Bên cạnh các tương tác có lợi phối hợp thuốc thì phần nhiều các tương tác đều gây ra tác dụng bất lợi trong điều trị làm tăng độc tính và nguy hiểm cho người bệnh, thậm chí là tử vong..
Trang 1Bộ Y Tế Trường đại học Y Dược Hải Phòng
BÁO CÁO THỰC TẬP
Khảo sát về tương tác thuốc – thuốc trong đơn thuốc nội trú tại khoa nội
bệnh viên Kiến An Hải Phòng ngày 30/5/2016
Người hướng dẫn :Ths Nguyễn Thị Mai Loan
Người thực hiện :SV Trần Thị Hằng
Lớp : Dược K2-ĐH Y Dược HP
Tổ thực tập : Tại bệnh viện Kiến An Hải Phòng
Hải phòng, 2016
Trang 2Lời cảm ơn
Tôi xin chân thành cảm ơn Ths Nguyễn Thị Mai Loan – Giảng viên bộ môn thực hành Dược – Trường đại học Y Dược Hải Phòng đã giúp đỡ tôi hoàn thành báo cáo này
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn DS Đỗ Trọng Doanh cùng các DS công tác tại khoa Dược của bệnh viện Kiến An đã tạo mọi điều kiện cho tôi được thực hành tại khoa Dược từ ngày 9/5 – 3/6/2016 tại Khoa Dược bệnh viện Kiến An Hải Phòng
HP, ngày 31, tháng 5, năm 2016
Trang 3CHỮ VIẾT TẮT TRONG BÀI
CSDL Cơ sở dữ liệu
PHỤ LỤC
I Đặt vấn đề:
II Tổng quan
1 Định nghĩa
2 Yếu tố ảnh hưởng đến TTT
3 Hâu quả
4 Ý nghĩa lâm sàng
5 Các CSDL tra cứu tương tác
III Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
IV Kết quả
V Bàn luận
Trang 4I Đặt vấn đề:
Việc sử dụng nhiều thuốc cùng một lúc là điều khó tránh khỏi trong thực hành điều trị hiện nay Do đó việc găp phải các tương tác thuốc- thuốc theo đó
mà cũng tăng lên đáng kể
Tương tác thuốc – thuốc là một vấn đề thường gặp trong lâm sàng Bên cạnh các tương tác có lợi (phối hợp thuốc) thì phần nhiều các tương tác đều gây
ra tác dụng bất lợi trong điều trị làm tăng độc tính và nguy hiểm cho người bệnh, thậm chí là tử vong
Một chương trình hợp tác giám sát sử dụng thuốc tại Boston đã thống kê 83.200 cặp phối hợp trong 10.000 bệnh nhân, phát hiện 3600 phản ứng có hại (ADR), trong số đó 6,5% ADR là hậu quả của tương tác thuốc
Như vây, số TTT ở các khoa lâm sàng khá cao, đồng thời nó cũng gây ra hậu quả nghiêm trọng mà ta chưa kiểm soát được
(trích: Báo tốt nghiệp”Nghiên cứu xây dựng danh mục thuốc tương tác cần
chú ý trong thực hành tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai của Nguyễn Đức Phương)
Tuy nhiên, trên thực tế có nhiều tương tác có thể phòng tránh được thông qua việc tra cứu, tìm hiểu thông tin từ nhiều nguồn khác nhau Vì vậy, đề tài “ Khảo sát về tương tác thuốc - thuốc trong đơn thuốc nội trú tại khoa nội bệnh viện Kiến An Hải Phòng” đã được thực hiện với mục tiêu:
1 Xác định tỉ lệ các đơn thuốc có tựơng tác và mức độ nguy hiểm của tương tác trong bệnh án điều trị nội trú.
2 Đề ra các giải pháp làm giảm thiểu tương tác dụng bất lợi cho bệnh nhân.
