Phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, Nội thần kinh

RỐI LOẠN GIẤC NGỦ BS Trương văn Luyện Khoa Thần Kinh BVCR I Đại cương , định nghĩa Ngủ chức tự nhiên thể , lúc vô ý thức , bình thường kiểm soát , giãn Tại thể phải ngủ không rõ kết qủa giấc ngủ làm hồi phục lại hệ thần kinh não Càng lớn tuổi thể đòi hỏi ngủ Trẻ ngủ từ 12 đến 14 ngày, người lớn cần đến Giới tính ảnh hưởng giấc ngủ : nữ ngủ nhiều nam Để đánh giá giấc ngủ tốt hay không , ta không vào thời gian ngủ mà ý đến cảm giác khỏe khoắn giấc ngủ mang lại tức chất lượng giấc ngủ Dấu hiệu cho biết ngủ đủ có sản khoái , tươi tỉnh , thoải mái thức dậy Một giấc ngủ tốt phải thức giấc ban đêm buồn ngủ ban ngày Hiện phương tiện đa ký giấc ngủ ( polysomography ) sử dụng để nghiên cứu giấc ngủ ứng dụng phổ biến Rối loạn giấc ngủ tình trạng bất thường chu kỳ giấc ngủ , thời gian ngủ , chất lượng giấc ngủ, hành vi lúc ngủ II Nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân làm rối loạn giấc ngủ : từ rối loạn nhịp ngày đêm não , đến rối loạn chu kỳ giấc ngủ nhiều nguyên nhân khác có chưa xác định II1 Mất ngủ : A Mất ngủ nguyên pháp: Là tình trạng khó vào giấc ngủ hay khó trì giấc ngủ phối hợp hai B Mất ngủ thứ phát : Là tình trạng giấc ngủ bình thường nguyên nhân khác Mất ngủ bệnh thể: - đau nhức xương khớp - thoái hóa cốt sống - bệnh tim mạch - bệnh tuần hoàn não - cao huyết áp - bệnh hô hấp - bệnh tiêu hóa - Các bệnh tiết niệu 2.Mất ngủ ảnh hưởng xấu môi trường : - nhà chật - đông người - tiếng ồn - Mất vệ sinh Mất ngủ ăn uống không điều độ: - ăn qúa no - ăn nhiều chất kích thích - uống nước nhiều Mất ngủ rối loạn tâm lý : - ghen tị - buồn rầu - tức giận - lo âu - stress kéo dài 5, ngủ bệnh tâm thần : - Trầm cảm - tâm thần phân liệt Mất ngủ suy giảm chức thể : - suy giảm hàm lượng hormon - suy giảm chất dẫn truyền thần kinh : II2 Rối loạn nhịp ngủ ngày đêm: A Do ngoại sinh : di chuyển từ múi sang múi khác cách xa nhau, hay làm việc theo ca kíp nên phải thức ban đêm ngủ ban ngày làm đảo lộn nhịp thức ngủ quen trước B Do nội sinh : bệnh lý não vùng giao thoa thị giác tuyến tùng làm rối loạn nhịp tiết nồng độ hormone melatonin có chức trì nhịp thức ngủ sinh lý bình thường với nồng độ cao vào đêm thấp vào ban ngày Có thể sử dụng melatonin để điều trị chứng rối loạn giấc ngủ rối loạn nhịp ngày đêm II3 Những bất thường liên quan giấc ngủ: Rối loạn hành vi giấc ngủ vận nhãn nhanh: giấc ngủ bình thường trương lực bất thường không bị trương lực có giấc mơ gây nên động tác có đầy bạo lực la hét đấm đá nhảy khỏi giường …thường hay xảy nửa đêm gần sáng Nguyên nhân bệnh lý thoái hóa não teo đa hệ thống , parkinson, sa sút trí tuệ hay xảy nam giới Như cần điều trị bệnh lý phối hợp điều trị rối loạn giấc ngủ Liệt ngủ ( bóng đè ): Trong giai đoạn ngủ nông bình thường thể không bị trương lực nên có ý thức có động