phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, ngoại gan mật tụy

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT Định nghĩa Ung thư đường mật tổn thương ác tính xuất phát từ tế bào biểu mơ đường mật gan đến bóng Vater - chiếm đến 3% tổng số ung thư đứng thứ hai sau ung thư ngun phát hệ thống gan mật Tại Việt Nam, chiếm khoảng 6% tổng số bệnh lý ngoại khoa gan mật Rố n gan 64,2% 1/3 giữ a 1/3 dướ i Ngun nhân Một số yếu tố nguy xác định: - Viêm xơ hố đường mật ngun phát - Nhiều U nhú đường mật - Sỏi đường mật - U nang ống mật chủ kể bệnh Caroli - Sán gan - Các hợp chất hố học: Arsenic, dioxin, nitrosamines Thuốc ngừa thai, methyldopa, Izoniazid xem ngun nhân gây ung thư đường mật Chẩn đốn  Lâm sàng - Vàng da dấu hiệu điểm đầu tiên, giai đoạn muộn - Đau sụt cân gặp 1/3 số bệnh nhân, thường triệu chứng muộn - Sốt có nhiễm trùng đường mật - Chán ăn, khó tiêu, gan to, túi mật to, báng bụng …  Xét nghiệm - Xét nghiệm huyết học: Hồng cầu, Hct, chức đơng máu tồn - Xét nghiệm sinh hố: Bilirubin, SGOT, SGPT - Xét nghiệm đặc hiệu: chất điểm khối u: CEA, CA 19.9  Chẩn đốn hình ảnh - Siêu âm bụng: mơ tả đặc điểm khối u, huyết khối, di hạch di xa Siêu âm mổ xác định kích thước, liên quan u với thành phần khác.Siêu âm Doppler xác định xâm lấn khối u đến mạch máu lân cận - Chụp đường mật xun gan qua da (PTC): Biết hình ảnh đường mật, vị trí , giới hạn khối u giúp dẫn lưu đường mật xun gan qua da - ERCP: Biết vị trí , giới hạn khối u, lấy dịch mật, dịch tuy, chải tế bào giúp chẩn đốn mặt mơ học, giúp dẫn lưu đường mật, - CT-scan: đánh giá vị trí lan rộng khối u, thấy huyết khối tĩnh mạch cửa, động mạch gan, xâm lân hạch - Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): tạo hình đường mật ống tuỵ Đánh giá khối u, di gan, tĩnh mạch cửa - Chụp đường mật mổ: cho biết vị trí giới hạn u đường mật giúp phẫu thuật viên định vị trí nối trường hợp ung thư khơng cắt - Nội soi đường mật mổ: xác định vị trí, hình thái ung thư sinh thiết tức thời để biết chất khối u - Một số kỹ thuật mới: * Siêu âm qua nội soi * PET PET/CT Phân loại - Ung thư đường mật gan - Ung thư 1/3 (rốn gan), 1/3 1/3 Ung thư đường mật vùng rốn gan Bismuth Corlette chia làm loại : Loại Loại Loại U chưa xâm lấn vào rốn gan U xâm lấn vào rốn gan ống gan ngun vẹn U xâm lấn qua rốn gan vào ống gan phải (3A) U xâm lấn qua rốn gan vào ống gan trái (3B) Loại U xâm lấn qua rốn gan vào ống gan u lan tỏa nhiều vị trí Chẩn đốn  Chẩn đốn xác định : thường khó khăn, dựa vào - Lâm sàng : Đau hạ sườn phải thượng vị, vàng da tăng dần, kèm theo sụt cân, thiếu máu có sốt - Cận lâm sàng : + CA 19.9 có giá trị ung thư đường mật + Siêu âm phương tiện tầm sốt ngun nhân vàng da tắc mật + CT cho thấy vị trí đường mật với độ nhạy cao cho thấy hình ảnh xâm lấn hạch từ có phương pháp điều trị thích hợp + PTC ERCP phương pháp chẩn đốn có giá trị giúp thấy rỏ hình ảnh đường mật 3.4.2 Chẩn đốn phân biệt : + Ung thư quanh bóng Vater + Ung thư túi mật + Nang đường mật + Viêm đường mật xơ hố ngun phát + U lành tính bóng vater + Viêm tuỵ mãn + Hẹp đường mật ngun nhân lành tính khác Điều trị:  Đặc