Trang 5II Tổng quan:
1.Tương tác thuốc:
- ĐN: Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc khi dùng đồng thời hai hay nhiều thuốc hoặc có một thuốc khác đã được dùng trước đó
- Thực tế, tương tác thuốc có nhiều dạng:
trong phạm vi báo cáo này, cụm từ “tương tác thuốc” chỉ xét tương tác giữa thuốc với thuốc
Trang 62 Các yếu tố ảnh hưởng đến TTT:
2.1 Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng trong cùng một đợt
2.2 Số lương bác sĩ kê thuốc
2.3 Những đối tượng bênh nhân đặc biệt
Những khác biệt về mặt dược động học ở những đối tượng đặc biệt: trẻ sơ sinh, người già, phụ nữ có thai và cho con bú có nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn người bình thường
2.4 Tình trạng bệnh lí
Những bệnh nhân mắc nhiều bênh cùng lúc thì số thuốc sử dụng theo đó
mà tăng lên.,dẫn đến số TTT xảy ra cũng tăng lên theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp
2.5 Yếu tố di truyền :
Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ enzyme trong quá trình chuyển hóa thuốc, trong đó quan trọng nhất là hệ enzyme cypP450
2.6 Liều dùng và tính chất dược động học của thuốc
2.7 Các thuốc có khoảng điều trị hẹp
+ Kháng sinh nhóm aminosid: amikacin, tobramycin,
+ Thuốc điều trị đái tháo đường nhóm sulfunylure: gliclazid,
+ Thuốc tim mạch: digoxin, amiodarone, các statin,
+ Theophylin…
Đó là những thuốc có cửa sổ điều trị hẹp, dễ xảy ra tương tác làm tăng độc tính hoặc giảm hiệu quả điều trị của thuốc
3 Hậu quả:
- Giảm hiệu quả điều trị hoặc làm tăng độc tính
- Tăng nguy cơ nhập viện, tăng chi phí
- Nguy cơ tử vong cao
Trang 74 Ý nghĩa lâm sàng
- Các tương tác làm tăng tác dụng, tăng hiệu quả điều trị: phối hợp trimetoprime với sulfamethoxazole (co-trimoxazol) làm tăng tác dụng kháng khuẩn
- Tác dụng đối lập, dùng trong để giải độc trong trường hợp ngộ độc: naloxol dùng để giải độc morphin
- Đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân sẽ quyết định tương tác có ý nghĩa lâm sàng hay không vì trong thực tế điều trị không phải lúc nào một TTT cũng có thể xảy ra, khi xảy ra không phải tương tác nào cũng nguy hiểm đối với bệnh nhân
5 Các CSDL tra tương tác:(sắp xếp theo mức độ tin cậy của thông tin)
- Sách tra cứu:
+ Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định
+ Stockley’s Drug Interaction
- Phần mêm tra cứu:
+Micromedex 2.0 DRUG REAX System
+ Medscape.com
+ drugs.com
III Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
- Đối tượng: Phiếu công khai thuốc của 40 bệnh nhân nội trú được chọn ngẫu nhiên từ khoa nội của bệnh viện Kiến An ngày 30/5/2016 Trong đó:
o 20 BN khoa nội Tổng hợp
o 20 BN khoa nội Tim mạch
- Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu
Phương pháp thu thập số liệu: thu thập 40 phiếu công khai thuốc của 40 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên
- Công cụ kiểm tra tương tác thuốc:
+ http://www.drugs.com/drug_interactions.php
+ http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker
Trang 8- Các thuốc được tra TT là thuốc dùng cho BN trong ngày 30/5
- Chỉ tiêu để đánh giá mức độ TTT:
TTT có ở cả hai CSDL trên thì đánh giá là có xảy ra TT
Cặp TTT ở CSDL nào được đánh giá ở mức độ cao hơn thì sẽ xếp vào mức độ đó
- Công cụ xử lí số liệu: Excel
Trang 9IV Kết quả:
- Trung bình một bệnh nhân nội trú ở viện dùng từ 4-5 thuốc /ngày Có bệnh nhân dùng đến 10 thuốc/ngày
- Số TT trung bình trong một đơn 3-4 TT
Biểu đồ khảo sát về mức độ tương thuốc – thuốc ngày 30/5/2016
