Nghiên cứu sự liên quan giữa kiến thức và việc dùng thuốc kháng đông đường uống trên người bệnh ngoại trú thay van cơ học

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO NGHIÊN CỨU SỰ LIÊN QUAN GIỮA KIẾN THỨC VÀ VIỆC DÙNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG TRÊN NGƯỜI BỆNH NGOẠI TRÚ THAY VAN CƠ HỌC LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021 BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO NGHIÊN CỨU SỰ LIÊN QUAN GIỮA KIẾN THỨC VÀ VIỆC DÙNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG TRÊN NGƯỜI BỆNH NGOẠI TRÚ THAY VAN CƠ HỌC NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG MÃ SỐ: 8720301 LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG Người hướng dẫn khoa học: TS BS NGUYỄN THƯỢNG NGHĨA GS.TS LORA G CLAYWELL THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu luận văn ghi nhận, nhập liệu phân tích cách trung thực Luận văn khơng có số liệu, văn bản, tài liệu Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh hay trường đại học khác chấp nhận để cấp văn đại học, sau đại học Luận văn khơng có số liệu, văn bản, tài liệu công khai thừa nhận Đề cương nghiên cứu chấp thuận mặt y đức nghiên cứu từ Hội đồng Đạo đức nghiên cứu y sinh học Số 854/HĐĐĐ-ĐHYD kí ngày 12/11/2020 Tp.Hồ Chí Minh, ngày … tháng … năm 2021 Người thực NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv DANH MỤC BẢNG v DANH MỤC HÌNH/ BIỂU ĐỒ vi ĐẶT VẤN ĐỀ CÂU HỎI NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Tổng quan bệnh van tim 1.2 Tổng quan van tim nhân tạo 1.3 Tổng quan sử dụng thuốc kháng đông đường uống kháng vitamin K 1.4 Mối liên quan kiến thức tuân thủ dùng thuốc kháng đông 15 1.5 Công cụ đo lường 16 1.6 Nghiên cứu liên quan 17 1.7 Ứng dụng học thuyết vào nghiên cứu 22 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 25 2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2 Đối tượng nghiên cứu 25 2.3 Liệt kê định nghĩa biến số chính/biến số khác 26 2.4 Thu thập kiện 33 2.5 Phân tích kiện 34 2.6 Đạo đức nghiên cứu 34 CHƯƠNG KẾT QUẢ 36 3.1 Thông tin chung người bệnh 36 3.2 Kiến thức sử dụng thuốc kháng đông đường uống 39 3.3 Tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông khảo sát sau tư vấn 41 3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức thuốc kháng đông đường uống người bệnh thuốc kháng đông đường uống 45 3.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông đường uống người bệnh 48 3.6 Mối liên quan kiến thức việc tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông đường uống người bệnh 52 CHƯƠNG BÀN LUẬN 53 4.1 Thông tin chung 53 4.2 Kiến thức sử dụng thuốc kháng đông 54 4.3 Việc tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông nghiên cứu sau tư vấn 57 4.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức người bệnh thuốc kháng đông 60 4.