Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát vai trò của điều trị ngoại khoa trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van tim tự nhiên. Nghiên cứu tiến hành trên các bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van tim tự nhiên được phẫu thuật tại khoa hồi sức phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy trong 3 năm từ 2009 đến 2011.
Trang 1VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC
NHIỄM KHUẨN TRÊN VAN TIM TỰ NHIÊN
Đoàn Văn Phụng*, Phạm Thọ Tuấn Anh*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát vai trò của điều trị ngoại khoa trong bệnh lý viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van
tim tự nhiên
Đối tượng và phương pháp: Mô tả hồi cứu các bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van tim
tự nhiên được phẫu thuật tại khoa Hồi sức Phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy trong 3 năm từ 2009 đến 2011
Kết quả: Có tổng cộng 29 bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNT) trên van tim tự nhiên
được phẫu thuật thay van tim cơ học, sửa van tim và các tổn thương bẩm sinh Tuổi trung bình 29,55 tuổi, nam chiếm 68,9% Tổn thương được đánh giá qua siêu âm trước mổ và trong lúc phẫu thuật gồm: van hai lá 15 bệnh nhân, van động mạch chủ 5, van động mạch chủ kèm thông liên thất 4,1 bệnh nhân tổn thương trên van ba lá kèm thông liên thất, 1 bệnh nhân tổn thương van động mạch phổi kèm còn ống động mạch, 2 bệnh nhân hở cả van hai lá và van động mạch chủ và 1 bệnh nhân hở, rách van ba lá Có 27 bệnh nhân có sùi to ghi nhận lúc mổ và 5 bệnh nhân có áp xe vòng van động mạch chủ Các bệnh nhân được phẫu thuật thay van hai lá, van động mạch chủ, sửa van ba lá, sửa van động mạch phổi và các tổn thương đi kèm phối hợp kháng sinh sau mổ Kết quả sau
mổ tốt với tỉ lệ tử vong là 8,9%, có 96,5% bệnh nhân trở về NYHA I- II, tỉ lệ cải thiện chức năng thất trái cao Các biến chứng sớm và muộn chiếm tỉ lệ thấp
Kết luận: Qua nghiên cứu cho thấy cần can thiệp ngọai khoa sớm và đúng lúc các trường hợp VNTMNT
trên van tim tự nhiên phối hợp kháng sinh sau mổ giúp loại bỏ được vi khuẩn, cải thiện tỉ lệ sống còn của bệnh nhân
Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, van tim tự nhiên
ABSTRACT
THE ROLE OF SURGICAL TREATMENT IN NATIVE VALVE ENDOCARDITIS
Doan Van Phung, Pham Tho Tuan Anh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 227 - 231
Background: Native valve endocarditis is considered a severe disease with high morbidity and mortality in
acquired valvular patients
Objective: To evaluate the role of surgical treatment in native valve endocarditis
Material and methods: All patients who had native valve endocarditis underwent the surgical treatment in
Cho Ray hospital during 3 years from 2009 to 2011 This was the observed retrospective study
Results: Twenty nine patients who had native valve endocarditis underwent valve replacements or repairing
valve with congenital damages The mean age 29.55 years, 68.9% men These damages were diagnosed by echo cardiology and observed at operation: mitral valve 15 patients; aortic valve 5 patients; aortic valve with VSD 4 patients; 1 patient with tricuspid valve damage and VSD; 1 patient with pulmonary valve damage and PDA, 2 patients with both mitral valve and aortic valve and 1 patient with tearing tricuspid valve In this study, we also
