phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, ngoại tiêu hóa

Khám lâm sàng: Khám cả hai vú, đánh giá khối u, vị trí , kích thước u, độ di động, sự thay đổi bề mặt da, núm vú, hạch vùng, các biểu hiện di căn xa nếu có … Chỉ có khoảng 20% trường hợp

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ

TS.BS LÂM VIỆT TRUNG

TS.BS PHAN ĐƯƠNG

I ĐẠI CƯƠNG

Ung thư vú là loại thường gặp và gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ nhiều nước Âu

Mỹ Tại Việt Nam, ghi nhận quần thể ung thư trong những năm gần đây cho thấy ung thư

vú phụ nữ là loại có tần suất cao ở Hà Nội và là loại thường gặp thứ hai sau ung thư cổ tử cung ở Thành phố Hồ Chí Minh Ung thư vú ít gặp ở phụ nữ dưới 30 tuổi Tuổi thường gặp 40-50 Đây là một vấn đề rất đáng quan tâm Phát hiện sớm và xử trí đúng giúp bệnh nhân không những kéo dài thời gian sống mà còn giúp bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn

II NGUYÊN NHÂN

Các yếu tố nguy cơ ung thư vú ở phụ nữ

- Bệnh sử có ung thư vú

- Tuổi đời gia tăng

- Bệnh sử ung thư vú gia đình

- Có kinh sớm

- Mãn kinh trễ

- Không có con

- Tăng sản thùy không điển hình hoặc tăng sản ống không điển hình

- Phơi nhiễm bức xạ ion hóa sớm

- BRCA1 và BRCA2 bị đột biến

- Có sinh thiết vú trước

III CHẨN ĐOÁN

1 Công việc chẩn đoán:

1.1 Bệnh sử: Bệnh nhân thường tình cờ phát hiện khối u ở vú, đôi khi thấy biểu hiện bất thường như co kéo da vú, loét, tiết dịch đầu vú, núm vú tụt vào hoặc lồi ra bất thường … hoặc có khi phát hiện hạch vùng nách

1.2 Khám lâm sàng: Khám cả hai vú, đánh giá khối u, vị trí , kích thước u, độ di động, sự thay đổi bề mặt da, núm vú, hạch vùng, các biểu hiện di căn xa nếu có … Chỉ có khoảng 20% trường hợp ung thư vú mà không xác định rõ khối u trên lâm sàng

1.3 Xét nghiệm thường qui:

- Công thức máu,

- Xạ hình xương nếu có triệu chứng chỉ điểm hoặc Phosphatase kiềm tăng

- Siêu âm hoặc CT bụng chậu, CT sọ não nếu có triệu chứng nội sọ

2 Chẩn đoán xác định:

- Chọc hút u bằng kim nhỏ (Fine needle aspiration: FNA)

- Sinh thiết lõi u (core biopsy)

- Phối hợp các phương pháp khám lâm sàng, siêu âm, nhũ ảnh, FNA hoặc sinh thiết lõi u ,cho độ chính xác phân biệt u lành và ung thư lên đến 99%

- Thử thụ thể nội tiết ER, PR, Her-2

- Chụp MRI vú với chất cản từ gadolinium giúp tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp nhũ ảnh

XẾP HẠNG TNM, AJCC 2003

 Bướu nguyên phát (T)

TX Không thể xác định bướu nguyên phát

T0 Không thấy bướu nguyên phát

Tis Carcinôm tại chỗ, carcinôm trong ống, carcinôm thùy tại chỗ, hoặc bệnh

Paget núm vú không có bướu kèm theo Ghi chú: bệnh Paget có bướu kèm theo được xếp theo kích thước của bướu

T1 Bướu ≤ 2.0cm (kích thước lớn nhất)

T1mic Xâm lấn vi thể ≤ 0.1 cm (kích thước lớn nhất)

T1a Bướu > 01 nhưng ≤ 0.5 cm (kích thước lớn nhất)

