Sử dụng kháng đông đường uống mới trong điều trị thuyên tắc phổi

ĐẠI HỘI TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ 14 THE 14TH VIETNAM NATIONAL CONGRESS OF CARDIOLOGY Vận dụng lý thuyết vào thực hành – Sử dụng chống đông đường uống điều trị tắc động mạch phổi cấp Đà Nẵng, 12.10.2014 TS.BS Hoàng Bùi Hải Khoa Cấp cứu-HSTC, BV ĐHY Hà Nội Bộ môn HSCC - ĐHY Hà Nội Hấp thu chuyển hoá thuốc NOAC Dabigatran Rivaroxaban 3-7% 66% (không kèm thức ăn) ~ 100% (dùng với thức ăn) Dạng tiền chất Không phải tiền chất 80% 35% Không Có (bài tiết) Không ảnh hưởng +39% Nên dùng với thức ăn? Không nên Khuyên dùng Hấp thu với H2B/PPI -12 to -30% Không ảnh hưởng Ảnh hưởng sắc tộc châu Á +25% Không ảnh hưởng Rối loạn tiêu hóa 5-10% Thời gian bán thải 12-17h Không vấn đề 5-9h (thanh niên) 11-13h (người già) Sinh khả dụng Tiền chất Thải qua thận Chuyển hóa gan CYP3A4 Hấp thu với thức ăn Rivaroxaban 15 mg, PO, BID x weeks then 20mg, Qday Enoxaparin 1mg/kg/Q12hrs bridge to Warfarin INR 2-3 Open Label, Non-Inferiority trial Einstein Investigators NEJM 2010;363:2499-2510 VAI TRÒ CỦA RIVAROXABAN TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI VÀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc Khoa cấp cứu hồi sức tích cực Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội Bài báo chưa công bố Tắc động mạch phổi (TĐMP) huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) bệnh lí không gặp Việt Nam ngày quan tâm, nghiên cứu Tuy nhiên phương pháp điều trị truyền thống heparin kháng vitamin K đường uống nhiều hạn chế, phức tạp việc sử dụng, theo dõi hiệu chống đông tình trạng chảy máu Rivaroxaban thuốc chống đông đường uống hệ mới, có nhiều ưu điểm Mục tiêu: Đánh giá tính hiệu tính an toàn rivaroxaban điều trị cho bệnh nhân (BN) tắc động mạch phổi huyết khối tĩnh mạch sâu TĐMP HKTMS & Heparin enoxaparin và/hoặc Actilyse & Rivaroxaban 15 mg x lần/ngày x tuần, sau 20mg/ngày Sau tuần, sau tháng sau tháng tiêu chí: - Hiệu (định lượng yếu tố kháng X hoạt hóa máu, điểm độ nặng phim cắt lớp vi tính động mạch phổi, đường kính thất phải ALĐM siêu âm tim) - An toàn (tỷ lệ tử vong/tái phát bệnh, biến cố chảy máu, tăng men gan, tăng bilirubin, giảm tiểu cầu) KẾT QUẢ N/C Từ tháng 8/2013 đến tháng 9/2014, nghiên cứu thu thập 15 bệnh nhân (12 bệnh nhân TĐMP bệnh nhân HKTMS có triệu chứng) Tr.vị 62 tuổi (27 tuổi - 95 tuổi) Số ngày nằm viện trung vị ngày Có 7/15 BN (chiếm tỷ lệ 46,67%) dùng rivaroxaban sau dùng thuốc tiêu sợi huyết KẾT QUẢ N/C * Định lượng Xa ngày 3: trung vị 1,366 U/ml (0,329 - 2,311 ) * TĐMP: sau tuần điều trị, trung vị điểm độ nặng phim CLVTĐMP giảm từ 50% xuống 25% (p = 0,004); có 4/12 BN (chiếm