Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát tăng đông trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc mạch. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu của đề tài chính là bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc mạch nhập viện. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT TĂNG ĐÔNG TRÊN BỆNH NHÂN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH VÀ THUYÊN TẮC MẠCH Huỳnh Thị Thanh Trang*, Lê Bạch Lan*, Phạm Thị Huỳnh Giao*, Trần Thị Kim Thanh*, Bùi Thị Thanh Hiền*, Nguyễn Văn Tiên*, Lê Quốc Việt*, Huỳnh Nghĩa** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tăng đông bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc mạch Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc mạch nhập viện Phương pháp cắt ngang phân tích Kết quả: Qua nghiên cứu 130 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc mạch với tỷ lệ nữ/nam = 1,55, tuổi trung bình 64,95 ± 14,81, chúng tơi ghi nhận yếu tố nguy huyết khối gồm bất động (14,62%), hậu phẫu (2,31%), chấn thương (0,77%), Lupus (1,54%), ung thư (1,54%), hội chứng tăng sinh tủy (2,31%), đái tháo đường (46,92%), tăng huyết áp (60,97%), rối loạn chuyển hóa Lipid (60%.; Thuyên tắc mạch 82 trường hợp (63,08%), huyết khối tĩnh mạch 48 trường hợp (36,92%) Các dấu ấn tăng đông: Tăng Homocysteine 43,08%, tăng Fibrinogen 27,69%, tăng yếu tố VII 4,62%, tăng yếu tố VIII 50%, yếu tố VII trung bình nhóm thun tắc mạch cao nhóm huyết khối tĩnh mạch Trên nhóm huyết khối tĩnh mạch, tỷ lệ giảm Protein C 27,08%, giảm Protein S 29,17%, giảm Antithrombin III 52,08% giảm nhóm khơng huyết khối Giảm Protein S giảm Antithrombin III yếu tố nguy gây huyết khối tĩnh mạch Kết luận: Thực xét nghiệm tăng đông cần thiết bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc mạch Từ khóa: Tăng đông, huyết khối tĩnh mạch, thuyên tắc mạch ABSTRACT ASSESSEMENT OF HYPERCOAGULATION IN PATIENTS DIAGNOSTED VENOUS THROMBOSIS AND THROMBOEMBOLISM Huynh Thi Thanh Trang, Le Bach Lan, Pham Thi Quynh Giao, Tran Thi Kim Thanh, Bui Thi Thanh Hien, Nguyen Van Tien, Le Quoc Viet, Huynh Nghia * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 507 - 514 Objective: Assessement of hypercoagulation in patients diagnosted venous thrombosis and thromboembolism Methods: Patients with venous thrombosis and thromboembolism were hospitalized – Analytic Crosssectional study Resultst: After researching 130 patients with venous thrombosis and thromboembolism, we recorded: Women and man ratio 1.55, mean age: 64.95± 14.8 The percentages of thrombotic risk factors as following: Immobility 14.62%, post operation 2.31%, trauma 0.77%, Lupus 1.54%, cancer 1.54%, myeloproliferative syndrome 2.31%, diabetes 46.92%, hypertension 60.77%, dislipidemia 60% Venous thrombosis: 36.92%, thromboembolism 63.08% Markers of Hypercoagulable states including: Hyperhomocysteinemia 43.08%, * Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương Tp Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Truyền Máu Huyết học Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Huỳnh Thị Thanh Trang ĐT: 0918 192 469 Email: thanhtrangbvtv@yahoo.com Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 507 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 hyperfibrinemia 27.69%, increase of VII factor 4.62%, increase of VIII factor 50% Deficencies of Protein C, Protein S, Antithrombin III with percentages in venous thrombotic group were respectively: 27.08%, 29.17%, 52.08% The percentages of deficencies of Protein C and Antithrombin III was higher than that in group without thrombosis Deficencies of Protein C and Antithrombin III were risk factors of Venous Thromboembolism Conclusions: Hypercoagulation states should be assessed in patients diagnosted venous thrombosis and thromboembolism Key words: Hypercoagulation, venous thrombosis, thromboembolism ĐẶT VẤN ĐỀ Tình trạng tăng đơng xảy cân hệ thống hoạt hóa ức chế đơng máu hệ thống đơng máu bị kích hoạt, tăng yếu tố đông máu giảm ức chế đông máu, tiêu sợi huyết dẫn đến cục máu đông lan rộng mức cần thiết gây tắc mạch(1,24,25) Vài thập kỷ gần đây, với tiến lãnh vực sinh học phân tử, miễn dịch học, hiểu biết chế bệnh sinh xét nghiệm chẩn đốn tăng đơng huyết khối có bước tiến rõ rệt Sự hiểu biết hệ thống cầm máu phân biệt yếu tố gây huyết khối đưa vào sinh lý bệnh điều trị Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh tử vong huyết khối chiếm tỷ lệ cao Trong bệnh huyết khối tĩnh mạch dân số chiếm tỷ lệ thấp, tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu năm giới 0,5/1000 – 2/1000, Mỹ, huyết khối tĩnh mạch chiếm 200,000 trường hợp năm, thuyên tắc huyết khối chiếm tỷ lệ tử vong 12%(7) – tai biến mạch máu động mạch, đặc biệt lĩnh vực tim mạch não ngày phổ biến gây tử vong cao hậu trầm trọng cho xã hội Vấn đề tăng đông huyết khối tĩnh mạch – động mạch lãnh vực lâm sàng phức tạp, liên hệ đến vấn đề bảo vệ sức khỏe 1/5 nhân loại(25) Tại Việt Nam, ứng dụng chẩn đoán nghiên cứu tập trung nhiều vào lĩnh vực giảm đơng, xuất huyết, lĩnh vực tăng đơng, huyết khối chưa quan tâm mức Đặc biệt, nghiên cứu tăng đơng hạn chế Nhận thấy khảo sát tăng đông việc cần thiết nên làm đề tài nhằm phát chẩn đốn tình trạng tăng đơng Từ có hướng điều trị sử dụng thuốc kháng đơng thích hợp nhằm phòng ngừa nguy huyết khối tắc mạch Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát: Khảo sát tăng đông bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch tắc mạch Mục tiêu chuyên biệt: - Khảo sát tần suất yếu tố nguy - Khảo sát tần suất tăng Homocysteine máu, yếu tố VII, VIII, Fibrinogen - Khảo sát Proteine C, Proteine Antithrombin III huyết khối tĩnh mạch S, - Khảo sát mối liên quan yếu tố tăng đông huyết khối ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân huyết khối nhập viện từ 04/2007 07/2010 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Huyết khối tĩnh mạch - Thuyên tắc phổi - Nhồi máu tim - Nhồi máu não - Nhồi máu mạc treo Tiêu chuẩn loại trừ - Nhiễm trùng kèm - Suy gan, suy thận nặng - Bệnh nhân bị xuất huyết - Bệnh nhân dùng kháng đông: Heparin, kháng Vitamin K 508 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 - Bạch cầu cấp Bệnh nhân dùng thuốc LAsparaginase, Methotrexate, chống động kinh (Phenyltoin, Carbamazepine), Isoniazide, nhóm Fibrates, thuốc có hợp chất gốc Sulfhydryl (Acetylcysteine), Methionine, Acid Folic, Vitamin B6, B12 Tiêu chuẩn chọn nhóm khơng huyết khối - Xét nghiệm D-Dimer âm tính - Khơng bệnh huyết khối, khơng có yếu tố nguy huyết khối Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang phân tích Kỹ thuật thu thập số liệu: Xét nghiệm tăng đông tiên phát: AT III, Proteine C, Proteine S Vật liệu nghiên cứu Các xét nghiệm thực khoa Xét nghiệm khoa Chẩn đốn hình ảnh BV Cấp cứu Trưng Vương Xét nghiệm đông máu thực máy đông máu tự động ST (hãng Stago), dùng dung dịch plasma chuẩn Unicalibrator thuốc thử cung cấp cơng ty Stago XN D- Dimer tính phản ứng ngưng kết hạt Latex Một số tiêu chuẩn chẩn đoán nghiên cứu - Xét nghiệm chẩn đoán tăng đông(1,4,17,19,24,22): Tăng đông tiên phát: - Phương pháp tiến hành * Các bệnh nhân chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch hay động mạch qua lâm sàng phương tiện chẩn đốn hình ảnh (Siêu âm Doppler mạch máu, CT, MRI…) chọn vào lô nghiên cứu Khám lâm sàng ghi nhận: Tuổi, giới, tiền HK (gia đình, thân), chiều cao, cân nặng, huyết áp Ghi nhận yếu tố nguy cơ: Bất động kéo dài, hậu phẫu, chấn thương, có thai, sử dụng Estrogen, Lupus, ung thư, hội chứng tăng sinh tủy (đa hồng cầu, tăng tiểu cầu nguyên phát), hội chứng thận hư, đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn Lipid máu Xét nghiệm thường qui: Huyết đồ, Creatinin, đường máu, SGOT, SGPT Xét nghiệm sinh hóa: Cholesterol, Trigycerid, HDL-C, LDL-C, Homocysteine máu Nghiên cứu Y học AT III giảm < 80% Protein C giảm < 70% Protein S giảm < 65% Tăng đông thứ phát: Yếu tố VII tăng > 150% Yếu tố VIII tăng > 150% Fibrinogen tăng > 4g/l Tiêu chuẩn (17,27,24) Homocysteine chẩn đoán tăng Homocysteine > 15 mol/L Xử lý phân tích số liệu Sử dụng phần mềm STATA 8.0 KẾT QUẢ Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Từ tháng 5/2007 đến tháng 7/2010, thực 130 bệnh nhân Giới: Nam 51 (39,23%), nữ 79 (60,77%) Xét nghiệm đông máu: TP, TCA, Fibrinogen, yếu tố VII, VIII, D- Dimer Tuổi trung bình 64,95 ± 14,81 Thấp 23, cao 93 Đối với nhóm bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch làm thêm xét nghiệm tăng đông tiên phát: AT III, Proteine C, Proteine S Bảng 1: Nhóm tuổi * Đối với nhóm khơng huyết khối: Xét nghiệm D-Dimer Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Nhóm tuổi < 60 ≥ 60 Tổng cộng Số trường hợp 43 87 130 Tỷ lệ% 33,08 66,92 100,00 BMI trung bình: 22,91 ± 6,21 509 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Thừa cân: 27 trường hợp (16,92%); Béo phì: trường hợp (6,15%) Hút thuốc lá/nam: 9/51 (17,65%) Tăng Homocysteine: 56 (43,08%) Xét nghiệm D- Dimer dương tính: 41 (31,54%) Xét nghiệm tăng đơng thứ phát (Tăng đông động mạch) Yếu tố VII trung bình: 67,89 ± 38,65% Khảo sát huyết khối Yếu tố nguy Bảng 2: Yếu tố nguy Yếu tố VIII trung bình: 146,91 ± 54,07% Yếu tố nguy Số trường hợp Tỷ lệ% Bất động Hậu phẫu Chấn thương Lupus Ung thư Hội chứng tăng sinh tủy Đái tháo đường Tăng huyết áp Rối loạn chuyển hóa Lipid 19 2 61 79 78 14,62 2,31 0,77 1,54 1,54 2,31 46,92 60,77 60 Huyết khối tĩnh mạch: 48 (36,92%) Bảng Vị trí huyết khối Vị trí Số trường hợp Tĩnh mạch chậu (P) Tĩnh mạch chậu (T) Tĩnh mạch chậu Tĩnh mạch chậu đùi (P) Tĩnh mạch chậu đùi (T) Tĩnh mạch đùi (P) Tĩnh mạch đùi (T) 10 Tĩnh mạch đùi bên Tĩnh mạch khoeo (P) Tĩnh mạch khoeo (T) Tĩnh mạch chi Tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch mạc treo Tĩnh mạch mạc treo + cửa Tổng cộng 48 Tỷ lệ% 4,17 2,08 2,08 2,08 12,48 12,48 20,8 2,08 6,25 10,42 16,67 2,08 4,17 2,08 100 Fibrinogen trung bình: 325,43 ± 153,03 mg/dl Bảng 4: Xét nghiệm tăng đông thứ phát Xét nghiệm Fibrinogen tăng Yếu tố VII tăng Yếu tố VIII tăng Số trường hợp 36/130 6/130 65/130 Tỷ lệ% 27,69 4,62 50 Nhận xét: Tăng yếu tố VIII chiếm tỷ lệ cao Xét nghiệm tăng đơng tiên phát: (Tăng động tĩnh mạch) Nhóm khơng huyết khối: 30 trường hợp (Tuổi trung bình 34,37 ± 8,33; BMI trung bình: 21,74 ± 2,6) Proteine C trung bình: 172,88 ± 40,38% Proteine S trung bình : 121,76 ± 47,5% Antithrombin III trung bình: 101,23 ± 17,98% Bảng 5: Xét nghiệm tăng đông tiên phát bệnh nhân không huyết khối Xét nghiệm Proteine C giảm Proteine S giảm Antithrombin III giảm Số trường hợp 0/30 3/30 3/30 Tỷ lệ% 10 10 Nhóm bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch: Proteine C trung bình: 121,28 ± 65,74% Thuyên tắc mạch: 82 (63,08%) Nhồi máu tim: 24 (29,27%) Proteine S trung bình: 118,79 ± 64,87% Nhồi máu não: 55 (67,07%) Bảng 6: Xét nghiệm tăng đông tiên phát bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch Nhồi máu mạc treo: (3,66%) Khảo sát xét nghiệm tăng đông Homocysteine (Hcy) Trị số Homocysteine trung bình: 15,77 ± 6,79 mol/L Thấp nhất: 5,6 mol/L Cao nhất: 60 mol/L 510 Antithrombin III trung bình: 80,56 ± 22,3% Xét nghiệm Proteine C giảm Proteine S giảm Antithrombin III giảm Số trường hợp 13/48 14/48 25/48 Tỷ lệ% 27,08 29,17 52,08 Nhận xét: Giảm Antithrombin III chiếm tỷ lệ cao 52,08% Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Khảo sát mối liên quan huyết khối xét nghiệm tăng đông Mối liên quan huyết khối Homocysteine Bảng 7: So sánh Homocysteine trung bình nhóm thun tắc mạch huyết khối tĩnh mạch Loại huyết khối Thuyên tắc mạch Huyết khối tĩnh mạch Chung Hcy trung bình (mol/L) 15,98 ± 6,93 15,57 ± 6,61 15,83 ± 6,79 Tổng cộng 82 48 130 p 0,74 Nhận xét: Khơng có khác biệt trị số Homocysteine trung bình nhóm thun tắc mạch huyết khối tĩnh mạch Mối liên quan huyết khối tăng đông thứ phát (Tăng đông động mạch) Bảng 8: So sánh trị số trung bình yếu tố tăng đơng thứ phát nhóm thun tắc mạch huyết khối tĩnh mạch Yếu tố tăng đơng thứ phát Yếu tố VII trung bình (%) Yếu tố VIII trung bình (%) Fibrinogen trung bình (mg/dl) Thuyên tắc Huyết khối tĩnh p mạch (N1 = 82) mạch (N2 = 48) 76,15 ± 40,98 52,97 ± 29,37 0,011 149,54 ± 51,44 142,43 ± 58,56 0,47 324,14 ± 160,96 330,34 ± 140,01 0,82 Nhận xét: Yếu tố VII trung bình nhóm thun tắc mạch cao nhóm huyết khối tĩnh mạch (T, p = 0,011) Khơng có khác biệt yếu tố VIII, Fibrinogen trung bình nhóm thuyên tắc mạch huyết khối tĩnh mạch Bảng 9: So sánh tỷ lệ tăng yếu tố tăng đông thứ phát nhóm thuyên tắc mạch huyết khối tĩnh mạch Yếu tố tăng Thuyên tắc Huyết khối tĩnh p đông thứ phát mạch (N1 = 82) mạch (N2 = 48) Yếu tố VII bình 76 (92,68%) 48 (100%) 0,06 thường Yếu tố VII tăng (7,32%) (0%) Yếu tố VIII bình 42 (52,22%) 23 (47,92%) 0,72 thường Yếu tố VIII tăng 40 (48,78%) 25 (52,08%) Fibrinogen bình 61 (74,39%) 33 (68,75%) 0,49 thường Fibrinogen tăng 21 (25,61%) 15 (31,25%) Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Nghiên cứu Y học Nhận xét: Khơng có khác biệt tỷ lệ tăng yếu tố VII, VIII, Fibrinogen nhóm thuyên tắc mạch huyết khối tĩnh mạch Mối liên quan huyết khối tĩnh mạch tăng đông tiên phát (Tăng đông tĩnh mạch) Bảng 10: So sánh trị số trung bình yếu tố tăng đơng ngun phát nhóm khơng huyết khối huyết khối tĩnh mạch Yếu tố tăng đông nguyên phát Không huyết Huyết khối p khối tĩnh mạch (n = 30) (N2 = 48) Protein C trung 172,88 ± 40,38 121,28 ± 65,74 0,0002 bình (%) Protein S trung 121,76 ± 47,5 118,78 ± 64,88 0,61 bình (%) ATIII trung bình 101,23 ± 17,97 79,1 ± 23,78