Đơn vị: cặp thuốc tương tác
Từ thực tế khảo sát cho thấy, có 6TTT được cảnh báo ở mức độ nặng được tìm thấy trong 5 đơn, tức là có 1 đơn có 2 TTT nguy hiểm Riêng khoa nội tim mạch đã chiểm 5TTT Một phần do các bệnh nhân ở khoa này chủ yếu là người lớn tuổi> 50 tuổi và mắc kèm các bệnh lí khác như Đái tháo đường, viêm phế quản, do đó số lượng thuốc của nhóm này cao hơn, số TTT cũng nhiều hơn Các tương tác nghiêm trọng xảy ra chủ yếu ở nhóm thuốc kháng sinh( ciprofloxacine) dùng phối hợp với corticoid (methyl prednisolone), hay
Trang 10nhóm thuốc có cửa sổ điều trị thấp như theophylin hay digoxin, dễ thay đổi nồng
độ thuốc trong máu có thể làm tăng độc tính hay giảm hiệu quả điều trị của thuốc
Bảng các cặp TTT ở mức độ nguy hiểm:
suất
Hậu quả Yếu tố ảnh
hưởng Spironolacton-losartan 1 -Tăng Kali máu, liệt
cơ, suy thận, nhịp tim không đều, nặng thì ngừng tim
- Nôn, buồn nôn, suy nhược, rối loạn, ngứa ở bàn tay, bàn chân, nhịp tim chậm, k đều
-Người cao tuổi, mất nước, bệnh thận, tiểu đường, suy tim tiến triển
- Dùng kéo dài nhóm NSAIDS -Cận trọng với thức ăn giàu kali:chuối, cà chua…
Kali- losatan 2 Tăng kali máu
Spironolacton-perindopril
1 Tăng kali máu
Amiodaron-furosemide 1 Tăng nguy cơ loạn
nhịp, bất thường, có thể là nghiêm trọng
Ciprofloxacin-methylprednisolon
1 -Viêm gân, đứt gân
-Đau, sưng, viêm ở vùng bắp tay, mắt cá chân, vai
-Tăng nguy cơ ở
BN trên 60t
- Những người thay thể một quả thận, tim hay phổi
Trang 11Hậu quả của TTT nghiêm trọng chủ yếu liên quan đến sự tăng kali máu,
có thể dẫn đến hội chứng tăng kali máu gây liệt cơ, suy thận, nhịp tim không đều, nặng thì có thể làm ngừng tim
Nguyên nhân làm tăng kali máu không chỉ là TT của 2 thuốc, có 1 đơn phối hợp cả 3 thuốc đều làm tăng nồng độ kali máu: lisinopril (Zestril), spironolacton (aldacton), kali (panagin)
Vì vậy, trong quá trình điều trị cần phải theo dõi chặt chẽ nồng độ kali máu, điện tâm đồ để có những điều chỉnh thích hợp
- Còn các cặp TTT tuy chỉ được cảnh báo ở mức độ vừa, nhưng số lượng TTT lại chiếm tỉ lệ lớn 68,4% (67 TT /98 TT) Ở khoa nội tổng hợp, có 31TT/98TT ở các thuốc có tỉ lệ gây ra tương tác cao là Kháng sinh cefuroxime, ciprofloxacin; Thuốc ức chế bơm proton: esomeprazole, pantoprazole; Thuốc kháng acid; và theophylin
Bảng tổng hợp các cặp TTT mức độ trung bình ở khoa nội tổng hợp:
suất
Hậu quả
Cefuroxim Al(OH)3 2 Làm giảm tác dụng của cefuroxim
MgCO3 2 Giảm tác dụng của cefuroxim Pantoprazol 1 Giảm tác dụng của cefuroxim Esomeprazol 4 Giảm tác dụng của cefuroxim Ciprofloxacin Piroxicam 1 Tăng tác dụng của ciprofloxacin
CaCO3 1 Giảm tác dụng của ciprofloxacin Al(OH)3 2 Giảm tác dụng của ciprofloxacin MgCO3 2 Giảm tác dụng của ciprofloxacin Theophylin Prednisolon 1 - Hạ kali máu
- Nồng độ theophylin tăng Salbutamol 2 -Tăng ADR về tim mạch: tim đập
nhanh, Tăng huyết áp,
- Hạ kali máu Esomeprazol 3 Tăng tác dụng của theophylin Atropine Metocloropramid 1 Atropine làm giảm tác dụng của
metocloropramid Al(OH)3 1 Al(OH)3 làm giảm tác dụng của
atropine
Trang 12MgCO3 1 MgCO3 làm giảm tác dụng của
atropine Furosemid Esomeprazol 2 Giảm Magie,dẫn đến nhịp tim bất
thường, co thắt cơ, run, co giật Salbutamol 1 Hạ kali máu
Nhược cơ, tê liệt, hơi thở và nuốt khan khó khăn
Perindopril 3 Giảm nhịp tim, chóng mặt
Methylprednisolo
n
MgCO3 1 Mất nước và điện giải
Còn tại khoa nội tim mạch số TTT là 36, chủ yếu là ở nhóm thuốc tim mạch TT với thuốc an thần: diazepam, nhóm giảm đau: aspirin dùng với liều chống kết tập tiểu cầu
