Cập nhật về thuốc kháng đông đường tĩnh mạch từ bệnh phòng thường đến khu can thiệp

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRONG CAN THIỆP MẠCH VÀNH BS BÙI LONG KHOA TIM MẠCH CAN THIỆP – BV HỮU NGHỊ Tại phải sử dụng thuốc chống đông can thiệp mạch vành Các loại thuốc chống đông Các liệu nghiên cứu lâm sàng Kết luận TẠI SAO PHẢI SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHI PCI TÁC ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRONG Q TRÌNH ĐƠNG MÁU CÁC THUỐC CHỐNG ĐƠNG ĐANG ĐƯỢC SỬ DỤNG VÀ CÁC BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG HEPARIN KHƠNG PHÂN ĐOẠN (UFH) HEPARIN KHƠNG PHÂN ĐOẠN • 5000 – 30.000 Daltons • Hỗn hợp khơng đồng Chuỗi Polysaccarid với hoạt tính chống đơng đa dạng • Thúc đẩy hoạt động anti thrombin tuần hoàn (AT), enzym phân huỷ protein làm bất hoạt yếu tố IIa (thrombin), IXa Xa • Ngăn chặn hình thành huyết khối không ly giải thrombin nội sinh UHF TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP (N=1353) UFH TRONG PCI: CÁC TAI BIẾN SAU PCI (KHÔNG DÙNG GPIIb/IIIa) KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG UFH CỦA ACC/AHA 2015 • Thời gian đơng máu hoạt hố (ACT) đa dạng nhiều mức khác • Liều điều chỉnh theo cân nặng ACT • Đo ACT phương pháp Hemotech cho kết chậm 30-50 giây so với đo phương pháp Hemochron BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BIVALIRUDIN BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG SO SÁNH BIVALIRUDIN VS UFH Ở BN PCI NGHIÊN CỨU HEAT - PPCI • 1829 bệnh nhân STEMI phân ngẫu nhiên PCI dùng heparin vs bivalirudin với GPI chống đơng thất bại • Tiêu chí chính: TV, NMCT, đột quỵ TLR sau 28 ngày • Tiêu chí an tồn: chảy máu nặng NGHIÊN CỨU HEAT – PPCI: TIÊU CHÍ CHÍNH NGHIÊN CỨU HEAT – PPCI: HUYẾT KHỐI STENT NGHIÊN CỨU HEAT – PPCI: CHẢY MÁU NGHIÊN CỨU HEAT – PPCI: LÃNG QUÊN HAY MỞ ĐƯỜNG • Phân tích gộp 16 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh bivalirudin với heparin bn PCI • Kết rút theo loại định PCI (STEMI, NSTEMI, thường quy) dùng GPIs có chủ định cứu vãn hai nhóm HUYẾT KHỐI TRONG STENT: CÁC NGHIÊN CỨU STEMI MACE: CHO TẤT CẢ CHỈ ĐỊNH PCI CHẢY MÁU: TUỲ THUỘC DÙNG GPI HAY KHƠNG Chảy máu giảm nhóm bivalirudin liên quan trực tiếp tới tỷ lệ dùng GPI nhóm so sánh TỬ VONG: TẤT CẢ NGHIÊN CỨU Không khác biệt tỷ lệ tử vong HORIZONS: thiên bivalirudin CAN THIỆP MẠCH VÀNH ĐÃ CÓ NHỮNG THAY ĐỔI TRONG 10 NĂM GẦN ĐÂY • Tăng cường sử dụng thuốc ức chế thụ thể ADP có khả ức chế tiểu cầu nhanh mạnh Clopidogrel • Hạn chế sử dụng chẹn thụ thể GP IIb/IIIa • Tăng cường sử dụng stent phủ thuốc hệ 3: hạn chế huyết khối stent hệ stent thường • Mở rộng can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay: gần 50% trung tâm can thiệp Mỹ Những thay đổi tích cực ảnh hưởng tình trạng đơng máu chảy máu cath lab thúc đẩy việc phải đánh giá liệu pháp chống đơng TĨM LẠI Heparin khơng phân đoạn/UFH: • Vẫn thích hợp với nhiều bệnh nhân đặc biệt can thiệp qua đường ĐM quay • Phải điều chỉnh liều theo cân nặng theo dõi ACT Enoxaparin/LMWH: • Khơng có lợi ích rõ rệt UFH • Nên trì liệu pháp sử dụng từ đầu, không chuyển sang dùng thuốc khác bệnh nhân dùng vòng 12h trước can thiệp Fondaparinux: • Giảm nguy chảy máu can thiệp HCMV cấp lại tăng đáng kể tỷ lệ đông máu ống thơng • Sử dụng đầy đủ liều UFH can thiệp TĨM LẠI Bivalirudin: • Khơng cải thiện biến cố thiếu máu so sánh với UFH đơn độc UFH + GPI • Thực tế tăng nguy huyết khối stent, giảm tiêm sau PCI 4h • Giảm rõ rệt nguy chảy máu so sánh với UFH + GPI với UFH đơn độc (chảy máu vị trí can thiệp chảy máu tồn thân) • Ưu tiên sử dụng cho bệnh nhân nguy chảy máu cao (nhẹ cân, ĐM đùi, STEMI, có kế hoạch dùng GPI) nhằm tối ưu lợi ích thuốc hiệu điều trị ... sử dụng thuốc chống đông can thiệp mạch vành Các loại thuốc chống đông Các liệu nghiên cứu lâm sàng Kết luận TẠI SAO PHẢI SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHI PCI TÁC ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRONG... - Khơng có lợi ích rõ rệt UFH bệnh nhân điều trị PCI điều trị nội khoa - Gia tăng nguy chảy máu bắt chéo điều trị Vì tốt trì liệu pháp từ đầu • Với bệnh nhân lên phòng lab sử dụng Enoxaparin trước... SÀNG CỦA LMWH Nghiên cứu STEEPLE SYNERGY ATOLL Chỉ định PCI có chương trình (n=3528) NSTE-ACS có can thiệp (n=10,027) STEMI (n=910) So sánh UFH vs Enox 0.5mg/kg vs Enox 0.75 mg/kg Kết - Không khác