Phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, hồi sức cấp cứu

ĐỢT KỊCH PHÁT BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH ThS BS NGUYỄN NGHIÊM TUẤN KHOA HSCC I Định nghĩa: Đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kiện xảy diễn tiến tự nhiên bệnh, khởi phát cấp tính đặc trưng thay đổi triệu chứng ho, khó thở tính chất đàm vượt khỏi mức thơng thường hành ngày bệnh nhân Yếu tố khởi phát cơn: - Nhiễm trùng: siêu vi vi trùng - Ơ nhiễm khơng khí - Khơng tn thủ điều trị II Chẩn đốn A Dấu hiệu lâm sàng Bệnh sử: Khó thở triệu chứng chủ yếu, thường kèm với khò khè, ho, nặng ngực, thay đổi màu sắc/số lượng đàm sốt Đợt kịch phát kèm với số triệu chứng khơng dặc hiệu khác bao gồm mệt mỏi, thở nhanh, buồn ngủ, ngủ, trầm cảm lẫn lộn Khám lâm sàng Các dấu hiệu sau chứng tỏ mức độ nặng bệnh: sử dụng hơ hấp phụ, thở đảo ngược ngực bụng, tím tái, thay đổi huyết động, dấu suy tim phải B Cận lâm sàng - Pulse oxymetry KMĐM: PaO2 < 60 mmHg SaO2 < 90% có khơng kèm với PaCO2 > 50 mmHg thở khí trời dấu hiệu suy hơ hấp Toan máu (pH < 7,36) kèm với tăng thán (PaCO2 > 60 mmHg) bệnh nhân suy hơ hấp -> phải xem xét định thở máy - X quang phổi ECG: giúp phân biệt số bệnh lý lầm lẫn với đợt kịch phát viêm phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, thun tắc phổi ECG giúp chẩn đốn suy tim phải, rối loạn nhịp, thiếu máu tim - Phế dung ký đo Peak flow khó áp dụng cho kết khơng xác đợt kịch phát - Cơng thức máu: thường có đa hồng cầu (Hct > 55%) - Cấy đàm: bn khơng đáp ứng với điều trị KS ban đầu - Ion đồ: gặp hạ natri, hạ kali máu C Chẩn đốn phân biệt - Viêm phổi - Tràn khí, tràn dịch màng phổi - Phù phổi cấp - Thun tắc phổi - Dị vật đường thở D Phân loại Bệnh sử - Bệnh lý kèm - Tiền sử bị đợt kịch phát - Độ nặng bệnh Độ I Độ II Độ III + + Nhẹ/ trung bình +++ +++ Trung bình/Nặng +++ +++ Nặng Ổn định Khơng Khơng Ổn định ++ ++ Khơng ổn định +++ +++ Có Khơng Khơng Khơng Khơng Khơng Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Triệu chứng thực thể - huyết động học - sử dụng hơ hấp phụ - tồn triệu chứng sau điều trị ban đầu Cận lâm sàng - Độ bão hòa oxy - KMĐM - X quang tim phổi - CTM - cấy đàm - ECG III Điều trị nhà (độ I) - Giãn phế quản: tăng liều/tần suất thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, ưu tiên lựu chọn thuốc đồng vận beta - Corticosteroide (CS): tình trạng khơng cải thiện, dùng CS đường uống 30 – 40 mg prednisolone/ngày – ngày chuyển sang budesonide dạng phun khí dung Sau dùng CS đường uống vài BN khơng cải thiện -> đưa vào bệnh viện IV Điều trị bệnh viện (độ II III) Chỉ định nhập viện: - Khơng đáp ứng với điều trị ban đầu - Xuất triệu chứng thực thể mới: tím tái, phù ngoại biên - Cơn xuất thường xun - Đã xếp loại COPD mức độ nặng (độ III – IV) - Có bệnh lý kèm theo: suy tim, tiểu đường… - Rối loạn nhịp tim xuất - Tuổi già - Chẩn đốn chưa chắn - Khơng đủ điều kiện chăm sóc nhà Chỉ định nhập ICU: - Khó thở dội khơng đáp ứng với điều trị cấp cứu - Thay đổi tri giác - Giảm oxy máu (PaO2 < 40 mmHg)/ tăng thán (PaCO2 > 60 mmHg)/ toan hơ hấp (pH < 7,25) kéo dài nặng lên sử dụng oxy liệu pháp - Cần thơng khí nhân tạo - Huyết động khơng ổn định Oxy liệu pháp Mục tiêu trì oxy hóa thích hợp: PaO2 > 60 mmHg SaO2 > 90% Cần ý tượng ứ CO2 (làm lại KMĐM sau 30 – 60 phút) Giãn phế quản Đồng vận beta tác dụng ngắn dạng hít: salbutamol, fenoterol, MDI – nhát xịt 20 phút 2,5 – mg phun khí dung 20 phút, lặp lại lần Terbutaline: 2,5 – mg uống 0,25 mg TDD – Anticholinergics: ipratropium bromide, tiotropium…MDI nhát xịt phun khí dung 0,5 mg 20 phút Aminophylline truyền tĩnh mạch phối hợp thuốc nhiên hiệu chưa xác nhận Corticosteroide: Prednisolone (đường uống), methylprednisolone (tiêm TM) – mg/kg/ngày – 10 ngày Khơng có lợi ích rõ ràng tăng nguy bị tác dụng phụ dùng corticosteroide kéo dài Kháng sinh: định trường hợp sau - Đợt kịch