* Khoa Hồi sức phẫu thuật tim - BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: ThS.BS Đoàn Văn Phụng ĐT: 0918475300 Email: doanvanphung@yahoo.com
Trang 2found the mass of vegetation at the valve in 27 patients Annulus abscess was seen around the aortic valve in 5 patients The result of surgical treatment is good The mortality rate after operation is 8.9% The improvement of left ventricular function is high with 96.5% patients NYHA I-II There are a low rate of early and late complications
Conclusion: We recommend to apply surgical therapy early and in time for the patient with native valve
endocarditis to decrease the mortality rate of patient
Keywords: native valve, endocarditis
MỞ ĐẦU
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là bệnh lý
nặng có tỉ lệ tử vong cao(2,5,7) Trước kỷ nguyên
kháng sinh, tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân
VNTMNT là 100% Sự ra đời của kháng sinh đã
cải thiện tỉ lệ sống còn cho các bệnh nhân này và
là sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị bệnh lý
VNTMNT Tuy nhiên, khi có sự xuất hiện của
các biến chứng do VNTMNT gây nên như suy
tim nặng, tổn thương van tim, thuyên tắc sự can
thiệp của điều trị ngoại khoa tỏ ta hiệu quả và cải
thiện tỉ lệ sống còn cho bệnh nhân(2,7,9) Mục tiêu
của nghiên cứu này là đánh giá kết quả bước
đầu trong điều trị ngoại khoa bệnh lý VNTMNT
trên van tim tự nhiên tại BV Chợ Rẫy trong 3
năm từ 2009-2011
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trong 3 năm từ 2009-1011 có 29 bệnh nhân bị
VNTMNT trên van tim tự nhiên được phẫu
thuật tại khoa Hồi sức phẫu thuật Tim bệnh viện
Chợ Rẫy
Tuổi trung bình: 29,55 tuổi
Nam 20 (68,9%)
Tiền căn bệnh lý tim mạch trước đó: hở van 2
lá: 14 (48,27%) hở van ĐMC: 6 (20,6%); thông
liên thất: 6 (20,6%); còn ống động mạch: 1
(3,4%),Tai biến mạch máu não: 1 (3,4%), Giang
mai: 1 (3,4%), chích tĩnh mạch: 1 (3,4%), viêm cột
sống: 1 (3,4%)
Đánh giá lâm sàng: mức độ suy tim theo
NYHA trước mổ
Độ (II): 10 (58,6%); (III): 9 (31,3%); (IV): 3
(10,1%)
Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số bệnh nhân (%)
Các biểu hiện cận lâm sàng Triệu chứng CLS Số bệnh nhân (%)
Tăng bạch cầu trung tính 4 13,8
Yếu tố dạng thấp RF (+) 7 24,1
Cấy máu: 4 (13,8%)trường hợp dương
tính: trong đó 1 (3,4%) với Staphylococcus aureau;
1 (3,4%) với Stenotrophonomas maltophilia; 1 (3,4%)
streptococcus sp; 1 (3,4%) Pseudomonas Sp
XQ phổi: Bóng tim to CTR >0.6: 24 (82,8%) ECG: Rối loạn nhịp: 8 (27,5%) (rung nhĩ 03; block nhánh T không hoàn toàn 05)
Dày thất trái: 517,2%) Siêu âm bụng: Lách to:2 (6,9%); bệnh lý chủ
mô thận 3 (10,3%); tràn dịch màng phổi 2 (6,9%); tràn dịch màng bụng 2 (6,9%)
CT Scan não: nhồi máu não 1 (3,4%) Siêu âm tim trước mổ giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán:
Hở van hai lá nặng, rách van + sùi Osler 15 51,7
Hở van động mạch chủ nặng, rách van + sùi
Osler
5 17,2
Trang 3Tổn thương Số BN %
