phải dùng thuốc đấy, bác sĩ phải cân nhắc lợi ích nguy sử dụng thuốc - Thành lập tổ dược lâm sàng để tư vấn sử dụng thuốc, tham gia hội chẩn với bác sĩ case phức tạp - Tham gia khóa đào tạo liên tục dược lâm sàng để cập nhật thông tin thuốc nhanh chóng hiệu TÀI LIỆU THAM KHẢO Báo cáo tốt nghiệp ”Nghiên cứu xây dựng danh mục thuốc tương tác cần ý thực hành khoa xương khớp bệnh viện Bạch Mai” Nguyễn Đức Phương Drug.com Medscape.com [...]... lại ở việc khảo sát về mức độ TT ở các đơn thuốc mà chưa tiến hành quan sát TT trên BN cũng như kiến thức thái độ của bác sĩ về TTT Nhưng được coi là tiền đề để thực hiện các Khảo sát sâu hơn về hậu quả của TTT Để giảm thiểu các tương tác không mong muốn tôi xin đề ra một số giải pháp sau: - Từ danh mục thuốc của bệnh viện sau thầu, các dược sĩ lâm sàng xây dựng danh mục các thuốc tương tác với nhau... trong điều trị tại mỗi khoa của bệnh viện, đề từ đó giúp bác sĩ có thể tránh được trong quá trình kê đơn - Xây dựng hướng dẫn xử trí khi gặp các tương tác bất lợi trong thực hành, do trong thực tế có những trường hợp bắt buộc phải dùng thuốc đấy, bác sĩ phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc - Thành lập tổ dược lâm sàng để có thể tư vấn sử dụng thuốc, tham gia hội chẩn với bác sĩ trong. .. Bàn luận: Qua kết quả khảo sát trên, mức độ xảy ra tương tác thuốc- thuốc ở mức khá cao TT nghiêm trọng: 6 TT (6,12%) TT vừa: 67 TT (68,36%) TT nhẹ: 25 TT .(25,52%) Tuy nhiên, trong thực hành điều trị các bác sĩ thường kê đơn theo kinh nghiệm nên tình trạng để xảy ra hậu quả nghiêm trọng là rất ít, bởi các tương tác còn được kiểm soát bởi nồng độ thuốc điều trị, thời gian dùng thuốc, đường dùng,… Hạn... thuốc, tham gia hội chẩn với bác sĩ trong những case phức tạp - Tham gia các khóa đào tạo liên tục về dược lâm sàng để cập nhật thông tin thuốc nhanh chóng và hiệu quả TÀI LIỆU THAM KHẢO Báo cáo tốt nghiệp ”Nghiên cứu xây dựng danh mục thuốc tương tác cần chú ý trong thực hành tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai” của Nguyễn Đức Phương Drug.com Medscape.com ... Methylprednisolon MgCO3 3 1 khan khó khăn Giảm nhịp tim, chóng mặt Mất nước và điện giải Còn tại khoa nội tim mạch số TTT là 36, chủ yếu là ở nhóm thuốc tim mạch TT với thuốc an thần: diazepam, nhóm giảm đau: aspirin dùng với liều chống kết tập tiểu cầu Các thuốc aspirin và diazepam được kê chủ yếu cho nhóm BN tai biến mạch máu não với suy tim, và đây cũng là nhóm BN chiếm tỉ lệ cao tại khoa nội Tim mạch Bảng... rosuvastatin  Các thuốc có tỉ lệ xảy ra TT cao: + Diazepam … 12TT (chiếm 33,33%) + Aspirin …8TT ( chiếm 22,22%) + Esomeprazol….7TT (chiếm 19,44%) + Spironolacton:…6TT (chiếm 16,67%) + Hydrochlorothiazid…8TT (chiếm 22,22%) Có 25 TTT của cả hai Khoa chiếm 25,5% là tương tác nhẹ không gây ra thiệt hại gì hay không cần phải xem xét thay thuốc Trong đó, khoa nội tim mạch có 17TT, còn khoa nội tổng hợp có... cũng là nhóm BN chiếm tỉ lệ cao tại khoa nội Tim mạch Bảng tổng hợp các cặp TTT ở mức độ trung bình ở khoa nội tim mạch: Cặp tương tác thuốc Tần Hậu quả Furosemid suất 3 -Nhức đầu, chóng mặt, Diazepam choáng, ngất Hydrochlorothiazide 1 Insulin 2 - Thay đổi mạch nhịp tim Giảm Na, K, Mg máu Furosemid can thiệp vào kiểm soát đường huyết và làm giảm Esomeprazol 2 hiệu quả điều trị của insulin Giảm Magie,dẫn... Thay đổi mạch nhịp tim Tăng tác dụng phụ Đau đầu,chóng mặt, loạn nhịp esomeprazol Methylprednisolon Spironolacton 2 3 tim Tăng nồng độ diazepam -giảm tác dụng hạ áp - tăng cân không rõ nguyên nhân, sưng tay, mắt cá chân, Aspirin lisinopril Perindopril Losartan Amlodipin Hydrochlorothiazid Diazepam 2 1 2 3 1 bàn chân Thay đổi huyết áp Thay đổi huyết âp Tăng tác dụng hạ áp Tăng tác dụng hạ áp Tăng nồng