T1b Bướu > 0.5 cm nhưng ≤ 1.0 cm (kích thước lớn nhất)

T1c Bướu > 1.0 cm nhưng ≤ 2.0 cm (kích thước lớn nhất)

T2 Bướu > 2.0 cm nhưng ≤ 5.0 cm (kích thước lớn nhất)

T4b phù nề (da cam) hoặc loét da vú hoặc các nốt vệ tinh ở da của vùng vú T4c có cả hai phần trên (T4a và T4b)

sàng mà không di căn hạch nách

N3 Di căn vào hạch vú trong dính và di căn hạch nách, hoặc di căn hạch dưới

đòn hoặc trên đòn cùng bên

 Di căn xa (M)

MX Không thể xác định di căn xa M0 Không có di căn xa

M1 Có di căn xa (kể cả di căn vào các hạch lymphô trên đòn cùng bên)

Xếp hạng bệnh học (pN) AJCC 2003

pNX Không thể xác định hạch lymphô vùng (không được lấy để thử giải phẫu

bệnh hoặc đã bị lấy đi trước rồi) pN0 Không có di căn hạch lymphô vùng

pN1 Di căn 1 đến 3 hạch lymphô nách và/hoặc hạch vú trong phát hiện bằng vi

thể sinh thiết hạch gác pN1mi chỉ có di căn vi thể (không hạch nào > 2 mm) pN2 Di căn vào 4- 9 hạch lymphô nách hoặc di căn hạch vú trong trên lâm sàng

mà không di căn hạch nách pN3 Di căn hơn 10 hạch nách hoặc hạch dưới đòn hoặc di căn hạch vú trong,

có di căn hơn một hạch nách, di căn hạch trên đòn cùng bên

XẾP GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÚ, AJCC 2003

Giai đoạn IIA T0

T1

N1 N1

M0 M0

T2 N0 M0 Giai đoạn IIB T2

T3

N1 N0

M0 M0 Giai đoạn IIIA T0

T1 T2 T3 T3

N2 N2 N2 N1 N2

M0 M0 M0 M0 M0 Giai đoạn IIIB

Giai đoạn IIIC

T4 Bất kể T

N0 - N1 - N2 N3

M0 M0 Giai đoạn IV Bất kể T Bất kể N M1

3 Chẩn đoán phân biệt: với một số bệnh lý lành tính khác của vú như:

- Xơ nang tuyến vú

- U sợi tuyến vú

- U nhú trong ống tuyến vú

- Tụ máu sau chấn thương vú, sau phẫu thuật …

- Tuy nhiên cần loại trừ một số dạng ung thư khác như: cystosacrcoma phylloides, sarcoma, lymphoma ác tính …

IV.ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị: Điều trị ung thư vú nhằm mục đích loại trừ khối ung thư ra

khỏi cơ thể, hầu mong kéo dài thời gian sống còn của bệnh nhân, nâng cao chất lượng cuộc sống bao gồm có cải thiện tình trạng tại chỗ và tình trạng toàn thân

2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật + hóa xạ:

2.1 Ung thư vú giai đoạn sớm (Giai đoạn 0, in situ)

Mục tiêu điều trị nhằm phòng tránh ung thư vú xâm lấn sẽ phát triển trong 20-35% các ung thư vú giai đoạn sớm này

2.1.1.Với ung thư LCIS (lobular carcinoma in situ) : chỉ cần điều trị với Tamoxifen

