Cập nhật về thuốc kháng đông đường uống từ điều trị đến dự phòng thứ phát huyết khối tĩnh mạch

CẬP NHẬT NOACs TRONG ĐIỀU TRỊ & DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TS.BS Phạm Trần Linh Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai Email: ptlinhmd@gmail.com VẤN ĐỀ ĐÁNG QUAN TÂM? Bệnh lý: độ lớn mức độ trầm trọng (chi phí-tử suất) Centers for Disease Control and prevention (CDC) -2016 VẤN ĐỀ ĐÁNG QUAN TÂM? NOACS nỗ lực mở rộng đối tượng nhằm mang lại giá trị cho nhiều BN chiến chống huyết khối NỘI DUNG VTE NOACs TRONG ĐIỀU TRỊ VTE VTE (Venous Thromboembolism) THUYÊN TẮC ĐM PHỔI THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH HUYẾT KHỐI TM SÂU THUYÊN TẮC PHỔI Di trú Cục máu đông HKTM đoạn gần GỐI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU HKTM đoạn xa Huyết khối Nông-sâu: lớp cân (fascia) (TM hiển lớn trên-dưới gối, TM hiển bé, TM lưới) NỘI DUNG ĐIỀU TRỊ VTE NOACs TRONG ĐIỀU TRỊ VTE ĐIỀU TRỊ VTE Diễn tiến tự nhiên bệnh bao gồm giai đoạn: • Cấp (vài ngày): HK mới, NC tiến triển lan rộng -thuyên tắc xa • Trung gian (vài tuần  vài tháng): NC tái phát cao (kích thước HK thay đổi nội sinh) • Lâu dài (vài tháng  vài năm): NC tái phát thấp (các YTNC đặc điểm BN) ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition 2009 ĐIỀU TRỊ TƯƠNG ỨNG THEO TỪNG GIAI ĐOẠN BỆNH CÁC GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG Khởi đầu Duy trì – 10 ngày Duy trì kéo dài 10 ngày – tháng tháng – vô thời hạn CÁC BIỆN PHÁP ĐƯỢC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ Heparin, Heparin TLPT thấp Fondaparinux Rivaroxaban, Dabigatran Tiêu sợi huyết, Phẫu thuật Kháng vitamin K (INR2.0-3.0) Heparin TLPT thấp Rivaroxaban Dabigatran Định kỳ đánh giá nguy – lợi ích điều trị chống đông Kháng vitamin K (INR2.0-3.0) Heparin TLPT thấp Rivaroxaban Dabigatran ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TM SÂU Trong GĐ, định điều trị vào nhiều yếu tố HKTMS đoạn gần CCĐ kháng đông XH hoạt động, TC < 50.000/ml, XH nội sọ trước HKTMS đoạn xa Không CCĐ kháng đông K0 viêm TM xanh đau Viêm TM xanh đau Xem xét TSH và/hoặc PT lấy hkhối Lưới lọc TMC HKTMS đoạn gần Kháng đông Heparin/ VKA , LMWH ức chế Xa thrombin trực tiếp tối thiểu tháng K0 yếu tố kích phát Xem xét KĐ K0 hạn định Có triệu chứng HKTMS tái phát Yếu tố kích phát dai dẳng, K0 triệu chứng HKTMS lan rộng đếnTM đoạn gần, BN có y.tố lan rộng Lan rộng vào đếnTM đoạn gần HKTMS có yếu tố kích phát với yếu tố nguy thống qua nặng CCĐ kháng đơng BN k0 muốn dùng kháng đông Quan sát SA đè ép TM gần tuần tuần K0lan rộng Ổn định K0 kháng đông Tiếp tục theo dõi Ngưng kháng đông không đảo ngược Uptodate 2016 NỘI DUNG NOACs TRONG ĐIỀU TRỊ VTE NOACs TRONG ĐIỀU TRỊ VTE NHỮNG VẤN ĐỀ QUAN TÂM TRONG THỰC HÀNH KHI NÀO DÙNG NOACs? LIỀU DÙNG? DÙNG BAO LÂU? THEO DÕI RA SAO? DÙNG NOACs QUANH PHẪU THUẬT? XỬ TRÍ CHẢY MÁU TRONG KHI SỬ DỤNG NOAC? KHI NÀO DÙNG NOACs? TC nhận loại trừ TNLS  QĐ đối tượng áp dụng TNLS Nhận vào Loại trừ Liều điều trị VTE (PE±DVT) có triệu chứng cấp (3.9-5% ung thư) VTE huyết động không ổn, dùng TSH, bệnh gan không ổn, ALT > 2-3 lần, Clcre < 30 ,VTE có triệu chứng > 14 ngày & CCĐ khác KĐ 150mg X lần/ngày, liều đầu Dabigatran cho vòng 2g liều Heparin tiếp VTE (PE±DVT) có triệu chứng cấp (5.2-6.8% ung thư) Có dùng TSH, PT lấy HK, dùng heparin > 48g, Clcre < 30, ALT > lần, HA > 180/110 & CCĐ khác KĐ 15mg X lần/ngày X tuần 20mg/ngày RECOVER I & II EINSTEIN-PE EINSTEIN-DVT Nejm 2009;361:2342-52 - Circulation 2014;129:764-772 - Nejm 2010;363:2499-510 - Nejm 2012;366:1287-97 KHI NÀO DÙNG NOACs? (KHUYẾN CÁO HỘI TIM MẠCH VN 2016) Chỉ định: trường hợp VTE có chức thận bình thường, khơng muốn dùng đường tiêm Khơng định: DVT thể phlegmasia cerulea dolens PE cấp có rối loạn huyết động; BN suy gan, suy thận nặng, có thai ung thư tiến triển, VTE di truyền (tiêu chuẩn loại trừ từ TNLS) KHI NÀO DÙNG NOACs? (3 chiến lược KĐ: chọn lựa dựa vào ưu- khuyết điểm) Guideline ESC 2014-European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080; World J Hematol 2015 February 6; 4(1): 1-9 LIỀU DÙNG? (KHUYẾN CÁO HỘI TIM MẠCH VN 2016)  Nhóm ức chế yếu tố Xa: - Rivaroxaban: 15 mg x lần/ngày x đủ tuần sau 20 mg x lần/ngày - Apixaban: mg x lần/ngày (sau ngày dùng liều 10 mg x lần/ngày)  Nhóm ức chế trực tiếp thrombin: Bắt đầu điều trị sau dùng LMWH (hoặc fondaparinux) – ngày (liều dùng sau dừng mũi LMWH cuối – 12g): - Dabigatran: 150 mg x lần/ngày (hoặc 110 mg x lần/ngày với BN > 80 tuổi, có suy thận, điều trị verapamil) DÙNG BAO LÂU? (KHUYẾN CÁO HỘI TIM MẠCH VN 2016) Khuyến cáo BN thuyên tắc VTE có YTNC thúc đẩy, khuyến cáo dùng thuốc chống đơng tháng BN thun tắc VTE khơng có YTNC thúc đẩy, khuyến cáo dùng thuốc chống đông tối thiểu tháng BN thuyên tắc VTE lần đầu, không rõ YTNC thúc đẩy, nguy chảy máu thấp: cân nhắc điều trị thuốc chống đơng kéo dài BN thuyên tắc VTE tái phát, không rõ YTNC thúc đẩy khuyến cáo dùng thuốc chống đông kéo dài (không hạn định) BN bị thuyên tắc VTE nguyên nhân bẩm sinh, nguy thuyên tắc cao (thiếu hụt protein C,S,antithrombin III), mắc phải (hội chứng kháng phosphlipid) nên trì điều trị thuốc chống đơng kéo dài BN ung thư tiến triển, bị thuyên tắc VTE nên điều trị heparin TLPT thấp vòng – tháng, sau trì thuốc chống đơng đường uống kéo dài, tới ung thư chữa khỏi Mức độ 1 2 Theo dõi bệnh nhân điều trị NOAC  Điều trị với NOAC: không cần theo dõi xét nghiệm đông máu Những điểm lưu ý dùng thuốc chống đông uống (Thrombosis Canada/Canadian Stroke Consortium/CCS 2015) A Adherence assessment and counseling Mỗi lần tái khám hỏi bệnh nhân có qn cữ thuốc hay khơng, có hỏi lý bàn cách giải Giải thích sự cần thiết việc uống thuốc đúng theo toa Thảo luận biện pháp cải thiện gắn kết với điều trị (hộp chia thuốc, cài báo smartphone, nhờ người nhà nhắc) B Bleeding risk assessment Đánh giá nguy chảy máu (HAS-BLED) C Creatinine clearance Tính CrCl để chọn liều thích hợp (CrCl 30-49 ml/min: ưu tiên liều thấp) D Drug interaction assessment and counseling Xem xét sự cần thiết việc dùng kèm aspirin, thuốc kháng tiểu cầu… E Examination Chú trọng HA: Tăng HA   nguy chảy máu; Hạ HA  ngất, té ngã F Final assessment and follow-up Cân nhắc lợi ích - nguy  tiếp tục hay thay đổi điều trị; Tái khám /3-6 tháng Xử trí BN điều trị chống đông bị chảy máu ESC 2016 Xếp loại thủ thuật/phẫu thuật theo nguy chảy máu (EHRA 2013) Thủ thuật/phẫu thuật không cần phải ngưng thuốc chống đông - Can thiệp Nhổ đến Mổ cạnh chân Rạch áp-xe Đặt implant - Mổ mắt Mổ đục TTT, glaucoma - Nội soi không kèm mở - Mở nơng (áp-xe, ngồi da) Thủ thuật/phẫu thuật nguy chảy máu thấp - Nội soi kèm sinh thiết - Sinh thiết tuyến tiền liệt - Sinh thiết bàng quang - Khảo sát ĐSL cắt đốt sóng tần sớ radio nhịp nhanh thất - Chụp mạch máu - Đặt máy tạo nhịp ICD (trừ trường hợp giải phẫu phức tạp, ví dụ bệnh tim bẩm sinh) Thủ thuật/phẫu thuật nguy chảy máu cao - Cắt đốt phức tạp bên tim trái (cô lập TM phổi, hủy nhịp nhanh thất) - Gây tê tủy sống màng cứng; chọc dịch não tủy chẩn đoán - Phẫu thuật ngực - Phẫu thuật bụng - Phẫu thuật chỉnh hình lớn - Sinh thiết gan - Cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo - Sinh thiết thận Thời hạn ngưng NOAC trước phẫu thuật có kế hoạch Dabigatran Rivaroxaban MLCT Nguy thấp Nguy cao Nguy thấp Nguy cao CrCl ≥ 80 ml/min ≥ 24 ≥ 48 ≥ 24 ≥ 48 CrCl 50-80 ml/min ≥ 36 ≥ 72 ≥ 24 ≥ 48 CrCl 30-50 ml/min ≥ 48 ≥ 96 ≥ 24 ≥ 48 Heidbuchel H et al Europace 2015;17:1467-1507 Khi nào bắt đầu lại NOAC sau mổ? • Cầm máu ngoại khoa nhanh hoàn toàn, gây tê tủy sống gây tê ngoài màng cứng không chạm thương  Bắt đầu lại 6-8 sau mổ (khi bệnh nhân uống được) Heidbuchel H et al Europace 2013;15:625-651 Xử trí BN điều trị NOAC cần phẫu thuật Ruff et al Circulation 2016;134:248-261 KẾT LUẬN  VTE = DVT + PE  Điều trị VTE: chiến lược khác biệt ý nghĩa theo giai đoạn diễn tiến bệnh  NOAC hiệu tương đương VKA, dễ sử dụng, hạn chế biến chứng đáng sợ XH não (bản chất thuốc, lợi ích thuộc BN)  ngơi vị độc tơn VKA & BS lâm sàng có thêm vũ khí  BS lâm sàng (thầy thuốc): CĐ đúng đối tượng, liều theo khuyến cáo mang lại giỏ tr nhiu nht cho BN xin cảm ơn ... Chỉ ức chế khâukhông liên quan đến chế TF-VIIa ưu trội não rivaroxaban Bắc cầu (2 thuốc) Chuyển đổi (2 thuốc) Một thuốc đường uống Thuốc kháng đông đường uống điều trị VTE apixaban 15 mg BID (21... có điều trị đồng thời verapamil ) theo sau điều trị kháng đông đường tiêm giai đoạn cấp I B I B III A Khuyến cáo NOACs liệu pháp thay VKA /kháng đông đường tiêm Edoxaban* theo sau điều trị kháng. .. ích điều trị chống đông Kháng vitamin K (INR2.0-3.0) Heparin TLPT thấp Rivaroxaban Dabigatran ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TM SÂU Trong GĐ, định điều trị vào nhiều yếu tố HKTMS đoạn gần CCĐ kháng đông