Các thuốc aspirin và diazepam được kê chủ yếu cho nhóm BN tai biến mạch máu não với suy tim, và đây cũng là nhóm BN chiếm tỉ lệ cao tại khoa nội Tim mạch
Trang 13Bảng tổng hợp các cặp TTT ở mức độ trung bình ở khoa nội tim mạch:
suất
Hậu quả
Furosemid Diazepam 3 -Nhức đầu, chóng mặt,
choáng, ngất
- Thay đổi mạch nhịp tim Hydrochlorothiazide 1 Giảm Na, K, Mg máu Insulin 2 Furosemid can thiệp vào kiểm
soát đường huyết và làm giảm hiệu quả điều trị của insulin Esomeprazol 2 Giảm Magie,dẫn đến nhịp tim
bất thường, co thắt cơ, run, co giật
Diazepam Spironolacton 3 - Nhức đầu, chóng mặt,
choáng, ngất
- Thay đổi mạch nhịp tim Lisinopril 1 - Nhức đầu, chóng mặt,
choáng, ngất
- Thay đổi mạch nhịp tim Perindopril 1 - Nhức đầu, chóng mặt,
choáng, ngất
- Thay đổi mạch nhịp tim Nitroglycerin 1 Tăng tác dụng phụ
Đau đầu,chóng mặt, loạn nhịp tim
esomeprazol 2 Tăng nồng độ diazepam Methylprednisolon Spironolacton 3 -giảm tác dụng hạ áp
- tăng cân không rõ nguyên nhân, sưng tay, mắt cá chân, bàn chân
Perindopril 1 Thay đổi huyết âp Losartan 2 Tăng tác dụng hạ áp Amlodipin 3 Tăng tác dụng hạ áp Hydrochlorothiazid Diazepam 1 Tăng nồng độ diazepam
Trang 14Metformin 1 Tăng đường huyết, rối loạn
kiểm soát đường của metformin
diện giải Esomeprazol 3 Giảm Mg máu
Liệt cơ tạm thời Rosuvastatin Caxi apartat 1 Giảm hiệu quả điều trị của
rosuvastatin
Các thuốc có tỉ lệ xảy ra TT cao:
+ Diazepam … 12TT (chiếm 33,33%) + Aspirin …8TT ( chiếm 22,22%) + Esomeprazol….7TT (chiếm 19,44%) + Spironolacton:…6TT (chiếm 16,67%) + Hydrochlorothiazid…8TT (chiếm 22,22%)
Có 25 TTT của cả hai Khoa chiếm 25,5% là tương tác nhẹ không gây ra thiệt hại gì hay không cần phải xem xét thay thuốc Trong đó, khoa nội tim mạch có 17TT, còn khoa nội tổng hợp có 8TT
V Bàn luận :
Qua kết quả khảo sát trên, mức độ xảy ra tương tác thuốc- thuốc ở mức khá cao TT nghiêm trọng: 6 TT (6,12%)
TT vừa: 67 TT (68,36%)
TT nhẹ: 25 TT (25,52%)
Tuy nhiên, trong thực hành điều trị các bác sĩ thường kê đơn theo kinh nghiệm nên tình trạng để xảy ra hậu quả nghiêm trọng là rất ít, bởi các tương
Trang 15tác còn được kiểm soát bởi nồng độ thuốc điều trị, thời gian dùng thuốc, đường dùng,…
Hạn chế của báo cáo này là chỉ dừng lại ở việc khảo sát về mức độ TT ở các đơn thuốc mà chưa tiến hành quan sát TT trên BN cũng như kiến thức thái
độ của bác sĩ về TTT Nhưng được coi là tiền đề để thực hiện các Khảo sát sâu hơn về hậu quả của TTT
Để giảm thiểu các tương tác không mong muốn tôi xin đề ra một số giải pháp sau:
- Từ danh mục thuốc của bệnh viện sau thầu, các dược sĩ lâm sàng xây dựng danh mục các thuốc tương tác với nhau gây ra bất lợi trong điều trị tại mỗi khoa của bệnh viện, đề từ đó giúp bác sĩ có thể tránh được trong quá trình kê đơn
- Xây dựng hướng dẫn xử trí khi gặp các tương tác bất lợi trong thực hành,
do trong thực tế có những trường hợp bắt buộc phải dùng thuốc đấy, bác sĩ phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc
- Thành lập tổ dược lâm sàng để có thể tư vấn sử dụng thuốc, tham gia hội chẩn với bác sĩ trong những case phức tạp
- Tham gia các khóa đào tạo liên tục về dược lâm sàng để cập nhật thông tin thuốc nhanh chóng và hiệu quả
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Báo cáo tốt nghiệp ”Nghiên cứu xây dựng danh mục thuốc tương tác cần chú ý trong thực hành tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai” của
Nguyễn Đức Phương
Drug.com
Medscape.com