2.1.2.Với ung thư DCIS (ductal carcinoma in situ): Chỉ định cắt u vú (lumpectomy) hoặc cắt tuyến vú (mastectomy) Cần xạ trị hỗ trợ với các trường hợp cắt

vú bảo tồn Tamoxifen chỉ định cho tất cả các trường hợp này

2.2 Ung thư vú giai đoạn I, IIa, IIb

2.2.1.Chỉ định cắt vú (mastectomy) và thám sát hạch nách

2.2.2 Cát u vú (lumpectomy) và thám sát hạch nách kèm xạ trị hỗ trợ

Hiện nay hai phương pháp này được cho là có giá trị tương đương

2.2.3 Chống chỉ định tương đối của bảo tồn vú khi: đã xạ trị trước, bờ phẫu thuật không đảm bảo, tổn thương nhiều nơi, xơ hóa bì hay mô liên kết

2.2.4.Sinh thiết hạch lính gác (Sentinel lymph node biopsy) được chỉ định trong trường hợp: không thấy hạch nách rõ, u T1-T2 và chưa có hóa xạ trị trước mổ

2.2.5 Chỉ định hóa trị hỗ trợ khi : Có di căn hạch với u >1cm, hoặc u >0,5 cm nhưng có yếu tố tiên lượng xấu Yếu tố tiên lượng xấu bao gồm: xâm lấn mạch máu hoặc bạch huyết, độ grade nhân cao, độ grade mô học cao, HER2/ neu dương tính, thụ thể nội tiết âm tính Điều trị Tamoxifen cho ung thư >1 cm có thụ thể nội tiết dương tính

2.3 Ung thư vú giai đoạn tiến triển tại chỗ IIIa, IIIb

2.3.1.Giai đoạn này ung thư tiến triển tại chỗ nhưng chưa có di căn xa Nguyên tắc điều trị là Phẫu thuật phối hợp với hóa trị và xạ trị

- Với giai đoạn IIIa cắt được, phẫu thuật kèm hóa trị và xạ trị sau mổ Có thể hóa

xạ trị hỗ trợ trước mổ trong một số trường hợp nhằm giảm thể tích u trước mổ

- Với giai đoạn IIIa không cắt được và giai đoạn IIIb, cần hóa xạ trị hỗ trợ trước

mổ nhằm kiểm soát tình trạng u tại chỗ và đánh giá khả năng phẫu thuật sau đó kèm với hóa xạ trị sau mổ

2.4 Ung thư vú di căn (giai đoạn IV)

Việc điều trị không có tính chất triệt căn mà chỉ có tính chất tạm bợ và nâng đỡ, cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài cuộc sống

2.4.1.Điều trị nội tiết được ưa chuộng hơn là hóa trị có độc tính cao ở những bệnh nhân này Chỉ định điều trị nội tiết khi thụ thể nội tiết dương tính, chỉ di căn xương hoặc

mô mềm , không có di căn tạng

2.4.2.Chỉ định hóa trị khi: thụ thể nội tiết âm tính, di căn tạng hoặc kháng điều trị với liệu pháp nội tiết

2.4.3 Cần điều trị đặc hiệu cho những trường hợp di căn xa như: di căn não, tràn dịch màng phổi, màng tim, tắc mật, tắc niệu quản, gãy xương bệnh lý, chèn ép tủy hoặc đau do di căn Với các trường hợp di căn xương, dùng thêm Biphosphonate

3 Điều trị hậu phẫu:

3.1 Hậu phẫu ngày thứ nhất:

- Băng chặc ngực và vùng mổ bằng băng thun

- Nuôi ăn bằng đường tỉnh mạch đủ đảm bảo 3000KC Cụ thể: Mở (10% x 500ml) A.a (10%x 500ml), Đường ưu trương (20%x500ml), Dung dịch mặn ngọt (9%o + 5% x 1000ml)

- Rút sonde tiểu và Tube Levin

- Vệ sinh răng miệng, uống nước trong

3.2 Hậu phẫu ngày thứ hai:

- Bệnh nhân ăn uống trở lại, truyền dịch hỗ trợ với khối lượng 50% so với ngày đầu

- Theo dõi vết mổ nhiễm trùng ?