phát kèm theo triệu chứng khó thở ngày tăng, tăng lượng đàm đàm có mủ - Đợt kịch phát cần phải thở máy Tác nhân gây nhiễm trùng virus vi khuẩn Các vi khuẩn hay gặp S pneumoniae, H influenzea, M catarrhalis VK khơng điển hình Trên BN thở máy gặp VK gram âm đường ruột P aeruginosa Đối với nhẹ khơng có biến chứng sử dụng macrolide, betalactam/betalactamase inhibitor đường uống Đối với trung bình – nặng: fluoroquinolone, cephalosporine hệ 2-3 betalactam/betalactamase inhibitor đường TM Thơng khí học Mục đích thơng khí học tránh q tải cho hơ hấp đồng thời trì cơng thở định để tránh tình trạng teo và/hoặc cải thiện oxy hóa máu a Thở máy khơng xâm lấn: cải thiện tình trạng toan hơ hấp, giảm nhịp thở, giảm cảm giác khó thở, giảm thời gian nằm viện, giảm tử suất Tỷ lệ thành cơng theo nhiều nghiên cứu 80 – 85% Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Khó thở vừa đến nặng, có sử dụng hơ hấp phụ thở đảo ngược ngực bụng - Toan máu vừa đến nặng (pH < 7.35)/ tăng thán (PaCO2 > 45 mmHg) - Nhịp thở > 25 lần/phút Tiêu chuẩn loại trừ: - Ngưng thở - Huyết động khơng ổn định (tụt HA, rối loạn nhịp tim, NMCT) - Thay đổi tri giác - Đàm nhớt nhiều - Xuất huyết tiêu hóa tiến triển - Chấn thương phẫu thuật hàm mặt - BN khơng hợp tác b Thở máy xâm lấn Chỉ định: - Nhiễm toan nặng pH < 7,25 PaCO2 > 60 mmHg - Dọa ngưng thở - Nhịp thở > 36 lần/phút - Rối loạn tri giác - Giảm oxy máu nặng khơng điều chỉnh với thở máy khơng xâm lấn - Tiêu chuẩn loại trừ thở máy khơng xâm lấn - Có biến chứng: viêm phổi, tràn khí – tràn dịch màng phổi, thun tắc phổi, nhiễm khuẩn huyết Cài đặt ban đầu: - Mode hỗ trợ/kiểm sốt thể tích áp lực - Vt – 10 mL/kg - I:E = 1:2 - Flow 50 – 60 L/phut - f 12 – 16 lần/phut Xuất viện Tiêu chuẩn xuất viện: - Nhu cầu giãn phế quản dạng hít - Lâm sàng KMĐM ổn định 24 - Có thể ăn, ngủ khơng bị gián đoạn khó thở - Được thu xếp chăm sóc nhà thích hợp V Lưu đồ chẩn đốn điều trị (tại ICU) Đánh giá BN KMĐM Thở O2 Đảm bảo PaO2 > 60mmHg Điều chỉnh O2 để SpO2 > 90% Tăng thán PaCO2 > 50 mmHg Có Khơng Khơng thay đổi oxy liệu pháp pH < 7.35 với PaO2 > 60 mmHg Có Khơng Thử lại KMĐM sau – Duy trì SpO2 > 90% Tăng thán PaCO2 > 50 mmHg Khơng Có Thử lại KMĐM sau pH < 7.35 với PaO2 > 60 mmHg Duy trì O2 để SpO2 > 90% Khơng Khơng thay đổi oxy liệu pháp Có Xem xét thở máy khơng xâm lấn đặt NKQ VI Tài liệu tham khảo Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Update 2009 Available online at www.goldcopd.com Celli B R., MacNee W (2004), Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper, Eur Respir J, 23:pp.932–946 CATHETER ĐỘNG MẠCH VÀ ĐO HUYẾT ÁP XÂM LẤN I Chỉ đònh:  Cần lấy máu làm xét nghiệm nhiều lần  Theo dõi HA liên tục - Trong hồi sức: bệnh nhân có huyết động không ổn đònh (HA thấp cao) và/hoặc dùng vận mạch Bệnh nhân bệnh lý cần lấy máu xét nghiệm thường xuyên - Trong gây mê: phẫu thuật tim hở, phẫu thuật mạch máu lớn, phẫu thuật sọ não cần hạ huyết áp kiểm soát, ghép gan, ghép phổi… II Chống đònh: Thiếu máu cục chi Bệnh Raynaud Nhiễm trùng chỗ Tiền phẫu thuật mạch máu nơi đònh đặt catheter Không có tuần hoàn bàng hệ II Dụng cụ: Catheter: Teflon hay polyurethane (tránh tạo cục máu đông)  Người lớn: - ĐM đùi: số 16 – 18 gauge - ĐM quay: số 20 – 22 gauge  Trẻ em: số 22 – 24 gauge Hệ thống tạo flush (xả): tạo lưu lượng liên tục khoảng mL/h cho phép xả ngắt quãng tay  DD huyết mặn đẳng trương  Heparin 1000 IU cho 500 mL dd (nếu cần trì hệ thống > 24h)  Túi áp lực: tạo áp lực cần thiết khoảng 300 mmHg Hệ thống truyền tín hiệu:  Transducer  Dây dẫn  Cable nối III Kỹ thuật: Vò trí:  ĐM quay: lựa chọn (first choice) nông, có tuần hoàn bàng hệ dây thần kinh gần Chú ý làm test Allen trước  ĐM đùi: ý nghe để phát tiếng thổi phình động mạch, không làm ĐM có prothèse (mảnh ghép)  ĐM mu chân: nông có nhiều tuần hoàn bàng hệ  ĐM nách trẻ em  ĐM thái dương Tiến hành:  Chuẩn bò