Hở, rách van động mạch phổi + Còn ống
Động mạch + sùi Osler
1 3,4
Hở, rách van ba lá + thong liên thất phần
màng + sùi Osler
1 3,4
Hở, rách van động mạch chủ+ Thông lien thất
+ sùi Osler
4 13,8
Hở cả van hai lá và van động mạch chủ +rách
van + sùi osler
2 6,9
Hở rách van ba lá+ sùi osler 1 3,4
Các tổn thương khác trên siêu âm tim:
Tổn thương khác Số bệnh nhân (%)
Chức năng thất trái giảm 4 13,8
Hở van ba lá cơ năng 10 34,5
Có 8 (27,6%) trường hợp viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn đang hoạt động có điều trị kháng
sinh trước mổ
Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp Số bệnh nhân (%)
Thay van hai lá cơ học 13 44,8
Thay van ĐMC cơ học + có kèm vá
thông liên thất
Sửa van ba lá + vá thông liên thất 1 3,4
Sửa van ĐM phổi + cắt khâu ống
động mạch
Sửa van ba lá cơ năng 10 34,5
Thay 2 van cơ học – van hai lá
+van động mạch chủ
Vá VSD+ vá phình xoang valsava 1 3,4
Thay van động mạch chủ sinh học 1 3,4
93,1% các trường hợp thấy sùi Osler, Tái tạo
vòng van động mạch chủ bằng màng ngoài tim 3
(10,3%)
Sau mổ tất cả các bệnh nhân điều được điều
trị kháng sinh Vancomycin và Amikacin đúng
phác đồ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tử vong chu phẫu sau mổ: 01 trường hợp
3,4%, do suy tim nặng và suy đa cơ quan
Tử vong trong vòng 6 tháng sau mổ 01/18 trường hợp 5,5% viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tái phát trên bệnh nhân có thay van động mạch chủ cơ học, suy tim nặng, sốc nhiễm khuẩn
Tỉ lệ tử vong chung sau mổ 2 trường hợp: 8,9%
Cải thiện về lâm sàng theo NYHA Mức độ suy tim
theo NYHA
Trước mổ Sau mổ (30
ngày)
Sau mổ (6 tháng)
Độ I 0 (0%) 7 (24,1%) 14/18 (73,7%)
II 17 (58,6%) 22 (75,9%) 3/18 (16,7%)
IV 3 (10,3%) 1 (3,4%) tử
vong
1/18 (5,5%) tử vong Cấy máu các trường hợp sau mổ không có trường hợp nào dương tính
Siêu âm tim sau mổ (30 ngày)
Hở kẻ van động mạch chủ cơ học 4 (13,8%) trường hợp mức độ hở ¼ và 1,5/4
EF thấp < 50%: 7 (24,1%)trường hợp, tăng áp động mạch phổi sau mổ: 2 (6,9%)
Dãn tim trái: 17 (58,6%) Siêu âm tim sau mổ (6 tháng) (18 trường hợp)
EF thấp <50%: 1 (5,5%) Tràn dịch màng tim ít: 6 (33,3%)
Hở van cơ học ĐM chủ nặng + sùi trên van
cơ học 1 (5,5%) Tăng áp động mạch phổi 2 (11,1%) Dãn tim trái 7 (38,9%)
Các biến chứng sớm sau mổ Biến chứng Số bệnh nhân (%)
Trang 4Các biến chứng trong vòng 6 tháng (18
bệnh nhân)
Biến chứng Số bệnh nhân (%)
Rối loạn động máu do thuốc kháng
động
VNTMNT tái phát van cơ học 1 5,5
Tràn dịch màng tim ít 6 33,3
BÀN LUẬN
Hiện nay thay van tim cơ học trong các
trường hợp tổn thương van do VNTMNT là lựa
chọn hàng đầu phối hợp với điều trị kháng sinh,
mặc dù nhiều ý kiến cho rằng việc thay van tim
cơ học như một chất liệu nhân tạo vào vùng
nhiễm khuẩn sẽ làm tăng nguy cơ bệnh tật và
nhiễm khuẩn tái phát Tuy nhiên nhiều nghiên
cứu trên thế giới ghi nhận có sự cải thiện tỉ lệ tử
vong khi can thiệp ngọai khoa thay van cơ học
hơn là chỉ điều trị nội khoa kháng sinh(2,3,8,9)
Qua nghiên cứu trên 29 bệnh nhân này
chúng tôi thấy tỉ lệ tử vong thấp với chu phẫu là
3,4%, và tỉ lệ tử vong chung là 8,9 % so với các
nghiên cứu trên thế giới thì tỉ lệ tử vong dao
động từ 18-30%(2,3,4,8)
Ở nghiên cứu của chúng tôi thấy lứa tuổi
mắc phải bệnh lý VNTMNT khá trẻ, đa số các
trường hợp có bệnh lý van tim sẵn có trước đó
Tỉ lệ nam trội hơn so với nữ Theo nghiên cứu
của tác giả A Dodge và Cs thì tuổi trung bình
trong nghiên cứu của ông là 49 tuổi(2) Một số
nghiên cứuở các nước phát triển ghi nhận bệnh
lý này còn tăng theo lứa tuổi bởi VNTMNT xảy
ra trên các bệnh lý van tim thoái hóa(4,7,8,9,10)
Tổn thương van hai lá chiếm ưu thế, mặc dù
theo một số tác giả trên thế giới thì van động
mạch chủ chiếm tỉ lệ cao hơn(2,8) Có thể do
nghiên cứu của chúng tôi với số mẫu ít, hay có
thể do vùng địa lý của Việt Nam, bệnh van tim
hậu thấp trên van hai lá chiềm tỉ lệ cao Trong
nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận có 4 trường hợp VNTMNT trên van động mạch chủ trong đó
có tồn tại thông liên thất, đây là bệnh lý nền trước đó là thông liên thất gây VNTMNT rồi tấn công vào van động mạch chủ
Theo dõi kết quả sau 30 ngày điều trị sau mổ
và sau 6 tháng, chúng tôi nhận thấy có sự cải thiện đáng kể mức độ suy tim theo NYHA, đa số các trường hợp trở về NYHA I,II, siêu âm tim cũng cho thấy sự hồi phục về chức năng tâm thu thất trái, kích thước các buồng tim giảm đáng kể Các biến chứng sớm và muộn với tỉ lệ thấp
Tỉ lệ bệnh nhân hồi phục cao sau mổ
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu này chúng tôi đề nghị thay van tim cơ học trong các trường hợp VNTMNT trên van tim tự nhiên van hai lá và van động mạch chủ, đặc biệt khi điều trị nội đầy đủ mà không khống chế được nhiễm khuẩn hoặc các biến chứng gây ra do VNTMNT như trong nghiên cứu của chúng tôi đã nêu
Điều trị ngoại khoa sớm kịp thời phối hợp với kháng sinh đủ liều cho phép cải thiện tỉ lệ tử vong và bệnh tật trên các bệnh nhân bị VNTMNT trên van tim tự nhiên
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Fowler VG Jr, Woods CW (2007): Early surgery in patient with infective endocarditis: a propensity score analysis.- Clin Infect Dis 44 (10) 1392-3
Pearlman AS (1991) Tricuspid valve repair of tricuspid valve endocarditis: tricuspid valve "recycling" Ann Thorac Surg 51: 593-598
3 Đặng Vạn Phước (2005) Điều trị nội khoa bệnh lý viêm nội tâm mạc nhiễm trùng; Điều trị các bệnh lý nội khoa:67-69
CM (1990) Heart valve operations in patients with active infective endocarditis Ann Thorac Surg 49:701-705
G, Sadeghi H (1995): Surgery in native valve endocarditis: Indications, results and risk factors, Ann Thorac Surgery 45:330-334
Trang 5PC, Stewart WJ, Loop FD, Cosgrove DM (1992) Mitral Valve
Repair for Bacterial Endocarditis J Thorac Cardiovasc Surg
103:124-129
7 Lalani T, Cabell CH, Benjamin DK, Lasca O (2010): Analysis of
the impact of early surgery on in- hospital mortality of native
valve endocarditis: Circulation 121 (8) 960-2
trùng- Siêu âm tim và các bệnh lý tim mạch tập II, 47-53
9 Ting W, Sllverman NA, Arzouman DA, Levitzky S (1990) Splenic Septic Emboli in Endocarditis Circulation 82 (IV): 105-
109
10 Tornos MP, Permanyer-Miralda G, Olona M, GI1 M, Galve E., Almirante B, Soler-Soler J (1992) Long-Term Complications of Native Valve Infective Endocarditis m Non Addicts Ann Intern Med 117:567-572