phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, ngoại tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TS.BS LÂM VIỆT TRUNG TS.BS PHAN ĐƯƠNG I ĐẠI CƯƠNG Ung thư vú loại thường gặp gây tử vong hàng đầu phụ nữ nhiều nước Âu Mỹ Tại Việt Nam, ghi nhận quần thể ung thư năm gần cho thấy ung thư vú phụ nữ loại có tần suất cao Hà Nội loại thường gặp thứ hai sau ung thư cổ tử cung Thành phố Hồ Chí Minh Ung thư vú gặp phụ nữ 30 tuổi Tuổi thường gặp 40-50 Đây vấn đề đáng quan tâm Phát sớm xử trí giúp bệnh nhân kéo dài thời gian sống mà giúp bệnh nhân có chất lượng sống tốt II NGUYÊN NHÂN Các yếu tố nguy ung thư vú phụ nữ - Bệnh sử có ung thư vú - Tuổi đời gia tăng - Bệnh sử ung thư vú gia đình - Có kinh sớm - Mãn kinh trễ - Không có - Tăng sản thùy không điển hình tăng sản ống không điển hình - Phơi nhiễm xạ ion hóa sớm - BRCA1 BRCA2 bị đột biến - Có sinh thiết vú trước III CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán: 1.1 Bệnh sử: Bệnh nhân thường tình cờ phát khối u vú, thấy biểu bất thường co kéo da vú, loét, tiết dịch đầu vú, núm vú tụt vào lồi bất thường … có phát hạch vùng nách 1.2 Khám lâm sàng: Khám hai vú, đánh giá khối u, vị trí , kích thước u, độ di động, thay đổi bề mặt da, núm vú, hạch vùng, biểu di xa có … Chỉ có khoảng 20% trường hợp ung thư vú mà không xác định rõ khối u lâm sàng 1.3 Xét nghiệm thường qui: - Công thức máu, - chức gan thận, - X quang phổi, siêu âm bụng,và phosphatase kiềm 1.4 Xét nghiệm đặc hiệu: - Siêu âm vú, nhũ ảnh, MRI cần, - CEA, CA 15.3 - Xạ hình xương có triệu chứng điểm Phosphatase kiềm tăng - Siêu âm CT bụng chậu, CT sọ não có triệu chứng nội sọ Chẩn đoán xác định: - Chọc hút u kim nhỏ (Fine needle aspiration: FNA) - Sinh thiết lõi u (core biopsy) - Phối hợp phương pháp khám lâm sàng, siêu âm, nhũ ảnh, FNA sinh thiết lõi u ,cho độ xác phân biệt u lành ung thư lên đến 99% - Thử thụ thể nội tiết ER, PR, Her-2 - Chụp MRI vú với chất cản từ gadolinium giúp tăng độ nhạy độ đặc hiệu chụp nhũ ảnh XẾP HẠNG TNM, AJCC 2003  Bướu nguyên phát (T) TX Không thể xác định bướu nguyên phát T0 Không thấy bướu nguyên phát Tis Carcinôm chỗ, carcinôm ống, carcinôm thùy chỗ, bệnh Paget núm vú bướu kèm theo Ghi chú: bệnh Paget có bướu kèm theo xếp theo kích thước bướu T1 Bướu ≤ 2.0cm (kích thước lớn nhất) T1mic Xâm lấn vi thể ≤ 0.1 cm (kích thước lớn nhất) T1a Bướu > 01 ≤ 0.5 cm (kích thước lớn nhất) T1b Bướu > 0.5 cm ≤ 1.0 cm (kích thước lớn nhất) T1c Bướu > 1.0 cm ≤ 2.0 cm (kích thước lớn nhất) T2 Bướu > 2.0 cm ≤ 5.0 cm (kích thước lớn nhất) T3 Bướu > 5.0 cm (kích thước lớn nhất) T4 Bướu có kích thước mà có ăn lan trực tiếp vào (a) thành ngực (b) da T4a ăn lan thành ngực T4b phù nề (da cam) loét da vú nốt vệ tinh da vùng vú T4c có hai phần (T4a T4b) T4d carcinôm viêm  Các hạch lymphô vùng (N) NX Không thể xác định hạch vùng (chẳng hạn lấy rồi) N0 Không có di hạch vùng N1 Di vào hạch nách, di động N2 Di vào hạch nách, hạch dính di hạch vú lâm sàng mà không di hạch nách N3 Di vào hạch vú dính di hạch nách, di hạch đòn đòn bên  Di xa (M) MX Không thể xác định di xa M0 Không có di xa M1 Có di xa (kể di vào hạch lymphô đòn bên) Xếp hạng bệnh học (pN) AJCC 2003 pNX Không thể xác định hạch lymphô vùng (không lấy để thử giải phẫu bệnh bị lấy trước rồi) pN0 Không có di hạch lymphô vùng pN1 Di đến hạch lymphô nách và/hoặc hạch vú phát vi thể sinh thiết hạch gác pN1mi có di vi thể (không hạch > mm) pN2 Di vào 4- hạch lymphô nách di hạch vú lâm sàng mà không di hạch nách pN3 Di 10 hạch nách hạch đòn di hạch vú trong, có di hạch nách, di hạch đòn bên XẾP GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÚ, AJCC 2003 Giai đoạn Tis N0 M0 Giai đoạn I T1 N0 M0 Giai đoạn IIA T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 Giai đoạn IIIB T4 N0 - N1 - N2 M0 Giai đoạn IIIC Bất kể T N3 M0 Giai đoạn IV Bất kể T Bất kể N M1 Giai đoạn IIB Giai đoạn IIIA Chẩn đoán phân biệt: với số bệnh lý lành tính khác vú như: - Xơ nang tuyến vú - U sợi tuyến vú - U nhú ống tuyến vú - Tụ máu sau chấn thương vú, sau phẫu thuật … - Tuy nhiên cần loại trừ số dạng ung thư khác như: cystosacrcoma phylloides, sarcoma, lymphoma ác tính … IV.ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: Điều trị ung thư vú nhằm mục đích loại trừ khối ung thư khỏi thể, hầu mong kéo dài thời gian sống bệnh nhân, nâng cao chất lượng sống bao gồm có cải thiện tình trạng chỗ tình trạng toàn thân Các phương pháp điều trị phẫu thuật + hóa xạ: 2.1 Ung thư vú giai đoạn sớm (Giai đoạn 0, in situ) Mục tiêu điều trị nhằm phòng tránh ung thư vú xâm lấn phát triển 20-35% ung thư vú giai đoạn sớm 2.1.1.Với ung thư LCIS (lobular carcinoma in situ) : cần điều trị với Tamoxifen 2.1.2.Với ung thư DCIS (ductal carcinoma in situ): Chỉ định cắt u vú (lumpectomy) cắt tuyến vú (mastectomy) Cần xạ trị hỗ trợ với trường hợp cắt vú bảo tồn Tamoxifen định cho tất trường hợp 2.2 Ung thư vú giai đoạn I, IIa, IIb 2.2.1.Chỉ định cắt vú (mastectomy) thám sát hạch nách 2.2.2 Cát u vú (lumpectomy) thám sát hạch nách kèm xạ trị hỗ trợ Hiện hai phương pháp cho có giá trị tương đương 2.2.3 Chống định tương đối bảo tồn vú khi: xạ trị trước, bờ phẫu thuật không đảm bảo, tổn thương nhiều nơi, xơ hóa bì hay mô liên kết 2.2.4.Sinh thiết hạch lính gác (Sentinel lymph node biopsy) định trường hợp: không thấy hạch nách rõ, u T1-T2 chưa có hóa xạ trị trước mổ 2.2.5 Chỉ định hóa trị hỗ trợ : Có di hạch với u >1cm, u >0,5 cm có yếu tố tiên lượng xấu Yếu tố tiên lượng xấu bao gồm: xâm lấn mạch máu bạch huyết, độ grade nhân cao, độ grade mô học cao, HER2/ neu dương tính, thụ thể nội tiết âm tính Điều trị Tamoxifen cho ung thư >1 cm có thụ thể nội tiết dương tính 2.3 Ung thư vú giai đoạn tiến triển chỗ IIIa, IIIb 2.3.1.Giai đoạn ung thư tiến triển chỗ chưa có di xa Nguyên tắc điều trị Phẫu thuật phối hợp với hóa trị xạ trị - Với giai đoạn IIIa cắt được, phẫu thuật kèm hóa trị xạ trị sau mổ Có thể hóa xạ trị hỗ trợ trước mổ số trường hợp nhằm giảm thể tích u trước mổ - Với giai đoạn IIIa không cắt giai đoạn IIIb, cần hóa xạ trị hỗ trợ trước mổ nhằm kiểm soát tình trạng u chỗ đánh giá khả phẫu thuật sau kèm với hóa xạ trị sau mổ 2.4 Ung thư vú di (giai đoạn IV) Việc điều trị tính chất triệt mà có tính chất tạm bợ nâng đỡ, cải thiện chất lượng sống kéo dài sống 2.4.1.Điều trị nội tiết ưa chuộng hóa trị có độc tính cao bệnh nhân Chỉ định điều trị nội tiết thụ thể nội tiết dương tính, di xương mô mềm , di tạng 2.4.2.Chỉ định hóa trị khi: thụ thể nội tiết âm tính, di tạng kháng điều trị với liệu pháp nội tiết 2.4.3 Cần điều trị đặc hiệu cho trường hợp di xa như: di não, tràn dịch màng phổi, màng tim, tắc mật, tắc niệu quản, gãy xương bệnh lý, chèn ép tủy đau di Với trường hợp di xương, dùng thêm Biphosphonate Điều trị hậu phẫu: 3.1 Hậu phẫu ngày thứ nhất: - Băng chặc ngực vùng mổ băng thun - Nuôi ăn đường tỉnh mạch đủ đảm bảo 3000KC Cụ thể: Mở (10% x 500ml) A.a (10%x 500ml), Đường ưu trương (20%x500ml), Dung dịch mặn (9%o + 5% x 1000ml) - Rút sonde tiểu Tube Levin - Vệ sinh miệng, uống nước 3.2 Hậu phẫu ngày thứ hai: - Bệnh nhân ăn uống trở lại, truyền dịch hỗ trợ với khối lượng 50% so với ngày đầu - Theo dõi vết mổ nhiễm trùng ? 3.3.Hậu phẫu ngày thứ ba: - Rút ống dẫn lưu vùng mổ (nếu có) - Ăn uống trở lại bính thường - Không truyền dịch hỗ trợ (nếu bệnh nhân ăn uống được, trở lại bình thường) 3.4 Hậu phẫu ngày thứ tư: - Xuất viện, uống thuốc theo toa - Cắt y tế địa phương 15 ngày sau mổ - Hẹn tái khám theo lịch V TIÊN LƯỢNG UNG THƯ VÚ: Tỉ lệ sống sau năm ung thư vú theo giai đoạn sau: - Giai đoạn I: 94%, - Giai đoạn IIa : 85%, - Giai đoạn IIb 70%, - Giai đoạn IIIa 52%, - Giai đoạn IIIb 48% - Giai đoạn IV 18% VI THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM - Tái khám đánh giá – tháng năm đầu, sau 12 tháng - Chụp nhũ ảnh 12 tháng, sau điều trị phẫu thuật bảo tồn vú - Bệnh nhân điều trị với Tamoxifen, khám phụ khoa 12 tháng tử cung - Bệnh nhân điều trị với thuốc ức chế Aromatase điều trị bước với thuốc cắt chức buồng trứng nên theo dõi tình trạng loãng xương VII TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Chấn Hùng: Ung bướu học nội khoa, NXB Y học, 2004 NCCN Practice Guidelines in Oncology – V.1.2009 Samuel W Beenken et al Breast diseases Schwartz ‘s Principle of Surgery , 8th edition Vincent T DeVita, Jr., MD, Theodore S Lawrence, MD, PhD, Steven A Rosenberg, MD, PhD: Cancer Priciples and Practice of Oncology, Wolters Kluwer Lippincott Williams