hiệu - Ung thư đường mật gan: cắt gan bảo đảm diện cắt khơng ung thư nạo vét hạch vùng rốn gan - Ung thư đường mật ngồi gan: dựa vào vị trí u di hạch + 1/3 dưới: cắt khối tá tuỵ phẫu thuật lựa chọn + 1/3 giữa: cắt bỏ rộng rãi với nạo vét hạch, cắt túi mật, kèm theo cắt gan cắt khối tá tuỵ +1/3 trên: Đối với U Klastkin theo phân loại Bismuth: Loại cắt bỏ u hạ phân thuỳ Loại 3A: Cắt gan phải, cắt đường mật ngồi gan ± cắt khối tá tuỵ Loại 3B: Cắt gan trái, cắt đường mật ngồi gan ± cắt khối tá tụy Loại 4: Cắt gan trung tâm ghép gan  Tạm bợ Các phẫu thuật tạm thời: - 1/3 dưới: nối túi mật-hổng tràng, nối ống mật chủ- hổng tràng nối ống mật chủ- tá tràng nên nối vị tràng kèm theo - 1/3 hay 1/3 (đường mật gan dãn): Longmire, Dogliotti … Điều trị tạm bợ khơng mổ: nhằm giảm vàng da, cải thiện triệu chứng chất lượng sống khơng kéo dài thời gian sống + Dẫn lưu đường mật xun gan qua da (PTBD) + Điều trị hố chất tia xạ: định điều trị hố chất phụ thuộc vào yếu tố : kích thước khối u, xâm lấn mạch máu, giai đoạn bệnh, tính chất phẫu thuật, thể trạng bệnh nhân sau mổ Phác đồ FUFA thường sử dụng bao gồm : 5FU 400-600 mg/m2 da + Calciumfolinat 100-200mg /ngày cho đợt ngày, chu kỳ 28 ngày, truyền đợt Tài liệu tham khảo : 1.Tơn Thất Quỳnh Ái, Phạm Hữu Thiện Chí (1996), ‘‘Sơ ung thư đường dẫn mật Khoa Ngoại Tổng Qt Bệnh Viện Chợ Rẫy’’, Hội thảo chun đề bệnh lý tiêu hố Dương Văn Hải, Văn Tần (1999), ‘‘ Đặc điểm lâm sàng hiệu phẫu thuật ung thư đường mật ngồi gan’’, Báo cáo hội nghị ngoại khoa tồn quốc tháng 10/1999 Đỗ Đình Cơng, Nguyễn Anh Dũng (2005), ‘‘ Chẩn đốn điều trị ung thư đường mật ngồi gan Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định ’’, Y học Việt Nam, tập 310 Đồn Thanh Tùng, Trần Thái Phúc (2005) ‘‘ Ngun cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ung thư đường mật ngồi gan’’Ngoại khoa, tập 55 Nguyễn Cao Cương (2007),‘‘ Ung thư đường mật ngồi gan’’, Hội thảo Ung thư đường mật ngồi gan Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Nguyễn Tấn Cường, Đỗ Hữu Liệt (2010) Kết bước đầu phẫu thuật triệt để u Klatskin Y học thành phố Hồ Chí Minh , phụ tập 14, số 1,: 177-186 Blumgart L H, Benjamin I S ( 1994), ‘‘Cancer of the bile ducts Surgery of the Liver and Biliary Tract”, Churchill Livingstone, Bloom et al (1999), “Role of U S in the Detection, Characterization, and staging of cholangiocarcinoma”, Radio Graphics, 19(5) Bismuth H, Majno P (2001), :Biliary Strictures: Classfication Based on the Principles of surgical treatment” , World J Surg, 25 10 Khan S A et al (2002), Guidelines for the diagnosis and streatment of cholangiocarcinoma : consensus document” Gut, 51 11 Ohtsuka M et al (2002) , Results of surgical treatment for intrahepatic cholangiocarcinoma and clinicopathological factors influencing survival”, Brittish journal of surgery, 89 12 Byung Ihn Choi et al (2004) , “Clonorchiasis and Cholangiocarcinoma: Etiologic Relationship ang Imaging Diagnosis” , Clinical Microbiology Reviews, 17(3) 13 Nakagawa T et al (2005) , “Number of Lymph Node Metastases Is a Significant Prognostic Factor in Intrahepatic Cholangiocarcinoma” , World J Surg, 29 14 Hauke Lang et al (2005) , “Extend Hepatectomy for Intrahepatic Cholangiocellular Carcinoma” , Annal of Surgery, 24(1) 15 Hirono S et al (2006), “Indication of Hepatopancreatoduodenectomy for Biliary Tract Cancer” World J Surg, 30 16 James M et al (2006), “ What is the Current State-of-the-Art Imaging for Detection and Staging of Cholangiocarcinoma?” , The Oncologist, 11 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP Định nghĩa trình trạng viêm cấp túi mật tắc nghẽn ống túi mật Ngun nhân Sỏi túi mật (90-95%) Khơng sỏi (5%):  Nhiễm trùng E.Coli,  Thương hàn, nhiễm trùng huyết,  Tắc ống mật ung thư, xơ hóa, gập góc hay tắc ống mật chủ  Hẹp vòng Oddi hay nhú tá lớn,  Chấn thương Chẩn đốn Lâm sàng: tiền sử đau thượng vị hạ sườn phải, lan lên bả vai phải kèm buồn nơn, nơn ói Thường xuất sau bữa ăn Giai đoạn đầu: khơng sốt, khám bụng có dấu hiệu Murphy (+) Giai đoạn muộn (sau 24H): sốt, đề kháng hạ sườn phải, co cứng Trung bình túi mật bị thủng sau 48 – 72 bị tắc nghẽn hồn tồn Xét nghiệm: Cơng thức máu: Bạch cầu tăng cao Siêu âm bụng: túi mật căng to, thành dày 4mm, có dịch quanh túi mật, dấu Murphy siêu âm dương tính, xác 90 – 95% trường hợp CT Scan có nghi ngờ cần phân biệt ngun nhân khác Diễn biến Giai đoạn Thúc ăn gây co bóp túi mật, tống sỏi vào cổ túi mật, gây tắc ống túi mật làm căng vách túi mật Giai đoạn Dịch túi mật khơng được, túi mật căng, phù nề Giai đoạn Vi trùng phát triễn gây viêm mủ túi mật Giai đoạn Thủng túi mật gây viêm phúc mạc Điều trị  Ngun tắc điều trị: Viêm túi mật cấp cấp cứu ngoại khoa trì hỗn, bệnh nhân nên theo dõi ngoại khoa  Nội khoa: Giai đoạn cần điều trị nội khoa, chưa cần mổ cấp - Nhịn ăn đặt ống thơng mũi – dày để tránh kích thích túi mật tụy, - Truyền dịch đường tĩnh mạch, - Dùng thuốc ức chế phó giao cảm để ức chế thần kinh X, - Theo dõi sát: cơng thức bạch cầu giờ, nhiệt độ giờ, khám bụng sau 2-3 thầy thuốc nhóm trực cấp cứu, - Khơng dùng kháng sinh Nếu bệnh nhân qua khỏi đau, nên xếp mổ phiên Khoảng 25% bệnh nhân điều trị nội diễn biến thành hoại tử hay viêm phúc mạc cần phải mổ cấp cứu  Ngoại khoa Giai đoạn cần phải mổ cấp cứu sau chuẩn bị bệnh nhân như: - Đặt thơng mũi dày - Bù dịch đường tĩnh mạch - Xét nghiệm đánh giá bệnh kèm - Dùng kháng sinh phổ rộng đường tồn thân để hạn chế nhiễm trùng, bệnh nhân 70 tuổi, bệnh nhân có bệnh tiểu đường, vàng da  Nội dung mổ - Mổ mở cắt túi mật Nếu bệnh nhân già yếu, suy kiệt, nhiễm độc nặng, nhiều bệnh kèm… túi mật khơng viêm nặng dẫn lưu túi mật - Mổ nội soi cắt túi mật, phẫu thuật viên có kinh nghiệm Mổ nội soi điều kiện viêm cấp có tỉ lệ chuyển mở bụng cao túi mật khơng viêm cấp Theo dõi tái khám Theo dõi  Chảy máu sau mổ  Nhiễm trùng: áp xe tồn lưu, nhiễm trùng vết mổ  Tổn thương đường mật  Hội chứng sau cắt túi mật Tái khám Thường tái khám sau tháng Tái khám có dấu hiệu  Đau vùng bụng vai khơng tự khỏi ngày nặng  Vết mổ bị ửng đỏ, thâm tím sưng thêm  Sốt, ớn lạnh  Ĩi mửa, rối loạn tiêu hóa Lưu đồ chẩn đốn điều trị Đau quặn thượng vị hạ sườn P Loại trừ:  Lt dày tá tràng  Bệnh động mạch vành  Viêm tụy cấp  Viêm ruột thừa  Cơn đau quặn thận  Viêm phần phụ Viêm túi mật cấp Nội khoa Giai đoạn 1,2  Nhịn ăn đặt ống thơng mũi – dày  Truyền dịch đường tĩnh mạch,  Dùng thuốc ức chế phó giao cảm để ức chế thần kinh X,  Theo dõi sát: cơng thức bạch cầu giờ, nhiệt độ giờ, khám bụng sau 2-3  Khơng dùng kháng sinh Đỡ đau Mổ chương trình Mổ cấp cứu Giai đoạn 3,4 Chuẩn bị:  Đặt thơng mũi dày  Bù dịch đường tĩnh mạch  XN đánh giá bệnh kèm  Dùng kháng sinh phổ rộng Còn đau Mổ mở cẳt túi mật Q khó Cắt túi mật qua nội soi Dẫn lưu túi mật      già yếu suy kiệt nặng đến muộn nhiễm độc nặng, bệnh mạn tính ĐTĐ, lao phổi, bệnh tim mạch  túi mật khơng viêm nặng Tài liệu tham khảo Nguyễn Tấn Cường (2007), “Viêm túi mật”, Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa, Tr 141-166, NXB Y học TPHCM Nguyễn Tấn Cường (2007), “Điều trị viêm túi mật cấp tính mạn tính”, Điều trị ngoại khoa tiêu hóa, Tr.131-142, NXB Y học TPHCM 1/ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN Định nghĩa Chấn thương bụng kín chấn thương gây tổn thương thành bụng tạng ổ bụng khơng thủng phúc mạc - 40-60% phối hợp nhiều thương tổn ngồi ổ bụng chấn thương sọ não, chấn thương cột sống, chấn thương ngực, gãy nhiều xương v.v làm cơng việc chẩn đốn khó khăn - sau lần khám khoảng 60% rút kết luận xác Ngun nhân - Tai nạn giao thơng, xung đột, tai nạn lao động, sinh hoạt té ngã đập bụng vào vật cứng… - Bơm nổ áp lực lớn… Chẩn đốn Triệu chứng Chủ quan: bệnh nhân than đau bụng, chướng bụng, thở mạnh thấy đau tức bụng Khách quan: * Tồn thân: - Hội chứng máu: da xanh, niêm nhợt,… - Hội chứng nhiễm trùng: sốt, lưỡi dơ, thở nhanh nơng * Nhìn: có dấu hiệu chấn thương vùng bụng bầm máu, trầy xướt, tùy vị trí bị chấn thương mà thầy thuốc dự đốn tạng tổn thương * Sờ: ấn bụng có dấu hiệu đau, đề kháng thành bụng, cảm ứng phúc mạc * Gõ : phát dấu hiệu đục vùng thấp, vùng đục trước gan… Xét nghiệm Thường qui: - Xét nghiệm máu: cơng thức máu (có thể làm nhiều lần), đơng máu tồn bộ, 2/ xét nghiệm sinh hóa máu (chức gan, chức thận, amylase, lipase…) - X quang ngực, X quang bụng, X quang khung chậu… - Siêu âm bụng: làm nhiều lần Đặc hiệu: - Chọc dò hay chọc rửa ổ bụng, lấy dịch làm xét nghiệm sinh hóa, tế bào - Chụp dày, tá tràng có cản quang (tan nước) - Chụp bàng quang ngược dòng có cản quang - CT scan bụng có cản quang, mở cửa sổ - DSA Chẩn đốn xác định: - Vỡ tạng đặc: gan, lách, tụy - Vỡ tạng rỗng: vỡ dày- tá tràng, vỡ ruột non, đại tràng, bàng quang Chẩn đốn phân biệt: Tụ máu sau phúc mạc gãy khung chậu, chấn thương cột sống thắt lưng, chấn thương thận Điều trị Đối với vỡ tạng rỗng: - Khi chưa có dấu hiệu rõ nghi ngờ có thương tổn phải theo dõi sát, khám khám lại nhiều lần để phát kịp thời xử trí tránh bỏ sót thương tổn - Có dấu hiệu vỡ tạng rỗng như: dày, ruột, bàng quang phải mở bụng sửa chữa tổn thương hay phẫu thuật nội soi điều trị Đối với tạng đặc: Mục tiêu: - Cầm máu - Bảo tồn chức tạng - Ngăn ngừa biến chứng muộn Điều trị đặc hiệu:  Huyết động khơng ổn định: mở bụng để xử trí thương tổn - Tổn thương gan: khâu gan, cắt gan khơng điển hình, chèn gạc cầm máu… - Tổn thương lách: cố gắng khâu bảo tồn lách trước cắt bỏ 3/ - Tổn thương tụy: bảo tồn hay cắt bỏ phần tụy  Huyết động ổn: - Vỡ lách: điều trị bảo tồn phối hợp làm tắc mạch (TAE) đa số phải phẫu thuật - Vỡ gan: 50% điều trị bảo tồn kèm làm TAE qua DSA; 20% điều trị khâu cầm máu trực tiếp sử dụng tác nhân cầm máu Fibrilar collagen; 30% phải xử trí triệt để cắt gan  Điều kiện: - Phối hợp hồi sức, phẫu thuật, chẩn đốn hình ảnh - Có phòng mổ phẫu thuật viên - Nội dung: nghỉ ngơi, truyền dịch, máu, kháng sinh - Theo dõi: sinh hiệu, dấu hiệu bụng, Hct, dịch bụng (siêu âm) - Biến chứng: sốt, chảy máu tái phát, rò mật, tụ dịch gan, áp xe - Có TAE Theo dõi sau mổ Đối với tạng rỗng: - Theo dõi dấu hiệu viêm phúc mạc, nhiễm trùng bệnh nhân chấn thương bụng kín đơn bệnh nhân điều trị bảo tồn chấn thương tạng đặc xác định (có CT Scan bụng) - Theo dõi dấu hiệu viêm phúc mạc hậu phẫu xì rò hay bỏ sót thương tổn, tắc ruột sớm sau mổ… Đối với tạng đặc: theo dõi biến chứng chảy máu tái phát sau mổ biến chứng rò mật, rò tụy mà có hướng xử trí thích hợp mở bụng lại can thiệp ERCP hay dẫn lưu dịch máu ổ bụng hướng dẫn siêu âm 2/4  Đặc hiệu: CT Scan bụng phát dịch khí ổ bụng, quan bị thương tổn mức độ thương tổn quan  Chẩn đốn : - Vết thương thấu bụng có lòi tạng - Vết thương thành bụng: thám sát chỗ khơng thấy thủng phúc mạc, siêu âm khơng có dịch ổ bụng, X quang bụng khơng có tự ổ bụng - Vết thương thấu bụng: thám sát chỗ có thủng phúc mạc siêu âm có dịch ổ bụng X quang bụng có tự ổ bụng Điều trị  Ngun tắc có vết thương thấu bụng phải mở bụng nội soi ổ bụng thám sát xử trí thương tổn có   Điều trị đặc hiệu Vết thương thấu bụng khơng ổn định phải mở bụng nội soi ổ bụng thám sát điều trị thương tổn  Vết thương bụng ổn định: thám sát vết thương chỗ - Nếu khơng tổn thương cân trước: theo dõi - Nếu tổn thương cân trước: nội soi ổ bụng chẩn đốn * Nếu thủng phúc mạc mà khơng tổn thương tạng: theo dõi * Nếu thủng phúc mạc có tổn thương tạng: phẫu thuật nội soi điều trị hay mở bụng xử trí thương tổn   Xử trí thương tổn cụ thể: Tạng rỗng: - Đối với dày, ruột non khâu đơn cắt đoạn - Đối với tổn thương tá tràng: bắt buộc mở bụng điều trị - Đối với tổn thương ruột già: khâu làm hậu mơn tạm  Tạng đặc: vết thương gan, lách, tụy thường khâu cầm máu, số trường hợp cắt bỏ phần thương tổn lớn, chảy máu nhiều Theo dõi tái khám - Đối với vết thương thành bụng vết thương thấu bụng khơng tổn thương 3/4 tạng, theo dõi 2-3 ngày, ổn định cho xuất viện - Đối với vết thương thấu bụng có tổn thương tạng, sau mổ theo dõi chảy máu tái phát hay viêm phúc mạc xì bục chỗ khâu sót thương tổn… Lưu đồ chẩn đốn điều trị vết thương bụng Vết thương bụng Ổn định Khơng ổn định Thám sát vết thương chỗ Khơng thủng cân trước Theo dõi Thủng cân trước Nội soi ổ bụng Thủng phúc mạc Khơng thủng phúc mạc Nội soi thám sát Theo dõi Khơng tổn thương tạng Theo dõi Mở bụng phẫu thuật nội soi điều trị Tổn thương tạng Mở bụng phẫu thuật nội soi điều trị 4/4 Tài liệu tham khảo Berci G (1991) Emergency laparoscopy Am J Surg Mar; 161(3): 332 – Bernard R Boulanger, Paul A Kearney, et al (2001) The routine use of sonography in