3.3.Hậu phẫu ngày thứ ba:

- Rút ống dẫn lưu vùng mổ (nếu có)

- Ăn uống trở lại bính thường

- Không truyền dịch hỗ trợ (nếu bệnh nhân ăn uống được, trở lại bình thường)

3.4 Hậu phẫu ngày thứ tư:

- Xuất viện, uống thuốc theo toa

- Cắt chỉ tại y tế địa phương 15 ngày sau mổ

- Hẹn tái khám theo lịch

V TIÊN LƯỢNG UNG THƯ VÚ:

Tỉ lệ sống còn sau 5 năm của ung thư vú theo giai đoạn như sau:

- Giai đoạn I: 94%,

- Giai đoạn IIa : 85%,

- Giai đoạn IIb 70%,

- Giai đoạn IIIa 52%,

- Giai đoạn IIIb 48%

- Giai đoạn IV là 18%

VI THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

- Tái khám đánh giá mỗi 4 – 6 tháng trong 5 năm đầu, sau đó mỗi 12 tháng

- Chụp nhũ ảnh mỗi 12 tháng, sau điều trị phẫu thuật bảo tồn vú

- Bệnh nhân điều trị với Tamoxifen, khám phụ khoa mỗi 12 tháng nếu còn tử cung

- Bệnh nhân điều trị với thuốc ức chế Aromatase điều trị bước 2 với thuốc cắt chức năng buồng trứng nên theo dõi tình trạng loãng xương

VII TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Chấn Hùng: Ung bướu học nội khoa, NXB Y học, 2004

2 NCCN Practice Guidelines in Oncology – V.1.2009

3 Samuel W Beenken et al Breast diseases Schwartz ‘s Principle of Surgery , 8thedition

4 Vincent T DeVita, Jr., MD, Theodore S Lawrence, MD, PhD, Steven A Rosenberg, MD, PhD: Cancer Priciples and Practice of Oncology, Wolters Kluwer Lippincott Williams and Wilkins Edit., 2008

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN

ThS.Bs Trần Phùng Dũng Tiến

I ĐẠI CƯƠNG & NGUYÊN NHÂN

Ung thư thực quản là bệnh lý ác tính đứng hàng thứ tư trong ung thư

tiêu hóa Thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, nam nhiều hơn nữ

Các yếu tố thuận lợi:

- Tình trạng ăn uống sinh hoạt: thói quen ăn thức ăn nóng, nghiện rượu, nghiện thuốc lá, thiếu vệ sinh răng miệng…

- Bỏng thực quản do hóa chất

- Co thắt tâm vị không điều trị

- Thực quản Barrett

- Tiền căn xạ trị vùng ngực trước đó

- Túi thừa thực quản…

II CHẨN ĐOÁN

1 Công việc chẩn đoán:

1.1 Bệnh sử

1.2 Khám lâm sàng:

- Giai đoạn sớm không có triệu chứng đặc hiệu

- Giai đoạn trễ: nuốt nghẹn từ thức ăn đặc qua lỏng, đau sau xương ức, sụt cân

- U có thể lan rộng gây rò khí phế quản, viêm phổi tái diễn

- Hạch cổ

- Gan lớn ? 1.3 Cận lâm sàng:

- Nội soi thực quản dạ dày sinh thiết

- X quang thực quản dạ dày cản quang

- Đo chức năng hô hấp

- Các XN thường quy phẫu thuật ( bao gồm chức năng gan, thận, tim mạch và hô hấp)

- CEA

- Đánh giá giai đoạn ung thư dựa theo TNM

1.4 Chẩn đoán phân biệt:

2.1 Lên chương trỉnh mổ tại khoa:

- Tầm soát bệnh lý đi kèm (khám chuyên khoa tiền phẫu)

- Giải thích thân nhân và BN tình trạng bệnh và phương thức phẫu thuật, các tai biến, biến chứng có thể có