and Wilkins Edit., 2008 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN ThS.Bs Trần Phùng Dũng Tiến I ĐẠI CƯƠNG & NGUYÊN NHÂN Ung thư thực quản bệnh lý ác tính đứng hàng thứ tư ung thư tiêu hóa Thường gặp bệnh nhân lớn tuổi, nam nhiều nữ Các yếu tố thuận lợi: - Tình trạng ăn uống sinh hoạt: thói quen ăn thức ăn nóng, nghiện rượu, nghiện thuốc lá, thiếu vệ sinh miệng… - Bỏng thực quản hóa chất - Co thắt tâm vị không điều trị - Thực quản Barrett - Tiền xạ trị vùng ngực trước - Túi thừa thực quản… II CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán: 1.1 Bệnh sử 1.2 Khám lâm sàng: - Giai đoạn sớm triệu chứng đặc hiệu - Giai đoạn trễ: nuốt nghẹn từ thức ăn đặc qua lỏng, đau sau xương ức, sụt cân - U lan rộng gây rò khí phế quản, viêm phổi tái diễn - Hạch cổ - Gan lớn ? 1.3 Cận lâm sàng: - Nội soi thực quản dày sinh thiết - X quang thực quản dày cản quang - CT scan ngực bụng có cản quang - Siêu âm bụng - X quang phổi - Nội soi phế quản - Nội soi ĐT - Đo chức hô hấp - Các XN thường quy phẫu thuật ( bao gồm chức gan, thận, tim mạch hô hấp) - CEA - Đánh giá giai đoạn ung thư dựa theo TNM 1.4 Chẩn đoán phân biệt: - Co thắt tâm vị - U trơn thực quản - Barrett thực quản III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: Phẫu thuật phương pháp chủ yếu, hóa trị xạ trị mang tính hỗ trợ Điều trị đặc hiệu: 2.1 Lên chương trỉnh mổ khoa: - Tầm soát bệnh lý kèm (khám chuyên khoa tiền phẫu) - Giải thích thân nhân BN tình trạng bệnh phương thức phẫu thuật, tai biến, biến chứng có - Ký cam kết mổ - Nhịn ăn 24 trước mổ - Chuẩn bị đại tràng dùng đại tràng thay thực quản - Tắm rữa vệ sinh thân thể 12g trước mổ - Chích thuốc an thần đêm trước mổ - Vệ sinh vùng mổ băng kín gạc vô trùng sáng trước đưa xuống phòng mổ 2.2 Phẫu trị: 2.2.1 Phẫu trị triệt để: (đối với ung thư thực quản 1/3 dưới) * Chỉ định : khối u di động, T1 đến T3 2.2.1.1 Ung thư thực quản 1/3 - Cắt toàn thực quản qua đường: ngực phải, cổ trái bụng; tạo hình thực quản ống dày, đại tràng hay ruột non Có thể làm phẫu thuật qua mổ mở hay nội soi (ngực phải bụng) - Nạo hạch trung thất, hạch cổ thân tạng 2.2.1.2 Ung thư thực quản 1/3 - Cắt toàn thực quản qua đường: ngực phải, cổ trái bụng; tạo hình thực quản ống dày, đại tràng hay ruột non Có thể làm phẫu thuật qua mổ mở hay nội soi (ngực phải bụng) - Cắt thực quản dày, nối thực quản- dày ngực trái (phẫu thuật Sweet), hay ngực phải (phẫu thuật Lewis-Santy) - Cắt thực quản không mở ngực (phẫu thuật Orringer) Cắt thực quản qua khe hoành nội soi 2.2.2 Đánh giá giai đoạn ung thư sau phẫu thuật, ghi vào Protocol - Kích thước khối u - Vị trí khối u - Tổn thương xâm lấn chỗ - Tổn thương di xa - Số hạch nhóm hạch 2.2.3 Phẫu trị tạm bợ: * Mở dày hay hổng tràng nuôi ăn * Các phương pháp điều trị tạm bợ khác: - Xạ trị - Đặt Stent thực quản - Laser liệu pháp * Chỉ định: định phẫu thuật tạm bợ trường hợp sau - Bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, di xa, thời gian sống ngắn - Bệnh nhân già yếu suy kiệt, có bệnh nội khoa mãn tính kèm theo 2.3 Hậu phẫu: 2.3.1 Cắt thực quản + tái tạo lưu thông tiêu hóa * 24 sau mổ: bệnh nhân theo dõi ICU - Bồi hoàn nước điện giải, bao gồm mở (500ml x 10%), đạm (500ml x 10%), đường (500ml x 20%), điện giải (DD Ringer lactate 1000ml), Albumine Human (50-100ml x 10%) - Chụp X quang ngực thẳng - Chú ý suy hô hấp sau rút nội khí quản * 48 sau mổ: - Rút thông tiểu - Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch số lượng ngày đầu + nuôi ăn qua sond hỗng tràng - Tập thổi bong bóng, tập vận động, xoay trở * 72 sau mổ: - Chụp X quang ngực thẳng Rút dẫn lưu màng phổi sau có kết phim phổi dãn nở tốt - Rút thông mũi dày - Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch có số lượng giãm dần khoảng 2/3 số lượng dịch truyền ngày đầu + nuôi ăn qua sond hỗng tràng + uống nước # 50ml/ngày + nhai kẹo cao su - Tập thổi bong bóng, tập vận động, xoay trở, lại * Hậu phẫu ngày thứ 4: - Vẫn nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, số lượng giãm dần ½ so với ngày đầu + nuôi ăn qua sond hỗng tràng + uống sữa PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY I ĐẠI CƯƠNG & NGUYÊN NHÂN Ung thư dày bệnh lý thường gặp người châu Á nói chung Việt Nam nói riêng Có nhiều nguyên nhân gây bệnh ung thư dày, nguyên nhân thói quen ăn uống, ngày với hóa chất bảo quản thức ăn xem đồng phạm chất nitrosamin Khoảng 2-3 thập niên gần đây, người ta đề cập đến vai trò H Pylori nguyên nhân đưa đến ung thư dày Việc điều trị ung thư dày chủ yếu dựa vào phẫu trị, hóa xạ trị nhiều hạn chế kết quả, mang tính hỗ trợ Để điều trị mang tính tích cực thuận lợi cho việc nghiên cứu khoa học, thiết nghĩ cần có phát đồ thống điều trị ung thư dày II CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán: 1.1 Bệnh sử 1.2 Khám lâm sàng: - Vị trí u - Kích thước u - Tính chất u - Hạch cổ - Gan lách lớn không? 1.3 Cận lâm sàng: - Siêu âm bụng - X quang dày - Nội soi dày sinh thiết - Giải phẫu bệnh - X quang phổi - Các XN thường quy phẫu thuật ( bao gồm chức gan, thận, tim mạch hô hấp) - CEA - Đánh giá giai đoạn ung thư dựa theo TNM 1.4 Chẩn đoán phân biệt: - GIST - Leiomyome - Polype Polypoide III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: Cắt bán phần toàn phần dày có chứa khối u, kèm toàn mạc nối lớn nạo hạch vùng D1, D2 Điều trị đặc hiệu: 2.1 Lên chương trỉnh mổ khoa: - Tầm soát bệnh lý kèm (khám chuyên khoa tiền phẫu) - Giải thích thân nhân BN tình trạng bệnh phương thức phẫu thuật, tai biến, biến chứng có - Ký cam kết mổ - Nhịn ăn 24 trước mổ, rửa dày có hẹp môn vị kèm theo Bênh nhân uống nước lần cuối 3g trước mổ - Tắm rữa vệ sinh thân thể 12g trước mổ - Chích thuốc an thần đêm trước mổ - Vệ sinh vùng mổ băng kín gạc vô trùng sáng trươc đưa xuống phòng mổ 2.2 Phẫu trị: 2.2.1 Phẫu trị tạm bợ: Nối vị tràng mở hổng tràng nuôi ăn * Chỉ định: định phẫu thuật tạm bợ trường hợp sau - Bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, di căng xa, thời gian sống ngắn - Bệnh nhân già yếu suy kiệt, kèm với hay nhiều bệnh lý nội khoa mãn tính, làm bệnh nhân chịu đựng phẫu thuật kéo dài 2.2.2 Phẫu trị triệt để: 2.2.2.1 Cắt bán phần dày * Nạo hạch : Khi ung thư từ giai đoạn T1NoMo trở lên, nạo hạch D1 D2 tùy theo vị trí tình trạng di căng xa U 2.2.2.2 Cắt toàn dày + nạo hạch ± cắt lách * Chỉ định: Khi khối u ăn lan gần hết dày, hay u ăn phần dày 2.2.2.3 Cắt bán phần dày kèm cắt hạ phân thùy gan, cắt đoạn đại tràng * Chỉ định : Khi ung thư di căng vào gan khu trú hạ phân thùy II III IV V VI VII Hoặc xâm lấn vào đại tràng ngang 2.2.2.4 Cắt cực dày + mở rộng môn vị * Chỉ định: Khi khối u nhỏ nằm tâm phình vị hay loét tâm phình vị bị ung thư hóa 2.2.3 Đánh giá giai đoạn ung thư sau phẫu thuật, ghi vào Protocol - Kích thước khối u - Vị trí khối u - Tổn thương xâm lấn chỗ - Tổn thương di xa - Số hạch nhóm hạch 2.3 Hậu phẫu: * 24 đầu: + Bồi phụ nước điện giải đảm bảo đủ 3000KC, cần có A Amine (10% x 500ml), Lipide (10% x 500ml), Glucide (20% x 500ml),dung dịch mặn-ngot (9%o – 5% x 1000ml) Albumine trước mổ thể trạng không tốt mổ máu nhiều phẫu thuật bóc tách + Theo dõi sinh hiệu + Tình trạng ống dẫn lưu: lượng dịch màu sắc dịch ống dẫn lưu + Xoay trở tập bệnh nhân vận động sớm * Sau 24 giờ: + Tiềp tục bồi phụ nước điện giải ngày đầu + Theo dõi ống dẫn lưu + Theo dõi tình trạng vết mổ có nhiễm trùng ? + Rút sonde tiểu, sonde dày, cho bệnh nhân vệ sinh miệng nhai kẹo cao su + Rút ống dẫn lưu ống dẫn lưu không dịch, ngoại trừ trường hợp ống dẫn lưu với mục đích điều trị ( theo yêu cầu phẫu thuật viên) + Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng với nước đường nước vận động * Sau 72 giờ: Vẫn tiếp tục dịch truyền song số lượng giảm dần không 2/3 so với ngày trước Cho bệnh nhân uống nước súp * Sau 96 ( hậu phẫu ngày thứ 4) Cho bệnh nhân ăn súp xay lần ngày, lần không 100 ml - Hẫu phẫu ngày thứ 5,6 trở cho bệnh nhân ăn cháo đặc từ đến 10 lần ngày, lần không 100ml - Hậu phẫu ngày thứ 7: cắt vết mổ xuất viện Đánh giá tình trạng xuất viện : - Tình trạng bệnh nhân - Giai đọan ung thư - Lập kế hoạch hóa xạ trị - Hướng dẫn BN ngày tái khám, kế hoạch điều trị biến chứng xảy hóa trị cách khắc phục - Nhập số liệu vào phần mềm quản lý khoa Điều trị hỗ trợ: - Hóa trị : Sau tuần kể từ ngày xuất viện, bệnh nhân tái khám hóa trị hỗ trợ cho nhóm bệnh ung thư vào giai đoạn T2N1Mo, T3NoMo T4NoMo trở lên Khi vào viện hóa trị, bệnh nhân cần làm xét nghiệm từ phòng khám : + Công thức máu + chức gan thận, + CEA, siêu âm bụng tổng quát để đánh giá theo dõi tình trạng di căng ổ bụng hay di căng hạch - Xạ trị: Chỉ định xạ trị ung thư dày theo phát đồ khoa ung bướu V THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM - Bệnh nhân hẹn tái khám định kỳ tháng thứ 1, 3, 6, 9, 12 Sau năm tái khám tháng - Lần khám tháng thứ 1, 3, 6, 9: cần cho bệnh nhân làm : CEA, siêu âm bụng tổng quát, chức gan thận - Lần khám tháng thứ 12 Ngoài xét nghiệm nêu cần làm thêm nội soi đại trực tràng để kiểm tra miệng nối đại tràng xem có tái phát chỗ ? VI TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- FORMAN D Helicobacter Pylori and gastric cancer Seand / Gastroenterol Suppl 1996 215: 48-51 - HARRISON LE et al Proximal Gastric Cancer resected via a transabdominal – only approach Results and comparisons to distal adenocarcinoma of the stomach Ann Surg 1997: 225: 678-685 - KODERA Y, ITO S, YAMANURA Y et al Obesity and outcome of distal gastrectomy with D2 lymphadenectomy for carcinoma Hepatogastro enterology 2004: 51: 1225-1228 4- MAINGOT’S Abdominal operations Eleventh edition 2007: 417-438 5- SABISTON Textbook of surgery Sixteenth Edition 2001: 837-872 6- SCHWARTZ – SHIRES – SPENCER Principles of surgery Sixth-edition 2004: 1157-1188 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG I ĐẠI CƯƠNG Ung thư đại tràng bệnh lý thường gặp ngưới châu Á nói chung Việt Nam nói riêng, Việt Nam ung thư đại tràng đứng hàng thứ hai sau ung thư dày Việc điều trị triệt để chủ yếu dựa vào phẫu trị, hóa xạ trị mang tính hỗ trợ Để việc điều trị mang tính tích cực thuận lợi cho việc nghiên cứu khoa học, cần có phát đồ thống điều trị ung thư đại tràng II NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân ung thư đại tràng bỏ ngõ, biết số yếu tố thuận lợi dễ đưa đến ung thư như: tập quán ăn uống nhiều chất mỡ chất sợi từ thực vật Ngoài có nguồn gốc từ số thương tổn đại tràng trước như: viêm loét đại trực tràng mãn tính, Polipe tuyến đại tràng, polipe loạn sản phôi, bướu tuyến nhánh, bướu tuyến ống nhánh, cuối tùy thuộc vào số lượng kích thước polipe để tiên lượng nguy bị ung thư (vd Đường kính polipe > 2cm dễ bị ung thư hơn, số lượng polipe nhiều tỷ lệ ung thư cao, hay polipe không dễ bị ung thư có III CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán: 1.1 Bệnh sử: Đau bụng rối loạn tiêu hóa? Đi tiêu máu mũi không? Gia đình có bị bệnh polipe đại tràng? Có tập quán ăn rau chất xơ ? Sụt cân đến tháng gần đây? 1.2 Khám lâm sàng: - Vị trí điểm đau, hướng lói đau - Sờ u bụng ? - Vị trí u ? - Kích thước u ? - Tính chất u - Hạch bẹn ? - Gan lách lớn không? 1.3 Cận lâm sàng: - Siêu âm bụng - X quang khung đại tràng có đối quang kép - Nội soi khung đại tràng kèm sinh thiết - Giải phẫu bệnh - X quang phổi - Các XN thường quy phẫu thuật ( bao gồm chức gan, thận, tim mạch hô hấp) - CEA - Đánh giá giai đoạn ung thư dựa theo TNM 1.4 Chẩn đoán phân biệt: - GIST - Leiomyome - Polype Polypoide - U lao, u amip - Bệnh Crohn v.v… IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: Phẫu thuật cắt ½ đại tràng (P) hay (T), cắt đoạn đại tràng có chứa khối u Điều trị đặc hiệu: 2.1 Lên chương trỉnh mổ khoa: - Tầm soát bệnh lý kèm (khám chuyên khoa tiền phẫu) - Giải thích thân nhân bệnh nhân tình trạng bệnh phương thức phẫu thuật, tai biến, biến chứng có - Ký cam kết mổ - 48 trước mổ cho bệnh nhân uống sữa - 24 trước mổ cho bệnh nhân nhịn ăn, uống nước đường, uống ống Fleet soda (45ml/1 lọ) hòa với 400ml nước để súc rửa ruột Sau uống nước theo nhu cầu Hoặc Fortrans gói + lít nước: uống hết vòng - từ đến 12 Bênh nhân uống nước lần cuối 3g trước mổ - Trong trường hợp u lớn làm hẹp lòng đại tràng, gây cản trở thụt tháo đường uống, phối hợp với thụt tháo từ hậu môn nước ấm để giúp rửa phân lòng đại tràng - Tắm rữa vệ sinh thân thể 12g trước mổ - Chích thuốc an thần đêm trước mổ - Vệ sinh băng kín gạc vô trùng vùng mổ, buổi sáng trước đưa đến phòng mổ 2.2 Phẫu trị: 2.2.1 Phẫu trị tạm bợ: * Nối hồi tràng đại tràng ngang,hay đưa hồi tràng đại tràng u làm hậu môn nhân tạo * Chỉ định: định phẫu thuật tạm bợ trường hợp sau - Bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, khối u lớn xâm lấn đến mạch máu lớn quan lân cận kèm di căng xa, thời