tỷ lệ 33.3%) hết huyết khối phim chụp sau tháng * Trên siêu âm tim, trung vị ALĐMP giảm 41 -> 37 mmHg (p=0,035), trung vị ĐKTP giảm từ 25 -> 21,5 mm (p = 0.008) KẾT QUẢ N/C * Không trường hợp tử vong * Không trường hợp chảy máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu thuốc * Có 1/15 BN (6,7%) tăng bilirubin toàn phần * Trong 10 BN dùng hết phác đồ tháng, trường hợp phát TĐMP HKTMS tái phát Ca lâm sàng (tiếp) SỐC/ TĐMP CẤP/ SAU MỔ THAY CHỎM Tiêu sợi huyết hay không? Tiêu sợi huyết: Actilyse BN 95 TUỔI Bỏ máy thở viện: Xarelto 15mg x 2/ngày x tuần sau 20mg/ngày CA LÂM SÀNG  Hoàng Thế L, nam, 76 tuổi, VV ngày: 18/07/2013  Khó thở, tức ngực, xỉu  ngày trước vào viện, khó thở le cầu thang, tập thể dục bị xỉu Đi khám bệnh viện nội tiết: Chụp MsCT động mạch phổi có Tắc động mạch phổi -> Chuyển BV ĐHY Hà Nội Hoàng Bùi Hải cs CA LÂM SÀNG (tiếp) Khoa Cấp cứu  Tỉnh, NT 120 ck/ph; HA: 140/90 mmHg; Thở 20l/ph, SpO2: 93%  Không dấu hiệu HKTM sâu, không gan to, tĩnh mạch cổ Hoàng Bùi Hải cs CA LÂM SÀNG (tiếp) Khoa Cấp cứu  Troponin T < 0,05 ng/ml; NT-ProBNP: 2631 pcmol/l  SÂ tim: RV 30 mm; ALĐMP: 40 mmHg; McConnel (-), HK động mạch phổi P Hoàng Bùi Hải cs CA LÂM SÀNG (tiếp) Điều trị  Thở oxy  Heparine truyền tĩnh mạch bolus  Sintrom ¼ viên 4mg, 3/8 viên/gày … Sau 1/8 viên/ngày (INR: 7-10) -> chuyển Xarelto  SÂ tim: RV 30 mm; ALĐMP: 40 mmHg; McConnel (-), HK động mạch phổi P Hoàng Bùi Hải cs CA LÂM SÀNG (tiếp) Sau tuần  Tỉnh, hết khó thở  Tình trạng huyết động ổn định, không chảy máu  MsCT động mạch phổi Hoàng Bùi Hải cs CA LÂM SÀNG (tiếp) Sau tháng  INR:  (liều sintrom 1/8 viên/ngày) Xarelto 20mg x lần/ngày Hoàng Bùi Hải cs CA LÂM SÀNG (tiếp) Sau tháng  SÂ tim: ALĐMP 27 mmHg; RV 21 mm  MsCT động mạch phổi: Không thấy huyết khối động mạch phổi Hoàng Bùi Hải cs CA LÂM SÀNG  Đặng Đức B, nam, 61 tuổi; chuyển từ BV BM sang 24/12/2013  LDVV: Khó thở, đau ngực  Diễn biến tuần, trước vào viện Đến BV Bạch Mai khám: Tăng áp động mạch phổi 63mmHg -> BV ĐHY HN với NT: 127; HA: 110/70 mmHg; SpO2: 97%  Chụp MsCT động mạch phổi: Tắc động mạch phổi SI 50% Hoàng Bùi Hải cs CA LÂM SÀNG (tiếp) Điều trị  Thở oxy  Lovenox 40mg x bơm  Chuyển Xarelto 15mg x 2viên/ngày  Ra viện sau ngày điều trị: Hết triệu chứng Hoàng Bùi Hải cs CA LÂM SÀNG (tiếp) Tái khám sau tuần dùng Xarelto 15mg x viên/ngày  SÂ tim: RV 20 mm; ALĐMP: 30 mmHg  MsCT động mạch phổi: Không thấy huyết khối động mạch phổi Hoàng Bùi Hải cs TÓM LẠI  Tiện lợi chống đông đường uống  Thực tế ghi nhận trường hợp lâm sàng hiệu an toàn: TĐMP cấp, tiêu sợi huyết HKTMS có triệu chứng  Chú ý không nên dùng cho bệnh nhân suy thận nặng  Theo dõi “cập nhật thông tin thuốc” XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN Hoàng Bùi Hải cs [...]... giá tình trạng huyết động Xét nghiệm tác dụng kháng đông Xuất huyết NHẸ Xuất huyết VỪA Xuất huyết NẶNG Camm AJ, et al Eur Heart J 2012;33:2719–47 Trì hoãn liều kế tiếp hoặc ngưng thuốc • Điều trị triệu chứng và hỗ trợ • Chèn ép cầm máu • Bù dịch • Truyền máu • Than hoạt tính nếu mới uống thuốc • Cân nhắc dùng PCC • Than hoạt tính • Dabigatran: lọc máu nếu đủ điều kiện CA LÂM SÀNG 1  Ngô Tiến D, nam,... thuốc chống đông VKA sang NOAC Kháng đông tiêm -> NOAC: •Heparin chuẩn (UFH) •Heparin TLPTT (LMWH) • INR < 2.0: dùng ngay • INR 2.0–2.5: dùng ngay hoặc ngày hôm sau • INR > 2.5: ước tính thời gian đạt INR kháng đông tiêm... (tiếp) Điều trị  Thở oxy  Lovenox 40mg x 1 bơm  Tiêu sợi huyết Alteplase  Xarelto 15mg x 2viên/ngày  Ra viện sau 4 ngày điều trị: Hết triệu chứng cơ năng Hoàng Bùi Hải và cs CA LÂM SÀNG 2 (tiếp) 2/11/2013, khám lại  Tỉnh  SÂ tim: RV 19 mm; ALĐMP: 36 mmHg  Chụp lại MsCT ĐMP Hoàng Bùi Hải và cs Ca lâm sàng 3  Nữ, 82 tuổi, cắt túi mật nội soi: Đột ngột khó thở, truỵ mạch  Sốc/ Tắc động mạch phổi. .. kháng đông tiêm • Dùng thay thế liều NOAC tiếp theo NOAC sang NOAC khác • Dùng NOAC mới ngay lần uống kế tiếp, nồng độ thuốc huyết tương có thể tăng (nhóm suy thận) Uống chung 2 loại tới khi INR đạt mức yêu cầu Đo INR trước khi dùng liều tiếp theo của NOAC Kiểm tra trong vòng 24h sau viên NOAC gần nhất Kiểm soát INR trong tháng đầu tới khi đạt chuẩn Pharmacokinetics of novel selective oral anticoagulants... SÀNG 1 (tiếp) Khoa Cấp cứu  Siêu âm tim: DD thất phải 26 mm; ALĐMP: 41 mmHg  Trop T: 0,094 ng/ml; NTProBNP: 117 pcmol/l Hoàng Bùi Hải và cs CA LÂM SÀNG 1 (tiếp) Điều trị  Thở oxy  Heparine bolus, truyền TM  Alteplase  Xarelto 15mg, uống 2 lần/ngày  Tất chun tĩnh mạch Hoàng Bùi Hải và cs CA LÂM SÀNG 1 (tiếp) Antithrombin III: giảm  Ổn định ra viện sau 10 ngày  Duy trì Xarelto 15mg x 2 lần/... đó 20mg/ngày Hoàng Bùi Hải và cs CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)  MsCT ĐMP Hoàng Bùi Hải và cs CA LÂM SÀNG 2 (tiếp)  Nguyễn thị V.A, nữ, 44 tuổi; ngày vào viện  Khó thở, tức ngực  TS: Dùng thuốc tránh thai đường uống 6 năm liền; TD HKTMS khi mang thai lần cách 5 năm trước  2 ngày trước vào viện thấy khó thở, tức ngực Đến khám tại BV ĐHY  Lúc vào cấp cứu: Tỉnh, NT 104l/ph; HA: 100/70mmHg; TMC nổi Hoàng Bùi... Alteplase Hoàng Bùi Hải và cs Ca lâm sàng 3 (tiếp)  Có huyết áp, đỡ toan máu (pH 7,1 -> 7,26); tiểu được, giảm áp ĐMP 41-> 30 mmHg; RV: 31 – 20 mm Hoàng Bùi Hải và cs Ca lâm sàng 3 (tiếp)  CTPA ĐMP sau điều trị 8 ngày: Không còn HK thân chung  Siêu âm tim: ALĐMP 42; TP: 21 mm Hoàng Bùi Hải và cs