Cập nhật về thuốc kháng tiểu cầu từ lý thuyết đến ứng dụng lâm sàng

Hiệu quả của liệu pháp UCKTTC trên tỷ lệ tử vong ở BN HCMVC • Dữ liệu sổ bộ GRACE cho thấy việc áp dụng chiến lược điều trị HCMVC mới, như PCI tiên phát và clopidogrel đã giúp giảm tỷ lệ

Cập nhật về thuốc kháng tiểu cầu:

TỪ LÝ THUYẾT ĐẾN ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

ThS BS LÊ THANH BÌNH VIỆN TIM MẠCH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Bệnh mạch vành là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới

Bệnh tim liên quan đến tăng huyết áp

Bệnh thấp tim Nhiễm trùng tại tim

• Năm 2008, 17 triệu người tử vong do tim mạch1

• Bệnh mạch vành, bao gồm hội chứng mạch vành cấp là bệnh phổ biến nhất của bệnh tim mạch2

ACS, acute coronary syndromes; CHD, coronary heart disease; CV, cardiovascular

1 Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control Mendis S, Puska P, Norrving B (editors) WHO, Geneva 2011,

http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/atlas_cvd/en/ [Accessed April 2014]

2 Mackay J, Mensah GA The Atlas of Heart Disease and Stroke World Health Organization 2004

Tỷ lệ tử vong sau HCMVC liên tục tăng theo thời gian

Tỷ lệ tử vong sau xuất viện 16 -180 ngày (sổ bộ GRACE) *

Fox KA, et al Eur Heart J 2010;31:2755−2764; Vatspace Available at

http://vatspace.com/issue-4/the-unmeet-need-in-acute-coronary-syndrome/ (accessed November 2013)

Ngày từ khi nhập viện

ST không chênh lên

ST chênh lên

Không xác định

>70

Tỷ lệ sống còn sau HCMVC vẫn chưa được cải thiện rõ rệt sau 20 năm ~

1/12 BN tử vong trong 3 năm

Prospective study of 3-year outcomes in a consecutive series of STEMI and NSTEMI patients

NSTEMI, non-ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction

Nauta ST et al PLoS One 2011;6:e26917

Hiệu quả của liệu pháp UCKTTC trên tỷ lệ tử vong ở BN HCMVC

• Dữ liệu sổ bộ GRACE cho thấy việc áp dụng chiến lược điều trị HCMVC mới, như PCI tiên phát và clopidogrel đã giúp giảm tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở

Tử vong trong bệnh viện 2 Tử vong trong 6 tháng 2

PCI, percutaneous coronary intervention

1 Goodman SG et al Am Heart J 2009;158:193‒201; 2 Fox KA et al JAMA 2007;297:1892‒1900

0 2 4 6 8 10

P=0.64 P=0.04

Tiểu cầu đóng vai trò trung tâm trong HCMVC

Thrombin Serotonin Epinephrine Collagen

ADP P2Y12 receptor antagonists

Platelet agonists ADP

ATP serotonin calcium magnesium

Adhesive proteins thrombospondin fibrinogen

p-selectin vWF

Coagulation factors factor V

factor XI PAI-1

Inflammatory factors platelet factor 4

CD 154 (CD 40 ligand) PDGF

IV Gp IIb/IIIa

Inhibitors

Ticlodipine Prasugrel Clopidogrel Ticagrelor

XHDD

Xuất huyết não

Bn bỏ thuốc

Các khuyến cáo nói gì?