- Ký cam kết mổ

- Nhịn ăn 24 giờ trước mổ

- Chuẩn bị đại tràng nếu dùng đại tràng thay thế thực quản

- Tắm rữa vệ sinh thân thể 12g trước mổ

- Chích thuốc an thần đêm trước mổ

- Vệ sinh vùng mổ và băng kín bằng gạc vô trùng sáng trước khi đưa xuống phòng mổ

2.2 Phẫu trị:

2.2.1 Phẫu trị triệt để: (đối với ung thư thực quản 1/3 giữa và dưới)

* Chỉ định : khi khối u còn di động, T1 đến T3

2.2.1.1 Ung thư thực quản 1/3 giữa

- Cắt toàn bộ thực quản qua 3 đường: ngực phải, cổ trái và bụng; tạo hình thực quản bằng ống dạ dày, đại tràng hay ruột non Có thể làm phẫu thuật này qua mổ mở hay nội soi (ngực phải và bụng)

- Nạo hạch trung thất, hạch cổ và thân tạng

2.2.1.2 Ung thư thực quản 1/3 dưới

- Cắt toàn bộ thực quản qua 3 đường: ngực phải, cổ trái và bụng; tạo hình thực quản bằng ống dạ dày, đại tràng hay ruột non Có thể làm phẫu thuật này qua mổ mở hay nội soi (ngực phải và bụng)

- Cắt thực quản dạ dày, nối thực quản- dạ dày trong ngực trái (phẫu thuật Sweet), hay trong ngực phải (phẫu thuật Lewis-Santy)

- Cắt thực quản không mở ngực (phẫu thuật Orringer) Cắt thực quản qua khe hoành nội soi

2.2.2 Đánh giá giai đoạn ung thư sau phẫu thuật, ghi vào Protocol

* Mở dạ dày hay hổng tràng nuôi ăn

* Các phương pháp điều trị tạm bợ khác:

- Xạ trị

- Đặt Stent thực quản

- Laser liệu pháp

* Chỉ định: chỉ định phẫu thuật tạm bợ trong những trường hợp sau

- Bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, di căn xa, thời gian sống còn ngắn

- Bệnh nhân già yếu suy kiệt, có bệnh nội khoa mãn tính kèm theo

2.3 Hậu phẫu:

2.3.1 Cắt thực quản + tái tạo lưu thông tiêu hóa

* 24 giờ sau mổ: bệnh nhân được theo dõi tại ICU

- Bồi hoàn nước điện giải, bao gồm mở (500ml x 10%), đạm (500ml x 10%), đường (500ml x 20%), điện giải (DD Ringer lactate 1000ml), và Albumine Human (50-100ml x 10%)

- Rút thông mũi dạ dày

- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch có số lượng giãm dần còn khoảng 2/3

số lượng dịch truyền ngày đầu + nuôi ăn qua sond hỗng tràng + uống

nước # 50ml/ngày + nhai kẹo cao su

- Tập thổi bong bóng, tập vận động, xoay trở, đi lại

* Hậu phẫu ngày thứ 4:

- Vẫn còn nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, nhưng số lượng giãm dần còn

½ so với ngày đầu + nuôi ăn qua sond hỗng tràng + uống sữa

- Tập thổi bong bóng, tập vận động, xoay trở, đi lại

* Hậu phẫu ngày thứ 5 + 6:

- Rút ống dẫn lưu cạnh miệng nối thực quản cổ

- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch mang tính hỗ trợ (lipide /10%x 500ml + A.a /10%x500ml + Đường /20% x 500ml) + nuôi ăn qua sond hỗng tràng + uống nước + sữa

- Tập thổi bong bóng, tập vận động, xoay trở, đi lại

* Hậu phẫu ngày thứ 7:

- Nuôi ăn qua sond hỗng tràng + uống sữa, cháo

- Cắt chỉ vết mổ Xuất viện

- Hội chẩn Ung bướu để lên kế hoạch hóa xạ sau mổ

* Rút ống mở hỗng tràng nuối ăn sau 02 tuần

2.3.2.Mở dạ dày, mở hỗng tràng nuôi ăn

* Hậu phẫu 1:

