Chống đông đường uống trong huyết khối tĩnh mạch

Vai trò kháng đông đường uống điều trị dự phòng huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch Ts.Bs Nguyễn Thượng Nghĩa BV Chợ Rẫy Huyết khối thuyên tắc = PE + DVT Venous Thrombus Embolism-VTE Thuyên tắc phổi: 30% (PE: Pulmonary Embolism Huyết khối TM sâu: 70% (DVT: Deep Venous Thrombosis) VTE : Kẻ sát nhân thầm lặng Thường không phát muộn • Gần 80% VTE triệu chứng 1,2 (asymptomatic) 80% Không có triệu chứng 1,2 • Trên 70% tử vong TT phổi xác định sau tử thiết 2,3 • Biến chứng thường gặp sau Phẫu thuật, Bất động, K, estrogen, HRT,… • Tần suất : -3 /1000 người dân số chung, 2-7 BN / 1000 người cao tuổi > 70 tuổi Lethen H et al Am J Cardiol 1997;80:1066—9 Sandler DA et al J R Soc Med 1989;82:203—5 3Stein PD et al Chest 1995;108:978—81 • Khoảng 900.000 BN năm / Dân số Hoa Kỳ VTE : Nguyên nhân tử vong hàng đầu/bệnh viện VITAE Study: VTE gây tử vong >500,000 cas châu Âu năm1 VTE gây tử vong >300,000 cas Mỹ năm2 Ít triệu cas tử vong VTE năm toàn cầu Cohen AT et al Thromb Haemost 2007;98:756–764; Heit JA et al Blood 2005;106:Abstract 910 Cơ chế huyết khối thuyên tắc VTE: Ai thuộc đối tượng nguy cơ? Exposing risk factors (acute conditions or trauma, surgery) Surgery Trauma Acute medical illness Acute heart failure* Acute respiratory failure Central venous catheterization Cancer Inflammatory diseases *New York Heart Association classification III and IV VTE: venous thromboembolism Risk factors from Geerts WH et al Chest 2004;126:338S–400S Predisposing risk factors (patient characteristics) History of VTE Chronic heart failure Advanced age Varicose veins Obesity Immobility or paresis Myeloproliferative disorders Pregnancy/peripartum period Inherited or acquired thrombophilia Hormone therapies Renal insufficiency VTE: Tỉ lệ tái phát cao theo thời gian Nguy tử vong thuyên tắc phổi nặng VTE có yếu tố khởi phát (70%) • K, Bất động, Phẫu thuật , estrogen & sử dụng thuốc ngừa thai, bệnh nội khoa mãn tính,… • Tỉ lệ tái phát -3%/năm sau tháng Rx kháng đông • Nếu yếu tố nguy tỉ lệ tái phát tăng 10%/năm VTE yếu tố khởi phát (30%) (nguyên phát) • Không yếu tố khởi phát • Tỉ lệ tái phát -11%/năm sau 3, 6, , 12 tháng Rx kháng đông • Rx kháng đông kéo dài cân nhắc VTE tái phát vs xuất huyết thuốc VTE: Cơ chế huyết khối thuyên tắc & chế tác dụng thuốc kháng đông VTE: Hiệu điều trị phối hợp kháng đông kinh điển /huyết khối thuyên tắc N= 120 BN Nghiên cứu chấm dứt sớm nhiều biến cố nhóm điều trị VKA Brandjes et al N Engl J Med.1992;327:1485-1489 VTE: Điều trị chuẩn với nhiều hạn chế UFH or LMWH * s.c or Fondaparinux VTE : Điều trị chuẩn thuốc kháng đông • UFH1 VKA Ngày – Tiêm truyền – XN theo dõi – Chỉnh liều theo cân nặng – Nguy giảm tiều cầu liên quan Heparin (HIT) • LMWH1 – Chỉ dùng đường tiêm – Phản ứng chỗ tiêm – Nguy loãng xương “Rx bắc cầu” ≥3 tháng • VKA2 uống – Cửa sổ điều trị hẹp – Tương tác với thuốc thức ăn – Cần XN theo dõi chỉnh liều định kỳ – Nguy xuất huyết nội sọ đặc biệt người cao tuổi – Giảm tiều cầu Heparin – Nguy tích lũy bn suy thận Hirsh J et al Chest 2008;133;141S–159S; Ansell J et al Chest 2008;133;160S–198S Y học thực chứng: Hiệu & An toàn lâu dài thuốc kháng đông hệ RE-MEDY: Hiệu An toàn lâu dài Dabigatran vs Điều trị kinh điển (Warfarin) VTE tái phát/ Tử vong VTE tái phát Thời gian (tháng) Tỉ lệ xuất huyết nặng Schulmann S et al N Eng J Med 2013;368:709-18 AMPLIFY-EXT: Hiệu An toàn lâu dài Apixaban Agnelli G et al N Engl J Med 2013; 368:699-718 Rivaroxaban NC EINSTEIN DVT / PE Nghiên cứu ngẫu nhiên, nhãn mở, biến cố dồn, không kém DVT cấp có triệu chứng, không kèm PE có triệu chứng Rivaroxaban Rivaroxaban N=3,449 15 mg ngày lần 20 mg ngày lần R PE cấp có triệu chứng, có không kèm DVT có triệu chứng   N=4,845 Enoxaparin 1.0 mg/kg ngày lần ngày, với VKA bắt đầu ≤48 giờ, chỉnh INR 2.0–3.0 Ngày Quan sát 30 ngày sau ngừng điều trị EINSTEIN DVT1 EINSTEIN PE2 (NC không hơn) Thời gian điều trị 3, 12 tháng Ngày 21 Tiêu chí hiệu quả: VTE tái phát lần đầu Tiêu chí an toàn : XH nặng XH nhẹ có biểu LS lần đầu DVT: deep vein thrombosis; PE: pulmonary embolism; VKA: vitamin K antagonist; VTE: venous thromboembolism The EINSTEIN Investigators N Engl J Med 2010;363:2499–2510; The EINSTEIN–PE Investigators N Engl J Med 2012; 366:1287-1297 EINSTEIN DVT & EINSTEIN PE Phân tích gộp : Tiêu chí hiệu (VTE tái phát) Cumulative event rate (%) 3.0 Enoxaparin/VKA N=4131 2.5 2.0 Rivaroxaban N=4150 1.5 HR=0.89; p non-inferiority