ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN CẤY MÁU ÂM TÍNH TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM TỪ 2002 2007

1 TV N Viêm n i tâm m c nhi m khu n m t b nh lý tim m ch hi n ang c ngành y t n c phát tri n c ng nh n ý quan tâm Hàng n m, có hàng nghìn ng VNTMNK c ang phát tri n i ph i nh p vi n v i b nh lý M , m i n m có kho ng 10.000-20.000 b nh nhân VNTMNK [5], [29], [69] T i Pháp, c m i 1.000.000 ng VNTMNK m t n m [36] Riêng i có 24,3 b nh nhân Vi t Nam, tình tr ng th p tim cao nguy c d b nhi m trùng nên t l cao [5] Viêm n i tâm m c nhi m khu n (VNTMNK) c mô t l n u tiên vào n m 1646, m t tình tr ng nhi m trùng máu khu trú c a tác nhân gây b nh (vi khu n ho c n m) lên màng tim bình th [36] ây m t b nh lý di n bi n ph c t p, b nh th cao [12], [5], [20] Trên th gi i, Borer A cho bi t nhân t vong VNTMNK [30] ng n ng, t l t vong Isarel có 15% b nh Tây Ban Nha, Braun S nh n th y t l t vong VNTMNK 16,3% [32] Còn T i Vi t Nam, Tr ng ho c b nh lý [20], ng Thanh H Canada, t l lên ng cho bi t có 21,4% b nh nhân t vong VNTMNK [11] M t báo cáo khác c a Tr n Th Ph nh t n 19% [73] ng Thúy nh n vong VNTMNK chi m 26,6% [17] G n ây, nghiên c u c a Nguy n ình Minh t i Vi n Tim M ch cho hay t l 24,4% [14] Vi c i u tr VNTMNK m t th i gian dài ã g p nhi u khó kh n ch n oán th i u tr ch a y ng mu n không ph i d dàng; thu c kháng sinh nên t l t vong nh ng ngày 100% [12], [19], [20] Ngày nay, v i s m i ph ng pháp ch n oán hi n u có th lên t i i c a nhi u thu c kháng sinh i xác ã góp ph n mang l i nh ng thành công k i u tr b nh lý T l t vong hi n ã gi m xu ng k n c phát tri n, ch kho ng 5-10% ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa [5],[20] Tuy nhiên, nh ng n c ang phát tri n, dù ã áp d ng nh ng ti n b khoa h c i u tr VNTMNK nh ng t l t vong v n cao, nh t i v i nh ng b nh nhân VNTMNK c y máu không tìm th y tác nhân gây b nh (VNTMNK c y máu âm tính) Trên th gi i, b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính chi m t l cao n , Choudhury c ng s cho bi t t l b nh VNTMNK c y máu âm tính 53% [33] M t báo cáo khác cho hay VNTMNK c y máu âm tính t i Phillippin lên t i 60% [25] Còn Tây Ban Nha t l là: 28% [64] t i Lebanon 22,5% [54] Hi n nay, n c ta, tài li u nghiên c u v VNTMNK c y máu âm tính ch a nhi u N m 1999, Lê Th Thanh Thái c ng s cho bi t t l VNTMNK c y máu âm tính B nh Vi n Ch R y là: 62,1% [16] Ngoài nghiên c u ch a tham kh o c tài li u ánh giá m t cách chi ti t v hình thái lâm sàng, di n bi n k t qu c y máu âm tính t i n B c ta cho i u tr b nh VNTMNK n c sang thiên niên k m i, s i c a nhi u lo i thu c kháng sinh m i ph kháng khu n di t khu n r ng h n, v i nh ng ti n b v t b c k thu t ch n oán i u tr VNTMNK nh siêu âm tim v i u dò th c qu n, ph u thu t can thi p v i nh ng t n th ng sùi loét van tim n ng VNTMNK ang giai o n ti n tri n n ng, k thu t vi sinh xác nh vi khu n gây b nh c ng có nh ng b c phát tri n quan tr ng nên ánh giá nhìn nh n l i công tác i u tr VNTMNK c y máu âm tính nh m có nh ng kinh nghi m t t h n ch n oán i u tr th b nh vi c c n thi t Vì v y ti n hành nghiên c u h i c u b nh án c a nh ng b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính i u tr t n m 2002-2007 t i Vi n Tim M ch Vi t Nam nh m m c tiêu: ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa Kh o sát vi c s d ng kháng sinh i u tr viêm n i tâm m c c y máu âm tính t i Vi n Tim m ch Viêt Nam t n m 2002 -2007 ánh giá hi u qu c a nh ng lo i kháng sinh ã c s d ng i u tr viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính thông qua s c i thi n tri u ch ng lâm sàng c n lâm sàng trình i u tr ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa Ch ng T NG QUAN 1.1 Viêm n i tâm m c nhi m khu n 1.1.1 L ch s xu t hi n c a b nh viêm n i tâm m c nhi m khu n Viêm n i tâm m c nhi m khu n (VNTMNK) l n u tiên vào n m 1646 [33] Nh ng c Lazare Reviere mô t n n m 1852, Lancesi, Senac, Morgagni m i phát hi n t n th ng c a viêm màng tim Sau 30 n m, Jacoud y a b nh c nh lâm sàng c a th bán c p VNTMNK N m 1885, William Osler th c tìm c n nguyên gây nhi m khu n c a b nh, th Osler ã c ghi nh n nh tên c a b nh VNTMNK [9], [19], [33] Vi c tìm m t ph T Sulphamide th y s ng pháp i u tr có hi u qu vô khó kh n c s d ng (1937) nh ng mang l i k t qu , ng i c a Penicilline l ch s i ta ã mang l i nh ng thành công k i u tr b nh nhi m khu n Tuy nhiên, sau n m 1950, m t s b nh nhân VNTMNK ã suy tim mà ng c i u tr kh i b ng kháng sinh l i b ch t i ta cho r ng van tim b phá h y S xu t hi n ph u thu t tim h c a Starr Edward vào nh ng n m 1960 v i vi c t van nhân t o ph u thu t s a van b phá h y c a Kay-Dubourg Wallaces nh m t ti n b th hai c ghi nh n [19] Nh ng n m g n ây, nhi u tác nhân gây b nh n ng hi m g p l i xu t hi n v i s gia t ng nhi m trùng t i b nh vi n ang ngày tr nên nghiêm tr ng, kèm theo m t s v n m i ph ng pháp i u tr ã làm thay i di n bi n b nh cách i u tr c a b nh n cho vi c ch n oán i u tr b nh VNTMNK g p nhi u tr ng i c bi t nh ng tr ng h p VNTMNK c y máu không tìm th y tác nhân gây b nh 1.1.2 nh ngh a phân lo i Viêm n i tâm m c nhi m khu n m t b nh nhi m trùng gây nên ám sùi n i tâm m c Tác nhân gây b nh ch y u vi khu n ho c vi ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa n m Trên th c t n u không i u tr , b nh s không tránh kh i t vong B nh th ng gây t n th ng m t van tim nh ng c ng có th gây th ng t n m t vách có khuy t t t ho c thành n i tâm m c [9], [12], [19], [20], [23] VNTMNK th ng c phân lo i [9], [21]: - Theo di n bi n lâm sàng ­ VNTMNK c p: t c u vàng (Staphylococcus aureus), th van tim bình th ng x y ng, nhanh chóng phá h y van t o nhi u di c n n b nh nhân có th t vong th i gian ng n n u không c i u tr ­ VNTMNK bán c p: liên c u (Streptococcus viridans), th t n th - Theo c ng ng gây màng tim c a nh ng b nh nhân có ti n s b nh tim a b nh nhân ­ VNTMNK ng i có van tim t nhiên Lo i bao g m c VNTMNK c p (tim ch a b t n th VNTMNK bán c p (tim ã b t n th x y tim có t n th ng n ng) ho c ng) Có kho ng 60-80% tr c ta, th ng g p nh t ng h p b nh nhân ã b b nh van tim b th p ho c tim b m sinh nh : thông liên th t, ng ng m ch, t ch ng Fallot, h p eo ng m ch ch , van hai van…Nhi u lo i vi khu n có th g p th này, th liên c u, t c u vi khu n ng m ch ch ng g p nh t là: ng ru t + Liên c u (Streptococcus): chi m kho ng 55% tr ng h p VNTMNK van t nhiên Trong ó 75% S.Viridans, 20% S Bovis 5% lo i khác S Viridans hay g p khoang mi ng Vi khu n nh y c m v i Penicilin + T c u (Staphylococcus): chi m kho ng 30% nguyên nhân VNTMNK van t nhiên Th ng g p nh t t c u vàng (25-27%) lo i vi khu n hay làm cho b nh ti n tri n nhanh gây bi n ch ng n ng ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa + Vi khu n ng ru t (Enterococcus): hay có ôi mi ng Lo i th nên i u tr ng d dày, ru t, ni u ng kháng m t cách t ng i v i Penicilin, i ta hay ph i ph i h p v i thu c thu c nhóm Aminoglycoside Các b nh nhân b VNTMNK vi khu n th ng có ti n s b nhi m trùng hay ch n th + Nhóm HACEK: o ng ng ru t vùng ni u - sinh d c ây c m t vi t t t mà tài li u th ng dùng ch lo i vi khu n là: Haemophilus, Actinobaccilus, Cardiobacterium, Eikenella Kingella Nh ng vi khu n hay g p gây VNTMNK bán c p th mi ng chúng có th ng gây nên nh ng m nh sùi r t l n Tuy nhiên vi c phân l p vi khu n t máu nhi u khó kh n + Các vi khu n khác: T t c vi khu n Gram âm d ng khác u có th gây VNTMNK v i t l hi m: Neisseria gonorreheae, Pseudomonas, Salmonella, Streptobacillus listeria, Legionella, Streptococcus pneumonie… + N m: C ng ã g p nh ng hi m, m t s tr ng h p VNTMNK n m Candida hay Aspergillus b nh nhân ang dùng Corticoid, kháng sinh ph r ng hay thu c làm gi m mi n d ch ­ VNTMNK ng i có van tim nhân t o C van sinh h c hay van c h c th ng th ng x y u có nguy c b VNTMNK T n vùng g n van nhân t o, quanh n t ch khâu, t ó nhi m trùng có th lan r ng t i toàn b vùng mô liên k t r i t i c u trúc khác c a tim Các áp-xe vòng van ch a ng ho i t xu t ti t s làm long m t ph n van nhân t o, làm m t ch c n ng van ng th i c ng ngu n g c góp ph n hình thành nên huy t kh i n c ta v i s phát tri n c a ngành ph u thu t tim m ch, s b nh nhân c thay van nhân t o ngày t ng nh v y t l nh ng b nh nhân mang van nhân t o b VNTMNK c ng s t ng lên (th b nh nhân ng chi m - 2% s c thay van) VNTMNK van nhân t o chia làm lo i: ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa + Lo i kh i phát s m: Ÿ Th ng x y vòng tháng k t ph u thu t Ÿ Có th xu t hi n sau viêm x Ÿ Ch ng vi khu n th ng c ho c sau m t viêm trung th t ng g p nh t Staphylococcus epidermidis ho c Staphylococcus aureus Ÿ Ti n tri n t nhiên th • T n th ng n ng vì: ng van tim th ng n ng, khó phát hi n giai o n kh i phát • Huy t ng không n nh • Khó phân l p vi khu n (do • Th c dùng kháng sinh t tr c) ng ph i i u tr b ng ph u thu t Ÿ Siêu âm Doppler tim qua ánh giá xác m c Ÿ T l t vong th ng th c qu n th m dò h u ích giúp t n th ng c a van nhân t o ng chi m kho ng 60% + Lo i kh i phát mu n: Ÿ Th ng x y tháng sau ph u thu t thay van Ÿ Tác nhân gây b nh th ng liên c u (40%), t c u (30%), có th tr c khu n Gram âm hay n m Ÿ M t s bi n ch ng hay g p th này: • Áp xe vòng van • H p ho c làm long m t ph n van c h c • Th ng van sinh h c Ÿ T l t vong kho ng 30 - 40% Ÿ Vi c có m l i hay không ph thu c vào m c vào ch ng vi khu n, vào m c t n th dung n p v huy t ng van, ng… ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa ­ VNTMNK ng i tiêm chích ma túy Trong th i gian g n ây, t l VNTMNK ma túy ã gia t ng nhanh chóng n nh ng b nh nhân tiêm chích c ta Theo s li u nghiên c u c a Vi n Tim M ch Vi t Nam t l nh ng b nh nhân b VNTMNK tiêm chích ma túy t ng s nh ng b nh nhân b VNTMNK nói chung th i gian 1993-1994 32,1% (9/28 ca) ã t ng lên t i 52,5% (48/92 ca) th i gian t 1/1995 t i 5/1998 C ng theo nh ng nghiên c u VNTMNK ng ma túy n + Th c ta có m t s ng g p i có tiêm chích c i m riêng c th nh sau: l a tu i tr + Nam m c nhi u h n n (97,9% nam) + H u nh ti n s th p tim ho c ti n s b nh tim + Các t n th van ng van tim g p nhi u h n h n bên tim trái (van hai ng m ch ch ) v i t l 90,9% + T t c tr ng h p u có h nh t m t van tim + Vi khu n th ng g p nh t liên c u nhóm D (59,5%) ( n c khác t c u vàng hay g p nh t) + Bi n ch ng th ng hay g p suy tim (65%) t c m ch (25%) 1.1.3 C ch b nh sinh b nh h c c a viêm n i tâm m c nhi m khu n VNTMNK xu t hi n có vi khu n xâm nh p vào m ch máu gây nhi m trùng máu, vi khu n theo dòng máu di chuy n n tim t n công vào van tim b t th ng, phá h y mô tim Tác nhân gây b nh m t nhi u vi khu n thông th ng mi ng, ng hô h p ho c b tk âu c th ôi có th g p n m [20] ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa Hình 1.1 Hình nh viêm n i tâm m c nhi m khu n T n th ng i n hình c a VNTMNK ám sùi van tim ho c v trí khác n i tâm m c Các ám sùi l n, c bi t viêm n i tâm m c n m có th làm t c l van Phá h y c u trúc van nhanh chóng d n t i h van Nhi m trùng có th gây áp xe c tim Có th xu t hi n nh ng r i lo n d n truy n, th ng c u trúc tim ho c m ch máu l n, t dây ch ng van tim, t c nhú gây h van tim n ng [9,23] M nh sùi bong có th gây t c lách, gan, ng m ch chi S t n th ng m ch vành, t c m ch não, th n, ng thành m ch vi khu n có th gây nên phình m ch th m chí v m ch Phình m ch th m ch não, ng m ch ch ng m ch m c treo, ng x y ng ng m ch lách, ng m ch th n B nh nhân viêm n i tâm m c có s tham gia c a c ch mi n d ch nh m ch ng l i tác nhân gây b nh i u góp ph n vào s hình thành ph c h p mi n d ch l u hành máu ph c h p kháng nguyên kháng th có th gây viêm c u th n, viêm kh p, viêm da niêm m c ho c viêm t nh m ch ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 10 1.1.4 Bi u hi n lâm sàng VNTMNK gây nhi u tri u ch ng khác o n u c a nhi m khu n Kh i phát c a b nh th c bi t ng b t nh ng giai u t t , s t nh , không liên t c, b nh nhân m t m i, s t cân, chán n, toàn thân b suy s p ôi phát hi n d c ây c nhi m trùng c coi r ng, mi ng, c quan tiêu hóa, sinh ng vào c a vi khu n Có th g p nh ng ng n kèm theo rét run, gi ng nh cúm ôi lúc b nh t s t cao c phát hi n m t bi n ch ng xu t hi n (suy tim, t c m ch) [9], [12], [19] - Tri u ch ng toàn thân S t tri u ch ng chính, b nh nhân có th s t cao 39 – 40 , bi u hi n rét run ho c s t nh , kín áo, nhi u có th b b qua th i gian dài Tuy nhiên, n u l y nhi t N u b nh nhân ã c gi m t l n s th y nh ng t s t cách h i c i u tr b ng kháng sinh th i gian không s t l i kéo dài, ng t quãng b i nh ng t s t cách vài ngày T l b nh nhân m c VNTMNK hoàn toàn không s t chi m kho ng 3-5% (Lerner) Nh ng kho ng th i gian không s t hay g p S t th ng i l n tu i b nh nhân có suy th n ng kèm theo tri u ch ng m t m i, g y sút chán n, da xanh m hôi Nhi u có au kh p, ôi au b p c - Ti ng th i tim: m t y u t giúp nhi u cho ch n oán, nh ng ph i xác nh m t b nh tim th c th hay m t ti ng th i c n ng, nh t nghe c ti ng th i l n Khi ã xác ch n oán C u tiên nh b nh tim, s thay ng i c a ti ng th i r t có giá tr ti ng th i gia t ng tr thành ti ng th i âm nh c, bi u hi n s phá h y c a van, r t có giá tr ch n oán - Lách to: xu t hi n ch m, g p th bán c p nhi u h n th c p; 50% tr ng h p lách to v a không au tr có nh i máu lách ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 71 Nam h n ch nên vi c ph u thu t thay van tim ch a c th c hi n nhi u, có th th mà t