Vai trò của thuốc chống đông thế hệ mới trong điều trị huyết khối mới tĩnh mạch chi và dự phòng tái phát thuyên tắc động mạch phổi

ĐẠI HỘI TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ 14 THE 14TH VIETNAM NATIONAL CONGRESS OF CARDIOLOGY Vai trò của thuốc chống đông thế hệ mới điều trị và dự phòng tái phát tắc động mạch phổi, huyết khối mới tĩnh mạch sâu Đà Nẵng, 12.10.2014 TS.BS Hoàng Bùi Hải Khoa Cấp cứu-HSTC, BV ĐHY Hà Nội Bộ môn HSCC - ĐHY Hà Nội UFH or LMWH Fondaparinux Thrombolysis Embolectomy Surgery Hấp thu chuyển hoá thuốc NOAC Dabigatran Rivaroxaban 3-7% 66% (không kèm thức ăn) ~ 100% (dùng với thức ăn) Dạng tiền chất Không phải tiền chất 80% 35% Khơng Có (bài tiết) Khơng ảnh hưởng +39% Nên dùng với thức ăn? Không nên Khuyên dùng Hấp thu với H2B/PPI -12 to -30% Không ảnh hưởng Ảnh hưởng sắc tộc châu Á +25% Không ảnh hưởng Rối loạn tiêu hóa 5-10% Thời gian bán thải 12-17h Khơng vấn đề 5-9h (thanh niên) 11-13h (người già) Sinh khả dụng Tiền chất Thải qua thận Chuyển hóa gan CYP3A4 Hấp thu với thức ăn RE-COVER Study Dabigatran 150 mg, BID for months Double Blind, Double Dummy, Non-Inferiority Schulman S, et al NEJM 2009;361:2342-2352 RE-COVER Study VTE Major Bld Dabigatran 150 mg, BID 2.4% 1.6% VTE 2.1% 1.9% Warfarin INR 2-3 Parenteral Anticoagulant Median days months Warfarin TTR= 60% Schulman S, et al NEJM 2009;361:2342-2352 RE-COVER Study Index Events Dabi 1273 Warfarin 1266 Schulman S, et al NEJM 2009;361:2342-2352 RE-COVER Study Major Bleeding Dabi Warfarin Schulman S, et al NEJM 2009;361:2342-2352 RE-COVER: Hạn chế  Liều dabigatran, sử dụng sau liều chống đơng TM ban đầu khoảng ngày  “Khơng có nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng dabigatran đơn trị liệu điều trị TĐMP HKTMS” Schulman S, et al NEJM 2009;361:2342-2352 Einstein DVT Rivaroxaban 15 mg, BID x wks 20 mg, Qday DVT VTE Major Bld 2.1% 8.1% Enoxaparin Warfarin INR 2-3 3.0% 8.1% 3, 6, 12 months Proximal DVT Warfarin TTR = 57.7% Einstein Investigators NEJM 2010;363:2499-2510 ESC GUIDELINE 2014 NOAC= New Oral Anticoagulants Xử trí xuất huyết dùng NOACs – ESC 2013 Đang dùng NOAC có xuất huyết Đánh giá tình trạng huyết động Xét nghiệm tác dụng kháng đông Xuất huyết NHẸ Xuất huyết VỪA Xuất huyết NẶNG Camm AJ, et al Eur Heart J 2012;33:2719–47 Trì hỗn liều ngưng thuốc • Điều trị triệu chứng hỗ trợ • Chèn ép cầm máu • Bù dịch • Truyền máu • Than hoạt tính uống thuốc • Cân nhắc dùng PCC • Than hoạt tính • Dabigatran: lọc máu đủ điều kiện Biện pháp cầm máu  Dabigatran  FFP, Prothrombin Complex Concentrate  Activated Factor VII  Dialysis  Rivaroxaban & Apixaban  Prothrombin Complex Concentrate  Four Factor Concentrate (KCentra)  FFP Chuyển đổi thuốc chống đông VKA sang NOAC Kháng đông tiêm -> NOAC: •Heparin chuẩn (UFH) •Heparin TLPTT (LMWH) • INR < 2.0: dùng • INR 2.0–2.5: dùng ngày hơm sau • INR > 2.5: ước tính thời gian đạt INR kháng đơng tiêm • Dùng thay liều NOAC NOAC sang NOAC khác • Dùng NOAC lần uống kế tiếp, nồng độ thuốc huyết tương tăng (nhóm suy thận) Uống chung loại tới INR đạt mức yêu cầu Đo INR trước dùng liều NOAC Kiểm tra vòng 24h sau viên NOAC gần Kiểm soát INR tháng đầu tới đạt chuẩn Thời điểm dùng lại NOAC sau phẫu thuật - Phẫu thuật cầm máu hoàn toàn tức thì: Ước tính 6–8 h sau mổ - Chấn thương cột sống/gây mê, gây tê quanh màng cứng - Chọc dò tủy sống - Phẫu thuật bất động: - Dùng liều thấp Heparin LMWH 6–8 h sau phẫu thuật (nếu cầm máu tốt) - Phẫu thuật có nguy xuất huyết hậu phẫu: - Bắt đầu dùng lại NOACs 48–72h sau cầm máu hoàn tồn - Dự phịng huyết khối (với Heparin LMWH) dùng sau phẫu thuật 6-8 www.escardio.org/EHRA Tối ưu hiệu quả-an tồn kháng đơng Điểm cân “Sweet spot” Nguy thiếu máu (huyết khối tắc mạch) Nguy cao biến cố chảy máu Nguy chảy máu Mức độ kháng đông Ferreiro JL, et al Thromb Haemost 2010;103:1128-1135 Nguy biến cố Nguy biến cố Nguy cao biến cố tắc mạch CA LÂM SÀNG  Hoàng Thế L, nam, 76 tuổi, VV ngày: 18/07/2013  Khó thở, tức ngực, xỉu  ngày trước vào viện, khó thở le cầu thang, tập thể dục bị xỉu Đi khám tại bệnh viện nội tiết: Chụp MsCT động mạch phởi có Tắc động mạch phởi -> Chuyển BV ĐHY Hà Nội Hoàng Bùi Hải và cs CA LÂM SÀNG (tiếp) Khoa Cấp cứu  Tỉnh, NT 120 ck/ph; HA: 140/90 mmHg; Thở 20l/ph, SpO2: 93%  Không dấu hiệu HKTM sâu, không gan to, tĩnh mạch cổ nổi Hoàng Bùi Hải và cs CA LÂM SÀNG (tiếp) Khoa Cấp cứu  Troponin T < 0,05 ng/ml; NT-ProBNP: 2631 pcmol/l  SÂ tim: RV 30 mm; ALĐMP: 40 mmHg; McConnel (-), HK động mạch phổi P Hoàng Bùi Hải và cs CA LÂM SÀNG (tiếp) Điều trị  Thở oxy  Heparine truyền tĩnh mạch bolus  Sintrom ¼ viên 4mg, 3/8 viên/gày … Sau 1/8 viên/ngày (INR: 7-10) -> chuyển Xarelto  SÂ tim: RV 30 mm; ALĐMP: 40 mmHg; McConnel (-), HK động mạch phổi P Hoàng Bùi Hải và cs CA LÂM SÀNG (tiếp) Sau tuần  Tỉnh, hết khó thở  Tình trạng hút động ởn định, không chảy máu  MsCT động mạch phổi Hoàng Bùi Hải và cs CA LÂM SÀNG (tiếp) Sau tháng  INR:  (liều sintrom 1/8 viên/ngày) Xarelto 20mg x lần/ngày Hoàng Bùi Hải và cs CA LÂM SÀNG (tiếp) Sau tháng  SÂ tim: ALĐMP 27 mmHg; RV 21 mm  MsCT động mạch phổi: Không thấy huyết khối động mạch phởi Hoàng Bùi Hải và cs TĨM LẠI  Thuốc chống đơng đường uống sử dụng điều trị HKTMS TĐMP cấp  Thuốc chống đơng đường uống sử dụng dự phòng HKTMS TĐMP tái phát  Cân nhắc lựa chọn thuốc, tình trạng bệnh nhân (suy thận nặng), cân đối nguy chảy máu-tắc mạch 34 XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN Hoàng Bùi Hải và cs ... Bùi Hải và cs TĨM LẠI  Thuốc chống đơng đường uống sử dụng điều trị HKTMS TĐMP cấp  Thuốc chống đông đường uống sử dụng dự phịng HKTMS TĐMP tái phát  Cân nhắc lựa chọn thuốc, tình trạng bệnh... Anticoagulants Xử trí xuất huyết dùng NOACs – ESC 2013 Đang dùng NOAC có xuất huyết Đánh giá tình trạng huyết động Xét nghiệm tác dụng kháng đông Xuất huyết NHẸ Xuất huyết VỪA Xuất huyết NẶNG Camm AJ,... thiếu máu (huyết khối tắc mạch) Nguy cao biến cố chảy máu Nguy chảy máu Mức độ kháng đông Ferreiro JL, et al Thromb Haemost 2010;103:1128-1135 Nguy biến cố Nguy biến cố Nguy cao biến cố tắc mạch CA