Vai trò của điều trị ngoại khoa trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van tim tự nhiên

Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát vai trò của điều trị ngoại khoa trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van tim tự nhiên. Nghiên cứu tiến hành trên các bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van tim tự nhiên được phẫu thuật tại khoa hồi sức phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy trong 3 năm từ 2009 đến 2011.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN TRÊN VAN TIM TỰ NHIÊN Đồn Văn Phụng*, Phạm Thọ Tuấn Anh* TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát vai trò điều trị ngoại khoa bệnh lý viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tim tự nhiên Đối tượng phương pháp: Mô tả hồi cứu bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tim tự nhiên phẫu thuật khoa Hồi sức Phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy năm từ 2009 đến 2011 Kết quả: Có tổng cộng 29 bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNT) van tim tự nhiên phẫu thuật thay van tim học, sửa van tim tổn thương bẩm sinh Tuổi trung bình 29,55 tuổi, nam chiếm 68,9% Tổn thương đánh giá qua siêu âm trước mổ lúc phẫu thuật gồm: van hai 15 bệnh nhân, van động mạch chủ 5, van động mạch chủ kèm thông liên thất 4,1 bệnh nhân tổn thương van ba kèm thông liên thất, bệnh nhân tổn thương van động mạch phổi kèm ống động mạch, bệnh nhân hở van hai van động mạch chủ bệnh nhân hở, rách van ba Có 27 bệnh nhân có sùi to ghi nhận lúc mổ bệnh nhân có áp xe vòng van động mạch chủ Các bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá, van động mạch chủ, sửa van ba lá, sửa van động mạch phổi tổn thương kèm phối hợp kháng sinh sau mổ Kết sau mổ tốt với tỉ lệ tử vong 8,9%, có 96,5% bệnh nhân trở NYHA I- II, tỉ lệ cải thiện chức thất trái cao Các biến chứng sớm muộn chiếm tỉ lệ thấp Kết luận: Qua nghiên cứu cho thấy cần can thiệp ngọai khoa sớm lúc trường hợp VNTMNT van tim tự nhiên phối hợp kháng sinh sau mổ giúp loại bỏ vi khuẩn, cải thiện tỉ lệ sống bệnh nhân Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, van tim tự nhiên ABSTRACT THE ROLE OF SURGICAL TREATMENT IN NATIVE VALVE ENDOCARDITIS Doan Van Phung, Pham Tho Tuan Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 227 - 231 Background: Native valve endocarditis is considered a severe disease with high morbidity and mortality in acquired valvular patients Objective: To evaluate the role of surgical treatment in native valve endocarditis Material and methods: All patients who had native valve endocarditis underwent the surgical treatment in Cho Ray hospital during years from 2009 to 2011 This was the observed retrospective study Results: Twenty nine patients who had native valve endocarditis underwent valve replacements or repairing valve with congenital damages The mean age 29.55 years, 68.9% men These damages were diagnosed by echo cardiology and observed at operation: mitral valve 15 patients; aortic valve patients; aortic valve with VSD patients; patient with tricuspid valve damage and VSD; patient with pulmonary valve damage and PDA, patients with both mitral valve and aortic valve and patient with tearing tricuspid valve In this study, we also * Khoa Hồi sức phẫu thuật tim - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS Đoàn Văn Phụng ĐT: 0918475300 Email: doanvanphung@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 227 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 found the mass of vegetation at the valve in 27 patients Annulus abscess was seen around the aortic valve in patients The result of surgical treatment is good The mortality rate after operation is 8.9% The improvement of left ventricular function is high with 96.5% patients NYHA I-II There are a low rate of early and late complications Conclusion: We recommend to apply surgical therapy early and in time for the patient with native valve endocarditis to decrease the mortality rate of patient Keywords: native valve, endocarditis MỞ ĐẦU Triệu chứng lâm sàng Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bệnh lý nặng có tỉ lệ tử vong cao(2,5,7) Trước kỷ nguyên kháng sinh, tỉ lệ tử vong bệnh nhân VNTMNT 100% Sự đời kháng sinh cải thiện tỉ lệ sống cho bệnh nhân lựa chọn hàng đầu điều trị bệnh lý VNTMNT Tuy nhiên, có xuất biến chứng VNTMNT gây nên suy tim nặng, tổn thương van tim, thuyên tắc can thiệp điều trị ngoại khoa tỏ ta hiệu cải thiện tỉ lệ sống cho bệnh nhân(2,7,9) Mục tiêu nghiên cứu đánh giá kết bước đầu điều trị ngoại khoa bệnh lý VNTMNT van tim tự nhiên BV Chợ Rẫy năm từ 2009-2011 ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Trong năm từ 2009-1011 có 29 bệnh nhân bị VNTMNT van tim tự nhiên phẫu thuật khoa Hồi sức phẫu thuật Tim bệnh viện Chợ Rẫy Số bệnh nhân 11 16 12 27 (%) 37,9 55,1 31,3 41,4 93,1 20,6 10,3 3,4 Các biểu cận lâm sàng Triệu chứng CLS Thiếu máu Tăng bạch cầu trung tính Tốc độ lắng máu tăng Suy thận Suy gan Yếu tố dạng thấp RF (+) Cặn Addis (+) Soi đáy mắt (+) Số bệnh nhân 10 12 7 12 (%) 34,5 13,8 41,4 24,1 17,2 24,1 41,4 6,9 Cấy máu: (13,8%)trường hợp dương tính: (3,4%) với Staphylococcus aureau; (3,4%) với Stenotrophonomas maltophilia; (3,4%) streptococcus sp; (3,4%) Pseudomonas Sp XQ phổi: Bóng tim to CTR >0.6: 24 (82,8%) Tuổi trung bình: 29,55 tuổi Nam 20 (68,9%) Tiền bệnh lý tim mạch trước đó: hở van lá: 14 (48,27%) hở van ĐMC: (20,6%); thông liên thất: (20,6%); ống động mạch: (3,4%),Tai biến mạch máu não: (3,4%), Giang mai: (3,4%), chích tĩnh mạch: (3,4%), viêm cột sống: (3,4%) Đánh giá lâm sàng: mức độ suy tim theo NYHA trước mổ Độ (II): 10 (58,6%); (III): (31,3%); (IV): (10,1%) 228 Triệu chứng Sốt Khó thở Đau ngực Sụt cân Mệt mỏi Gan to Ran phổi Yếu liệt ECG: Rối loạn nhịp: (27,5%) (rung nhĩ 03; block nhánh T khơng hồn tồn 05) Dày thất trái: 517,2%) Siêu âm bụng: Lách to:2 (6,9%); bệnh lý chủ mô thận (10,3%); tràn dịch màng phổi (6,9%); tràn dịch màng bụng (6,9%) CT Scan não: nhồi máu não (3,4%) Siêu âm tim trước mổ giữ vai trò quan trọng chẩn đoán: Tổn thương Số BN % Hở van hai nặng, rách van + sùi Osler 15 51,7 Hở van động mạch chủ nặng, rách van + sùi 17,2 Osler Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Tổn thương Số BN Hở, rách van động mạch phổi + Còn ống Động mạch + sùi Osler Hở, rách van ba + thong liên thất phần màng + sùi Osler Hở, rách van động mạch chủ+ Thông lien thất + sùi Osler Hở van hai van động mạch chủ +rách van + sùi osler Hở rách van ba lá+ sùi osler % 3,4 3,4 13,8 6,9 3,4 Các tổn thương khác siêu âm tim: Tổn thương khác Chức thất trái giảm Dãn tim trái Sùi to di động Abcess vòng van Tăng áp phổi Tràn dịch màng tim Hở van ba Dò xoang valsaval Bong miếng vá VSD Số bệnh nhân 26 27 12 10 1 (%) 13,8 89,7 93,1 17,2 41,4 20,6 34,5 3,4 3,4 Có (27,6%) trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoạt động có điều trị kháng sinh trước mổ Phương pháp phẫu thuật Phương pháp Số bệnh nhân Thay van hai học 13 Thay van ĐMC học Thay van ĐMC học + có kèm vá thông liên thất Sửa van ba + vá thông liên thất Sửa van ĐM phổi + cắt khâu ống động mạch Sửa van ba 10 Sửa van hai Thay van học – van hai +van động mạch chủ Vá VSD+ vá phình xoang valsava Thay van động mạch chủ sinh học (%) 44,8 13,8 13,8 3,4 3,4 34,5 6,9 3,4 3,4 3,4 93,1% trường hợp thấy sùi Osler, Tái tạo vòng van động mạch chủ màng tim (10,3%) Sau mổ tất bệnh nhân điều điều trị kháng sinh Vancomycin Amikacin phác đồ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tử vong chu phẫu sau mổ: 01 trường hợp 3,4%, suy tim nặng suy đa quan Nghiên cứu Y học Tử vong vòng tháng sau mổ 01/18 trường hợp 5,5% viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tái phát bệnh nhân có thay van động mạch chủ học, suy tim nặng, sốc nhiễm khuẩn Tỉ lệ tử vong chung sau mổ trường hợp: 8,9% Cải thiện lâm sàng theo NYHA Mức độ suy tim theo NYHA Độ I II III IV Trước mổ (0%) 17 (58,6%) (31,3%) (10,3%) Sau mổ (30 Sau mổ (6 ngày) tháng) (24,1%) 14/18 (73,7%) 22 (75,9%) 3/18 (16,7%) (0%) (3,4%) tử 1/18 (5,5%) tử vong vong Cấy máu trường hợp sau mổ khơng có trường hợp dương tính Siêu âm tim sau mổ (30 ngày) Hở kẻ van động mạch chủ học (13,8%) trường hợp mức độ hở ¼ 1,5/4 EF thấp < 50%: (24,1%)trường hợp, tăng áp động mạch phổi sau mổ: (6,9%) Dãn tim trái: 17 (58,6%) Siêu âm tim sau mổ (6 tháng) (18 trường hợp) EF thấp