tác phú hợp Bất thường giấc ngủ nông thể có ý thức lại không thực động tác trương lực nên lo lắng hoản loạn Thường nguyên tâm lý Có thể sử dụng thuốc clonazepam, ritalin, hay chống trần cảm để điều trị phối hợp với tâm lý liệu pháp Mộng du: ngủ hoàn toàn ý thức vật xung quanh lại thực động tác hành vi giống hoàn toàn tỉnh táo ăn uống , lại Có thể sử dụng clonazepam, benzodiazepin, thuốc chống trần cảm , trazodone để điều trị Chứng kinh hoàng đêm: hay xảy trẻ em vào giai đoạn giấc ngủ non REM Đang ngủ đột ngột thức dây hành vi biểu lộ sư khiếp sơ Cóp thể sử dụng benzodiazepin, imipramine điều trị phối hợp tâm lý trị liệu Chứng nghiến ngủ : sử dụng botulinum toxin, hay dụng cụ để bảo vệ Rối loạn cử động tay chân ngủ: đột ngột đá chân , đấm tay ngủ Chứng tiểu dầm ngủ : thường hay có trẻ em nam nữ có liên quan đến nguyên tâm lý , người lớn tiểu dầm có liên quan đến rối loạn tiết hormone chống lợi niệu Có thể sử dụng oxybutinin, imipramine , desmopressin acetate để điều trị Chứng ngủ qúa mức vào ban ngày: a Chứng ngủ qúa mức không kèm trương lực( narcolepsy): đột ngột ngủ không kìm vào thời điểm không thích hợp ngày lúc lái xe , làm việc gây hậu qu3a nguy hiểm Nguyên nhân không rõ b Chứng ngủ qúa mức kèm trương lực:( narcoplesy kèm cataplexy) Nguyên nhân có chế tự miễn , tổn thương não làm giảm chức vùng đồi Có thể sử dụng modafinil, methylphenydate( Ritalin), fluoxetin, imipramin, hay sodium oxybate( xyrem) để điều trị Chứng ngừng thở ngủ : tắc nghẽn đường thở ngủ thành phần mô phía sau họng gây nên Làm cho giấc ngủ nhịp bình thường, đáng thức bệnh nhân dậy hay gây rối loạn tim mạch nguy hiểm Đa ký giấc ngủ ( polysomography) phương tiện xác định rối loạn giấc ngủ nguyên nhân ngoại biên ( tắc nghẽn đường thở ) ngủ hữu hiệu Phẩu thuật đem lại kết qủa tốt đẹp giải vấn đề tắc nghẽn học vùng hầu họng ngủ Đây nguyên nhân gây đột tử ngủ 10 Chứng ngáy ngủ : thường lưỡi to hay giảm trương lực lưỡi ngủ gây nên , làm rối loạn chu kỳ ngủ làm giảm chất lượng giấc ngủ Đa ký giấc ngủ cho thấy chất lượng giấc ngủ bệnh nhân kém, nhiều vi thức giấc rõ có tình trạng tắc nghẽn đường thở học đáng kể sử dụng dụng cụ chống tắc nghẽn đường thở ngủ hay phẩu thuật chỉnh hình vùng hầu họng giải tình trạng ngáy đem lại giấc ngủ có chất lượng tốt cho bệnh nhân Điều dễ dàng xác định 11 Bệnh ngủ : ký sinh trùng roi đơn bào tripanosoma khởi phát với sốt, viêm hạch, ban , ngủ sau hôn mê tử vong viêm não màng não Điều trị Suramin, eflornithine, pentamidine Tại Việt nam chưa thấy xuất bệnh III Chẩn đoán : Bệnh sử: Thể tình trạng có bất thường giấc ngủ nhịp thức ngủ , thời gian ngủ, chất lượng giấc ngủ, hay hành vi bất thường giấc ngủ Khám lâm sàng : Tìm kiếm bất thường tổn thương não màng não, thị trường , thị lực , thị giác, trương lực cơ, lực, vòng Cũng bất thường vùng hầu họng xét nghiệm: a xét nghiệm thường qui : ECG Xquang cốt sống Glycemia BUN Tổng phân tích nước tiểu Công thức máu b xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán : EEG video ngủ Đa ký giấc ngủ ( polysomography ) MRI não Dịch não tủy Chẩn đoán xác định : Dựa vào đặc điểm lâm sàng thể bệnh theo nguyên nhân khác xét nghiệm liên quan theo thể bệnh Chẩn đoán phân biệt: Không phải rối loạn giấc ngủ , : - Động kinh : - Mất trương lực ( cataplexy ) - Hôn mê - Các dạng rối loạn ý thức IV Điều trị : Nguyên tắc điều trị , mục đích điều trị : - Nguyên tắc: Giải nguyên nhân gây rối loạn giấc ngủ - Mục đích : trả lại giấc ngủ tự nhiên với nhịp thức ngủ chất lượng giấc ngủ bình thường Điều trị đặc hiệu : - Điều trị nguyên gây rối loạn giấc ngủ - Điều trị bệnh phối hợp Điều trị hổ trợ : - Điều trị bệnh thể gây nên rối loạn giấc ngủ - Điều trị triệu chứng bệnh phối hợp V Theo dõi tái khám : Theo dõi : đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Tái khám : tùy theo thể mà tái khám tuần hay tháng lần VI Lưu đồ chẩn đoán điều trị: Rối loạn giấc ngủ : Mất ngủ Nguyên phát Các rối loạn giấc ngủ khác Thứ phát - Giải nguyên - Phẩu thuật , dụng cụ Các loại thuốc ngủ Thuốc trị bệnh thể - Thuốc hổ trơ Thuốc hổ trợ Thuốc hổ trợ - điều trị triệu chứng Tâm lý liệu pháp Điều trị triệu chứng VII - Tâm lý liệu pháp Tài liệu tham khảo: Current diagnosis and treatment 2008, Stephen j McPhee, MD http//www.nhm.nih.gov/MedlinePlus/sleepdisorders http://www.blng.com/sleep disorder tests The Washington Manual of Medical Therapeutics , 2010  ĐỘT QUỴ XUẤT HUYẾT NÃO BS Nguyễn Bá Thắng Khoa – Bộ môn Thần kinh, BVCR – ĐHYD TPHCM I Định nghĩa Đột quỵ tình trạng đột ngột khởi phát khiếm khuyết thần kinh cục toàn thể, tồn 24 tử vong trước 24 giờ, phản ánh tổn thương não bộ, bất thường hệ thống mạch máu não cách tự phát (loại trừ nguyên nhân chấn thương) Xuất huyết não nhóm đột quỵ vỡ mạch máu, gây chảy máu nhu mô não II Nguyên nhân Tăng huyết áp: nguyên nhân phổ biến nhất, vị trí điển hình động mạch xuyên sâu, thuộc vùng nhân bèo, đồi thị, cầu não, tiểu não, gây xuất huyết não thùy Cơ chế tăng huyết áp làm tổn thương động mạch xuyên, tạo vi phình mạch Charcot-Bouchard, vỡ gây xuất huyết Dị dạng mạch máu não a Dị dạng động-tĩnh mạch b U mạch hang c Dị dạng tĩnh mạch d Bệnh dãn mao mạch Rối loạn đông máu a Điều trị kháng đông b Rối loạn kháng đông khác (bệnh bạch cầu, giảm tiểu cầu thuốc hay độc chất, bệnh Werlhof, giảm chức tiểu cầu, bệnh ưa chảy máu, đông máu nội mạch lan tỏa, xơ gan, bệnh u mạch xuất huyết gia đình) Bệnh mạch máu dạng bột (amyloid angiopathy) Là nguyên nhân thường gặp người lớn tuổi, chiếm 5-10% tổng số trường hợp xuất huyết não Cần nghĩ đến bệnh mạch máu dạng bột gặp xuất huyết não người lớn tuổi, không tăng huyết áp, ổ xuất huyết nằm thùy não, thường phần sau, nơi tiếp giáp chất trắng chất xám Bệnh thoái