Rút thông tiểu Rút ống mũi dạ dày Bồi hoàn nước điện giải

* Hậu phẫu 2:

Nuôi ăn qua sond hỗng tràng Xuất viện

Hội chẩn Ung bướu để lên kế hoạch hóa xạ

- Hóa trị : Sau 4 tuần kể từ ngay mổ, bệnh nhân sẽ tái khám và hóa trị

hỗ trợ cho nhóm bệnh ung thư ở vào các giai đoạn T2N1Mo, T3NoMo và T4NoMo trở lên Khi vào viện hóa trị, bệnh nhân cần được làm các xét nghiệm từ phòng khám : Công thức máu, chức năng gan thận, CEA, siêu

âm bụng tổng quát để đánh giá và theo dõi tình trạng di căn ổ bụng hay di căn hạch

- Xạ trị: Chỉ định xạ trị trong ung thư thực quản theo phác đồ của khoa ung bướu

IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

BẢNG THEO DÕI SAU MỔ

Tháng 1 Tháng 3 Tháng 6 Tháng 12 Tháng 18 Tháng 24 Tháng 36 Lâm sàng

V TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu tiếng Việt

1 Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung, Trần Phùng Dũng Tiến Cắt thực quản qua

nội soi đường ngực phối hợp với mở bụng Ngoại khoa số 6, tập 54, 2004,

11-14

2 Phạm Đức Huấn, Đỗ Mai Lâm, Nguyễn Anh Tuấn, Trần Bình Giang, Nguyễn

Minh Trọng, B.Descottes Cắt thực quản nội soi ngực phải trong điều trị ung

thư thực quản Tạp chí Y học Việt Nam, tập 319, 2006, 70-75

3 Lê Quang Nghĩa (2004), “Kết quả 25 năm điều trị phẫu thuật ung thư thực

quản” – Y học TPHCM - Phụ bản tập 8 - Số 1 - tr 352 - 359

Tài liệu tiếng Anh

4 DePaula AL,HashibaK, FerreirEA Laparoscopic transhiatal esophagectomy with esophagogastroplasty Surg laparosc Endosc.1995; 5:1-5

5 Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO Minimally Invasive Esophagectomy Outcomes in 222 patients Ann Surg 2003; 238: 486-495

6 Mary Maish: Esophagus In Sabiston Textbook of Surgery Saunders Am Imprint of Elsevier 18th edition 2007

7 Nguyen NT, Roberts P, Follette DM Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign and malignant disease: Lessons learned from 46 consecutive procedures Journal of the American College of Surgeons 2003; 197: 902-913

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY

I ĐẠI CƯƠNG & NGUYÊN NHÂN

Ung thư dạ dày là một bệnh lý thường gặp ở người châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng Có nhiều nguyên nhân gây ra bệnh ung thư

dạ dày, một trong những nguyên nhân đó là do thói quen ăn uống, nhất là ngày nay với những hóa chất bảo quản thức ăn được xem là một đồng phạm như chất nitrosamin Khoảng 2-3 thập niên gần đây, người ta đã đề cập đến vai trò của H Pylori như là một trong những nguyên nhân chính đưa đến ung thư dạ dày Việc điều trị ung thư dạ dày cho tới nay chủ yếu vẫn dựa vào phẫu trị, còn hóa xạ trị vẫn còn nhiều hạn chế về kết quả, chỉ mang tính hỗ trợ

Để điều trị mang tính tích cực và thuận lợi cho việc nghiên cứu khoa học, thiết nghĩ cần có một phát đồ thống nhất trong điều trị ung thư

dạ dày

II CHẨN ĐOÁN

1 Công việc chẩn đoán:

1.1 Bệnh sử 1.2 Khám lâm sàng: