VAI TRÒ THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG mới TRONG BỆNH TIM MẠCH

VAI TRÒ THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG MỚI TRONG BỆNH TIM MẠCH BS NGUYỄN THANH HIỀN LOGO BV NHÂN DÂN 115 Nội dung Tại sao cần thuốc KĐ mới Thuốc kháng đông mới Vai trò trong bệnh tim mạch Kết luận www.themegallery.com Company Logo Sự phaùt triển của caùc thuốc chống ñoâng - Kháng vitamin K là thuốc kháng đông đường uống duy nhất hiện nay: Rung nhĩ, Van tim cơ học, Thuyên tắc tĩnh mạch, Huyết khối buồng thất 2008 2002 1990s 1940s 1930s Đối kháng Vitamin K 1980s Heparin trọng lượng phân tử thấp Ức chế trực tiếp thrombin Ức chế gián tiếp Xa 2004 Ức chế trực tiếp Ức chế Xa dạng uống trực tiếp rivaroxaban thrombin dạng uống đầu tiên* Heparin Xa IIa IIa ATIII + Xa + IIa (1:1 ratio) ATIII + Xa + IIa II, VII, IX, X (Xa > IIa) (Protein C,S) ATIII + Xa Tại sao cần thuốc KĐ mới Haïn cheá khaùng ñoâng uoáng Sử dụng warfarin trong thực haønh laâm saøng vẫn ở dưới mức yeâu cầu. Nghieâ n cöù u treâ n 13 428 BN RN khoâ ng keø m beä nh van Tyû leä % 70% 60% 50% 40% 30% 61% 53% 20% 44% 35% 10% 0% Coù chæ ñònh duø ng Ngöôø i treû Treâ n 85 tuoå i Ñaï t INR Maning. W.J, Kistler.J.P, Hart.R.G: Anticoagutation to prevent embolizitation in AF. Uptodate 13.2. 2005. 5 Thuoác khaùng ñoâng ôû beänh nhaân rung nhó: xuaát huyeát noäi soï laø nguyeân nhaân ngöng thuoác Xuaát huyeát noäi soï chieám 30% caùc xuaát huyeát naëng do warfarin Nghieân cöùu ATRIA cohort cuûa taùc giaû Kaiser Permanente vaøo cuoái naêm 1990: 15370 beänh nhaân/ naêm ñieàu trò warfarin: 72 BN xuaát huyeát noäi soï: 76% BN bò di chöùng naëng hoaëc töû vong 98 xuaát huyeát ngoaøi soï lôùn: 76% BN bò di chöùng naëng hoaëc töû vong 88% BN töû vong lieân quan vôùi duøng warfarin laø do xuaát huyeát noäi soï Ngöng ñieàu trò warfarin: 50% BN ngöng ñieàu trò trong voøng 3 naêm: thöôøng do chaûy maùu nheï Ngöng ñieàu trò coù theå do khoù theo dõi noàng ñoä INR hoaëc töông taùc thuoác Ngöng thuoác vaø thaát baïi khi duøng laïi cuõng laø nguyeân nhaân thöôøng gaëp Chúng ta cần thuốc mới Thuốc khaùng ñoâng mới Để thay được kháng vit K: Có hiệu quả chống huyết khối tương đương. Nguy cơ chảy máu thấp hơn, đb XH nội sọ. Ít tác dụng phụ khác hơn. Dùng đường uống, 1-2 lần ngày. Không tương tác với thức ăn hay thuốc. Cửa sổ điều trị rộng với liều chuẩn. Hiệu quả chống đông ổn định không cần theo dõi thường xuyên.  BN chấp nhận tốt và dung nạp khi dùng dài hạn.        Thuốc kháng đông mới Cơ chế tác dụng của các thuốc KĐ đường uống mới Caterina RD et al: Nem oral anticoagulants in AF and ACS. ESC working group on thrombosis. JACC 2012; 59: 1413-1425 Thuốc kháng đông mới Warfarin Cơ chế tác dụng apixaban dabigatran Ức chế các yếu tố đông Xa máu phụ thuộc vitamin K Xa IIa (thrombin) 436 460 628 No No Yes 9 – 11 h 9-14h 12-17h 3h 3h 2h 80% 50% 6% 65% 25% 80% No No No Trọng lượng phân tử Tiền chất Half-life No 2,5 ngày Thời gian tới đỉnh Khả dụng sinh học 100% Thải trừ qua thận 92% Antidote Đặc ñiểm caùc thuốc Vit K Rivaroxaban Braunwald’heart disease.2011 Thuốc kháng đông mới Öu ñiểm KÑ ñường uống mới Hiệu quả đã được chứng minh Chảy máu thấp ( đặc biệt XHN ) Không tương tác với thức ăn Không cần theo dõi thường xuyên Liều cố định Có hoạt tính sinh học đường uống tốt Khởi phát tác dụng nhanh Caterina RD et al: Nem oral anticoagulants in AF and ACS. ESC working group on thrombosis. JACC 2012; 59: 1413-1425 Thuốc kháng đông mới Bất lợi của thuốc mới Half-life ngắn:  Tăng nguy cơ thuyên tắc khi dung nạp thuốc kém Không td thường xuyên:  Tăng nguy cơ thuyên tắc khi dung nạp thuốc kém Chưa có test theo dõi thuận lợi:  Khó chỉnh liều  Khó đánh giá khi thất bại  Khó đánh giá mức độ ức chế đông máu khi cấp cứu Chưa có antidote Giá Ansell.J: Newer oral should not be used as first –line agents to prevent thromboembolism in patients with AF and risk factors for stroke or thromboembolism. Circulation 2012;125: 165-170. Thuốc kháng đông mới Vai troø trong bệnh TM Rung nhĩ Phòng ngừa và điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Điều trị thuyên tắc phổi Hội chứng mạch vành cấp Thöû nghieäm thuoác mới so với warfarin trong RN Vai troø của thuốc trong Rung nhĩ khoâng do beänh van tim Granger.CB et: Newer oral should be used as first –line agents to prevent thromboembolism in patients with AF and risk factors for stroke or thromboembolism. Circulation 2012;125: 159-164. Company Logo Hiệu quả dự phoøng ñột quỵ thiếu maùu hoaëc thuyeân tắc hệ thống/ RN Caterina RD et al: Nem oral anticoagulants in AF and ACS. ESC working group on thrombosis. JACC 2012; 59: 1413-1425 Độ an toaøn Caterina RD et al: Nem oral anticoagulants in AF and ACS. ESC working group on thrombosis. JACC 2012; 59: 1413-1425 Lựa chọn khaùng ñoâng trong rung nhĩ  Liều :  Dabigatran: • 150mg-2 lần /ng or 110mg-2 lần/ng cho bn >75 tuổi và bn có CrCL 30-49ml/ph. • 75mg-2 lần/ng cho bn có CrCL 1529ml/ph.  Rivaroxaban: • 20 mg/ng cho người chức năng thận bt. • 15mg/ng cho bn có CrCL 30-49ml/ph. RE-LY® - Recruitment by Region, N=18,113 RE-LY® Asian Countries Patients (n) Total East Asia China Hong Kong Japan South Korea Taiwan South Asia India Malaysia Philippines Singapore Thailand 2,782 1,648 541 90 326 336 355 1,134 578 185 157 59 155 Asia Other 6% Latin America 5% 15% N America 36% Europe 38% Asia Pacific Stroke Conference 2012 Cumulative Hazard Rates for Stroke or Systemic Embolism in Asia Estimated cumulative probability Dabigatran 150mg bid 0.10 Dabigatran 110mg bid Warfarin D150 vs Warfarin HR 0.45 (95% CI: 0.28–0.72) 0.08 D110 vs Warfarin HR 0.81 (95% CI: 0.54–1.21) 0.06 0.04 0.02 0 Subjects at risk DE 150mg bid DE 110mg bid Warfarin 0 6 12 933 923 926 906 888 886 875 866 858 Months 18 24 30 697 683 664 420 401 382 237 216 198 Asia Pacific Stroke Conference 2012 GI Major Bleeding Asia Non-Asia HR 0.68 HR 1.67 (95% CI: 0.37–1.27) (95% CI: 1.31–2.14) HR 0.82 HR 1.13 (95% CI: 0.45–1.49) 2.0 (95% CI: 0.86–1.47) 2.0 % / year 1.69 1.41 1.15 1.0 1.14 1.0 0.96 0 Dabigatran 150mg bid (17/933) Dabigatran 110mg bid (20/923) Warfarin (24/926) 0 Dabigatran 150mg bid (170/5,143) Dabigatran 110mg bid (114/5,092) 1.01 Warfarin (101/5,096) Asia Pacific Stroke Conference 2012 Huyeát khoái tónh maïch saâu sau phaãu thuaät chænh hình Khaûo saùt taïi 7 quoác gia Chaâu AÙ naêm 2004 (n = 837) % HK TM saâu 100 PT gaõy coå xöông ñuøi PT thay khôùp haùng 80 PT thay khôùp goái 58.1% 60 40 42.0% 25.6% 17.1% 20 7.2% 5.8% 0 HK TM saâu HK TM saâu ñoaïn gaàn (Piovella et al. J. Throm Haem 2005;3:2664-2670) Vai troø trong dự phoøng vaø ñiều trị DVT Dabigatran rivaroxaban Company Logo Keát quaû RE-MODEL: Tieâu chí ñaùnh giaù chính Thuyeân taéc huyeát khoái tónh maïch hoaëc töû vong do moïi nguyeân nhaân P 3 ULN 42 (3,4%) 46 (3,8%) 0,68 Roái loaïn tieâu hoùa 39 (3,1%) 9 (0,7%) < 0,001 Bieán coá khieán phaûi ngöng thuoác Hoäi chöùng maïch vaønh caáp (N Engl J Med 2009;361:2342-2352) Trò soá p 54 RE-VOLUTION™ clinical trial programme Primary VTE Prevention Acute VTE Treatment Secondary VTE Prevention Secondary prevention of cardiac events in patients with ACS* Stroke Prevention in patients with Atrial Fibrillation Involving >38,000 patients worldwide *Phase II ESC WORKING GROUP ON THROMBOSIS. JACC 2012,59: 1413-1425. BN bị XHN Chưa bị Đq và không có bmv: không dùng kháng đông và chống tiểu cầu Bị Đq thiếu máu: dùng kháng TC nếu nguy cơ mạch vành cao cho BN đột quỵ thiếu máu thuyên tắc không do tim RN và chưa dùng kháng đông lúc bị ICH:  BN chưa bị ĐQ TM: CHADS2 > =3 điểm mới dùng KĐ  BN đã bị Đq TM: CHARDS2 >=5 RN và đã dùng kháng đông lúc bị ICH: CHADS2 =6 dùng lại KĐ BN bị XHN: BN nguy cơ hk xơ vữa cao mới dùng kháng TC BN nguy cơ thuyên tắc tim cao ( van nhân tạo, HK trong tim ) hoặc RN với CHADS2 rất cao mới ĐT kháng đông Không dùng nếu có XH thùy Duy trì INR thấp: 2-2,5 Kiểm soát tốt HA Ảnh hưởng của thuốc lên các XN đông máu Thromb Haemost 2010; 103: 1116-1127 Ảnh hưởng của thuốc lên các XN đông máu Thromb Haemost 2010; 103: 1116-1127 Ảnh hưởng của thuốc lên các XN đông máu Thời gian thử máu cần được quan tâm Thromb Haemost 2010; 103: 1116-1127 [...]... factors for stroke or thromboembolism Circulation 2012;125: 165-170 Thuốc kháng đơng mới Vai trò trong bệnh TM Rung nhĩ Phòng ngừa và điều trị thun tắc hút khối tĩnh mạch Điều trị thun tắc phởi Hợi chứng mạch vành cấp Thử nghiệm thuốc mới so với warfarin trong RN Vai trò của thuốc trong Rung nhĩ không do bệnh van tim Granger.CB et: Newer oral should be used as first –line agents to... đông khác  Thuốc chống đông dạng tiêm Bắt đầu dabigatran ≤ 2 giờ trước cữ tiêm kế tiếp (dạng tiêm dưới da) hoặc vào thời điểm ngưng thuốc truyền tónh mạch liên tục  Thuốc kháng vitamin K Ngưng thuốc kháng vitamin K và bắt đầu dabigatran khi INR < 2 http://online.lexi.com.libproxy.lib.unc.edu/crlsql/servlet/crlonline Accessed on 10/29/2010 Chuyển sang một thuốc chống đông khác  Thuốc chống đông dạng.. .Thuốc kháng đơng mới Ưu điểm KĐ đường uống mới Hiệu quả đã được chứng minh Chảy máu thấp ( đặc biệt XHN ) Khơng tương tác với thức ăn Khơng cần theo dõi thường xun Liều cố định Có hoạt tính sinh học đường uống tốt Khởi phát tác dụng nhanh Caterina RD et al: Nem oral anticoagulants in AF and ACS ESC working group on thrombosis JACC 2012; 59: 1413-1425 Thuốc kháng đơng mới. .. on 10/29/2010 KẾT LUẬN Các thuốc mới có thể thay thế kháng vit K phòng ngừa thun tắc hút khối cho BN RN khơng do bệnh van tim, dự phòng tiên và thứ phát thun tắc tĩnh mạch Mợt số chỉ định mới có thể được bở sung trong tương lai: ĐT bỏ sung trong thun tắc phởi, NMCT Cần các nc để chứng minh vai trò của thuốc trong các bệnh lý TM khác: bệnh van tim, sau shock điện,… Cần... 150mg-2 lần/ngày • Rivaroxaban – 15mg/lần – 2 lần /ng trong 7 ngày – Sau đó 20mg/ng trong 3, 6, or 12 tháng tùy chỉ định của BN ĐT PE* • Rivaroxaban - 15 mg, ngày 2 lần trong 3 tuần, tiếp theo là 20mg, ngày 1 lần IIB-IIC (tùy theo có bị K hay k) Chống chỉ đònh và thận trọng Chống chỉ đònh:  Quá mẫn với các thành phần của thuốc  Chảy máu bệnh lý tiến triển Thận trọng khi dùng:  Thận trọng... (101/5,096) Asia Pacific Stroke Conference 2012 Huyết khối tónh mạch sâu sau phẫu thuật chỉnh hình Khảo sát tại 7 quốc gia Châu Á năm 2004 (n = 837) % HK TM sâu 100 PT gãy cổ xương đùi PT thay khớp háng 80 PT thay khớp gối 58.1% 60 40 42.0% 25.6% 17.1% 20 7.2% 5.8% 0 HK TM sâu HK TM sâu đoạn gần (Piovella et al J Throm Haem 2005;3:2664-2670) Vai trò trong dự phòng và điều trị DVT Dabigatran rivaroxaban Company... al: Nem oral anticoagulants in AF and ACS ESC working group on thrombosis JACC 2012; 59: 1413-1425 Thuốc kháng đơng mới Bất lợi của thuốc mới Half-life ngắn:  Tăng nguy cơ thun tắc khi dung nạp thuốc kém Khơng td thường xun:  Tăng nguy cơ thun tắc khi dung nạp thuốc kém Chưa có test theo dõi tḥn lợi:  Khó chỉnh liều  Khó đánh giá khi thất bại  Khó đánh giá mức đợ ức... ACS ESC working group on thrombosis JACC 2012; 59: 1413-1425 Độ an toàn Caterina RD et al: Nem oral anticoagulants in AF and ACS ESC working group on thrombosis JACC 2012; 59: 1413-1425 Lựa chọn kháng đông trong rung nhĩ  Liều :  Dabigatran: • 150mg-2 lần /ng or 110mg-2 lần/ng cho bn >75 t̉i và bn có CrCL 30-49ml/ph • 75mg-2 lần/ng cho bn có CrCL 1529ml/ph  Rivaroxaban: • 20 mg/ng cho người chức... sau liều dabigatran cuối  Clcr < 30 ml/phút: bắt đầu 24 giờ sau liều dabigatran cuối  Thuốc kháng vitamin K  Clcr > 50 ml/phút: bắt đầu 3 ngày trước khi ngưng dabigatran  Clcr 31-50 ml/phút: bắt đầu 2 ngày trước khi ngưng dabigatran  Clcr 15-30 ml/phút: bắt đầu 1 ngày trước khi ngưng dabigatran * Ảnh hưởng của thuốc KVK trên INR được phản ánh đúng hơn sau khi dabigatran đã được ngưng ≥ 2 ngày http://online.lexi.com.libproxy.lib.unc.edu/crlsql/servlet/crlonline... tiết trong sữa mẹ không rõ Tác dụng phụ cần lưu ý  > 10%  Tiêu hoá: khó tiêu  Hút học: chảy máu (8-33%; chảy máu quan trọng: ≤ 6% )  1-10%  TH: xhth ( ≤ 6% ), hc giống vdd  HH: thiếu máu, hematoma, giảm Hb, chảy máu sau thủ tḥt or vết thương  Gan: tăng men gan ≥ 3 lần (2-3% )  Thận: tiểu máu ( 1% )  ... cần thuốc KĐ Thuốc kháng đơng Vai trò bệnh tim mạch Kết luận www.themegallery.com Company Logo Sự phát triển thuốc chống đông - Kháng vitamin K thuốc kháng đơng đường uống nay: Rung nhĩ, Van tim. .. từ thuốc chống đông khác  Thuốc chống đông dạng tiêm Bắt đầu dabigatran ≤ trước cữ tiêm (dạng tiêm da) vào thời điểm ngưng thuốc truyền tónh mạch liên tục  Thuốc kháng vitamin K Ngưng thuốc kháng. .. 2012;125: 165-170 Thuốc kháng đơng Vai trò bệnh TM Rung nhĩ Phòng ngừa và điều trị thun tắc hút khối tĩnh mạch Điều trị thun tắc phởi Hợi chứng mạch vành cấp Thử nghiệm thuốc so với