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ dùng thuốc kháng đông 62 4.6 Mối liên quan kiến thức việc tuân thủ dùng thuốc kháng đông đường uống kháng vitamin K 63 4.7 Điểm mạnh, điểm hạn chế 64 4.8 Tính mới, tính ứng dụng 65 KẾT LUẬN 66 KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO I PHỤ LỤC X DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Anh Chữ viết Nguyên văn Nghĩa Anticoagulation Knowledge Đánh giá kiến thức chống đông Assessment máu tắt AKA AVK Antivitamin K International Normalized INR Ratio KOAT OAK Thuốc kháng đông kháng vitamin K Chỉ số bình thường hố quốc tế Knowledge of Oral Công cụ kiến thức thuốc Anticoagulation Tool chống đông máu đường uống Oral Anticoagulation Kiến thức thuốc chống đông Knowledge máu đường uống Tiếng Việt Chữ viết tắt Nguyên văn BHYT Bảo hiểm y tế TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Giá trị INR mục tiêu vị trí van 10 Bảng 1.2: Nguyên nhân không tuân thủ 13 Bảng 3.1: Thông tin chung người bệnh thay van tim học (n=375) 36 Bảng 3.2: Các vấn đề việc dùng thuốc kháng đông đường uống người bệnh 37 Bảng 3.3: Mối liên quan thông tin chung kiến thức 45 Bảng 3.4: Mối liên quan đặc điểm việc dùng thuốc kháng đông kiến thức người bệnh thuốc kháng đông đường uống 47 Bảng 3.5: Mối liên quan thông tin chung việc tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông đường uống người bệnh 48 Bảng 3.6: Mối liên quan đặc điểm việc dùng thuốc kháng đông việc tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông đường uống người bệnh 50 Bảng 3.7: Mối liên quan kiến thức việc dùng thuốc 52 DANH MỤC HÌNH/ BIỂU ĐỒ Hình 1.1: Các Buồng van tim Hình 1.2: Một số loại van tim học Hình 1.3: Ứng dụng học thuyết Nola Pender vào nghiên cứu 24 Hình 2.1: Sơ đồ liên hệ biến số 32 Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ người bệnh có kiến thức thuốc kháng đơng đường uống 39 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ kiến thức người bệnh sử dụng thuốc kháng đông đường uống 41 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ tuân thủ tốt người bệnh sử dụng thuốc kháng đông đường uống 41 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ tuân thủ chung người bệnh sử dụng thuốc kháng đông đường uống thời điểm khảo sát 42 Biểu đồ 3.5: Tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông người bệnh sau tư vấn (n=64) 43 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông đường uống sau tư vấn 44 Biểu đồ 3.7: Tuân thủ dùng thuốc kháng đông trước sau tư vấn 44 Biểu đồ 3.8: Mối tương quan tuổi kiến thức người bệnh thuốc kháng đông đường uống 46 Biểu đồ 3.9: Mối tương quan thời gian sử dụng thuốc kiến thức người bệnh thuốc kháng đông đường uống 48 Biểu đồ 3.10: Mối tương quan tuổi việc tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông đường uống người bệnh 50 Biểu đồ 3.11: Tương quan thời gian uống thuốc với việc tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông đường uống người bệnh 51 Biểu đồ 3.12: Mối tương quan kiến thức việc tuân thủ 52 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý van tim trở thành gánh nặng sức khỏe, có ảnh hưởng đến hàng triệu người giới Nguyên nhân chủ yếu liên quan đến tổn thương nhiều bốn van tim thối hóa, bất thường bẩm sinh, thấp tim, mang thai [25] Thay van tim xem phương pháp hiệu cuối giúp người bệnh quay với sinh hoạt hàng ngày [41] Mỗi năm, tồn giới có 300.000 ca thay van tim 50% van học [35], [57] Việt Nam nước có tỷ lệ bệnh van tim cao nhóm bệnh lý tim mạch phương pháp thay van học phương pháp chủ yếu lựa chọn [7], [8], [14] Van học vật liệu nhân tạo, diện thể nguyên nhân gây kết dính tiểu cầu, nguy hình thành huyết khối [83] Sử dụng thuốc kháng đông đường uống kháng vitamin K người bệnh sau thay van học biện pháp hàng đầu giúp trì chức van hiệu ngăn ngừa biến chứng huyết khối, tắc mạch, kẹt van tử vong [77], [83] Để van hoạt động tốt, người bệnh phải sử dụng thuốc kháng đông đường uống suốt đời Thuốc kháng đông đường uống năm nhóm thuốc có nguy biến cố đột quỵ tử vong cao [58] Nhiều nghiên cứu cho thấy biến chứng liên quan đến sử dụng thuốc kháng đông người bệnh thay van học Trên giới, số nghiên cứu cho thấy huyết khối (0,8 – 3,1%) ,xuất huyết (0,5%) biến chứng thường gặp người bệnh thay van học [8], [38], [83] Tại Việt Nam, tỷ lệ biến chứng xuất huyết 19% tỷ lệ huyết khối gây kẹt van 4% [8] Biến chứng xuất huyết thuốc kháng đông nguyên nhân gây bệnh tật, tàn phế tử vong người bệnh sau thay van [59] Việc sử dụng thuốc kháng đông lâu dài người bệnh địi hỏi phải có kiến thức tốt, tuân thủ điều trị tốt để phòng ngừa biến chứng thuốc kháng đơng có khoảng điều trị hẹp [15], nhiều tác dụng phụ, tương tác thuốc với thuốc thuốc với thực phẩm làm cho thuốc không hiệu gây nên biến chứng xuất huyết từ nhẹ đến nặng, nguy hiểm xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa, tử vong [47], [61] Xét nghiệm INR loại xét nghiệm máu liên quan đến trình đông máu mà người bệnh thay van tim học cần phải làm định kỳ để điều chỉnh liều thuốc kháng đông kháng vitamin K Một số nghiên cứu giới cho thấy kiến thức đóng vai trị quan trọng giúp người bệnh kiểm sốt INR tốt hơn, giảm biến chứng, tử vong liên quan đến van học giảm tỉ lệ nhập viện Người bệnh kiến thức thấp có liên quan đến tuân thủ điều trị kém, làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe Bên cạnh việc sử dụng thuốc kháng đơng lâu dài tuân thủ ảnh hưởng nhiều yếu tố bao gồm phản ứng cá nhân khác với liệu trình điều trị, tương tác thuốc, tình trạng bệnh lý, tuổi, giới, nơi cư trú, trình độ học vấn [23],[82] Việc giáo dục cho người bệnh đầy đủ thông tin sử dụng thuốc kháng đông cách theo dõi diễn biến bất thường suốt trình dùng thuốc nhiệm vụ quan trọng đội ngũ y bác sĩ sau phẫu thuật thay van trình người bệnh tái khám điều chỉnh liều kháng đơng Với thực trạng tải bệnh viện nay, số lượng người bệnh nói chung người bệnh thay van học nói riêng ngày đơng, điều gây khó khăn cho cơng tác điều trị chăm sóc giáo dục sức khỏe cho người bệnh Bên cạnh lịch tái khám trung bình tháng lần nên hầu hết thời gian người bệnh tự theo dõi quản lý sử dụng thuốc nhà Bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện hàng đầu nước có nhiều chuyên khoa sâu Thống kê tháng phòng khám phẫu thuật tim khám cấp thuốc ngoại trú cho khoảng 1500 lượt người bệnh có van tim học Một khảo sát năm 2013 cho thấy tỷ lệ người bệnh có kiến thức cao tuân thủ cao 14,2% 36,4% [6] Sau năm thay đổi cải tiến truyền thông, giáo dục sức khỏe cho người bệnh Việc khảo sát lại kiến thức tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông người bệnh nhằm đánh giá lại hiệu chương trình giáo dục sức khỏe phòng khám phẫu thuật tim cần thiết Vì lý chúng tơi tiến hành “Nghiên cứu liên quan kiến thức việc dùng thuốc kháng đông đường uống người bệnh ngoại trú thay van học” nhằm xác định lại mức độ kiến thức, tuân thủ dùng thuốc kháng đông đường uống người bệnh để có kế hoạch can thiệp cải thiện tương lai Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh XII THƠNG TIN NGHIÊN CỨU VIÊN Nếu có thắc mắc cần giải đáp thơng tin thêm vấn đề liên quan đến nghiên cứu, vui lòng liên hệ với Điều Dưỡng Nguyễn Thị Phương Thảo qua số điện thoại: 0902688441 Email: nguyenthiphuongthao052@gmail.com CHẤP THUẬN CỦA NGƯỜI THAM GIA Anh/chị đọc hiểu thơng tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi với nghiên cứu viên trả lời thỏa đáng thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu tự nguyện đồng ý tham gia vào nghiên cứu Chữ ký nghiên cứu viên: _ Họ tên người tham gia _ Số điện thoại _ Ngày tháng năm: / _ / Chữ ký người tham gia nghiên cứu: Họ tên người tham gia _ Số điện thoại _ Ngày tháng năm: / _ / Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh XIII Phụ lục 2: Bộ câu hỏi Mã: _ BỘ CÂU HỎI NGHIÊN CỨU SỰ LIÊN QUAN GIỮA KIẾN THỨC VÀ VIỆC DÙNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG TRÊN NGƯỜI BỆNH NGOẠI TRÚ THAY VAN CƠ HỌC A THƠNG TIN CÁ NHÂN Ơng/bà vui lịng khoanh trịn điền thơng tin vào câu trả lời phù hợp với câu hỏi bên dưới! STT Câu hỏi Trả lời A1 Năm sinh Ông/bà? A2 Giới tính Ơng/bà? Nam Nữ Thành phố Hồ Chí Minh A3 Nơi Thị xã/Thị Trấn/Thành phố Ơng/bà? khác Nơng thơn A4 A5 A6 Trình độ học vấn cao Ơng/bà gì? Nghề nghiệp Ơng/bà gì? Thu nhập bình qn tháng Ơng/bà bao Mã Không biết chữ Cấp I (Tiểu học) Cấp II (THCS) Cấp III (THPT) Trên cấp III Kinh doanh/Buôn bán Nội trợ Công nhân, viên chức Nông dân Khác: (triệu) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Ghi Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh XIV STT Câu hỏi Trả lời Mã Ghi nhiêu? A7 Ơng/bà có tham gia bảo Có hiểm y tế khơng? Khơng Ơng/bà uống thuốc A8 kháng đơng thời _ (tháng năm) gian bao lâu? A9 Hiện Ông/bà Sống người thân 2 sống ai? Sống A11 Có Khơng Người thân có nhắc nhở A10 ơng/bà uống thuốc kháng đơng khơng? Ơng/bà có nhận A11 thơng tin cách sử Có dụng thuốc kháng đông Không 0  B1 không? A12 Ơng bà nhận thơng tin từ đâu? Bác sĩ Điều dưỡng Nguồn khác: _ Câu hỏi nhiều lựa chọn B KIẾN THỨC VỀ SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐƠNG ĐƯỜNG UỐNG Ơng/bà vui lịng khoanh trịn vào câu trả lời phù hợp với câu hỏi bên dưới! STT Câu hỏi Trả lời Làm cho máu đặc B1 Ơng/Bà uống kháng đơng để thuốc Làm cho máu lỗng Mã Kích thích tế bào máu phát triển Tôi Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Ghi Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh XV STT Câu hỏi Làm xét nghiệm đo B2 mức độ lỗng máu (INR/PT) để Khi Ơng/Bà uống thuốc kháng đông , B3 thử máu thấy kết xét nghiệm đo mức độ loãng máu (INR/PT) < Khi Ơng/Bà uống thuốc kháng đông , B4 thử máu thấy kết xét nghiệm đo mức độ lỗng máu (INR/PT) > Khi Ơng/Bà uống thuốc kháng đơng B5 việc theo dõi dấu hiệu xuất huyết quan trọng, việc theo dõi thực Trả lời Mã Đếm hồng cầu Đếm tiểu cầu Kiểm tra hiệu thuốc kháng đông Tôi Tăng nguy xuất huyết Tăng nguy tạo cục máu đơng Khơng có nguy xuất huyết hay tạo cục máu đông Tôi Tăng nguy xuất huyết Tăng nguy tạo cục máu đơng Khơng có nguy xuất huyết hay tạo cục máu đông Tôi Chỉ kết xét nghiệm đo mức độ loãng máu (INR/PT) bất thường Chỉ quên liều thuốc chống đông Ở tất thời điểm Tôi 4 Bơi, câu cá, B6 Những hoạt động Chạy nhảy, trèo cao, sàn sau nên tránh ướt uống thuốc kháng Tất hoạt động cần đông tránh Tôi Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Ghi Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh XVI STT Câu hỏi Trả lời Không ảnh hưởng đến tác dụng Khi quên uống liều thuốc B7 thuốc kháng đơng Làm cho máu lỗng Làm cho máu đặc Tơi khơng biết Uống bù liều vào cữ thuốc sau Khi quên uống liều B8 thuốc kháng đơng Uống liều theo lịch nói cho bác sĩ biết Ơng/Bà Báo bác sĩ Tơi Trong thời gian Làm giảm hiệu thuốc uống thuốc 4 kháng kháng đông đông, Làm tăng hiệu thuốc B9 Mã ăn lượng rau kháng đông xanh nhiều (rau cải, Hồn tồn khơng ảnh hưởng đến bắp cải, bơng cải hiệu thuốc kháng đơng xanh….) Tôi Làm tăng nguy tạo cục máu Trong thời gian đông uống B10 thuốc kháng Làm tăng nguy xuất huyết đông, uống rượu Không làm tăng nguy xuất (nhiều ly) có huyết hay nguy tạo cục máu thể đông Tôi Vitamin tổng hợp/thuốc y học cổ Loại sau truyền B11 ảnh hưởng đến tác dụng Kẹo cai thuốc lá, kẹo cao su thuốc kháng đông Viên bổ sung sắt Tôi Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Ghi Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh XVII STT Câu hỏi Trả lời Tiếp tục uống thuốc kháng đơng Khi Ơng/Bà cần mổ, B12 nội soi nhổ Ơng/Bà bình thường Ngừng uống thuốc kháng đông Hỏi ý kiến bác sĩ điều trị trước Tơi khơng biết Khơng cần nói uống B13 Trong thời gian thuốc kháng đơng Ơng/Bà uống Phải nói cho bác sĩ biết việc thuốc kháng đơng, uống thuốc kháng Ơng/Bà cần khám đơng bệnh nơi khác, Ơng/Bà Nếu bác sĩ hỏi nói Tơi khơng biết Ơng/Bà báo cho bác sĩ nhập viện B14 Ông/Bà thấy dấu hiệu sau không? hay Nhiều mảng bầm tím khơng rõ lý Ĩi máu Đi cầu phân đen Có máu nước tiểu Đau đầu nhiều kéo dài Mã Ghi 4 Câu hỏi nhiều lựa chọn C TUÂN THỦ VỀ SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG STT C1 C2 Câu hỏi Ơng/Bà có qn uống thuốc kháng đơng khơng? Đã có lần Ơng/Bà lỡ qn uống thuốc kháng đơng sau uống bù liều lần khơng? Trong tuần vừa qua, có bữa Ông/Bà ăn nhiều rau C3 xanh (rau cải, bắp cải, bơng cải xanh….) bình thường khơng? C4 Trong tuần vừa qua, có lần Ơng/Bà qn uống Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Có Khơng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh XVIII STT Câu hỏi Có thuốc kháng đơng khơng? Ơng/Bà có lần tự giảm ngưng dùng thuốc C5 kháng đơng cảm thấy khó chịu (cồn cào, buồn nơn, mệt….) uống thuốc khơng? C6 C7 C8 Ơng/Bà có lần tự tạm ngưng thuốc Ơng/Bà cảm thấy khoẻ khơng? Ơng/Bà có lần qn mang theo thuốc kháng đông phải xa nhà du lịch khơng? Ơng/Bà có gặp khó khăn phải nhớ uống thuốc kháng đông không? XIN CẢM ƠN ÔNG/BÀ ĐÃ THAM GIA NGHIÊN CỨU! Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Không Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh XIX Phụ lục 3: Thư xin phép sử dụng câu hỏi Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh XX Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh XXI Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh XXII Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh XXIII Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh XXIV Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh XXV Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh XXVI Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn