ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN CẤY MÁU ÂM TÍNH TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM TỪ 2002 ĐẾN 2007

ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN CẤY MÁU ÂM TÍNH TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM TỪ 2002 ĐẾN 2007

1 TV N Viêm n i tâm m c nhi m khu n m t b nh lý tim m ch hi n đ c ngành y t n c phát tri n c ng nh n ý quan tâm Hàng n m, có hàng nghìn ng VNTMNK c phát tri n i ph i nh p vi n v i b nh lý M , m i n m có kho ng 10.000-20.000 b nh nhân VNTMNK [5], [29], [69] T i Pháp, c m i 1.000.000 ng VNTMNK m t n m [36] Riêng i có 24,3 b nh nhân Vi t Nam, tình tr ng th p tim cao nguy c d b nhi m trùng nên t l cao [5] Viêm n i tâm m c nhi m khu n (VNTMNK) đ c mô t l n đ u tiên vào n m 1646, m t tình tr ng nhi m trùng máu khu trú c a tác nhân gây b nh (vi khu n ho c n m) lên màng tim bình th [36] ây m t b nh lý di n bi n ph c t p, b nh th cao [12], [5], [20] Trên th gi i, Borer A cho bi t nhân t vong VNTMNK [30] ng n ng, t l t vong Isarel có 15% b nh Tây Ban Nha, Braun S nh n th y t l t vong VNTMNK 16,3% [32] Còn T i Vi t Nam, Tr ng ho c b nh lý [20], ng Thanh H Canada, t l lên đ n 19% [73] ng cho bi t có 21,4% b nh nhân t vong VNTMNK [11] M t báo cáo khác c a Tr n Th Ph đ nh t ng Thúy nh n vong VNTMNK chi m 26,6% [17] G n đây, nghiên c u c a Nguy n ình Minh t i Vi n Tim M ch cho hay t l 24,4% [14] Vi c u tr VNTMNK m t th i gian dài g p nhi u khó kh n ch n đoán th ng mu n không ph i d dàng; thu c kháng sinh u tr ch a đ y đ nên t l t vong nh ng ngày đ u có th lên t i 100% [12], [19], [20] Ngày nay, v i s đ i c a nhi u thu c kháng sinh m i ph ng pháp ch n đoán hi n đ i xác góp ph n mang l i nh ng thành công đáng k u tr b nh lý T l t vong hi n gi m xu ng đáng k n c phát tri n, ch kho ng 5-10% ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa [5],[20] Tuy nhiên, nh ng n c phát tri n, dù áp d ng nh ng ti n b khoa h c u tr VNTMNK nh ng t l t vong v n cao, nh t đ i v i nh ng b nh nhân VNTMNK c y máu không tìm th y tác nhân gây b nh (VNTMNK c y máu âm tính) Trên th gi i, b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính chi m t l cao n , Choudhury c ng s cho bi t t l b nh VNTMNK c y máu âm tính 53% [33] M t báo cáo khác cho hay VNTMNK c y máu âm tính t i Phillippin lên t i 60% [25] Còn Tây Ban Nha t l là: 28% [64] t i Lebanon 22,5% [54] Hi n nay, n c ta, tài li u nghiên c u v VNTMNK c y máu âm tính ch a nhi u N m 1999, Lê Th Thanh Thái c ng s cho bi t t l VNTMNK c y máu âm tính B nh Vi n Ch R y là: 62,1% [16] Ngoài nghiên c u ch a tham kh o đ c tài li u đánh giá m t cách chi ti t v hình thái lâm sàng, di n bi n k t qu u tr b nh VNTMNK c y máu âm tính t i n B c ta cho đ n c sang thiên niên k m i, s đ i c a nhi u lo i thu c kháng sinh m i ph kháng khu n di t khu n r ng h n, v i nh ng ti n b v t b c k thu t ch n đoán u tr VNTMNK nh siêu âm tim v i đ u dò th c qu n, ph u thu t can thi p v i nh ng t n th ng sùi loét van tim n ng VNTMNK giai đo n ti n tri n n ng, k thu t vi sinh xác đ nh vi khu n gây b nh c ng có nh ng b c phát tri n quan tr ng nên đánh giá nhìn nh n l i công tác u tr VNTMNK c y máu âm tính nh m có nh ng kinh nghi m t t h n ch n đoán u tr th b nh vi c c n thi t Vì v y ti n hành nghiên c u h i c u b nh án c a nh ng b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính u tr t n m 2002-2007 t i Vi n Tim M ch Vi t Nam nh m m c tiêu: ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa Kh o sát vi c s d ng kháng sinh u tr viêm n i tâm m c c y máu âm tính t i Vi n Tim m ch Viêt Nam t n m 2002 -2007 ánh giá hi u qu c a nh ng lo i kháng sinh đ c s d ng u tr viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính thông qua s c i thi n tri u ch ng lâm sàng c n lâm sàng trình u tr ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa Ch ng T NG QUAN 1.1 Viêm n i tâm m c nhi m khu n 1.1.1 L ch s xu t hi n c a b nh viêm n i tâm m c nhi m khu n Viêm n i tâm m c nhi m khu n (VNTMNK) đ c Lazare Reviere mô t l n đ u tiên vào n m 1646 [33] Nh ng đ n n m 1852, Lancesi, Senac, Morgagni m i phát hi n t n th ng c a viêm màng tim Sau 30 n m, Jacoud đ a b nh c nh lâm sàng đ y đ c a th bán c p VNTMNK N m 1885, William Osler th c tìm c n nguyên gây nhi m khu n c a b nh, th Osler đ c ghi nh n nh tên c a b nh VNTMNK [9], [19], [33] Vi c tìm m t ph T Sulphamide đ ng pháp u tr có hi u qu vô khó kh n c s d ng (1937) nh ng mang l i k t qu , ng i ta th y s đ i c a Penicilline l ch s mang l i nh ng thành công đáng k u tr b nh nhi m khu n Tuy nhiên, sau n m 1950, m t s b nh nhân VNTMNK đ suy tim mà ng c u tr kh i b ng kháng sinh l i b ch t i ta cho r ng van tim b phá h y S xu t hi n ph u thu t tim h c a Starr Edward vào nh ng n m 1960 v i vi c đ t van nhân t o ph u thu t s a van b phá h y c a Kay-Dubourg Wallaces nh m t ti n b th hai đ c ghi nh n [19] Nh ng n m g n đây, nhi u tác nhân gây b nh n ng hi m g p l i xu t hi n v i s gia t ng nhi m trùng t i b nh vi n ngày tr nên nghiêm tr ng, kèm theo m t s v n đ m i ph ng pháp u tr làm thay đ i di n bi n b nh cách u tr c a b nh n cho vi c ch n đoán u tr b nh VNTMNK g p nhi u tr ng i đ c bi t nh ng tr ng h p VNTMNK c y máu không tìm th y tác nhân gây b nh 1.1.2 nh ngh a phân lo i Viêm n i tâm m c nhi m khu n m t b nh nhi m trùng gây nên đám sùi n i tâm m c Tác nhân gây b nh ch y u vi khu n ho c vi ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa n m Trên th c t n u không u tr , b nh s không tránh kh i t vong B nh th ng gây t n th ng m t van tim nh ng c ng có th gây th ng t n m t vách có khuy t t t ho c thành n i tâm m c [9], [12], [19], [20], [23] ng đ VNTMNK th c phân lo i [9], [21]: - Theo di n bi n lâm sàng ­ VNTMNK c p: t c u vàng (Staphylococcus aureus), th van tim bình th ng x y ng, nhanh chóng phá h y van t o nhi u di c n n b nh nhân có th t vong th i gian ng n n u không đ c u tr ­ VNTMNK bán c p: liên c u (Streptococcus viridans), th t n th ng ng gây màng tim c a nh ng b nh nhân có ti n s b nh tim - Theo c đ a b nh nhân ­ VNTMNK ng i có van tim t nhiên Lo i bao g m c VNTMNK c p (tim ch a b t n th VNTMNK bán c p (tim b t n th x y tim có t n th ng n ng) ho c ng) Có kho ng 60-80% tr c ta, th ng g p nh t ng h p b nh nhân b b nh van tim b th p ho c tim b m sinh nh : thông liên th t, ng đ ng m ch, t ch ng Fallot, h p eo đ ng m ch ch , van đ ng m ch ch hai van…Nhi u lo i vi khu n có th g p th này, th liên c u, t c u vi khu n đ ng g p nh t là: ng ru t + Liên c u (Streptococcus): chi m kho ng 55% tr ng h p VNTMNK van t nhiên Trong 75% S.Viridans, 20% S Bovis 5% lo i khác S Viridans hay g p khoang mi ng Vi khu n nh y c m v i Penicilin + T c u (Staphylococcus): chi m kho ng 30% nguyên nhân VNTMNK van t nhiên Th ng g p nh t t c u vàng (25-27%) lo i vi khu n hay làm cho b nh ti n tri n nhanh gây bi n ch ng n ng ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa + Vi khu n đ d dày, ru t, ni u đ o ng ru t (Enterococcus): hay có mi ng Lo i th nên u tr ng ng kháng m t cách t ng đ i v i Penicilin, i ta hay ph i ph i h p v i thu c thu c nhóm Aminoglycoside Các b nh nhân b VNTMNK vi khu n đ th ng có ti n s b nhi m trùng hay ch n th + Nhóm HACEK: ng ng ru t vùng ni u - sinh d c ây c m t vi t t t mà tài li u th ng dùng đ ch lo i vi khu n là: Haemophilus, Actinobaccilus, Cardiobacterium, Eikenella Kingella Nh ng vi khu n hay g p gây VNTMNK bán c p th mi ng chúng có th ng gây nên nh ng m nh sùi r t l n Tuy nhiên vi c phân l p vi khu n t máu nhi u khó kh n + Các vi khu n khác: T t c vi khu n Gram âm d ng khác đ u có th gây VNTMNK v i t l hi m: Neisseria gonorreheae, Pseudomonas, Salmonella, Streptobacillus listeria, Legionella, Streptococcus pneumonie… + N m: C ng g p nh ng hi m, m t s tr ng h p VNTMNK n m Candida hay Aspergillus b nh nhân dùng Corticoid, kháng sinh ph r ng hay thu c làm gi m mi n d ch ­ VNTMNK ng i có van tim nhân t o C van sinh h c hay van c h c đ u có nguy c b VNTMNK T n th ng th ng x y vùng g n van nhân t o, quanh n t ch khâu, t nhi m trùng có th lan r ng t i toàn b vùng mô liên k t r i t i c u trúc khác c a tim Các áp-xe vòng van ch a đ ng ho i t xu t ti t s làm long m t ph n van nhân t o, làm m t ch c n ng van đ ng th i c ng ngu n g c góp ph n hình thành nên huy t kh i n đ c ta v i s phát tri n c a ngành ph u thu t tim m ch, s b nh nhân c thay van nhân t o ngày t ng nh v y t l nh ng b nh nhân mang van nhân t o b VNTMNK c ng s t ng lên (th b nh nhân đ ng chi m - 2% s c thay van) VNTMNK van nhân t o chia làm lo i: ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa + Lo i kh i phát s m: Ÿ Th ng x y vòng tháng k t ph u thu t Ÿ Có th xu t hi n sau viêm x Ÿ Ch ng vi khu n th ng c ho c sau m t viêm trung th t ng g p nh t Staphylococcus epidermidis ho c Staphylococcus aureus Ÿ Ti n tri n t nhiên th • T n th ng n ng vì: ng van tim th ng n ng, khó phát hi n giai đo n kh i phát • Huy t đ ng không n đ nh • Khó phân l p vi khu n (do đ • Th c dùng kháng sinh t tr c) ng ph i u tr b ng ph u thu t Ÿ Siêu âm Doppler tim qua đ ng th c qu n th m dò h u ích giúp đánh giá xác m c đ t n th Ÿ T l t vong th ng c a van nhân t o ng chi m kho ng 60% + Lo i kh i phát mu n: Ÿ Th ng x y tháng sau ph u thu t thay van Ÿ Tác nhân gây b nh th ng liên c u (40%), t c u (30%), có th tr c khu n Gram âm hay n m Ÿ M t s bi n ch ng hay g p th này: • Áp xe vòng van • H p ho c làm long m t ph n van c h c • Th ng van sinh h c Ÿ T l t vong kho ng 30 - 40% Ÿ Vi c có m l i hay không ph thu c vào m c đ t n th ng van, vào ch ng vi khu n, vào m c đ dung n p v huy t đ ng… ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa ­ VNTMNK ng i tiêm chích ma túy Trong th i gian g n đây, t l VNTMNK ma túy gia t ng nhanh chóng n nh ng b nh nhân tiêm chích c ta Theo s li u nghiên c u c a Vi n Tim M ch Vi t Nam t l nh ng b nh nhân b VNTMNK tiêm chích ma túy t ng s nh ng b nh nhân b VNTMNK nói chung th i gian 1993-1994 32,1% (9/28 ca) t ng lên t i 52,5% (48/92 ca) th i gian t 1/1995 t i 5/1998 C ng theo nh ng nghiên c u VNTMNK ng ma túy n + Th i có tiêm chích c ta có m t s đ c m riêng c th nh sau: ng g p l a tu i tr + Nam m c nhi u h n n (97,9% nam) + H u nh ti n s th p tim ho c ti n s b nh tim + Các t n th ng van tim g p nhi u h n h n bên tim trái (van hai van đ ng m ch ch ) v i t l 90,9% + T t c tr ng h p đ u có h nh t m t van tim + Vi khu n th ng g p nh t liên c u nhóm D (59,5%) ( n c khác t c u vàng hay g p nh t) + Bi n ch ng th ng hay g p suy tim (65%) t c m ch (25%) 1.1.3 C ch b nh sinh b nh h c c a viêm n i tâm m c nhi m khu n VNTMNK xu t hi n có vi khu n xâm nh p vào m ch máu gây nhi m trùng máu, vi khu n theo dòng máu di chuy n đ n tim t n công vào van tim b t th ng, phá h y mô tim Tác nhân gây b nh m t nhi u vi khu n thông th ng mi ng, đ ng hô h p ho c b t k đâu c th ôi có th g p n m [20] ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa Hình 1.1 Hình nh viêm n i tâm m c nhi m khu n T n th ng n hình c a VNTMNK đám sùi van tim ho c v trí khác n i tâm m c Các đám sùi l n, đ c bi t viêm n i tâm m c n m có th làm t c l van Phá h y c u trúc van nhanh chóng d n t i h van Nhi m trùng có th gây áp xe c tim Có th xu t hi n nh ng r i lo n d n truy n, th ng c u trúc tim ho c m ch máu l n, đ t dây ch ng van tim, đ t c nhú gây h van tim n ng [9,23] M nh sùi bong có th gây t c đ ng m ch vành, t c m ch não, th n, lách, gan, đ ng m ch chi S t n th ng thành m ch vi khu n có th gây nên phình m ch th m chí v m ch Phình m ch th ng x y đ ng m ch não, đ ng m ch ch đ ng m ch m c treo, đ ng m ch lách, đ ng m ch th n B nh nhân viêm n i tâm m c có s tham gia c a c ch mi n d ch nh m ch ng l i tác nhân gây b nh i u góp ph n vào s hình thành ph c h p mi n d ch l u hành máu ph c h p kháng nguyên kháng th có th gây viêm c u th n, viêm kh p, viêm da niêm m c ho c viêm t nh m ch ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 10 1.1.4 Bi u hi n lâm sàng VNTMNK gây nhi u tri u ch ng khác đ c bi t đo n đ u c a nhi m khu n Kh i phát c a b nh th nh ng giai ng b t đ u t t , s t nh , không liên t c, b nh nhân m t m i, s t cân, chán n, toàn thân b suy s p ôi phát hi n đ d c đ c nhi m trùng c coi đ r ng, mi ng, c quan tiêu hóa, sinh ng vào c a vi khu n Có th g p nh ng đ t s t cao ng n kèm theo rét run, gi ng nh cúm ôi lúc b nh đ c phát hi n m t bi n ch ng xu t hi n (suy tim, t c m ch) [9], [12], [19] - Tri u ch ng toàn thân S t tri u ch ng chính, b nh nhân có th s t cao 39 – 40 đ , bi u hi n rét run ho c s t nh , kín đáo, nhi u có th b b qua th i gian dài Tuy nhiên, n u l y nhi t đ c gi m t l n s th y nh ng đ t s t cách h i N u b nh nhân đ c u tr b ng kháng sinh th i gian không s t l i kéo dài, ng t quãng b i nh ng đ t s t cách vài ngày T l b nh nhân m c VNTMNK hoàn toàn không s t chi m kho ng 3-5% (Lerner) Nh ng kho ng th i gian không s t hay g p S t th ng i l n tu i b nh nhân có suy th n ng kèm theo tri u ch ng m t m i, g y sút chán n, da xanh đ m hôi Nhi u có đau kh p, đau b p c - Ti ng th i tim: m t y u t giúp nhi u cho ch n đoán, nh ng ph i xác đ nh m t b nh tim th c th hay m t ti ng th i c n ng, nh t nghe đ c ti ng th i l n đ u tiên Khi xác đ nh b nh tim, s thay đ i c a ti ng th i r t có giá tr ch n đoán C ng đ ti ng th i gia t ng tr thành ti ng th i âm nh c, bi u hi n s phá h y c a van, r t có giá tr ch n đoán - Lách to: xu t hi n ch m, g p th bán c p nhi u h n th c p; 50% tr ng h p lách to v a không đau tr có nh i máu lách ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 71 Nam h n ch nên vi c ph u thu t thay van tim ch a đ c th c hi n nhi u, có th th mà t l b nh van nhân t o th p T n th ng sùi m t nh ng tiêu chu n vàng đ ch n đoán xác đ nh VNTMNK Nghiên c u c a cho th y 85,8% b nh nhân có t n th ng sùi siêu âm K t qu c a cao h n nhi u so v i k t qu nghiên c u c a Attilio Renzulli c ng s 59,9% nh ng l i phù h p v i k t qu nghiên c u c a Murashita c ng s 85% [61], [70] Trong nghiên c u, th y rõ v trí c a sùi ch y u đ c tìm th y tim trái v i t l 75,3% tim ph i ch có 8,2% So sánh v i m t s tác gi n c v v trí c a t n th ng sùi có b ng sau: B ng 4.1 So sánh v trí sùi nghiên c u c a v i m t s tác gi n c Chúng Adrian C[25] Aurylin C[27] (%) (%) (%) VHL 44,7 38,75 24 Van MC 18,9 50,52 61 VBL 7,0 8,75 0 1,25 C hai van 9,4 12 V trí khác 4,7 0 Nhi u v trí 1,2 0 Kh ng tim th y sùi 14,1 0 V trí Van MP Nh v y, c nghiên c u đ u ch rõ t n th th y VHL van ng sùi ch y u đ MC Trong k t qu c a t n th c tìm ng sùi ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 72 VHL chi m t l cao nh t: 44,7% có 36 tr nhiên tr ng h p sùi VHL t ng h p có sùi VHL nhân t o Ti p van MC v i t l : 18,9% sùi VBL ch chi m 7,0% không th y có t n th ng sùi van ng c l i, t n th MP Tuy nhiên k t qu c a hai tác gi n ng sùi ch y u đ c tìm th y van c MC v i t l 50%, sau m i đ n VHL v i t l 24% 38,75%; van khác chi m t l th p h n Nghiên c u c a cho th y, t n th ng sùi đ r t nhi u v trí khác tim: 9,4% b nh nhân có t n th c tìm th y ng sùi c c hai van: 7,0% VHL van MC; 1,2% VBL van MC; 1,2% van MC van van MP; nh t có b nh nhân có t n th ng sùi c VHL, MC, dây ch ng n i m c th t trái Còn nghiên c u c a Aurylin C th y có 12% sùi VHL van MC; riêng c a Adrian C không th y có t n th ng sùi hai van hay v trí khác 4.3 S d ng kháng sinh u tr VNTMNK c y máu âm tính Qua nghiên c u 85 b nh án đ có 24 b nh nhân đ c ch n đoán VNTMNK c y máu âm tính c dùng kháng sinh tr c nh p vi n chi m 28,23% có b nh nhân s n khoa (1 b nh nhân sau sinh b nh nhân sau n o thai), b nh nhân b s i th n, b nh nhân sau m đ vi n Vi t c chuy n t b nh c v Vi n Tim M ch ti p t c u tr VNTMNK Còn l i đ u nh ng b nh nhân đ c u tr t i n c s m t th i gian sau m i chuy n vào Vi n Tim M ch So sánh v i t l b nh nhân dùng kháng sinh tr c c y máu nghiên c u c a Hoen B c ng s 48% [50], c a Maria Werner 45% [81] nh n th y t l c a th p h n kho ng 20% Nh ng n u so v i nghiên c u c a Houpikian P t l c a l i cao h n g n 12% [53] Có l đ c dùng kháng sinh tr c nh p vi n nên k t qu sau l n c y máu c a nh ng b nh nhân VNTMNK đ u âm tính ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 73 Theo Bruno Hoen, VNTMNK c y máu âm tính có d ng: th nh t VNTMNK c y máu âm tính dùng kháng sinh tr VNTMNK th c c y máu; th 2: ng c y máu âm tính sinh v t hi m g p nh : vi khu n Gr(-) hi m g p nhóm HAKER, Brucella n m; th 3: VNTMNK luôn c y máu âm tính vi khu n n i bào: Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia Tropheryma whipplei…[48] i v i d ng th nh t, u đ u tiên c n ngh t i d ng kháng sinh nh ng b nh nhân m t vài ngày, sau ti n hành c y máu l i, y k t qu c y máu có th d ng tính tr l i [48] Trong nghiên c u c a chúng tôi, t t c nh ng b nh nhân đ u đ ng ng u tr kháng sinh tr c c c y máu, sau l n c y máu k t qu đ u âm tính Khi phác đ u tr m i đ c đ a Lamas CC c ng cho bi t thêm tr ng h p VNTMNK sau l n c y máu đ u âm tính ho c nghi ng âm tính, nên ti n hành phân tích týp huy t tìm kháng th c a Bartonella, Coxiella, Chlamydia ng th i, s d ng bi n pháp nuôi c y, nghiên c u mô t bào nh ng tác đ ng lên chu i polymerase c a ADN t m nh sùi c ng nh t ch c van đ c l y sau ph u thu t đ xác đ nh c n nguyên gây b nh [57] Tuy nhiên nh ng k thu t ch a đ c áp d ng b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính c a Viêm n i tâm m c m t b nh lý th ng g p lâm sàng, có di n bi n ph c t p, b nh r t khó ch a n u không đ c u tr h p lý k p th i [28,76,78] Trong trình nghiên c u u tr VNTMNK c y máu âm tính, nh n th y r t nhi u lo i kháng sinh v i nh ng phác đ k t h p khác đ c dùng: 51,8% b nh nhân đ đ c phác đ ph i h p; 28,2% b nh nhân đ c dùng c phác đ đ n c dùng phác đ ph i h p; ch có 20,0% b nh nhân ch dùng phác đ đ n đ c Trong phác đ ph i h p, th m chí có nh ng b nh nhân ph i thay đ i phác đ u tr đ n l n th 5, th m i cho đ c k t qu u tr kh quan T l ch chi m 10,5% ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 74 Kh o sát toàn b phác đ kháng sinh s d ng trình u tr VNTMNK c y máu âm tính cho th y phác đ ph i h p kháng sinh -lactam aminosid đ c dùng đ n 44,5% phác đ dùng nhi u nh t C3G aminosid v i t l 24,3%; phác đ penicillin aminosid chi m 11,4%; phác đ vancomycin aminosid chi m 4,3% Phác đ ph i h p kháng sinh đ c dùng nhi u nh t -lactam k t h p v i aminosid quinolon chi m 2,7%; phác đ quinolon vancomycin chi m 2,3%; aminosid ph i h p v i -lactam ph i h p v i aminosid vancomycin chi m 1,8% Nh v y, su t trình u tr , nhóm -lactam aminosid nh ng kháng sinh đ c dùng nhi u nh t k c nh ng phác đ đ n đ c c ng nh phác đ ph i h p Trong đ i di n c a nhóm -lactam v n nh ng kháng sinh thu c nhóm C3G v i kháng sinh dùng nhi u h n c cefoperaxone ceftriaxon Có đ n 44,5% phác đ ph i h p gi a -lactam Aminosid C3G + aminosid chi m đ n 24,3% penicillin + aminosid 11,4% K t qu th p h n so v i nghiên c u c a Maria Werner, tác gi cho bi t nghiên c u có 78% b nh nhân đ c u tr b ng phác đ ph i h p -lactam Aminosid [81] Nghiên c u c a V Kim Chi c ng ch rõ có 73,2% b nh nhân dùng phác đ -lactam aminosid [5] Khuy n cáo c a M nh n m nh nh ng b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính nên u tr b ng phác đ ph i h p -lactam aminosid tr c có k t qu phân tích đ c bi t [28] G n đây, Bruno Hoen c ng khuy n cáo vi c dùng phác đ -lactam aminosid cho b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính s đem l i hi u qu h n h n so v i nh ng phác đ khác [48] Nh bi t, VNTMNK c y máu âm tính th ng gây b i nh ng vi khu n hi m g p: vi khu n Gr(-), liên c u có nhu c u dinh d ng khác nhau, Brucella, Coxiella burnetii, Bartonella, Legionella, Tropheryma whipplei ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 75 ho c nhóm HACEK Nh ng tác nhân khó phát hi n đ thu t thông th ng Th m chí v i nh ng tr c b ng nh ng k ng h p VNTMNK Coxiella burnetti nh ng vi khu n gây s t Q, vi c c y máu luôn âm tính [28], [48], [52], [78] Vì th vi c vi u tr VNTMNK c y máu âm tính g p nhi u khó kh n Nhi u khuy n cáo n c nh n m nh v i tr ng h p VNTMNK c y máu âm tính, phác đ u tr kh i đ u nên l a ch n -lactam k t h p v i aminosid [13], [18], [28] Trong nghiên c u, nh n th y ph n l n b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính b t đ u nh p vi n đ u đ c u tr theo khuy n cáo: có 36,5% b nh nhân dùng phác đ -lactam k t h p aminosid có đ n 41,1% dùng -lactam đ n đ c v i đ i di n C3G (28,2%) S d nh v y có l ph n l n tác nhân gây b nh th khu n đ ng đ c phán đoán liên c u, m t s t c u ho c vi ng ru t Theo Nguy n Minh Hà, đa s liên c u b c ch b i penicillin, dùng penicillin đ n thu n tu n cho t l thành công 99% b nh nhân, k t h p thêm v i gentamycin ho c streptomycin thu đ c hi u qu di t khu n nhanh h n cho t l ch a kh i t V i nh ng b nh nhân có ng đ ng tu n áp xe di c n ho c s c nên dùng penicillin tu n k t h p thêm aminosid tu n đ u, v i b nh nhân có ti n s d ng v i penicillin nên dùng cephalosporin đ thay th [9] 4.4 Hi u qu c a kháng sinh u tr VNTMNK c y máu âm tính K t qu nghiên c u ch th y 70 b nh nhân đáp ng v i u tr có 18,6% b nh nhân u tr thành công b ng phác đ -lactam đ n đ c v i đ i di n C3G (12,9%) Phác đ ph i h p kháng sinh -lactam aminosid cho t l thành công cao nh t 45,7% b nh nhân phác đ C3G aminosid chi m 24,3% phác đ penicillin aminosid chi m 12,9% Trong phác đ -lactam quinolon ch đ t 8,6% Phác đ ph i ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 76 h p kháng sinh đem l i hi u qu u tr cho 8,6% b nh nhân 2,9% b nh nhân đáp ng v i phác đ -lactam k t h p aminosid quinolon; 2,9% b nh nhân đáp ng v i phác đ aminosid ph i h p quinolon vancomycin; hai phác đ l i -lactam + aminosid + vancomycin -lactam + quinolon + rifampicin ch chi m 1,2% s b nh nhân đáp ng Nghiên c u c a Adrian C m t l n n a kh ng đinh phác đ ph i h p kháng sinh nhóm -lactam v i aminosid mang l i t l thành công cho 82,4% b nh nhân [25] Pesanti c ng nh n m nh phác đ ph i h p không ch đ c s d ng nhi u nghiên c u mà đem l i t l thành công cao trình u tr : k t h p -lactam v i aminosid tác gi nh n th y phác đ làm gi m đ n 92% s b nh nhân có bi u hi n s t d i ngày 50% s b nh nhân có bi u hi n s t h n m t tu n [66] Hai tác gi kh ng đ nh phác đ ph i h p đem l i m t t l thành công đáng k u tr Tuy nhiên m t trái c a aminosid gây đ c v i th n Nguy c gia t ng u tr k t h p v i kháng sinh khác có th gây đ c cho th n: cephalosporin th h 1, vancomycin thu c khác làm thu n l i h n cho tình tr ng suy th n ti n tri n b nh nhân: thu c l i ti u, thu c c ch men chuy n Angiotensin 2, kháng aldosterol, mà nh ng thu c l i r t hay đ c s d ng tim m ch, nh t b nh nhân có tri u ch ng suy tim Vì v y theo dõi nh ng tri u ch ng lâm sàng k t qu xét nghi m nh t b nh nhân m i nh p vi n r t quan tr ng đ phát hi n s m x trí k p th i b nh nhân có bi u hi n suy th n s d ng thu c Tuy nhiên u ki n c n ph i dùng nh ng nhóm thu c nên ch n lo i thu c có đ đ c tính th p nh t đ i v i th n, ch dùng v i li u đ có hi u l c, gi kho ng cách gi a l n dùng ch dùng m t th i gian nh t đ nh, không nên l m d ng m t th i gian dài đ tránh đ c tính cao gây t n th ng nh ng có quan ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 77 K t qu nghiên c u c ng cho th y, phác đ b i, ph n l n b nh nhân đ -lactam đ n đ c th t c ph i h p thêm kháng sinh nhóm aminosid ây m t kháng sinh có ph kháng khu n di t khu n r ng, có tác d ng hi p đ ng t t v i kháng sinh nhóm -lactam t c u, ph c u r t hi u qu liên c u [9], [12], [28] Trong nghiên c u, th y có nh ng b nh nhân đ đ c dùng phác -lactam k t h p aminosid nh ng v n không đáp ng, b nh nhân đ ph i h p thêm m t kháng sinh th c vancomycin ho c quinolon ho c rifampicin, streptomycin th m chí có th c doxycyclin i u hoàn toàn phù h p v i nh ng khuy n cáo ngòai n c Nhi u tác gi n c nh n m nh vi c ph i h p gi a nhóm kháng sinh -lactam aminosid u tr không đem l i hi u qu nên ph i h p thêm kháng sinh nhóm khác ho c có th s d ng nh ng phác đ g i ý d a vào phán đoán tác nhân gây b nh [28], [48], [52] V i t c u kháng Oxacillin phác đ vancomycin + rifampicin + aminosid đ c khuy n cáo s d ng; v i liên c u nhóm HACEK dùng vancomycin + aminosid + C3G; v i Coxiella burnetii phác đ doxycyclin + rifampicin + quinolon nên đ c áp d ng; riêng v i Legionella c n dùng phác đ quinolon k t h p Rifampicin dùng tháng liên t c [48], [52] M i đây, Baddour nh n m nh: nh ng b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính van nhân t nhiên nên dùng phác đ ph i h p -lactam aminosid t đ n tu n, phác đ th t b i có th ph i h p thêm m t quinolon ho c vancomycin Còn v i nh ng b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính mang van nhân t o d i m t n m dùng phác đ -lactam aminosid ph i h p v i vancomycin rifampicin t đ u, b nh nhân mang van nhân t o t m t n m tr lên dùng -lactam aminosid k t h p v i doxycyclin [28] ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 78 4.5 S d ng kháng sinh t ng nhóm b nh nhân Qua nghiên c u nh n th y dùng phác đ phác đ khác: nhóm 1p p, ph n l n b nh nhân đ c -lactam đ n đ c ho c k t h p v i aminosid, m t s dùng -lactam k t h p v i quinolon; aminosid vancomycin; vancomycin quinolon; -lactam aminosid vancomycin Trong phác đ -lactam đ n đ c mang l i hi u qu cho 13 b nh nhân; -lactam k t h p v i aminosid u tr thành công cho 21 b nh nhân -lactam k t h p quinilon ch u tr thành công b nh nhân Có l di n bi n b nh c a nh ng b nh nhân có ch a r m r nên đ c ch đ nh dùng phác đ u tr kh i đ u -lactam đ n đ c c ng nhóm kháng sinh đ c cho an toàn đ i v i b nh nhân, đ c bi t nh ng b nh nhân l n tu i có ch c n ng th n b suy y u Trong tr ng h p mu n t ng hi u qu u tr , rút ng n th i gian n m vi n có th dùng -lactam k t h p v i aminosid [9] Tuy nhiên đ i v i nh ng b nh nhân có bi u hi n suy gi m ch c n ng th n c n ph i cân nh c k aminosid kháng sinh gây đ c v i th n Có th l a ch n li u t i thi u c a aminosid nh ng v n đem l i hi u qu b ng cách hi u ch nh li u phù h p v i t ng đ i t ng b nh nhân m t th i gian kho ng 10 ngày Ho c có th dùng quinolon, m t kháng sinh ph r ng, đ k t h p v i -lactam nh ng dùng c n ph i đ c bi t l u ý đ n b nh nhân có t n th ng ch c n ng gan, thu c gây đ c cho gan r t nhi u Do u tr cho b nh nhân c n đ c bi t ý đ n theo dõi nh ng tri u ch ng lâm sàng c ng nh xét nghi m c n lâm sàng Sang nhóm 3p, 4p, 5p ,6p có 10 b nh nhân đ phác đ c u tr kh i đ u b ng -lactam đ n đ c c 10 b nh nhân đ u ph i thay đ i phác đ u tr , b nh nhân đáp ng v i phác đ Nh v y, vi c dùng phác đ -lactam đ n đ c -lactam đ n đ c đ u tr cho đ i t ng b nh nhân không phù h p, có l lúc tác nhân gây b nh không liên ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 79 c u nh y c m v i penicillin n a mà có th nh ng ch ng vi khu n đ kháng v i kháng sinh, ch ng vi khu n hi m g p ho c có th nh ng vi khu n đ ng ru t vi c dùng -lactam đ n đ c không th đem l i hi u qu u tr mong mu n đ VNTMNK vi khu n đ c Theo khuy n cáo c a Nguy n Minh Hà, n u ng ru t gây nên đòi h i ph i có s k t h p kháng sinh gi a -lactam aminosid đ u tr đa s b nh nhân [9] M t khuy n cáo g n nh t c a Doãn L i c ng hoàn toàn đ ng ý v i nh n đ nh Tác gi b sung, tr ng h p tác nhân gây b nh nh ng vi khu n hi m g p gây VNTMNK c y máu âm tính nh : Brucella spp dùng doxycyclin k t h p v i rifampicin ho c cotrimoxazole th i gian tháng; C Brunetti th i gian u tr kéo dài đ n 18 tháng v i phác đ doxycyclin ph i h p quinolon; Bartonella spp u tr t tu n tr lên b ng phác đ doxycyclin k t h p aminosid ho c -lactam k t h p aminosid, doxycyclin, vancomycin, quinolon; Chlamydia spp phác đ nên dùng doxycyclin ph i h p quinolon th h m i; Legionella spp u tr tháng v i phác đ macrolid k t h p rifampicin ho c quinolon th h m i [12] Vi c thay phác đ kháng sinh u tr 4, th m chí l n làm rút ng n kho ng th i gian vàng u tr có th mang l i hi u qu cho b nh nhân Có l nh ng b nh nhân ph i thay 4, 5, phác đ nghiên c u c a đ u nh ng b nh nhân có di n bi n b nh ti n tri n r m r h n: s l h ng c u gi m, s l ng b ch c u t ng cao, t c đ máu l ng t ng cao, m t s b nh nhân kèm theo t n th c a VNTMNK t tr ng ng ch c n ng gan th n ho c có bi n ch ng c nh p vi n i u ch ng t tác nhân gây b nh không đ n thu n ch liên c u hay t c u Vì th b t đ u u tr nên s d ng phác đ ph i h p nh ng kháng sinh di t khu n có ph r ng nhóm b nh nhân này, phác đ kháng sinh ph i h p -lactam aminosid mang l i hi u qu u tr cho 33% s b nh nhân Còn l i nh ng phác đ ph i h p ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 80 khác: -lactam quinolon; quinolon fosfomycin; aminosid vancomycin… Phác đ ph i h p gi a -lactam aminosid đ gi n c nhi u tác c khuy n cáo u tr cho b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính t nh p vi n Tuy nhiên c ng tùy thu c vào tình tr ng c a t ng đ i t ng b nh nhân có th k t h p thêm m t kháng sinh nhóm quinolon ho c vancomycin t b t đ u u tr M t khác, th i gian dùng phác đ kháng sinh u tr tr c thay phác đ m i nh ng nhóm b nh nhân c ng dài: ch y u t đ n 10 đ n 13 ngày, th m chí có b nh nhân đ c dùng kéo dài đ n 20 ngày Do vi c u tr không ch b kéo dài h n mà góp ph n làm t ng thêm kh n ng kháng thu c kh n ng lây nhi m đ n t ch c khác c a tác nhân gây b nh i u hoàn toàn l i cho nh ng b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính đ c bi t nh ng b nh nhân có di n bi n lâm sàng ti n tri n Nh ng b nh nhân đ u c n ph i tìm phác đ u tr phù h p m t cách s m nh t đ ki m soát đ tác nhân gây b nh Theo T M nh C nên đ c s lây lan, viêm nhi m c a ng, hi u qu u tr c a kháng sinh c theo dõi, đánh giá sau đ n ngày u tr d a tri u ch ng lâm sàng c n lâm sàng: s t gi m rõ r t; t ng b ch c u tr v bình th ng, t c đ máu l ng gi m; b nh nhân th y d ch u, đ m t m i; di n bi n b nh có ti n tri n t t [5] Vì v y, đ i t ng b nh nhân này, cho r ng, vi c u tr b ng kháng sinh ch nên kéo dài t đ n ngày, có th kéo dài đ n ngày th N u th y tri u ch ng lâm sàng c n lâm sàng c i thi n rõ r t, di n bi n b nh ti n tri n t t ti p t c dùng phác đ đ u tr kéo dài thêm tu n Nh ng n u tri u ch ng lâm sàng c n lâm sàng thay đ i rõ r t, di n bi n b nh ti n tri n ch m nên m nh d n thay đ i phác đ kháng sinh khác sau đ n ngày s d ng, đ có th nhanh chóng tìm đ c phác đ u tr có hi u qu th i gian ng n nh t ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 81 V i nhóm b nh nhân không đáp ng vói u tr th y có b nh nhân nhóm 1p, b nh nhân nhóm 5p b nh nhân nhóm 2p, b nh nhân nhóm 4p, b nh nhân nhóm 6p C 10 b nh nhân đ u có tiên l ng n ng: thi u máu nhi u, bi u hi n nhi m trùng n ng m t s b nh nhân có kèm theo t n th ng ch c n ng gan th n, tai bi n m ch máu não Khi b t đ u u tr có b nh nhân đ c ch đ nh -lactam b nh nhên dùng -lactam k t h p aminosid; b nh nhân dùng -lactam k t h p quinolon b nh nhân dùng -lactam k t h p imidzol Nh v y, vi c dùng phác đ nh ng đ i t b nh nhân tiên l ph i đ ng ng n ng, di n bi n b nh ph c t p có l không phù h p c n c cân nh c Thông th ng, VNTMNK th c u gây ra, m t s t c u, vi khu n đ ng đ c ngh đ n liên ng ru t Trong tr ng h p này, k t qu c y máu l n đ u âm tính nên vi c xác đ nh tác nhân gây b nh ch y u d a vào phán đoán có th liên c u, t c u kháng kháng sinh v i t l cao ho c nh ng vi khu n đ ng ru t ho c nh ng vi khu n hi m g p Thêm vào đó, v i tình hình kháng kháng sinh c a r t nhi u ch ng vi khu n hi n đ c bi t t c u vi khu n đ ng ru t vi c l a ch n phác đ kháng sinh b th t b i c ng u d hi u Cho nên v i nh ng b nh nhân có di n bi n b nh ti n tri n n ng, kèm theo nh ng b nh c nh ph c t p, cho r ng vi c ph i h p kháng sinh u tr c n thi t Tuy nhiên vi c ph i h p c ng c n ph i l u ý đ i v i nh ng b nh nhân có bi u hi n t n th đ c, nên tránh dùng nh ng kháng sinh gây t n th ng ch c n ng gan th n N u ng gan th n ho c có đ c tính gan th n v i li u th p nh t có hi u qu ch dùng m t th i gian nh t đ nh Trong trình u tr , vi c theo dõi đáp ng c a b nh nhân v i kháng sinh ti n hành làm xét nghi m c n lâm sàng hàng ngày đ đánh giá ch c n ng gan th n r t c n thi t nh m phát hi n s m nh ng tr th ng th n đ có th x lý m t cách k p th i, h n ch đ ng h p có t n c nh ng tác đ ng có h i c a kháng sinh lên hai c quan ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 82 4.6 Tính an toàn c a kháng sinh trình u tr - Tác d ng không mong mu n Qua nghiên c u nh n th y t t c b nh nhân đ u đ kháng sinh qua đ ng tiêm truy n t nh m ch, ch m t s đ kháng sinh u ng Vì th tr đ uđ c ti n hành c dùng c dùng thêm c dùng thu c, test th ph n ng thu c h u h t b nh nhân Do trình u tr ch có 5,89% b nh nhân g p tác d ng không mong mu n Khi nh ng bi u hi n b t đ u xu t hi n, l p t c b nh nhân đ c d ng thu c chuy n thu c khác - S d ng kháng sinh b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính có bi u hi n suy th n Nghiên c u c ng cho th y có 8/85 b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính nh p vi n tình tr ng suy th n có b nh nhân suy th n nh b nh nhân suy th n v a Trong u tr , phát hi n thêm b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính có bi u hi n suy th n có b nh nhân suy th n nh b nh nhân suy th n v a Nh ng b nh nhân đ c u tr ch y u b ng kháng sinh nhóm -lactam, Aminosid, Quinolon Vancomycin, đ u nh ng kháng sinh có đ c tính tr c ti p th n V i nh ng b nh nhân có t n th ng ch c n ng th n, dùng kháng sinh gây đ c cho th n c n ph i hi u ch nh li u phù h p Có cách hi u ch nh li u: th nh t: gi nguyên kho ng cách đ a thu c gi m li u; th gi nguyên li u nh ng n i r ng kho ng cách đ a thu c; th 3: v a gi m li u v a n i r ng kho ng cách đ a thu c Tuy nhiên nghiên c u, ch có b nh nhân đ c hi u ch nh li u, l i không đ c hi u ch nh li u Có th nh ng b nh nhân đ u nh ng b nh nhân có bi u hi n suy th n nh dùng kháng sinh giai đo n kh i đ u, nên vi c hi u ch nh li u kháng sinh ch a c n thi t ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 83 Nh v y, v i nh ng kháng sinh gây đ c cho th n, vi c th n tr ng s d ng không ch đ c th c hi n nh ng b nh nhân có bi u hi n suy th n nh p vi n mà c nh ng b nh nhân ch a có bi u hi n suy th n c ng c n ph i đ c l u tâm Các xét nghi m ki m tra ch c n ng th n nên đ ng xuyên v i nh ng đ i t c ti n hành th ng b nh nhân nh m phát hi n tình tr ng suy th n s m đ có nh ng bi n pháp x lý k p th i, h n ch nh ng bi n ch ng không đáng có - S d ng kháng sinh b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính có bi u hi n suy gi m ch c n ng gan Trong trình nghiên c u đ c bi t ý đ n vi c s d ng kháng sinh nhóm Quinolon nh ng b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính, nhóm kháng sinh có tác đ ng l n nh t gây t n th n ng gan Trong s 33 b nh nhân đ ng ch c c u tr b ng Quinolon v i t l 38,82%; có 18,82% b nh nhân có bi u hi n men gan t ng bi u hi n t ng men gan nhi u nh t xu t hi n b nh nhân dùng Pefloxacin v i t l 11,76%; Ciprofloxacin 5,88%; Levofloxain ch có 1,18% Tuy nhiên ch có 1,28% b nh nhân dùng Pefloxacin đ c hi u ch nh li u b ng cách giãn kho ng cách đ a thu c gi m li u dùng b nh nhân nh p vi n tình tr ng n ng V i nh ng b nh nhân khác, không th y ghi l i vi c hi u ch nh li u b nh án nghiên c u ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 84 K T LU N Qua nghiên c u u tr kháng sinh 85 b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính n m nh n th y: Kháng sinh -lactam aminosid v n nh ng thu c kháng sinh đ c l a ch n u tr VNTMNK c y máu âm tính − 41,1% b nh nhân đ c ch đ nh dùng -lactam đ n đ c m i nh p vi n có 36,5% b nh nhân dùng -lactam k t h p aminosid − Trong su t trình u tr , phác đ -lactam k t h p aminosid chi m t l cao nh t 44,5% phác đ -lactam đ n đ c chi m 18,2% Phác đ ph i h p -lactam aminosid đem l i hi u qu cao nh t u tr : 45,7% b nh nhân đáp ng v i u tr C3G k t h p v i aminosid chi m 24,3% b nh nhân; Penicillin aminosid chi m 12,9% b nh nhân Phác đ -lactam đ n đ c mang l i hi u qu cho 18,6% b nh nhân v i đ i di n C3G (12,9%) ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa 85 XU T - Nghiên c u ti n c u s ph i h p gi a kháng sinh nhóm -lactam aminosid đ c bi t s ph i h p kháng sinh nhóm C3G aminosid v i th h m i trình u tr VNTMNK c y máu âm tính - M r ng nghiên c u hi u qu c a phác đ ph i h p kháng sinh nhóm -lactam k t h p v i aminosid quinolon ho c aminosid k t h p v i quinolon vancomycin u tr VNTMNK c y máu âm tính v i nh ng kháng sinh th h m i ánh giá u tr kháng sinh viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009 Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga H ng d n khoa h c: TS T M nh C ng Ths V ình Hòa