hệ thống flush  Gây tê nơi chọc  Đặt catheter: phương pháp Seldinger  Cố đònh catheter  Kiểm tra tình trạng tưới máu bàn tay/bàn chân bên Thuốc dãn phế quản: bệnh nhân co thắt phế quản sau chích adrenaline xông thuốc dãn phế quản (albuterol, salbutamol) Bù dòch - Tình trạng dãn mạch tăng tính thấm thành mạch làm thể tích nội mạch giảm 50% Do bệnh nhân tụt huyết áp sau chích adrenaline phải truyền dòch tích cực - Có thể dùng dung dòch tinh thể dung dòch keo Dung dòch tinh thể ưa chuộng sẵn có Trong 30 phút đầu phải truyền nhanh 1-2 lít NaCl 0,9% Thuốc vận mạch - Nếu bệnh nhân tụt huyết áp sau chích adrenaline truyền dòch phải dùng thêm thuốc vận mạch (dopamine, nor-arenaline, vasopressin) Thường dùng dopamine – 20 g/kg/phút - Một số bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta bò tụt huyết áp kháng trò với adrenaline thuốc vận mạch Trong trường hợp dùng glucagon -5 mg tiêm mạch Sau truyền tónh mạch -15 g/phút theo huyết áp Thuốc kháng histamine - Chỉ có tác dụng giảm triệu chứng da niêm phản vệ - Thường dùng promethazine (Pipolphen) 25-50 mg tiêm bắp/tiêm mạch Steroids - Thời gian bắt đầu có tác dụng steroid chậm (sau chích 30-60 phút), nên vai trò xử trí ban đầu phản vệ Chỉ dùng tụt huyết áp kéo dài ngừa sốc phản vệ tái phát - Methylprednisone (Solu-Medrol)1 -2 mg/kg, hydrocortisone 500 mg Nói tóm lại muốn chẩn đoán sốc phản vệ phải cảnh giác biến chứng Adrenaline thuốc đầu tay nên sử dụng sớm tốt nghó đến phản vệ THEO DÕI - Bệnh nhân với triệu chứng nhẹ cần theo dõi sau điều trò ban đầu - Bệnh nhân với triệu chứng toàn thân can nhập viện (ICU) - Một số trường hợp phản vệ muộn có pha: pha muộn xảy sau có triệu chứng khởi đầu – 12 - PHÒNG NGỪA - Hỏi tiền sử dò ứng thuốc để phát lần dò ứng thuốc trước bước giúp phòng ngừa phản vệ qua chế miễn dòch - Đối với số thuốc gây phản vệ không qua chế miễn dòch, gây phản vệ lần sử dụng đòa dò ứng bệnh nhân yếu tố nguy Nếu bệnh nhân có tiền sử dò ứng thuốc cản quang trước tiêm thuốc giờ: (1) hydrocortisone 200mg tiêm mạch, promethazine 50 mg tiêm bắp CHỐNG GIẢM THỂ TÍCH BS VŨ QUỲNH NGA KHOA HSCC-BVCR I ĐẠI CƯƠNG: - Chống giảm thể tích dạng chống thường gặp nhất, lượng lớn hồng cầu plasma trường hợp xuất huyết hay plasma từ dịch ngồi mạch hay dịch tiêu hóa, nước tiểu dịch khơng nhận biết - Khi giảm thể tích xảy ra, có đáp ứng sinh lý thể nhằm trì tưới máu cho não, tim giữ lại thể tích máu lưu thơng hiệu Đồng thời có gia tăng hoạt động giao cảm, tăng thơng khí, xẹp tĩnh mạch, giải phóng stress hormone, giới hạn giảm thể tích nội mạch cách lấy dịch từ mơ kẽ nội bào, đồng thời giảm lượng nước tiểu - Shock giảm thể tích nặng (mất > 40% thể tích dịch lòng mạch), kéo dài nhiều thường có tỉ lệ tử vong cao có nỗ lực việc bồi hồn thể tích dịch II SỰ PHÂN PHỐI DỊCH TRONG CƠ THỂ: - Nước chiếm 60% trọng lượng thể nam 50% nữ - Thể tích máu (66ml/kg nam 60ml/kg nữ) phần nhỏ (11-12%) tổng lượng nước thể Sự phân phối dịch nghèo nàn lòng mạch yếu tố quan trọng việc gia tăng giới hạn chịu đựng máu - Plasma chiếm khoảng ¼ dịch ngoại bào (bao gồm dịch mơ kẽ plasma) III MỨC ĐỘ MẤT MÁU CẤP: Độ 1: - Mất ≤ 15% thể tích máu (≤ 10ml/kg) - Dấu hiệu lâm sàng thường nhẹ hay khơng có Độ 2: - Mất 15-30% thể tích máu (10-20ml/kg) - Thể tích máu giảm áp lực máu khơng đổi co mạch hệ thống Mạch huyết áp thay đổi khơng định Nước tiểu giảm 20-30ml/h Độ 3: - Mất 30-45% thể tích máu (20-30ml/kg) - Mức độ gây chống giảm thể tích với tụt huyết áp, thiểu niệu (nước tiểu 2mEq/l Độ 4: - Mất > 45% thể tích máu (>30ml/kg) - Có thể gây chống khơng hồi phục tử vong Tụt huyết áp, thiểu niệu, vơ niệu (nước tiểu 4-6mEq/l IV NGUN NHÂN GÂY CHỐNG GIẢM THỂ TÍCH: - Ngun nhân thường gặp chảy máu (chống máu), thường gặp chấn thương, phẫu thuật, lt dày tá tràng, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, hay vỡ túi phình động mạch chủ Chảy máu rõ ràng hay tiềm ẩn (thai ngồi tử cung vỡ) - Chống giảm thể tích ngun nhân gây dịch thể:  Từ da: bỏng nhiệt hay hóa chất, mồ nhiều làm việc trời nắng gắt  Từ ống tiêu hóa: nơn ói hay tiêu chảy  Từ thận: đái tháo đường hay đái tháo nhạt, suy tuyến thượng thận, bệnh thận muối, giai đoạn đa niệu tổn thương ống thận cấp, sử dụng thuốc lợi tiểu mạnh  Mất dịch từ nội mạch ngoại mạch: tăng tính thấm thành mạch viêm hay chấn thương (dập nát), thiếu oxy máu, ngưng tim, nhiễm trùng, nhồi máu ruột, viêm tụy cấp V CHẨN ĐỐN CHỐNG GIẢM THỂ TÍCH: Lâm sàng: - Co mạch ngoại biên: da lạnh ẩm; đầu chi, mơi, tai: lạnh, tím; ấn lên móng tay thấy lợt chậm đỏ trở lại (chứng tỏ tái đổ đầy mao mạch giảm nhiều) - Mạch nhanh, nhẹ, khó bắt - Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90mmHg) hay huyết áp kẹp - Thở nhanh - Thiểu niệu (nước tiểu < 15ml/h) - Thay đổi trạng thái tâm thần: thay đổi từ vật vã, lú lẫn, mê sảng, lơ mơ mê - Nhiễm toan chuyển hóa: khởi đầu bệnh nhân nhiễm kiềm hơ hấp, chống tiến triển tình trạng nhiễm toan chuyển hóa xuất hiện, phản ánh giảm đào thải lactat gan thận, vân Nếu chống tiến triển đến suy tuần hồn thiếu oxy mơ sản xuất lactate gia tăng q trình chuyển hóa yếm khí nặng thêm tình trạng toan máu Cận lâm sàng: - Hemoglobin hematocrit khơng dùng để đánh giá tình trạng máu cấp Sau xuất huyết cấp, Hb Hct khơng thay đổi thay đổi dịch bù trừ thể xảy hay có dịch nhập từ ngồi vào - Ion đồ: Na+ tăng nước, K+ giảm,… - Khí máu động mạch: đánh giá pH, PaCO2, PaO2, Bicarbonate,… - Các xét nghiệm khác thường làm với mục đích đánh giá tình trạng chống, chẩn đốn phân biệt chẩn đốn ngun nhân VI CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT: Chống tim: - Chống tim nhồi máu tim cấp - Chống tim khơng nhồi máu tim cấp Bệnh van tim nặng, bệnh màng ngồi tim co thắt, viêm tim, rối loạn nhịp - Xét nghiệm chẩn đốn: ECG, XQ tim phổi thẳng, siêu âm tim, men tim Chống nhiễm trùng: - Lâm sàng có hội chứng đáp ứng viêm tồn thân (SIRS) - Thường phải có ổ nhiễm trùng kí chủ, đường vào - XN chẩn đốn: CTM, XQ phổi thẳng, cấy dịch thể (máu, đàm, nước tiểu,…) Chống phản vệ: - Tình trạng chống thường xảy nhanh sau tiếp xúc với dị ngun - Các triệu chứng thường gặp: ngứa, mề đay, phù mạch, suy hơ hấp đưa đến tử vong Chống tắc nghẽn mạch máu lớn: Bao gồm chèn ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực, u nhầy nhĩ trái, thun tắc phổi diện rộng huyết khối, bóc tách động mạch chủ gây tắc nghẽn động mạch chủ VII ĐIỀU TRỊ: Biện pháp chung: - Bệnh nhân điều trị khoa săn sóc đặc biệt - Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn - Lập đường truyền cấp cứu - Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm: theo dõi CVP, đánh giá để bù dịch, làm đường truyền - Đặt sonde tiểu: theo dõi lượng nước tiểu giờ, cân xuất nhập - Đặt catheter động mạch: theo dõi huyết áp - Cung cấp oxy đảm bảo oxy hóa máu động mạch Điều trị chống giảm thể tích: Điều trị bồi hồn thể tích cho bệnh nhân giải ngun nhân gây giảm thể tích tuần hồn Bồi hồn thể tích: - Dung dịch thường dùng Natriclorua 0.9%, dùng Lactat Ringer Các loại dung dịch keo khơng có tác dụng tốt Natriclorua 0.9% - Tốc độ bù: bệnh nhân khơng có suy tim sung huyết, bolus 500ml dịch, sau tùy theo áp lực tĩnh mạch trung tâm, huyết áp tình trạng tưới máu quan mà điều chỉnh tốc độ bù dịch - Đường bù dịch: tốt đường tĩnh mạch ngoại biên phải truyền qua kim lớn catheter có lỗ lớn - Khi chống máu sau 500ml dịch có máu nhóm truyền tốt, khơng dùng máu nhóm O, khơng cần thử phản ứng chéo - Số lượng dịch bù: tùy thuộc vào lượng dịch tình hình cải thiện huyết động bệnh nhân Ngưng truyền máu huyết động bệnh nhân ổn định tình trạng chảy máu kiểm sốt trừ Hb< 7g% Giải ngun nhân: - Quan trọng chống máu: phải tìm nơi chảy máu can thiệp ngoại khoa cần - Các ngun nhân gây dịch khác phải tìm để điều trị triệt để - Dùng túi chống chống (pneumatic