gian sống ngắn - Bệnh nhân già yếu suy kiệt, kèm với nhiều bệnh mãn tính làm bệnh nhân chịu phẫu thuật lớn kéo dài thời gian 2.2.2 Phẫu trị triệt để: 2.2.2.1 Cắt ½ đại tràng bên P hay T, cắt đoạn đại tràng Xigma * Nạo hạch : Khi ung thư từ giai đoạn T1NoMo trở lên 2.2.2.2 Cắt toàn đại tràng * Chỉ định: Khi có đến khối u nằm rải bên trái phải khung đại tràng 2.2.2.3 Cắt đoạn đại tràng kèm cắt hạ phân thùy gan, cắt bán phần dày * Chỉ định : Khi ung thư di căng vào gan khu trú hạ phân thùy II III IV V VI VII Hoặc xâm lấn vào vùng hang môn vị dày 2.2.3 Đánh giá giai đoạn ung thư sau phẫu thuật, ghi vào Protocol - Kích thước khối u - Vị trí khối u - Tổn thương xâm lấn chỗ - Tổn thương di xa - Số hạch nhóm hạch 2.3 Hậu phẫu: - 24 đầu: + Bồi phụ nước điện giải đảm bảo đủ 3000KC, cần có A Amine (500ml/ 10%), mỡ (500ml/10%), Đường (500ml/20%), hổn hợp muối – đường (1000ml / 9%o - 5%), Albumine trước mổ thể trạng không tốt mổ máu nhiều phẫu thuật bóc tách + Theo dõi sinh hiệu + Tình trạng ống dẫn lưu: lượng dịch màu sắc dịch ống dẫn lưu + Xoay trở tập bệnh nhân vận động sớm - Sau 24 giờ: + Rút sonde tiểu, sonde dày, cho bệnh nhân vệ sinh miệng nhai kẹo cao su + Nhịn ăn song cho bệnh nhân uống nước + Tiềp tục bồi phụ nước điện giải ngày đầu + Theo dõi dịch ống dẫn lưu + Theo dõi tình trạng vết mổ có nhiễm trùng ? + Rút ống dẫn lưu ống dẫn lưu không dịch, ngoại trừ trường hợp ống dẫn lưu với mục đích điều trị ( theo yêu cầu phẫu thuật viên) + Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng với nước đường nước vận động - Sau 72 giờ: + Vẫn tiếp tục dịch truyền song số lượng giảm dần không 2/3 so với ngày đầu Cho bệnh nhân uống nước súp - Sau 96 ( hậu phẫu ngày thứ 4) + Cho bệnh nhân ăn súp xay lần ngày, lần không 1000 ml - Hẫu phẫu ngày thứ 5,6 trở cho bệnh nhân ăn cháo đặc lần ngày, lần không 1000ml - Hậu phẫu ngày thứ 7: cắt vết mổ xuất viện Đánh giá tình trạng xuất viện : - Tình trạng bệnh nhân - Giai đọan ung thư - Lập kế hoạch hóa xạ trị - Hướng dẫn BN ngày tái khám, kế hoạch điều trị biến chứng xảy hóa trị cách khắc phục - Nhập số liệu vào phần mềm quản lý khoa Điều trị hỗ trợ: - Hóa trị : Sau tuần kể từ mổ, bệnh nhân tái khám hóa trị hỗ trợ cho nhóm bệnh có từ T2NoMo trở lên theo phát đồ NCCN Khi vào viện hóa trị bệnh nhân cần làm xét nghiệm từ phòng khám : + Công thức máu + chức gan thận + CEA + siêu âm bụng tổng quát để đánh giá theo dõi tình trạng di căng ổ bụng hay di căng hạch - Xạ trị: Chỉ định xạ trị ung thư đại tràng theo phát đồ khoa ung bướu V THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM - Bệnh nhân hẹn tái khám định kỳ tháng thứ 1, 3, 6, 9, 12 Sau 12 tháng tái khám tháng / lần - Lần khám tháng thứ 1, 3, 6, 9: cần cho bệnh nhân làm : CEA, siêu âm bụng tổng quát, chức gan thận - Lần khám tháng thứ 12 Ngoài xét nghiệm nêu cần làm thêm nội soi đại trực tràng để kiểm tra miệng nối đại tràng xem có tái phát miệng nối ? VI TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- A GRAWAL S BHUPINDERJIT A BHUTANI MS et al Colorectal cancer in African American Am J Gastroenterol 2005; 100: 515-523 – CHAO A THUN MJ CONNELL CJ et al Meat consumption and risk of colorectal cancer JAMA 2005; 293: 172-182 – KIM YI AGA Technical review Impact of dietery fiber on colon cancer occurrence Gastroenterol 2005; 100: 515-523 4- MAINGOT’S Abdominal operations Eleventh edition 2007: 625-662 5- MICHAEL RB KEIGHLEY NORMAN’S WILLIAM Suregy of the anus, rectum and colon 6- SABISTON Textbook of surgery Sixteenth Edition 2001: 1401- 1482 7- SCHWARTZ SHIRES SPENCER Principles of surgery Sixth-edition 2004: 1225 - 1314 PHÁC ĐỒ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ VỀ BỆNH LÝ ĐƯỜNG TIÊU HÓA DƯỚI I ĐẠI CƯƠNG: Sự thành công phẫu thuật, không cần có kỷ tốt phẫu tích nhiều kinh nghiệm mổ phẫu thuật viên, phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác, có chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Do chuẩn bị bệnh nhân trước mổ khâu quan trọng phẫu thuật bệnh lý đường tiêu hóa Với nhận định có tầm quan trọng việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, cần có phát đồ thống chuẩn bị bệnh nhân II NHỮNG XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN: Xét nghiệm giúp chẩn đoán: - Nội soi đại tràng + sinh thiết - Chụp đại tràng đối quang kép, hay có cản quang Baryte kinh điển ( để giúp chẩn đoán nguyên nhân vị trí thương tổn – chụp đầu trường hợp đóng hậu môn nhân tạo) Những xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ khác: - X quang tim phổi - Siêu âm bụng - CT scanner bụng có cản quang tĩnh mạch (Giúp đánh giá TNM định vị cho Xạ trị ngoài) -CEA để giúp theo dõi diễn tiến bệnh lý ung thư đường tiêu hóa sau mổ III CHUẨN BỊ TIỀN PHẪU THƯỜNG QUI: - Công thức máu - Ion đồ - Đông máu toàn - Test HIV - Nhóm máu - Tổng phân tích nước tiểu - BUN – Creatinin - Khám Tai Mũi Họng - AST (SGOT) – ALT (SGPT) - Đo ECG - Đường máu - Albumin máu IV CHUẨN BỊ ĐẶC BIỆT - Siêu âm tim – Khám tim mạch (Khi có định) - Đo chức hô hấp – Khám nội phổi (Khi có X quang phổi có vấn đề nghi nghờ bệnh khác phổi kèm theo) - Khám nội tiết (Khi có thay đổi bệnh lý đường huyết) - Khám ung thư (Khi có định) V CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG A Trường hợp mổ phiên K đại trực tràng – Không tắc ruột - N2 (trước mổ ngày): sữa nước súp - N1 (trước mổ ngày): Uống nước đường truyền dịch Fleet soda photphats: 45 ml/1 lọ x pha với 200 ml nước uống, sau uống nước theo nhu cầu Hoặc Fortrans gói + lít nước: uống hết vòng - từ đến 12 - Bactrim 0,96 gram – 02 viên/ngày + Metronidazol gram/ngày (02 ngày) - Valium (Seduxen mg): 01 viên uống lúc 20 - N0 (ngày mổ): MICROLAX (Fleet enema): )1 tube bơm hậu môn lúc sáng B Trường hợp mổ phiên K đại trực tràng – Bán tắc ruột 04 ngày trước mổ (N4 N3 N2): Uống sữa Ngày trước mổ (N1): Thụt tháo 200 ml Manitol 20% + 200 ml nước uống Nước đường, trà đường Ngày mổ (N0): MICROLAX: 01 tube bơm hậu môn lúc sáng PHÁC ĐỒ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ VỀ BỆNH LÝ ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN I ĐẠI CƯƠNG: Trong phẫu thuật, thành công không cần có kỷ tốt phẫu tích nhiều kinh nghiệm mổ phẫu thuật viên, mà phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác, có chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Do chuẩn bị bệnh nhân trước mổ khâu quan trọng phẫu thuật bệnh lý đường tiêu hóa Với nhận định có tầm quan trọng việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, cần có phát đồ thống chuẩn bị bệnh nhân II NHỮNG XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN: Xét nghiệm giúp chẩn đoán: - Nội soi đường tiêu hóa có sinh thiết, HP test - Kết giải phẫu bệnh lý - Chụp cản quang đường tiêu hóa Những xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ khác: - Siêu âm bụng - Chụp X quang phổi thẳng - CT scanner ngực – bụng có uống thuốc cản quang III CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ THƯỜNG QUI: - Công thức máu - Protid máu - Đông máu toàn - Test HIV - Nhóm máu - Tổng phân tích nước tiểu - BUN – Creatinin - Khám Tai Mũi Họng - AST (SGOT) – ALT (SGPT) - Đo ECG cho bệnh nhân 50 tuổi - Đường máu - Chụp X quang phổi thẳng - Ngưng thuốc băng niêm mạc dày ngày trước mổ - Không dùng thuốc NSAID, Aspirin trước mổ ngày - Chế độ nuôi dưỡng ngày trước mổ: ăn lỏng (xúp xay, sữa, ), nhịn uống từ sáng trước mổ 3giờ (trừ trường hợp hẹp môn vị), truyền dịch bổ sung - Thụt tháo đại tràng lần đêm trước mổ - Seduxen mg: 01 viên uống đêm trước mổ, tiêm bắp cần IV CHUẨN BỊ ĐẶC BIỆT - Các trường hợp ung thư: Khám ung bướu trước mổ - Khám chuyên khoa nội tiết: Đối với bệnh nhân có bệnh nội tiết kèm theo - Hẹp môn vị: Rửa dày: nhiều nước đến lúc Nhịn ăn Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch 4-5 ngày trước mổ Đặt tube Levin sáng mổ - Phẫu thuật thực quản: Đo chức hô hấp khám hô hấp Đo ECG khám tim mạch Nội soi kiểm tra khung đại tràng Làm đại tràng trước mổ: kết hợp với nội soi đại tràng Fortrans: gói/ngày trước mổ, pha lít nước, uống từ sáng đén trước 12 trưa chế độ làm đại tràng ngày Cần đại tràng nghĩ ngơi 12 trước mổ - Cắt dày mở rộng: Chuẩn bị dày: cần cho bệnh nhân uống sữa nước đường ngày N1 trước mổ Ngày mổ (No) không uống nước trước mổ Chuẩn bị đại tràng giống [...]... Giai đọan ung thư - Lập kế hoạch hóa xạ trị - Hướng dẫn BN ngày tái khám, kế hoạch điều trị và các biến chứng có thể xảy ra khi hóa trị và cách khắc phục - Nhập số liệu vào phần mềm quản lý của khoa 4 Điều trị hỗ trợ: - Hóa trị : Sau 4 tuần kể từ ngay mổ, bệnh nhân sẽ tái khám và hóa trị hỗ trợ cho nhóm bệnh có từ T2NoMo trở lên theo phát đồ của NCCN Khi vào viện hóa trị bệnh nhân cần được làm các xét... thư - Lập kế hoạch hóa xạ trị - Hướng dẫn BN ngày tái khám, kế hoạch điều trị và các biến chứng có thể xảy ra khi hóa trị và cách khắc phục - Nhập số liệu vào phần mềm quản lý của khoa 4 Điều trị hỗ trợ: - Hóa trị : Sau 4 tuần kể từ ngày xuất viện, bệnh nhân sẽ tái khám và hóa trị hỗ trợ cho nhóm bệnh ung thư ở vào các giai đoạn T2N1Mo, T3NoMo và T4NoMo trở lên Khi vào viện hóa trị, bệnh nhân cần được... 1157-1188 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG I ĐẠI CƯƠNG Ung thư đại tràng là một bệnh lý thường gặp ở ngưới châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng, ở Việt Nam ung thư đại tràng đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày Việc điều trị triệt để cho tới nay chủ yếu vẫn dựa vào phẫu trị, hóa xạ trị chỉ mang tính hỗ trợ Để việc điều trị mang tính tích cực và thuận lợi cho việc nghiên cứu khoa học, cần có một phát đồ. .. hóa xạ trị - Hướng dẫn BN ngày tái khám, kế hoạch điều trị và các biến chứng có thể xảy ra khi hóa trị và cách khắc phục - Nhập số liệu vào phần mềm quản lý của khoa 4 Điều trị hỗ trợ: - Hóa trị : Sau 4 tuần kể từ ngay mổ, bệnh nhân sẽ tái khám và hóa trị hỗ trợ cho nhóm bệnh ung thư ở vào các giai đoạn T2N1Mo, T3NoMo và T4NoMo trở lên Khi vào viện hóa trị, bệnh nhân cần được làm các xét nghiệm từ phòng... như là một trong những nguyên nhân chính đưa đến ung thư dạ dày Việc điều trị ung thư dạ dày cho tới nay chủ yếu vẫn dựa vào phẫu trị, còn hóa xạ trị vẫn còn nhiều hạn chế về kết quả, chỉ mang tính hỗ trợ Để điều trị mang tính tích cực và thuận lợi cho việc nghiên cứu khoa học, thiết nghĩ cần có một phát đồ thống nhất trong điều trị ung thư dạ dày II CHẨN ĐOÁN 1 Công việc chẩn đoán: 1.1 Bệnh sử 1.2... mạch và hô hấp) - CEA - Đánh giá giai đoạn ung thư dựa theo TNM 1.4 Chẩn đoán phân biệt: - GIST - Leiomyome - Polype và Polypoide III ĐIỀU TRỊ 1 Nguyên tắc điều trị: Cắt bán phần hoặc toàn phần dạ dày có chứa khối u, kèm toàn bộ mạc nối lớn và nạo hạch vùng D1, D2 2 Điều trị đặc hiệu: 2.1 Lên chương trỉnh mổ tại khoa: - Tầm soát bệnh lý đi kèm (khám chuyên khoa tiền phẫu) - Giải thích thân nhân và BN... giá giai đoạn ung thư dựa theo TNM 1.4 Chẩn đoán phân biệt: - GIST - Leiomyome - Polype và Polypoide - U do lao, u do amip - Bệnh Crohn v.v… IV ĐIỀU TRỊ 1 Nguyên tắc điều trị: Phẫu thuật cắt ½ đại tràng (P) hay (T), hoặc cắt đoạn đại tràng có chứa khối u 2 Điều trị đặc hiệu: 2.1 Lên chương trỉnh mổ tại khoa: - Tầm soát bệnh lý đi kèm (khám chuyên khoa tiền phẫu) - Giải thích thân nhân và bệnh nhân tình... College of Surgeons 2003; 197: 902-913 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY I ĐẠI CƯƠNG & NGUYÊN NHÂN Ung thư dạ dày là một bệnh lý thường gặp ở người châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng Có nhiều nguyên nhân gây ra bệnh ung thư dạ dày, một trong những nguyên nhân đó là do thói quen ăn uống, nhất là ngày nay với những hóa chất bảo quản thức ăn được xem là một đồng phạm như chất nitrosamin Khoảng 2-3... PHÁC ĐỒ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ VỀ BỆNH LÝ ĐƯỜNG TIÊU HÓA DƯỚI I ĐẠI CƯƠNG: Sự thành công của một cuộc phẫu thuật, không chỉ cần có kỷ năng tốt phẫu tích cũng như nhiều kinh nghiệm mổ của phẫu thuật viên, nó còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác, trong đó có sự chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Do đó chuẩn bị bệnh nhân trước mổ là một khâu khá quan trọng trong những phẫu thuật bệnh lý của đường tiêu hóa. .. sáng PHÁC ĐỒ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ VỀ BỆNH LÝ ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN I ĐẠI CƯƠNG: Trong phẫu thuật, sự thành công không chỉ cần có kỷ năng tốt phẫu tích cũng như nhiều kinh nghiệm mổ của phẫu thuật viên, mà còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác, trong đó có sự chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Do đó chuẩn bị bệnh nhân trước mổ là một khâu khá quan trọng trong những phẫu thuật bệnh lý của đường tiêu hóa Với