hóa lipid-hyalin mạch máu U não (u bào độ IV, di u hắc bào ác tính da, di ung thư phổi, ung thư rau, u biểu mô thận có tế bào trong) Các nguyên nhân khác: bệnh collagen (lupus ban đỏ lan toả, bệnh viêm nút nhiều động mạch, bệnh Wegener); phình mạch nhiễm trùng; bệnh Moya-Moya; sản giật; nghiện rượu; thuốc giống giao cảm, cocaine; chấn thương III Chẩn đoán Công việc chẩn đoán a) Hỏi bệnh sử: ý hoàn cảnh khởi phát bệnh, khởi phát, tính đột ngột khởi phát, triệu chứng thần kinh lúc khởi phát, tiến triển triệu chứng này, triệu chứng kèm theo nhức đầu, nôn ói, ngã chấn thương, co giật b) Khám lâm sàng Đánh giá ý thức, dùng thang điểm hôn mê Glasgow Xác định khiếm khuyết thần kinh, đánh giá thang điểm đột quỵ NIH (NIHSS) Đánh giá phân loại lâm sàng phân loại OCSP (Bamford) Đánh giá chức sinh hoạt số Barthel Đánh giá kết cục thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) c) Cận lâm sàng    Cận lâm sàng thường quy - Xét nghiệm máu: Công thức máu, đông máu toàn bộ, đường huyết, ion đồ, chức gan (AST, ALT, Bilirubin), chức thận (BUN, Creatinin), bilan lipid máu (TG, Chol, LDL-C, HDL-C), men tim, tổng phân tích nước tiểu - Điện tim, X quang ngực thẳng Cận lâm sàng để chẩn đoán xác định - CT scan não không cản quang: phát dễ dàng xuất huyết não từ giai đoạn sớm, đánh giá kích thước vị trí, đánh giá phù não, gợi ý nguyên nhân - MRI não không tiêm thuốc: phát sớm xuất huyết não với xung T2*W, xác định nguyên nhân số trường hợp (u não xuất huyết, huyết khối tĩnh mạch nội sọ, dị dạng mạch máu não…) Cận lâm sàng tìm nguyên nhân - Chấp nhận nguyên nhân tăng huyết áp bệnh nhân thỏa ba điều kiện: có tiền tăng huyết áp tăng huyết áp, tuổi trung niên, vị trí xuất huyết điển hình tăng huyết áp (nhân bèo, đồi thị, cầu não, tiểu não); có điều kiện bị vi phạm cần phải khảo sát tìm nguyên nhân - MRI MRA có không bơm thuốc: không xâm lấn, định cần đánh giá chất tổn thương nhu mô, hữu ích u não xuất huyết, huyết khối tĩnh mạch nội sọ, u mạch hang (cavernoma), thấy phình mạch, bóc tách động mạch, dị dạng động tĩnh mạch, viêm mạch… - CTA: khảo sát mạch máu não, không xâm lấn, tái tạo hình ảnh ba chiều, xoay hướng - Chụp mạch máu não (DSA): tiêu chuẩn vàng cho khảo sát mạch máu não, kỹ thuật xâm lấn, mục đích tìm dị dạng động tĩnh mạch, phình mạch, huyết khối tĩnh mạch nội sọ, viêm động mạch… - Khảo sát nguyên nhân viêm, tự miễn: kháng thể kháng nhân (ANA pha loãng), anti ds DNA, giang mai (RPR, TPHA), CRP - Sinh thiết mạch máu não, sinh thiết mạch máu ngoại vi: nghi ngờ nguyên nhân viêm mạch Chẩn đoán xác định Chẩn đoán lâm sàng: khởi phát đột ngột, khiếm khuyết thần kinh cục bộ, phản ánh tổn thương não bộ, không chấn thương Chẩn đoán cận lâm sàng: - CT scan não không cản quang: tổn thương tăng đậm độ nhu mô não, tụ thành khối, vị trí vùng sâu nhân nền, đồi thị, thùy não (vỏ-dưới vỏ), thân não (thường cầu não), tiểu não; lan khoang nhện, và/hoặc não thất - MRI não kỹ thuật khảo sát khác chủ yếu để chẩn đoán nguyên nhân Chẩn đoán phân biệt Khi chưa có kết hình ảnh học, cần phân biệt với: - Nhồi máu não - Liệt sau động kinh (liệt Todd) - Liệt migraine - Hạ đường huyết - Rối loạn chuyển dạng Cả trước sau có hình ảnh học, cần ý phân biệt với: IV - Xuất huyết nhện đơn - Xuất huyết não thất đơn - Huyết khối tĩnh mạch nội sọ - Khối choán chỗ nội sọ Điều trị Nguyên tắc mục đích điều trị - Hạn chế lan rộng tổn thương - Bảo đảm tưới máu não - Chống biến chứng - Phục hồi chức - Chống tái phát sớm phòng ngừa tái phát lâu dài Điều trị đặc hiệu Phẫu thuật lấy máu tụ, giải áp, dẫn lưu Không có định phẫu thuật trường hợp: - Xuất huyết não nhỏ ( 130 HATT > 180 Hoặc HATB >130 Và Có TALNS (rõ nghi ngờ) HATT > 180 Hoặc HATB >130 Và Không có TALNS (rõ nghi ngờ)   Dùng thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch Theo dõi sát huyết áp 15 phút  Xem xét đặt monitor theo dõi áp lực nội sọ  Dùng thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch liên tục tiêm tĩnh mạch ngắt quãng  Mục tiêu giữ áp lực tưới máu não (CPP) >60-80mmHg  Hạ áp cẩn trọng thuốc truyền tĩnh mạch tiêm tĩnh mạch ngắt quãng  Mục tiêu HATB 110 mmHg HA 160/90 mmHg  Khám đánh giá lâm sàng 15 phút Thuốc tĩnh mạch dùng XHN BVCR: Nicardipine TTM 5mg/giờ, tăng liều 2,5mg/giờ phút tới đạt HA mục tiêu, tối đa 15mg/giờ f Sốt: - Hạ sốt biện pháp vật lý (lau mát), dùng thuốc paracetamol - Tìm điều trị nguyên nhân; dùng kháng sinh có nhiễm trùng g Điều chỉnh đường huyết - Mục tiêu giữ đường huyết [...]... CSTC đột quỵ KHẨN CẤP: PHÁC ĐỒ RTPA Phác đồ xuất huyết não Phác đồ nhồi máu não Phác đồ xuất huyết dưới nhện Bệnh nặng: GCS3 ngày, không nguy kịch Phác đồ xuất Phác đồ nhồi Phác đồ xuất huyết dưới máu não huyết não nhện Phác đồ nhồi máu não Phác đồ xuất huyết dưới nhện 8 Lưu đồ chẩn đóan xuất huyết... Rates; Stroke 2009;40:e523-e529 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH Ts Lê Văn Tuấn Khoa Thần kinh- BVCR Định nghĩa Cơn động kinh (seizure) được định nghĩa là tình trạng bệnh lý ở não, đặc trưng bởi sự phóng lực quá mức, đồng bộ và tạm thời của một nhóm các neuron trong não; biểu hiện lâm sàng tương ứng với vùng não bị kích thích Động kinh (epilepsy) được đặc trưng bởi các cơn động kinh tái phát Thông thường một... - Viêm màng não Điều trị 1 Nguyên tắc hoặc mục đích điều trị - Chống tăng áp lực nội sọ, hạn chế tổn thương não, đảm bảo tưới máu não - Chống vỡ phình mạch tái phát - Chống biến chứng - Tìm và điều trị nguyên nhân 2 Điều trị đặc hiệu - Phẫu thuật: dùng clip kẹp cổ túi phình, là phương pháp kinh điển, tuy nhiên biến chứng vỡ túi phình trong phẫu thuật cao, hậu phẫu nặng nề - Can thiệp nội mạch: thả coil... chỉnh các yếu tố nguy cơ Phối hợp thuốc ức chế men chuyển và lợi tiểu indapamid Tập vật lý trị liệu và tái hòa nhập cộng đồng 7 VI Lưu đồ chẩn đoán và điều trị: Lưu đồ xử trí đột quỵ chung Bệnh nhân có triệu chứng đột quỵ FAST  tới CC ngay lập tức Bệnh cảnh đột quỵ cấp Có dấu thần kinh định vị Không dấu thần kinh định vị Nhức đầu, hội chứng màng Khởi phát cấp, đến trước 3 giờ Không rõ khởi phát hoặc... nhân thần kinh cấp tính; (4) tình trạng nội khoa nặng; (5) ngưng tim phổi; (6) ngộ độc hay do thuốc; (7) không rõ nguyên nhân ĐIỀU TRỊ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH Xử trí ngay đối với loại TTĐK từ loại (1) đến (5): - Thời gian của TTĐK: - Bệnh nhân đã từng bị TTĐK: - Bệnh nhân mới lần đầu tiên bị động kinh: - Bệnh nhân đã được chẩn đoán động kinh: Cần xác định: thời gian bị động kinh: nguyên nhân động kinh. .. điển hình với biểu hiện điện não đồ ngoài cơn là các gai-sóng chậm lan tỏa Dreifuss đã so sánh cơn động kinh như là màu sắc đặc hiệu của bản vẽ và hội chứng động kinh là bức tranh Vì vậy, một hội chứng động kinh hay bệnh động kinh có thể được định nghĩa là một rối loạn của hệ thần kinh trung ương trong đó các cơn động kinh và trong vài trường hợp, các biểu hiện điện não đồ của chúng, là những thành phần... hội chứng đặc hiệu Động kinh do các bệnh thần kinh đặc hiệu 3 Các bệnh động kinh hay các hội chứng động kinh không được xác định là cục bộ hay toàn thể 3.1 Với cả hai loại cơn cục bộ và toàn thể Các cơn động kinh ở trẻ sơ sinh Động kinh giật cơ trầm trọng ở nhũ nhi Động kinh với các hoạt động gai và sóng chậm liên tục trong giấc ngủ sóng chậm Rối loạn ngôn ngữ mắc phải do động kinh (hội chứng Landau-Kleffner)... hơn Các nguyên tắc chung trong điều trị bằng các TCĐK • điều trị các cơn ĐK, không điều trị điện não đồ • “bắt đầu liều thầp, tăng dần” đặc biệt với LTG, TPM, CBZ, VPA, BZP • Đơn trị liệu đầu tiên • Tăng liều thuốc theo hiệu quả lâm sàng +/- độc tính hay nồng độ cao • Theo dõi nồng độ thuốc - quan trọng với PHT, PB và hữu ích với CBZ - hiếm cần với VPA và không có giá trị với BZP và các TCĐK mới •... trạng thái động kinh Liều: 10mg chích tĩnh mạch chậm với tốc độ 2-5mg/phút Chú ý suy hô hấp và tụt huyết áp Có thể dùng điều trị cơn co giật trẽ em bằng đường trực tràng với liều 0,3-0,5 mg/kg Dạng gel trực tràng có thể dùng điều trị tiền trạng thái động kinh Clonazepam Có thể dùng phối hợp với các thuốc khác trong động kinh kháng trị với liều 0,052,5mg/kg/ngày Trong trạng thái động kinh dùng đường... nặng vigabatrin tăng cân, bệnh võng mạch, loạn thần topiramate sỏi thận, tăng cân, toan máu Các phương pháp điều trị khác (hiện ở nước ta chưa có các phương pháp này) Phẫu thuật động kinh: phẫu thuật nhằm lấy bỏ vùng não gây ra động kinh Phương pháp đặt máy kích thích thần kinh số mười: phương pháp này cũng hiệu quả trong một số trường hợp động kinh kháng trị với thuốc Chế độ ăn sinh ceton: ăn theo thực