l b nh van nhân t o th p T n th ng sùi m t nh ng tiêu chu n vàng ch n oán xác nh VNTMNK Nghiên c u c a cho th y 85,8% b nh nhân có t n th ng sùi siêu âm K t qu c a cao h n nhi u so v i k t qu nghiên c u c a Attilio Renzulli c ng s 59,9% nh ng l i phù h p v i k t qu nghiên c u c a Murashita c ng s 85% [61], [70] Trong nghiên c u, th y rõ v trí c a sùi ch y u c tìm th y tim trái v i t l 75,3% tim ph i ch có 8,2% So sánh v i m t s tác gi n c v v trí c a t n th ng sùi có b ng sau: B ng 4.1 So sánh v trí sùi nghiên c u c a v i m t s tác gi n c Chúng Adrian C[25] Aurylin C[27] (%) (%) (%) VHL 44,7 38,75 24 Van MC 18,9 50,52 61 VBL 7,0 8,75 0 1,25 C hai van 9,4 12 V trí khác 4,7 0 Nhi u v trí 1,2 0 Kh ng tim th y sùi 14,1 0 V trí Van MP Nh v y, c nghiên c u th y VHL van u ch rõ t n th ng sùi ch y u MC Trong k t qu c a t n th c tìm ng sùi ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 72 VHL chi m t l cao nh t: 44,7% ó có 36 tr nhiên tr ng h p sùi VHL t ng h p có sùi VHL nhân t o Ti p ó van MC v i t l : 18,9% sùi VBL ch chi m 7,0% không th y có t n th ng sùi van ng c l i, t n th MP Tuy nhiên k t qu c a hai tác gi n ng sùi ch y u 50%, sau ó m i c tìm th y van c MC v i t l n VHL v i t l 24% 38,75%; van khác chi m t l th p h n Nghiên c u c a cho th y, t n th ng sùi r t nhi u v trí khác tim: 9,4% b nh nhân có t n th c tìm th y ng sùi c c hai van: 7,0% VHL van MC; 1,2% VBL van MC; 1,2% van MC van van MP; nh t có b nh nhân có t n th ng sùi c VHL, MC, dây ch ng n i m c th t trái Còn nghiên c u c a Aurylin C th y có 12% sùi VHL van MC; riêng c a Adrian C không th y có t n th ng sùi hai van hay v trí khác 4.3 S d ng kháng sinh i u tr VNTMNK c y máu âm tính Qua nghiên c u 85 b nh án có 24 b nh nhân ã c ch n oán VNTMNK c y máu âm tính c dùng kháng sinh tr c nh p vi n chi m 28,23% ó có b nh nhân s n khoa (1 b nh nhân sau sinh b nh nhân sau n o thai), b nh nhân b s i th n, b nh nhân sau m vi n Vi t c chuy n t b nh c v Vi n Tim M ch ti p t c i u tr VNTMNK Còn l i nh ng b nh nhân ã u c i u tr t i n c s m t th i gian sau m i chuy n vào Vi n Tim M ch So sánh v i t l b nh nhân dùng kháng sinh tr c c y máu nghiên c u c a Hoen B c ng s 48% [50], c a Maria Werner 45% [81] nh n th y t l c a th p h n kho ng 20% Nh ng n u so v i nghiên c u c a Houpikian P t l c a l i cao h n g n 12% [53] Có l c dùng kháng sinh tr c nh p vi n nên k t qu sau l n c y máu c a nh ng b nh nhân VNTMNK u âm tính ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 73 Theo Bruno Hoen, VNTMNK c y máu âm tính có d ng: th nh t VNTMNK c y máu âm tính dùng kháng sinh tr VNTMNK th c c y máu; th 2: ng c y máu âm tính sinh v t hi m g p nh : vi khu n Gr(-) hi m g p nhóm HAKER, Brucella n m; th 3: VNTMNK luôn c y máu âm tính vi khu n n i bào: Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia Tropheryma whipplei…[48] i v i d ng th nh t, i u u tiên c n ngh t i d ng kháng sinh nh ng b nh nhân m t vài ngày, sau ó ti n hành c y máu l i, y k t qu c y máu có th d ng tính tr l i [48] Trong nghiên c u c a chúng tôi, t t c nh ng b nh nhân ng ng i u tr kháng sinh tr âm tính Khi ó phác u c c c y máu, sau l n c y máu k t qu u i u tr m i c Lamas CC c ng cho bi t thêm tr máu a ng h p VNTMNK sau l n c y u âm tính ho c nghi ng âm tính, nên ti n hành phân tích týp huy t tìm kháng th c a Bartonella, Coxiella, Chlamydia pháp nuôi c y, nghiên c u mô t bào nh ng tác c a ADN t m nh sùi c ng nh t ch c van ng th i, s d ng bi n ng lên chu i polymerase c l y sau ph u thu t xác nh c n nguyên gây b nh [57] Tuy nhiên nh ng k thu t ch a c áp d ng b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính c a Viêm n i tâm m c m t b nh lý th ng g p lâm sàng, có di n bi n ph c t p, b nh r t khó ch a n u không c i u tr h p lý k p th i [28,76,78] Trong trình nghiên c u i u tr VNTMNK c y máu âm tính, nh n th y r t nhi u lo i kháng sinh v i nh ng phác k t h p khác c phác c dùng: 51,8% b nh nhân ph i h p; 28,2% b nh nhân c dùng c phác c dùng phác có 20,0% b nh nhân ch dùng phác n c Trong phác chí có nh ng b nh nhân ph i thay i phác i u tr m i cho c k t qu n ph i h p; ch ph i h p, th m n l n th 5, th i u tr kh quan T l ch chi m 10,5% ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 74 Kh o sát toàn b phác kháng sinh s d ng trình i u tr VNTMNK c y máu âm tính cho th y phác aminosid c dùng n 44,5% ó phác aminosid v i t l 24,3%; phác phác ph i h p kháng sinh -lactam dùng nhi u nh t C3G penicillin aminosid chi m 11,4%; vancomycin aminosid chi m 4,3% Phác ph i h p kháng sinh c dùng nhi u nh t -lactam k t h p v i aminosid quinolon chi m 2,7%; phác quinolon vancomycin chi m 2,3%; aminosid ph i h p v i -lactam ph i h p v i aminosid vancomycin chi m 1,8% Nh v y, su t trình i u tr , nhóm -lactam aminosid nh ng kháng sinh c ng nh phác c dùng nhi u nh t k c nh ng phác ph i h p Trong ó n c i di n c a nhóm -lactam v n nh ng kháng sinh thu c nhóm C3G v i kháng sinh dùng nhi u h n c cefoperaxone ceftriaxon Có n 44,5% phác Aminosid ó C3G + aminosid chi m ph i h p gi a -lactam n 24,3% penicillin + aminosid 11,4% K t qu th p h n so v i nghiên c u c a Maria Werner, tác gi cho bi t nghiên c u có 78% b nh nhân c i u tr b ng phác ph i h p -lactam Aminosid [81] Nghiên c u c a V Kim Chi c ng ch rõ có 73,2% b nh nhân dùng phác -lactam aminosid [5] Khuy n cáo c a M nh n m nh nh ng b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính nên i u tr b ng phác ph i h p -lactam aminosid tr c có k t qu phân tích [28] G n ây, Bruno Hoen c ng khuy n cáo vi c dùng phác aminosid cho b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính s h n so v i nh ng phác Nh c bi t -lactam em l i hi u qu h n khác [48] ã bi t, VNTMNK c y máu âm tính th ng gây b i nh ng vi khu n hi m g p: vi khu n Gr(-), liên c u có nhu c u dinh d ng khác nhau, Brucella, Coxiella burnetii, Bartonella, Legionella, Tropheryma whipplei ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 75 ho c nhóm HACEK Nh ng tác nhân khó phát hi n thu t thông th ng Th m chí v i nh ng tr c b ng nh ng k ng h p VNTMNK Coxiella burnetti nh ng vi khu n gây s t Q, vi c c y máu luôn âm tính [28], [48], [52], [78] Vì th vi c vi u tr VNTMNK c y máu âm tính g p nhi u khó kh n Nhi u khuy n cáo n VNTMNK c y máu âm tính, phác c nh n m nh v i tr i u tr kh i ng h p u nên l a ch n -lactam k t h p v i aminosid [13], [18], [28] Trong nghiên c u, nh n th y ph n l n b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính b t vi n u u nh p c i u tr theo khuy n cáo: có 36,5% b nh nhân dùng phác -lactam k t h p aminosid có n 41,1% dùng -lactam n cv i i di n C3G (28,2%) S d nh v y có l ph n l n tác nhân gây b nh th khu n ng c phán oán liên c u, m t s t c u ho c vi ng ru t Theo Nguy n Minh Hà, a s liên c u b penicillin, dùng penicillin c ch b i n thu n tu n cho t l thành công b nh nhân, k t h p thêm v i gentamycin ho c streptomycin thu qu di t khu n nhanh h n cho t l ch a kh i t V i nh ng b nh nhân có ng 99% c hi u ng tu n áp xe di c n ho c s c nên dùng penicillin tu n k t h p thêm aminosid tu n u, v i b nh nhân có ti n s d v i penicillin nên dùng cephalosporin ng thay th [9] 4.4 Hi u qu c a kháng sinh i u tr VNTMNK c y máu âm tính K t qu nghiên c u ch th y 70 b nh nhân áp ng v i i u tr có 18,6% b nh nhân i u tr thành công b ng phác di n C3G (12,9%) Phác -lactam n cv i i ph i h p kháng sinh -lactam aminosid cho t l thành công cao nh t 45,7% b nh nhân ó phác C3G aminosid chi m 24,3% phác 12,9% Trong phác penicillin aminosid chi m -lactam quinolon ch t 8,6% Phác ph i ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 76 h p kháng sinh em l i hi u qu i u tr cho 8,6% b nh nhân ó 2,9% b nh nhân áp ng v i phác -lactam k t h p aminosid quinolon; 2,9% b nh nhân áp ng v i phác aminosid ph i h p quinolon vancomycin; hai phác l i -lactam + aminosid + vancomycin -lactam + quinolon + rifampicin ch chi m 1,2% s b nh nhân áp ng Nghiên c u c a Adrian C m t l n n a kh ng inh phác ph i h p kháng sinh nhóm -lactam v i aminosid mang l i t l thành công cho 82,4% b nh nhân [25] Pesanti c ng nh n m nh phác ph i h p không ch c s d ng nhi u nghiên c u mà em l i t l thành công cao trình i u tr : k t h p -lactam v i aminosid tác gi nh n th y phác làm gi m n 92% s b nh nhân có bi u hi n s t d i ngày 50% s b nh nhân có bi u hi n s t h n m t tu n [66] Hai tác gi kh ng phác ph i h p em l i m t t l thành công k i u tr Tuy nhiên m t trái c a aminosid gây nh c v i th n Nguy c gia t ng i u tr k t h p v i kháng sinh khác có th gây c cho th n: cephalosporin th h 1, vancomycin thu c khác làm thu n l i h n cho tình tr ng suy th n ti n tri n b nh nhân: thu c l i ti u, thu c c ch men chuy n Angiotensin 2, kháng aldosterol, mà nh ng thu c l i r t hay c s d ng tim m ch, nh t b nh nhân có tri u ch ng suy tim Vì v y theo dõi nh ng tri u ch ng lâm sàng k t qu xét nghi m nh t b nh nhân m i nh p vi n r t quan tr ng phát hi n s m x trí k p th i b nh nhân có bi u hi n suy th n s d ng thu c Tuy nhiên i u ki n c n ph i dùng nh ng nhóm thu c nên ch n lo i thu c có tính th p nh t i v i th n, ch dùng v i li u có hi u l c, gi cách gi a l n dùng ch dùng m t th i gian nh t l m d ng m t th i gian dài tránh c úng kho ng nh, không nên c tính cao gây t n th ng nh ng có quan ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 77 K t qu nghiên c u c ng cho th y, phác b i, ph n l n b nh nhân -lactam n c th t c ph i h p thêm kháng sinh nhóm aminosid ây m t kháng sinh có ph kháng khu n di t khu n r ng, có tác d ng hi p ng t t v i kháng sinh nhóm -lactam t c u, ph c u r t hi u qu liên c u [9], [12], [28] Trong nghiên c u, th y có nh ng b nh nhân c dùng phác -lactam k t h p aminosid nh ng v n không áp ng, b nh nhân ph i h p thêm m t kháng sinh th c vancomycin ho c quinolon ho c rifampicin, streptomycin th m chí có th c doxycyclin i u hoàn toàn phù h p v i nh ng khuy n cáo ngòai n c Nhi u tác gi n c nh n m nh vi c ph i h p gi a nhóm kháng sinh -lactam aminosid i u tr không em l i hi u qu nên ph i h p thêm kháng sinh nhóm khác ho c có th s d ng nh ng phác g i ý d a vào phán oán tác nhân gây b nh [28], [48], [52] V i t c u kháng Oxacillin phác rifampicin + aminosid c khuy n cáo s vancomycin + d ng; v i liên c u nhóm HACEK dùng vancomycin + aminosid + C3G; v i Coxiella burnetii phác doxycyclin + rifampicin + quinolon nên Legionella c n dùng phác c áp d ng; riêng v i quinolon k t h p Rifampicin dùng tháng liên t c [48], [52] M i ây, Baddour nh n m nh: nh ng b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính van nhân t aminosid t nhiên nên dùng phác n tu n, phác ph i h p -lactam th t b i có th ph i h p thêm m t quinolon ho c vancomycin Còn v i nh ng b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính mang van nhân t o d i m t n m dùng phác aminosid ph i h p v i vancomycin rifampicin t -lactam u, b nh nhân mang van nhân t o t m t n m tr lên dùng -lactam aminosid k t h p v i doxycyclin [28] ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 78 4.5 S d ng kháng sinh t ng nhóm b nh nhân Qua nghiên c u nh n th y dùng phác phác -lactam khác: n nhóm 1p p, ph n l n b nh nhân c c ho c k t h p v i aminosid, m t s dùng -lactam k t h p v i quinolon; aminosid vancomycin; vancomycin quinolon; -lactam aminosid vancomycin Trong ó phác -lactam n c mang l i hi u qu cho 13 b nh nhân; -lactam k t h p v i aminosid i u tr thành công cho 21 b nh nhân k t h p quinilon ch i u tr thành công b nh nhân Có l di n bi n b nh c a nh ng b nh nhân có ch a r m r nên ã phác -lactam i u tr kh i u -lactam c cho an toàn n c ch nh dùng c ây c ng nhóm kháng sinh i v i b nh nhân, c bi t nh ng b nh nhân l n tu i có ch c n ng th n ã b suy y u Trong tr ng h p mu n t ng hi u qu i u tr , rút ng n th i gian n m vi n có th dùng -lactam k t h p v i aminosid [9] Tuy nhiên i v i nh ng b nh nhân có bi u hi n suy gi m ch c n ng th n c n ph i cân nh c k aminosid kháng sinh gây cv i th n Có th l a ch n li u t i thi u c a aminosid nh ng v n em l i hi u qu b ng cách hi u ch nh li u phù h p v i t ng it ng b nh nhân m t th i gian kho ng 10 ngày Ho c có th dùng quinolon, m t kháng sinh ph r ng, k t h p v i -lactam nh ng dùng c n ph i b nh nhân có t n th c bi t l u ý ng ch c n ng gan, ây thu c gây nhi u Do ó i u tr cho b nh nhân c n c bi t ý n c cho gan r t n theo dõi nh ng tri u ch ng lâm sàng c ng nh xét nghi m c n lâm sàng Sang nhóm 3p, 4p, 5p ,6p có 10 b nh nhân phác -lactam n c c 10 b nh nhân c i u tr kh i u ph i thay i u tr , b nh nhân áp ng v i phác Nh v y, vi c dùng phác -lactam n c -lactam i u tr cho it u b ng i phác n c ng b nh nhân không phù h p, có l lúc tác nhân gây b nh không liên ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 79 c u nh y c m v i penicillin n a mà có th nh ng ch ng vi khu n kháng v i kháng sinh, ch ng vi khu n hi m g p ho c có th nh ng vi khu n ng ru t vi c dùng -lactam i u tr mong mu n n c không th em l i hi u qu c Theo khuy n cáo c a Nguy n Minh Hà, n u VNTMNK vi khu n ng ru t gây nên òi h i ph i có s k t h p kháng sinh gi a -lactam aminosid khuy n cáo g n ây nh t c a i u tr a s b nh nhân [9] M t Doãn L i c ng hoàn toàn nh Tác gi b sung, tr ng ý v i nh n ng h p tác nhân gây b nh nh ng vi khu n hi m g p gây VNTMNK c y máu âm tính nh : Brucella spp dùng doxycyclin k t h p v i rifampicin ho c cotrimoxazole th i gian tháng; C