antishock garment): túi quấn chi dưới, bụng tạo áp lực 15-40mmHg làm tăng sức cản ngọai biên tạm thời trì bù dịch cho loại chống giảm thể tích, chống tắc nghẽn mạch máu lớn chống phân phối Chống định dùng cho chống tim VIII THEO DÕI: - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, HA, nhịp thở, nhiệt độ - Áp lực tĩnh mạch trung tâm - Nước tiểu, bilan xuất nhập - Nhịp tim monitor - SpO2 - Huyết áp động mạch (nếu có) - Tình trạng chảy máu PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHỐNG GIẢM THỂ TÍCH HA tâm thu < 90mmHg HA trung bình (HATB) < 60 mmHg Thực đồng thời Thực biện pháp kiểm sốt vị trí chảy máu Tiếp tục hồi sức truyền dịch loại trừ ngun nhân kèm bao gồm chèn ép tim, tràn khí màng phổi, chấn ffffddd thương cột sống, thun tắc phổi, tổn thương tim Thiết lập đường truyền tĩnh mạch để truyền nhanh dịch sản phẩm máu ≥ g/dl Đo Hb Được Truyền dịch NaCl 9‰ Lactate Ringer < g/dl Kiểm sốt vị trí chảy máu Khơng Tiếp tục truyền dịch hồi sức cân nhắc phương pháp khác để kiểm sốt chảy máu (vd: làm tắc mạch) Truyền máu Hb ≥ 9g/dL điều chỉnh rối loạn đơng máu CVP < 8mmHg Đo CVP HATB CVP ≥ 8mmHg HATB < 60mmHg CVP ≥ 8mmHg HATB ≥ 60mmHg Lặp lại bolus dịch NaCl 9‰ Lactate Ringer 20 ml/kg Dùng vận mạch Dopamin Noradrenalin Hồi sức hồn thành TÀI LIỆU THAM KHẢO: Đặng Vạn Phước (2004), Hồi sức cấp cứu nội khoa, 31-39 Bệnh viện Chợ Rẫy (2005), Sổ tay hướng dẫn lâm sàng, 617-620 Foster C., Mistry N F., Peddi P.F., Sharma S.(2010), Shock, The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33rd ed; Lippincott William & Wilkins, 265-271 Kollef M.H (2008), Hypovolemic Shock, The Washington manual of critical care, 1st ed, Lippincott William & Wilkins, 5-8 Maier R.V (2008), Hypovolemic shock, Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th ed, McGraw-Hill, 1925-1926 Marino P.L.(2009), Hemorrhage and hypovolemia, The Little ICU Book of Facts and Formulas, Lippincott William & Wilkins, 139-145 Weil M.H.(2007), The Merk Manuals Online Medical Library THỞ MÁY KHƠNG XÂM LẤN BS CKII PHAN THỊ XN KHOA HSCC I Đại cương: Hiện thở máy khơng xâm lấn khuyến khích sử dụng sớm bệnh nhân suy hơ hấp để giảm tỉ lệ bệnh nhân phải thở máy xâm lấn, nhằm giảm biến chứng liên quan đến thở máy xâm lấn, giảm tỉ lệ tử vong Thở máy khơng xâm lấn bao gồm thở máy áp lực dương khơng xâm lấn thở máy áp lực âm, phạm vi nói đến thở máy áp lực dương khơng xâm lấn (TMALDKXL) II Chỉ định, tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân: Suy hơ hấp cấp: Chỉ định: suy hơ hấp xảy bệnh nhân - Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn - Cơn hen phế quản - Phù phổi cấp - Viêm phổi - Suy giảm miễn dịch - Hậu phẫu - Sau rút nội khí quản Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân: - Lâm sàng có khó thở từ vừa đến nặng: nhịp thở > 24 lần / phút, co kéo hơ hấp phụ, chuyển động ngực bụng khơng đồng - Khí máu động mạch có giảm oxy máu với tỉ lệ PaO2 /FiO2 < 200, tăng thán PaCO2 > 45 mmHg kèm toan hơ hấp Suy hơ hấp mạn: Chỉ định Triệu chứng Tiêu chuẩn chọn lựa Bệnh lý lồng ngực hạn Mệt PaCO ≥ 45 mmHg chế: Khó thở Ban đêm có SpO ≤ - Loạn dưỡng Nhức đầu buổi sáng 88% phút liên - Xơ cứng rải rác Buồn ngủ q mức tiếp - Xơ cột bên teo Rối loạn nhận thức Áp lực hít vào tối đa MIP < 60 cmH2O - Gù vẹo cột sống Dung tích sống gắng - Hội chứng sau sốt sức FVC < 50% dự bại liệt đốn - Những tổn thương gây cứng cột sống Bệnh phổi tắc nghẽn Sau điều trị tối PaCO ≥ 55 mmHg mạn giai đoạn nặng, ổn ưu thuốc giãn phế PaCO 50 - 54 mmHg định quản, oxy, điều SpO2 < 88% trị khác mà bệnh nhân phút liên tiếp mệt, khó thở, nhức PaCO 50 - 54 mmHg đầu buổi sáng, buồn nhập viện lần / ngủ q mức năm suy hơ hấp tăng thán Giảm thơng khí đêm: Mệt Đa ký giấc ngủ có - Ngưng thở lúc Nhức đầu buổi sáng chứng ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn Buồn ngủ q mức ngủ tắc nghẽn khơng - Giảm thơng khí đáp ứng với CPAP béo phì - Giảm thơng khí vơ III - Chống định TMALDKXL: Ngưng thở Tần số thở 35 lần /phút Khó thở nặng với co kéo hơ hấp nhiều chuyển động ngực bụng khơng đồng - Giảm oxy máu nặng đe dọa tính mạng - Toan máu nặng pH 60 mmHg; bệnh phổi tắc nghẽn mạn pH 80 mmHg - Rối loạn tri giác - Bệnh nhân bất hợp tác - Tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu tim - Nguy ói gây viêm phổi hít cao - Đàm nhiều - Mới phẫu thuật vùng mặt đường tiêu hóa - Chấn thương đầu mặt - Bất thường vùng mũi họng - Bỏng IV Chọn thiết bị cho TMALDKXL: Thiết bị cần thiết bao gồm: máy thở, làm ẩm, mặt nạ Máy thở: dùng máy thở xách tay thiết kế riêng cho TMALDKXL máy thở dùng cho trường hợp cấp tính khác Bộ làm ẩm: Nên sử dụng máy tạo ẩm nhiệt tạo ẩm phương pháp sủi bọt khí khơng cung cấp đủ độ ẩm cần thiết, mũi nhân tạo làm tăng sức cản dây máy thở cản trở bệnh nhân trigger máy thở Mặt nạ: - Có nhiều loại với nhiều kích cỡ gồm mặt nạ mũi, mặt nạ mặt, mặt nạ miệng, gối mũi - Đối với bệnh cảnh cấp tính, mặt nạ mặt nên sử dụng trước, sau 24 chuyển sang mặt nạ mũi tình trạng bệnh nhân Các loại mặt nạ Mặt nạ mũi Gối mũi Mặt nạ mặt Mặt nạ miệng Cách đo kích thước để chọn mặt nạ thích hợp: So sánh thuận lợi bất lợi loại mặt nạ Mặt nạ Mặt nạ mũi Mặt nạ mặt (tồn mặt) Gối mũi Mặt nạ miệng Thuận lợi Dễ chỉnh cho vừa vặn cố định mặt nạ Ít có cảm giác ngộp Ít nguy viêm phổi hít Có thể ho khạc đàm Có thể nói ăn Thể tích khoảng chết thấp Trong giai đoạn cấp bệnh nhân thường dễ dung nạp Sức cản đường thở Bất lợi Rỉ khí miệng Kích thích mắt Kích thích da mặt Lt cầu mũi Khơ miệng Sung huyết mũi Tăng sức cản mũi Nguy viêm phổi hít cao Thể tích khoảng chết cao Cảm giác ngộp Kích thích da mặt Lt cầu mũi Phải bỏ mặt nạ khạc đàm, nói ăn Gồm thuận lợi Lt niêm mạc mũi mặt nạ mũi Rỉ khí miệng Sức cản đường thở Tăng tiết nước bọt Biến dạng hàm Nguy viêm phổi hít cao Phải bỏ mặt nạ khạc đàm, nói ăn V Các bước thực TMALDKXL: Đặt bệnh nhân tư nằm đầu cao ngồi Giải thích cho bệnh nhân kỹ thủ thuật, bao gồm mục tiêu biến chứng Đo kích thước để chọn mặt nạ cho thích hợp Gắn dây vào máy thở gắn mặt nạ vào Khởi động máy, cài thơng số thích hợp Áp mặt nạ vào bệnh nhân, dùng tay giữ mặt nạ để bệnh nhân giữ mặt nạ bệnh nhân cảm thấy dễ chịu Cố định mặt nạ, kiểm tra rỉ khí, khơng nên cố định q chặt Chỉnh IPAP, EPAP, FiO2 Theo dõi tần số thở, tình trạng co kéo hơ hấp, SpO2, ETCO 2, thể tích khí lưu thơng, thơng khí phút, nhịp tim, huyết áp, tri giác Lấy khí máu sau VI Cài đặt ban đầu điều chỉnh TMALDKXL: Cài đặt ban đầu thơng khí mục tiêu áp lực: - Mode thở: A/C PSV (tương đương với Spontaneous/Timed Spontaneous máy thở Respironics BiPAP) - Tần số thở: dùng mode A/C, cài tần số thở gần tần số thở bệnh nhân - IPAP – 10 cmH 2O - EPAP – cmH2O - FiO2 30% - 100% tùy mức độ giảm oxy bệnh lý Điều chỉnh thơng khí mục tiêu áp lực: - Chỉnh IPAP lần – cmH2O để đạt mục tiêu Vt – ml/kg, tối đa 20 cmH 2O Mức IPAP thích hợp thường làm giảm tần số thở bệnh nhân, mức IPAP khơng thích hợp thường làm tần số thở bệnh nhân tăng khơng thay đổi - Chỉnh EPAP: đo PEEP nội sinh, cài EPAP 75% PEEP nội sinh Mức EPAP thích hợp làm giảm cơng thở, tăng đồng máy thở bệnh nhân Chú ý IPAP = EPAP + mức áp lực (pressure control level pressure support level), nên tăng thêm EPAP phải tăng thêm mức IPAP tương ứng để có mức áp lực kiểm sốt hỗ trợ khơng đổi - Tần số thở: dùng mode A/C, theo dõi tần số thở bệnh nhân để chỉnh tần số thở gần tần số thở bệnh nhân - Chỉnh thơng số khác để tăng đồng máy thở bệnh nhân mức cảm nhận hít vào, Rise time, mức cảm nhận thở (nếu máy thở có thơng số cài đặt này) - FiO2: chỉnh để đạt mục tiêu oxy tùy theo bệnh, SpO2 88% - 95% - Đánh giá dung nạp dễ chịu bệnh nhân, cài đặt thơng số thích hợp bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, tần số thở giảm, co kéo hơ hấp phụ giảm, bệnh nhân thở đồng với máy thở Khi đánh giá hiệu TMALDKXL khí máu động mạch - Nếu máy thở có kiểu thở áp lực (thơng khí mục tiêu áp lực) kiểu thở thể tích (thơng khí mục tiêu thể tích), nên chọn kiểu thở áp lực bù trừ cho tình trạng rỉ khí (nếu xảy vừa phải) Trường hợp máy thở khơng có kiểu thở áp lực, có kiểu thở thể tích, nên cài Vt cao Vt mong muốn để bù trừ cho tình trạng rỉ khí VII Các yếu tố dự đốn thành cơng: - Can thiệp sớm, pH < 7,25 - Đội ngũ nhân viên đào tạo tốt - Cải thiện pH, PaCO2, PaO vòng 30 phút – sau cho bệnh nhân thở máy - Giảm tần số thở xuống < 25 lần/phút - Giảm nhịp tim xuống < 110 lần/phút - Bệnh nhân cảm thấy dễ chịu thở đồng với máy thở VIII Biến chứng TMALDKXL: Biến chứng TMALDKXL xử trí: Biến chứng Liên quan đến mặt nạ: Dò rỉ khí q mức quanh mặt nạ Lt da khung mặt nạ ép vào Xử trí Xem xét lại kích cỡ cách cố định mặt nạ Đổi sang loại mặt nạ khác Lót gạc cầu mũi Khơ mũi, miệng sung huyết Tăng thêm độ ẩm cho khí hít vào mũi: Nhỏ mũi nước muối sinh lý Nhỏ mũi thuốc chống sung huyết Dùng bẫy cằm để miệng bệnh nhân ngậm lại Đổi sang loại mặt nạ mặt Dạ dày bị trướng khí Sử dụng mức áp lực dương thấp tạo đủ thể tích khí lưu thơng Cho bệnh nhân uống simethicone Viêm phổi hít Phải chắn bệnh nhân có đủ khả bảo vệ đường thở Tắc đàm Cung cấp đủ nước cho bệnh nhân Cung cấp đủ độ ẩm khí hít vào Tránh cung cấp dòng khí oxy q lớn (> 20 L/phút) Ngưng thở máy giai đoạn ngắn để bệnh nhân ho Tụt huyết áp Tránh cài áp lực đỉnh đường thở cao q (> 20 cmH2O) IX Tiêu chuẩn chấm dứt TMALDKXL chuyển sang thở máy xâm lấn: Trong q trình theo dõi bệnh nhân TMALDKXL, có dấu hiệu sau cần phải chấm dứt TMALDKXL đặt nội khí quản cho bệnh nhân để thở máy xâm lấn Tần số thở gia tăng 35 lần / phút Rối loạn huyết động Tri giác xấu Khơng có khả khạc đàm Khơng dung nạp với mặt nạ SpO2 < 88% Khí máu động mạch có pH giảm PaCO tăng X Cai máy thở TMALDKXL: - Hiện chưa có kỹ thuật cai máy chuẩn, cách thức tăng thời gian ngưng TMALDKXL giảm dần mức IPAP - Khi tình trạng bệnh nhân ổn định, ngưng thở máy thời gian ngắn tùy theo dung nạp bệnh nhân, theo dõi sát dấu hiệu suy hơ hấp tình trạng mệt mỏi hơ hấp Nếu xuất dấu hiệu suy hơ hấp, cho bệnh nhân thở máy lại, kéo dài q lâu thời gian ngưng máy bệnh nhân suy hơ hấp dẫn đến bù nhanh chóng cần phải đặt nội khí quản cấp cứu - Cách cai máy khác giảm dần mức IPAP, đánh giá dung nạp bệnh nhân, đến mức IPAP tối thiểu ngưng thở máy TÀI LIỆU THAM KHẢO British Thoracic Society (2002), Guidelines for non-invasive ventilation in acute respiratory failure, Thorax, 57, pp.192-211 GOLD (2009), Manage Exacerbations, Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Douglas I S (2005), Acute-on-chronic respiratory failure, Principles of critical care, 3rd ed, McGraw-Hill, pp.549-566 Brochard L (2005), Non invasive ventilation, Principles of critical care 3rd ed, McGraw-Hill, pp.445-454 Hill N S (2006), Noninvasive positive pressure ventilation, Principles and practice of mechanical ventilation, nd ed, The McGraw-Hill companies, pp.433-472 Calverley P M A (2005), Chronic obstructive pulmonary disease, Text book of Critical care, 5th ed, Elsevier Saunder, pp.599-608 Khirani S, Polese G (2006), Mechanical ventilation in COPD, Principles and practicle of mechanical ventilation, 2nd ed, McGrawHill, pp.663-678 Pilbeam S P (2006), Noninvasive positive pressure ventilation, Mechanical ventilation, physiological and clinical applications, 4th ed, Mosby Elsevier, pp.417 - 442 Rajan T, Nicholas S, Hill N S (2005), Non invasive positive pressure ventilation, Text book of Critical care, 5th ed, Elsevier Saunder, pp.519526 [...]... khi đang cấp cứu ngưng tim 3 Ngun tắc:  Khi có chỉ định đặt NKQ, người thực hiện phải là người đã được đào tạo và có kinh nghiệm  Mặc dù đây là thủ thuật cấp cứu, cần thực hiện nhanh chóng, nhưng người thầy thuốc vẫn cần phải hết sức bình tĩnh, kiểm tra đầy đủ dụng cụ và làm đúng động tác kỹ thuật  Dù là đặt NKQ cấp cứu hay trì hỗn thì về cơ bản kỹ thuật là như nhau Trước tiên phải cung cấp oxy với... cản trở việc đặt NKQ (Chỉ định MKQ cấp cứu)  Chấn thương cột sống cổ cần bất động Khi cần thì đặt NKQ qua mũi hoặc qua nội soi phế quản có người phụ hạn chế ngửa cổ bệnh nhân  Khơng nên q tập trung vào đặt NKQ khi đang cấp cứu ngưng tim 3 Ngun tắc:  Khi có chỉ định đặt NKQ, người thực hiện phải là người đã được đào tạo và có kinh nghiệm  Mặc dù đây là thủ thuật cấp cứu, cần thực hiện nhanh chóng,... nhưng người thầy thuốc vẫn cần phải hết sức bình tĩnh, kiểm tra đầy đủ dụng cụ và làm đúng động tác kỹ thuật  Dù là đặt NKQ cấp cứu hay trì hỗn thì về cơ bản kỹ thuật là như nhau Trước tiên phải cung cấp oxy với hệ thống bóng, mask và cung cấp oxy 100%, theo dõi dấu hiệu sinh tồn và độ bão hòa oxy qua mạch đập; lựa chọn NKQ và đèn phù hợp, lượng giá bệnh nhân Khi điều kiện sẵn sàng mới tiến hành đặt... như nhau Trước tiên phải cung cấp oxy với hệ thống bóng, mask và cung cấp oxy 100%, theo dõi dấu hiệu sinh tồn và độ bão hòa oxy qua mạch đập; lựa chọn NKQ và đèn phù hợp, lượng giá bệnh nhân Khi điều kiện sẵn sàng mới tiến hành đặt NKQ 4 Dụng cụ: 1) Bóng, dây nối oxy, mặt nạ: để bóp bóng cung cấp oxy trước đặt hoặc sẵn sàng hồi sức khi đặt NKQ thất bại 2) Đèn đặt NKQ: Có hai loại đèn hay dùng là:... tiến hành 1) Sơ lược giải phẫu: 2) Lượng giá bệnh nhân: Trong thời gian hồi sức cần lượng giá bệnh nhân để tiên lương mức độ khó, sẵn sàng cấp cứu nếu đặt NKQ thất bại Đo khoảng cách từ dưới cằm đến hõm ức đòn, nếu dưới 6.5cm là tiên lượng đặt NKQ khó 3) Đảm bảo thơng khí và chuẩn bị dụng cụ trước đặt NKQ: Thơng khí qua mặt nạ: Cung cấp oxy qua mặt nạ với lưu lượng 10-15 L/min o o o o Lựa chọn mặt nạ... tiến hành 1) Sơ lược giải phẫu: 2) Lượng giá bệnh nhân: Trong thời gian hồi sức cần lượng giá bệnh nhân để tiên lương mức độ khó, sẵn sàng cấp cứu nếu đặt NKQ thất bại Đo khoảng cách từ dưới cằm đến hõm ức đòn, nếu dưới 6.5cm là tiên lượng đặt NKQ khó 3) Đảm bảo thơng khí và chuẩn bị dụng cụ trước đặt NKQ: Thơng khí qua mặt nạ: Cung cấp oxy qua mặt nạ với lưu lượng 10-15 L/min o o o o Lựa chọn mặt nạ... máu, tình trạng co thắt phế quản, tràn khí, tràn dòch màng phổi, thở nhanh quá gây ra mất đồng bộ giữa máy thở và bệnh nhân,…  điều trò nguyên nhân Nếu do co thắt phế quản, giảm Vt còn 5 – 6 ml/kg và chấp nhận tăng PaCO2 trong lúc chờ đợi hiệu quả của điều trò Nếu sức đàn của phổi giảm thì giảm Vt (5 – 6 ml/Kg) đồng thời tăng tần số thở để bảo đảm thông khí phút hoặc đổi dạng tốc độ dòng từ dạng hình... chấn thương, nhiễm trùng, phù thanh quản, co thắt, hoặc do u chèn ép  Cấp cứu ngưng tim, ngưng thở  Bệnh nhân suy hơ hấp cần thở máy  Chăm sóc, vệ sinh đường thở, bảo vệ đường thở ở bệnh nhân hơn mê hoặc gây mê 2 Chống chỉ định:  Chấn thương nặng vùng hàm mặt hoặc có ngun nhân tắc nghẽn cản trở việc đặt NKQ (Chỉ định MKQ cấp cứu)  Chấn thương cột sống cổ cần bất động Khi cần thì đặt NKQ qua mũi... trạng chấn thương cột sống cổ CÀI ĐẶT BAN ĐẦU – ĐIỀU CHỈNH CÁC THÔNG SỐ MÁY THỞ ĐỐI VỚI THỞ MÁY XÂM LẤN BS CKII PHAN THỊ XUÂN KHOA HSCC I.Đại cương: Cài đặt các thông số máy thở tùy thuộc vào mục tiêu của thở máy, cơ học của hệ thống hô hấp (sức cản đường thở, sức đàn của phổi và lồng ngực) và nhu cầu thông khí phút Mặc dầu mỗi bệnh nhân có những mục tiêu điều trò riêng, có thể phân các bệnh nhân thở... là phương pháp dễ thưc hiện nhằm bảo đảm thơng khí và cung cấp oxy, là thao tác đơn giản nhưng nếu làm kịp thời có thể cứu sống được bệnh nhân Tuy nhiên người thưc hiện cần được huấn luyện và nắm được các ngun tắc cơ bản 1 Chỉ định:  Tắc nghẽn đường thở do dị vật trong chấn thương, nhiễm trùng, phù thanh quản, co thắt, hoặc do u chèn ép  Cấp cứu ngưng tim, ngưng thở  Bệnh nhân suy hơ hấp cần thở máy