Khuyến cáo ESC/EACTS

Khuyến cáo Mức độ

Aspirin cho mọi BN nếu không có chống chỉ định

Liều nạp 150-300 mg (đường uống) hoặc 80-150 mg (đường tĩnh mạch), liều

duy trì 75-100 mg/ngày bất kể chiến lược điều trị

Thuốc ức chế P2Y12 phối hợp với aspirin, dùng duy trì 12 tháng, trừ khi có

chống chỉ định hoặc chảy máu nặng Các lựa chọn bao gồm: I A

• Prasugrel (liều nạp 60 mg, liều duy trì 10 mg/ngày) nếu không có chống chỉ

• Ticagrelor (liều nạp 180 mg, liều duy trì 90 mg 2 lần/ngày) nếu không có

• Clopidogrel (liều nạp 600 mg, liều duy trì 75 mg lần/ngày), chỉ dùng khi

không có Prasugrel hay Ticagrelor, hoặc có chống chỉ định I B

Khuyến cáo nên dùng thuốc ức chế P2Y12 ngay lần tiếp xúc y tế đầu tiên I B

Thuốc UCKTTC cho HCMVC ST chênh & được PCI tiên phát

Windecker S et al Eur H Journal, August 29, 2014

Khuyến cáo Mức độ

Aspirin cho mọi BN nếu không có chống chỉ định

Liều tấn công 150-300 mg (đường uống) hoặc 80-150 mg (đường tĩnh mạch),

liều duy trì 75-100 mg/ngày

Một thuốc ức chế P2Y12, phối hợp với aspirin, duy trì 12 tháng, trừ khi có

chống chỉ định hoặc chảy máu nặng Các lựa chọn bao gồm: I A

• Prasugrel (liều tấn công 60 mg, liều duy trì 10 mg mỗi ngày) ở bệnh nhân

đã biết giải phẫu ĐMV, và sẽ được can thiệp mạch vành qua da I B

• Ticagrelor (liều tấn công 180 mg, liều duy trì 90 mg 2 viên/ngày) cho bệnh

nhân nguy cơ vừa đến cao, bất kể chiến lược điều trị là gì, gồm cả các bệnh

nhân đã được điều trị bằng clopidogrel

• Clopidogrel (liều tấn công 600 mg, liều duy trì 75 mg mỗi ngày), chỉ dùng

khi không có prasugrel hay ticagrelor, hoặc có chống chỉ định I B

Windecker S et al Eur H Journal, August 29, 2014

Khuyến cáo ESC/EACTS 2015:

Aspirin cho mọi bệnh nhân nếu không có chống chỉ định với liều nạp

150-300mg, liều duy trì 75-100mg/ngày bất kể chiến lược điều trị I A

Thuốc ức chế P2Y12 phối hợp với aspirin, dùng duy trì 12 tháng, trừ khi có

• Ticagrelor (liều nạp 180 mg, liều duy trì 90 mg 2 viên/ngày) cho bệnh nhân

nguy cơ vừa đến cao, bất kể chiến lược điều trị, gồm cả các bệnh nhân đã

được điều trị bằng clopidogrel (ngừng Clopidogrel khi Ticagrelor được sử

dụng)

• Prasugrel (liều nạp 60 mg, liều duy trì 10 mg mỗi ngày) cho bệnh nhân sẽ

được can thiệp mạch vành qua da nếu không có chống chỉ định I B

• Clopidogrel (liều nạp 600 mg, liều duy trì 75 mg mỗi ngày), chỉ dùng khi

không có prasugrel hay ticagrelor, hoặc phối hợp với thuốc kháng đông

đường uống

Khuyến cáo ACC/AHA

Khuyến cáo Mức độ Aspirin

Aspirin 162-325 mg cho tất cả các bệnh nhân ngay khi nhập viện I A

Duy trì aspirin suốt đời 81-162 mg.ngày I A

Thuốc ức chế P2Y12

Clopidogrel liều tấn công, sau đó dùng liều duy trì 75 mg, cho các bệnh

Thuốc ức chế P2Y12, cùng với aspirin, trong 12 tháng:

- Clopidogrel 300-mg hoặc 600-mg liều tấn công, sau đó 75 mg/ngày

- Ticagrelor* 180-mg liều tấn công, sau đó 90 mg 2 lần/ngày

Thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor) trong tối thiểu 12

tháng ở bệnh nhân sau đặt stent ĐMV I B

Ticagrelor được ưu tiên hơn clopidogrel cho các BN can thiệp sớm

Khuyến cáo AHA/ACC 2014:

Thuốc UCKTTC cho HCMVC không ST chênh & được PCI

Amsterdam EA, et al 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Management Guideline J Am Coll Cardiol 2014;Sep23

Mức độ Khuyến cáo

I B-R

Thuốc ức chế P2Y12 (Ticagrelor, Clopidogrel, Prasugel) nên được

sử dụng tối thiểu 12 tháng trên bệnh nhân HCMVC (ST chênh hoặc

ST không chênh) được điều trị UCKTTC kép sau khi đặt stent (BMS/DES),

I B-NR Liều khuyến cáo sử dụng hàng ngày của Aspirin là 81mg (75mg –

100mg) trên bệnh nhân được điều trị thuốc UCKTTC kép

IIa B-R

Ticagrelor được ưu tiên hơn Clopidogrel khi sử dụng duy trì thuốc

ức chế P2Y12 trên bệnh nhân HCMVC (ST chênh hoặc ST không

chênh) được điều trị UCKTTC kép sau khi đặt stent

IIa B-R

Prasugrel được ưu tiên hơn Clopidogrel khi sử dụng duy trì thuốc ức chế P2Y12 trên bệnh nhân HCMVC (ST chênh hoặc ST không chênh) được điều trị UCKTTC kép sau khi đặt stent mà không có nguy cơ xuất huyết cao và không có tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua

*Thông tin kê toa của Brilinta tại Việt Nam, Ticagrelor được chỉ định điều trị BN HCMVC cho đến 12 tháng

Khuyến cáo AHA/ACC 2016:

Thuốc UCKTTC cho HCMVC điều trị nội khoa bảo tồn

I B-NR Liều khuyến cáo sử dụng hàng ngày của Aspirin là 81mg (75mg –

100mg) trên bệnh nhân được điều trị thuốc UCKTTC kép

IIa B-R

Ticagrelor được ưu tiên hơn Clopidogrel khi sử dụng duy trì thuốc

ức chế P2Y12 trên bệnh nhân HCMVC ST không chênh được điều

trị nội khoa bảo tồn (không can thiệp tái tưới máu hoặc tiêu sợi

huyết)

IIb A SR

Có thể dùng thuốc UCKTTC kép kéo dài hơn 12 tháng trên bệnh nhân HCMVC điều trị nội khoa bảo tồn (không can thiệp tái tưới máu hoặc tiêu sợi huyết) dung nạp thuốc UCKTTC kép mà không có biến cố xuất huyết hoặc không có nguy cơ xuất huyết cao (tiền sử xuất huyết với thuốc UCKTT kép, dùng liệu pháp kháng đông hoặc thuốc kháng đông đường uống)

*Thông tin kê toa của Brilinta tại Việt Nam, Ticagrelor được chỉ định điều trị BN HCMVC cho đến 12 tháng

Cơ sở dữ liệu lâm sàng

trên BN HCMVC

Clopidogrel: Chưa chứng minh giảm tỷ lệ tử vong

NS, not significant; RR, risk reduction

1 Yusuf S et al N Engl J Med 2001;345:494–502; 2 Mehta SH et al Lancet 2001;8;358:527–533;

3 Sabatine MS N Engl J Med 2005;352;1179‒1189; 4 Sabatine MS JAMA 2005;294;1224‒1232;

5 Bhatt DL et al N Engl J Med 2006;354:1706–1717; 6 Mehta et al N Engl J Med 2010;363:930–942

Clopidogrel: Chưa chứng minh giảm tỷ lệ tử vong

Prasugrel

Clopidogrel

1.8 2.4

138 events

35 events

CV Death / MI / Stroke

TIMI Major NonCABG Bleeds

NNT = 46

NNH = 167

Prasugrel giảm biến cố tim mạch

& tăng nguy cơ xuất huyết nặng

• TRITON-TIMI 38 – Tỷ lệ tử vong và an toàn (15 tháng)

Ticagrelor: Thuốc ƯCKTTC duy nhất chứng minh giảm tử vong tim mạch so với Clopidogrel

Wallentin L, et al N Engl J Med 2009;361:1045–1057

Tất cả bệnh nhân Ticagrelor (n=9,333) Clopidogrel (n=9,291) HR (Ticagrelor) (95% CI) P

Tiêu chí chính, n (%/năm)

Tiêu chí phụ, n (%/năm)

Tử vong tim mạch + NMCT + đột quỵ

thiếu máu + TIA + biến cố huyết khối động

Both groups included aspirin

The percentages presented are Kaplan-Meier estimates of the rate of the endpoint at 12 months

Ticagrelor giảm biến cố tim mạch & không tăng xuất

huyết nặng chung so với Clopidogrel

Wallentin L et al N Engl J Med 2009;361:1045–1057

Biến cố tim mạch (Tử vong TM/NMCT/đột quỵ)

P= 0,43

Tiêu chí an toàn chính (Xuất huyết nặng chung)

Áp dụng khuyến cáo vào thực tế điều trị HCMVC có giống như nghiên cứu

lâm sàng ?

Nghiên cứu SWEDEHEART: Dữ liệu quan sát thực tế lâm sàng trên BN HCMVC ở Thụy Điển

Mục tiêu:

Đánh giá kết cục lâm sàng của ticagrelor hoặc clopidogrel trên thực tế lâm sàng điều trị cho dân số lớn BN HCMVC ở Thụy Điển (Dữ liệu sổ bộ SWEDEHEART)

Tiêu chí đánh giá chính: Tỷ lệ tử vong, tái nhập viện do NMCT hoặc đột quỵ trong vòng

2 năm

n= 45,073

n=11,954

n=33,119

Introduction of Ticagrelor

thay đổi dần qua thời gian

Nghiên cứu SWEDEHEART: Kết quả nghiên cứu đồng nhất với nghiên cứu PLATO

Nghiên cứu SWEDEHEART: Ticagrelor giảm tỷ lệ biến cố tim mạch & tử vong trên BN HCMVC so với Clopidogrel

Effectiveness and safety of ticagrelor and

clopidogrel in 62,386 patients with acute coronary syndromes:

A nationwide cohort study

Erik L Grove1,2, Flemming Skjoth3,4, Torben B Larsen4,5

1Department of cardiology, Aarhus University Hospital, Denmark, 2Faculty of Health, Institute of Clinical Medicine, Aarhus University, Denmark, 3Unit of Clinical Biostatistics and Bioinformatics, Aalborg

University Hospital, Denmark, 4Department of Cardiology, Aalborg University Hospital, Denmark,

5Aalborg Thrombosis Research Unit, Department of Clinical Medicine, Faculty of Health, Aalborg

University, Denmark

A total of 62,386 patients with ACS in Denmark were included 46,555

treated with clopidogrel and 15,831 treated with ticagrelor

Ticagrelor giảm tỷ lệ biến cố tim mạch & tử vong trên BN HCMVC so với Clopidogrel

5.7%

4.1%

HR 0.76 (95% CI 0.68–0.84),

Biến cố tim mạch: Ticagrelor 10.2%, Clopidogrel 12.8%, HR 0.81, 95% CI 0.75–0.87

Nhập viện do xuất huyết: Ticagrelor 2.45, Clopidogrel 2.4%, HR 1.21, 95% Cl 1.04-1.42

Kết luận

trị HCMVC

rất quan trọng giúp cải thiện biến cố & tử vong tim mạch:

gian điều trị tối thiểu 1 năm

Clopidogrel trong các hướng dẫn của ESC và ACC

được hiệu quả giảm tử vong tim mạch ở BN HCMVC

nhân

39/38