Brunetti th i gian i u tr kéo dài n 18 tháng v i phác h p quinolon; Bartonella spp i u tr t tu n tr doxycyclin ph i lên b ng phác doxycyclin k t h p aminosid ho c -lactam k t h p aminosid, doxycyclin, vancomycin, quinolon; Chlamydia spp phác nên dùng doxycyclin ph i h p quinolon th h m i; Legionella spp i u tr tháng v i phác macrolid k t h p rifampicin ho c quinolon th h m i [12] Vi c thay phác kháng sinh i u tr 4, th m chí l n ã làm rút ng n kho ng th i gian vàng i u tr có th mang l i hi u qu cho b nh nhân Có l nh ng b nh nhân ph i thay 4, 5, phác nghiên c u c a chúng u nh ng b nh nhân có di n bi n b nh ti n tri n r m r h n: s l h ng c u gi m, s l ng b ch c u t ng cao, t c b nh nhân kèm theo t n th c a VNTMNK t tr không ng ch c n ng gan th n ho c có bi n ch ng c nh p vi n i u ó ch ng t tác nhân gây b nh u i u tr nên s ph i h p nh ng kháng sinh di t khu n có ph r ng b nh nhân này, phác hi u qu máu l ng t ng cao, m t s n thu n ch liên c u hay t c u Vì th b t d ng phác ng nhóm kháng sinh ph i h p -lactam aminosid mang l i i u tr cho 33% s b nh nhân Còn l i nh ng phác ph i h p ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 80 khác: -lactam quinolon; quinolon fosfomycin; aminosid vancomycin… Phác gi n ph i h p gi a -lactam aminosid c nhi u tác c khuy n cáo i u tr cho b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính t nh p vi n Tuy nhiên c ng tùy thu c vào tình tr ng c a t ng i t ng b nh nhân có th k t h p thêm m t kháng sinh nhóm quinolon ho c vancomycin t b t M t khác, th i gian dùng phác phác 10 u i u tr kháng sinh i u tr tr c thay m i nh ng nhóm b nh nhân c ng dài: ch y u t n 13 ngày, th m chí có b nh nhân c dùng kéo dài n n 20 ngày Do ó vi c i u tr không ch b kéo dài h n mà góp ph n làm t ng thêm kh n ng kháng thu c kh n ng lây nhi m nhân gây b nh i u hoàn toàn l i cho nh ng b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính c bi t nh ng b nh nhân có di n bi n lâm sàng ti n tri n Nh ng b nh nhân tr phù h p m t cách s m nh t u ang c n ph i tìm phác ki m soát tác nhân gây b nh Theo T M nh C nên n t ch c khác c a tác c theo dõi, ánh giá sau c s lây lan, viêm nhi m c a ng, hi u qu i u tr c a kháng sinh n ngày i u tr d a tri u ch ng lâm sàng c n lâm sàng: s t gi m rõ r t; t ng b ch c u tr v bình th máu l ng gi m; b nh nhân th y d ch u, ti n tri n t t [5] Vì v y, it i u ng, t c m t m i; di n bi n b nh có ng b nh nhân này, cho r ng, vi c i u tr b ng kháng sinh ch nên kéo dài t n ngày, có th kéo dài n ngày th N u th y tri u ch ng lâm sàng c n lâm sàng c i thi n rõ r t, di n bi n b nh ti n tri n t t ti p t c dùng phác ó i u tr kéo dài thêm tu n Nh ng n u tri u ch ng lâm sàng c n lâm sàng thay phác i rõ r t, di n bi n b nh ti n tri n ch m nên m nh d n thay kháng sinh khác sau c phác n ngày s d ng, i có th nhanh chóng tìm i u tr có hi u qu th i gian ng n nh t ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 81 V i nhóm b nh nhân không áp ng vói i u tr th y có b nh nhân nhóm 1p, b nh nhân nhóm 5p b nh nhân nhóm 2p, b nh nhân nhóm 4p, b nh nhân nhóm 6p C 10 b nh nhân u có tiên l ng n ng: thi u máu nhi u, bi u hi n nhi m trùng n ng m t s b nh nhân có kèm theo t n th ng ch c n ng gan th n, tai bi n m ch máu não Khi b t có b nh nhân c ch u i u tr nh -lactam b nh nhên dùng -lactam k t h p aminosid; b nh nhân dùng -lactam k t h p quinolon b nh nhân dùng -lactam k t h p imidzol Nh v y, vi c dùng phác b nh nhân tiên l ph i it ng ng n ng, di n bi n b nh ph c t p có l không phù h p c n c cân nh c Thông th ng, VNTMNK th c u gây ra, m t s t c u, vi khu n qu c y máu l n nh ng ng c ngh ng ru t Trong tr n liên ng h p này, k t u âm tính nên vi c xác nh tác nhân gây b nh ch y u d a vào phán oán có th liên c u, t c u ã kháng kháng sinh v i t l cao ho c nh ng vi khu n ng ru t ho c nh ng vi khu n hi m g p Thêm vào ó, v i tình hình kháng kháng sinh c a r t nhi u ch ng vi khu n hi n c u vi khu n ng ru t vi c l a ch n phác c bi t t kháng sinh b th t b i c ng i u d hi u Cho nên v i nh ng b nh nhân có di n bi n b nh ti n tri n n ng, kèm theo nh ng b nh c nh ph c t p, cho r ng vi c ph i h p kháng sinh i u tr c n thi t Tuy nhiên vi c ph i h p c ng c n ph i l uý i v i nh ng b nh nhân có bi u hi n t n th ng ch c n ng gan th n N u c, nên tránh dùng nh ng kháng sinh gây t n th ng gan th n ho c có c tính gan th n v i li u th p nh t có hi u qu ch dùng m t th i gian nh t nh Trong trình i u tr , vi c theo dõi áp ng c a b nh nhân v i kháng sinh ti n hành làm xét nghi m c n lâm sàng hàng ngày ch c n ng gan th n r t c n thi t nh m phát hi n s m nh ng tr th ng th n có th x lý m t cách k p th i, h n ch ánh giá ng h p có t n c nh ng tác ng có h i c a kháng sinh lên hai c quan ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 82 4.6 Tính an toàn c a kháng sinh trình i u tr - Tác d ng không mong mu n Qua nghiên c u nh n th y t t c b nh nhân kháng sinh qua ng tiêm truy n t nh m ch, ch m t s kháng sinh u ng Vì th tr u c ti n hành u c dùng c dùng thêm c dùng thu c, test th ph n ng thu c h u h t b nh nhân Do ó trình i u tr ch có 5,89% b nh nhân g p tác d ng không mong mu n Khi nh ng bi u hi n b t u xu t hi n, l p t c b nh nhân c d ng thu c chuy n thu c khác - S d ng kháng sinh b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính có bi u hi n suy th n Nghiên c u c ng cho th y có 8/85 b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính nh p vi n tình tr ng suy th n ó có b nh nhân suy th n nh b nh nhân suy th n v a Trong i u tr , phát hi n thêm b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính có bi u hi n suy th n ó có b nh nhân suy th n nh b nh nhân suy th n v a Nh ng b nh nhân c i u tr ch y u b ng kháng sinh nhóm -lactam, Aminosid, Quinolon Vancomycin, ây u nh ng kháng sinh có V i nh ng b nh nhân có t n th sinh gây c tính tr c ti p th n ng ch c n ng th n, dùng kháng c cho th n c n ph i hi u ch nh li u phù h p Có cách hi u ch nh li u: th nh t: gi nguyên kho ng cách a thu c gi m li u; th gi nguyên li u nh ng n i r ng kho ng cách a thu c; th 3: v a gi m li u v a n i r ng kho ng cách nhân a thu c Tuy nhiên nghiên c u, ch có b nh c hi u ch nh li u, l i không b nh nhân dùng kháng sinh c hi u ch nh li u Có th nh ng u nh ng b nh nhân có bi u hi n suy th n nh ang giai o n kh i u, nên vi c hi u ch nh li u kháng sinh ch a c n thi t ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 83 Nh v y, v i nh ng kháng sinh gây d ng không ch c cho th n, vi c th n tr ng s c th c hi n nh ng b nh nhân ã có bi u hi n suy th n nh p vi n mà c nh ng b nh nhân ch a có bi u hi n suy th n c ng c n ph i c l u tâm Các xét nghi m ki m tra ch c n ng th n nên ng xuyên v i nh ng c ti n hành th phát hi n tình tr ng suy th n s m it ng b nh nhân nh m có nh ng bi n pháp x lý k p th i, h n ch nh ng bi n ch ng - S d ng kháng sinh b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính có bi u hi n suy gi m ch c n ng gan Trong trình nghiên c u c bi t ý n vi c s d ng kháng sinh nhóm Quinolon nh ng b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính, ây nhóm kháng sinh có tác n ng gan Trong s 33 b nh nhân ng l n nh t gây t n th ng ch c c i u tr b ng Quinolon v i t l 38,82%; có 18,82% b nh nhân có bi u hi n men gan t ng ó bi u hi n t ng men gan nhi u nh t xu t hi n b nh nhân dùng Pefloxacin v i t l 11,76%; Ciprofloxacin 5,88%; Levofloxain ch có 1,18% Tuy nhiên ch có 1,28% b nh nhân dùng Pefloxacin ã kho ng cách c hi u ch nh li u b ng cách giãn a thu c gi m li u dùng b nh nhân nh p vi n tình tr ng n ng V i nh ng b nh nhân khác, không th y ghi l i vi c hi u ch nh li u b nh án nghiên c u ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 84 K T LU N Qua nghiên c u i u tr kháng sinh 85 b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính n m nh n th y: Kháng sinh -lactam aminosid v n nh ng thu c kháng sinh c l a ch n i u tr VNTMNK c y máu âm tính − 41,1% b nh nhân c ch nh dùng -lactam n c m i nh p vi n có 36,5% b nh nhân dùng -lactam k t h p aminosid Trong su t trình i u tr , phác -lactam k t h p aminosid chi m t l cao nh t 44,5% phác − -lactam Phác n c chi m 18,2% ph i h p -lactam aminosid em l i hi u qu cao nh t i u tr : 45,7% b nh nhân áp ng v i i u tr ó C3G k t h p v i aminosid chi m 24,3% b nh nhân; Penicillin aminosid chi m 12,9% b nh nhân Phác nhân v i -lactam n c mang l i hi u qu cho 18,6% b nh i di n C3G (12,9%) ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 85 XU T - Nghiên c u ti n c u s ph i h p gi a kháng sinh nhóm -lactam aminosid c bi t s ph i h p kháng sinh nhóm C3G aminosid v i th h m i trình i u tr VNTMNK c y máu âm tính - M r ng nghiên c u hi u qu c a phác nhóm ph i h p kháng sinh -lactam k t h p v i aminosid quinolon ho c aminosid k t h p v i quinolon vancomycin i u tr VNTMNK c y máu âm tính v i nh ng kháng sinh th h m i ánh giá i u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa