Chống đông đường uống trong huyết khối tĩnh mạch

Vai trò của kháng đông đường uống mới trong điều trị và dự phòng huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch Ts.Bs.. VTE: Cơ chế huyết khối thuyên tắc & cơ chế tác dụng các thuốc kháng đông... VTE:

Vai trò của kháng đông đường uống mới trong điều trị và dự phòng

huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch

Ts.Bs Nguyễn Thượng Nghĩa

BV Chợ Rẫy

Huyết khối thuyên tắc = PE + DVT

Venous Thrombus Embolism-VTE

Thuyên tắc phổi: 30%

(PE: Pulmonary Embolism

Huyết khối TM sâu: 70%

(DVT: Deep Venous Thrombosis)

VTE : Kẻ sát nhân thầm lặng

Thường không được phát hiện cho đến khi quá muộn

80%

Không có triệu chứng 1,2

• Gần 80% VTE không có triệu chứng 1,2 (asymptomatic)

• Trên 70% tử vong do TT phổi chỉ được xác định sau khi tử thiết 2,3

• Biến chứng thường gặp sau Phẫu thuật, Bất động, K,

estrogen, HRT,…

• Tần suất : 1 -3 /1000 người dân số chung, 2-7 BN / 1000 người cao tuổi > 70 tuổi

• Khoảng 900.000 BN mỗi năm / Dân số Hoa Kỳ

• Việt Nam: Ước lượng 100000

-200000 ca/năm

1 Lethen H et al Am J Cardiol 1997;80:1066—9

2 Sandler DA et al J R Soc Med 1989;82:203—5

3Stein PD et al Chest 1995;108:978—81

VTE : Nguyên nhân tử vong hàng đầu/bệnh viện

VITAE Study: VTE gây tử vong >500,000 cas ờ châu Âu

Ít nhất 3 triệu cas tử vong do VTE mỗi năm

trên toàn cầu

Cơ chế huyết khối thuyên tắc

Cancer

Inflammatory diseases

*New York Heart Association classification III and IV

Risk factors from Geerts WH et al Chest 2004;126:338S–400S

Surgery

Trauma

Acute medical illness

Acute heart failure*

Acute respiratory failure

Central venous

catheterization

History of VTE Chronic heart failure

Advanced age Varicose veins

Obesity Immobility or paresis Myeloproliferative disorders Pregnancy/peripartum period

Inherited or acquired

thrombophilia Hormone therapies Renal insufficiency

Predisposing risk factors (patient characteristics)

Exposing risk factors

(acute conditions or trauma, surgery)

VTE: Ai thuộc đối tượng nguy cơ?

VTE: venous thromboembolism

VTE : Tỉ lệ tái phát cao theo thời gian

Nguy cơ tử vong do thuyên tắc phổi nặng

VTE có yếu tố khởi phát (70%)

• K, Bất động, Phẫu thuật ,

estrogen & sử dụng thuốc

ngừa thai, bệnh nội khoa

mãn tính,…

• Tỉ lệ tái phát 2 -3%/năm sau

3 tháng Rx kháng đông

• Nếu còn yếu tố nguy cơ tỉ lệ

tái phát tăng 10%/năm

VTE không có yếu tố khởi phát (30%) (nguyên phát)

• Không yếu tố khởi phát

• Tỉ lệ tái phát 7 -11%/năm

sau 3, 6, 9 , 12 tháng Rx kháng đông

• Rx kháng đông kéo dài

cân nhắc giữa VTE tái phát vs xuất huyết do thuốc

VTE: Cơ chế huyết khối thuyên tắc &

cơ chế tác dụng các thuốc kháng đông

VTE: Hiệu quả điều trị phối hợp kháng đông

kinh điển /huyết khối thuyên tắc

Brandjes et al N Engl J Med.1992;327:1485-1489

N= 120 BN

Nghiên cứu chấm dứt sớm vì quá nhiều biến

cố ở nhóm điều trị VKA

VTE: Điều trị chuẩn với nhiều hạn chế

• UFH1

– Tiêm truyền

– XN theo dõi

– Chỉnh liều theo cân nặng

– Nguy cơ giảm tiều cầu liên quan

Heparin (HIT)

• LMWH1

– Chỉ dùng đường tiêm

– Phản ứng tại chỗ tiêm

– Nguy cơ loãng xương

– Giảm tiều cầu do Heparin

– Nguy cơ tích lũy trên bn suy thận

• VKA 2 uống

– Cửa sổ điều trị hẹp

– Tương tác với thuốc và thức ăn

– Cần XN theo dõi và chỉnh liều định kỳ

– Nguy cơ xuất huyết nội sọ đặc biệt ở người cao tuổi

VTE : Điều trị chuẩn

Điều trị và dự phòng huyết khối thuyên tắc

Tần suất tích lũy VTE tái phát sau khi ngưng

Warfarin /10 năm

Thời gian (tháng) Prandoni P et al.Haematologica 2007; 92: 199-205

Tỉ lệ tái phát VTE sau điều trị kháng đông kinh điển Thống kê gộp 25 nghiên cứu ( n= 5523 BN, 1966-97)

Douketis, JAMA 1998, 279: 458 -62

Điều trị kéo dài kháng đông/ VTE: Nên/Không nên?

Nguy cơ VTE

tái phát

Nguy cơ xuất huyết

Nguy cơ xuất huyết nặng:2 -6%/ năm

Tỉ lệ tử vong do XH nặng(10%):0.2-0.6% Nguy cơ VTE tái phát: 8%/năm

Tỉ lệ tử vong do VTE tái phát(5.1%):0.3 -1%

VTE: Thời gian điều trị kháng đông

Khuyến cáo 2012 ACCP

Thể bệnh VTE Khuyến cáo ACCP Mức độ khuyến cáo

DVT / PE có nguyên nhân bị

lần đầu Điều trị 3 tháng

1B 2B (YTNC không phẫu thuật kèm nguy cơ XH thấp hoặc

có nguyên nhân bị lần đầu

kèm nguy cơ XH cao

3 tháng nếu nguy cơ XH cao

1B (2B nguy cơ XH vừa)

2B

Điều trị kéo dài Đánh giá lại định kỳ ( hàng năm)

Kearon C et al Chest 2012

Thời gian dùng thuốc kháng đông

 VTE tái phát lần 2 trở đi,

 VTE thuộc nhóm không có nguy cơ xuất huyết

cao khi dùng kháng đông và D Dimer (+) sau 3 tháng

Thuốc kháng đông thế hệ mới (NOACs)

Y học thực chứng

Thuốc kháng đông thế hệ mới (NOACs)

Y học thực chứng

P ≤ 0.003 P<.001

P=0.21

P<0.001

Y học thực chứng: Hiệu quả & An toàn lâu dài

các thuốc kháng đông thế hệ mới

Y học thực chứng: Hiệu quả & An toàn

lâu dài thuốc kháng đông thế hệ mới

RE-MEDY: Hiệu quả và An toàn lâu dài của

Dabigatran vs Điều trị kinh điển (Warfarin)

VTE tái phát/ Tử vong do VTE tái phát Tỉ lệ xuất huyết nặng

Thời gian (tháng)

Schulmann S et al N Eng J Med 2013;368:709-18

AMPLIFY-EXT: Hiệu quả và An toàn

lâu dài của Apixaban

Agnelli G et al N Engl J Med 2013; 368:699-718

Rivaroxaban trong NC EINSTEIN DVT / PE

1 The EINSTEIN Investigators N Engl J Med 2010;363:2499–2510;

2 The EINSTEIN–PE Investigators N Engl J Med 2012; 366:1287-1297

Nghiên cứu ngẫu nhiên, nhãn mở, biến cố dồn, không kém hơn

DVT: deep vein thrombosis; PE: pulmonary embolism; VKA: vitamin K antagonist; VTE: venous thromboembolism

EINSTEIN DVT1 và EINSTEIN PE2 (NC không kém hơn)

Thời gian điều trị 3, 6 hoặc 12 tháng

 Tiêu chí chính về hiệu quả: VTE tái phát lần đầu

 Tiêu chí chính về an toàn : XH nặng và XH nhẹ có biểu hiện LS lần đầu

EINSTEIN DVT & EINSTEIN PE

Phân tích gộp : Tiêu chí chính về hiệu quả (VTE tái phát)

Enoxaparin/VKA N=4131

DVT: deep vein thrombosis; ITT: intention to treat; PE: pulmonary embolism; VKA: vitamin K antagonist; VTE: venous thromboembolism

Number of patients at risk

Rivaroxaban 4150 4018 3969 3924 3604 3579 3283 1237 1163 1148 1102 1034 938 Enoxaparin/VKA 4131 3932 3876 3826 3523 3504 3236 1215 1149 1109 1071 1019 939

EINSTEIN DVT & EINSTEIN PE

Phân tích gộp: Tiêu chí an toàn - XH nặng

Enoxaparin/VKA N=4116

DVT: deep vein thrombosis; ITT: intention to treat; PE: pulmonary embolism; VKA: vitamin K antagonist; VTE: venous thromboembolism

HR=0.54 (0.37–0.79) p=0.002

46%

EINSTEIN- EXT:

Hiệu quả và An toàn lâu dài của Rivaroxapan

Ngẫu nhiên, mù đôi, có nhóm chứng, biến cố dồn, so sánh vượt trội

đã điều trị 6 –

12 tháng với rivaroxaban / VKA trong ng cứu EINSTEIN

R

Giai đoạn điều trị từ 6-12 tháng

Ngày 1

DVT – PE có triệu chứng

đã điều trị 6 –

12 tháng với VKA

~53%

~47%

The EINSTEIN Investigators N Engl J Med 2010;363:2499–2510

Tiêu chí chính về hiệu quả*1

VTE tái phát có triệu chứng : DVT tái phát/ PE có hoặc không tử vong, hoặc tử vong mà không loại trừ được

PE

Tiêu chí chính về an toàn*1,2

XH nặng, được định nghĩa như là XH quá mức đi kèm với truyền máu

Number of subjects at risk

Rivaroxaban 602 590 583 573 552 503 482 171 138 132 114 92 81

Placebo 594 582 570 555 522 468 444 164 138 133 110 93 85

thời gian diễn tiến đến biến cố đầu tiên

The EINSTEIN Investigators N Engl J Med 2010;363:2499–2510

NNT : Number needed to treat to prevent 1 primary efficacy outcome

EINSTEIN-EXT : Hiệu quả và An toàn lâu dài

của Rivaroxapan

EINSTEIN Investigators N Engl J Med 2010; 363:2499-2510

2014 ESC recommendations for anticoagulation in PE with Novel OACs: a treatment choice for low- to intermediate-

risk PE patients (acute treatment)

Recommendations for novel OACs as alternatives to

VKA/parenteral anticoagulation

Class of recommendation

Level of evidence

Rivaroxaban (15 mg bid for 3 weeks, followed by 20 mg od) I B

Apixaban (10 mg bid for 7 days, followed by 5 mg bid) I B

Dabigatran (150 mg bid, or 110 mg bid for patients

≥80 years of age or those under concomitant verapamil

treatment) following acute-phase parenteral anticoagulation

Edoxaban* following acute-phase parenteral anticoagulation I B

Rivaroxaban, apixaban, dabigatran and edoxaban are not

recommended in patients with severe renal impairment# III A

*Edoxaban is in EU regulatory review for VTE treatment; #CrCl <30 ml/min for rivaroxaban,

dabigatran and edoxaban, and <25 ml/min for apixaban

Konstantinides et al, 2014

Chỉ định lưới lọc TMC dưới /BN huyết khối thuyên tắc phổi

KẾT LUẬN

dọa tính mạng mà trên thực hành lâm sàng thường

bỏ sót

thấp ( 0.4%), nhất là sau khi điều trị kháng đông 3 -6 tháng

nguy cơ huyết khối thuyên tắc tái phát Nhưng phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ do xuất huyết nặng

nguy cơ xuất huyết nặng  mở ra kỹ nguyên mới

trong điều trị và phòng ngừa huyết khối thuyên tắc