penetrating torso injury is beneficial Journal of trauma 51: 320-325 Murray J.A et al (1997), Penetrating left thoraco-abdominal trauma Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care October, Volume 43 (4): 624-626 Sosa JL, Baker M, Puente I, Sims D, Sleeman D, Ginzburg E, Martin L (1995) Negative laparotomy in abdominal gunshot wounds: potential impact of laparoscopy J Trauma Feb; 38(2): 194-7 Thomas V Clancy, David G Ramshaw, J Gary Maxwell, Deborah L Covington, Paige Churchill, Robert Rutledge, Dale W Oller, Paul R Cunningham, J Wayne Meredith, Michael H Thomason, Christopher C Baker (1997) Management Outcomes in Splenic Injury Annals of Surgery Vol 226, No 1, 17-24 Timothy C Fabian, Martin A Croce, Ronald M Stewart, F Elizabeth Pritchard, Gayle Minard, Kenneth A Kudsk (1993) A Prospective Analysis of Diagnostic Laparoscopy in Trauma Annals of Surgery Vol 217, No 5, 557565 Chữ ký Người soạn thảo Người kiểm tra Họ tên Nguyễn Phước Hưng Nguyễn Tấn Cường Chức danh Bs CK II Bs Trưởng Khoa Người phê duyệt GIÁM ĐỐC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẦU TỤY ĐẠI CƯƠNG - ung thư tuyến tụy ngoại tiết - thường mơ tả chung ung thư quanh bóng Vater ( ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ, ung thư tá tràng ) NGUN NHÂN nghiên cứu Tuy nhiên yếu tố thuận lợi sau xác định: - Tuổi trung niên, nam gặp nhiều nữ - Người da đen có tỉ lệ mắc bệnh cao người da trắng - Người hút thuốc có nguy ung thư tụy cao lần người khơng hút thuốc - Chế độ ăn nhiều thịt, mỡ, địa tiểu đường - Viêm tụy mãn dễ đưa đến ung thư tụy - Chất sinh ung Nitrosamines nhắc đến CHẨN ĐỐN  Lâm sàng: Cơ - Vàng da, đau bụng, sụt cân thường gặp - ngứa, chán ăn, nơn ói v.v gặp Thực thể - Gan to, túi mật to ứ mật - Sờ thấy u bụng (khi u to) Tồn thân - Giai đoạn trễ: báng bụng, khối u bụng to, sụt cân, hạch di thượng đòn trái ( hạch Virchow ), di vùng quanh rốn ( hạch Sister Mary Joseph )  Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu - Hct giảm - Bilirubin tăng, bilirubin trực tiếp Phosphatase kiềm SAT-ALT tăng - CEA CA19.9 tăng, CA19.9 có giá trị theo dõi bệnh Siêu âm - Phát u 90% trường hợp - Siêu âm nội soi (EUS) giúp phát u nhỏ ≤ cm Hình ảnh học X quang: Chụp khung tá tràng có cản quang: khung tá tràng dãn rộng Chụp mật xun gan qua da PTC: khảo sát đường mật, xác định vị trí tắc mật, qua giải áp đường mật ( PTBD ) CT-scan: phát u nhỏ < 1cm CT có cản quang phát u xác hơn, đánh giá di căn, xâm lấn lan rộng khối u dễ dàng Chụp động mạch cản quang: Chụp động mạch thân tạng đánh giá xác 70-90% khả cắt bỏ khối u MRI CT xoắn ốc MRI hai phương tiện đánh giá khối u tụy tốt CT thường.Tuy nhiên dùng giá thành đắt CT ĐIỀU TRỊ  Ngun tắc Ngun tắc điều trị ung thư đầu tụy phẫu thuật, phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy triệt để nhất, cho tỉ lệ sống năm khoảng 10-20% Tuy nhiên 10-20% trường hợp ung thư đầu tụy đến khám phẫu thuật triệt để  Phẫu thuật triệt để ( cắt khối tá tụy ) Chỉ định: - u chưa xâm lấn mạch máu lớn - chưa di xa - bệnh nhân khơng q lớn tuổi, thể trạng tốt, khơng có bệnh kèm  Phẫu thuật tạm  Phẫu thuật nối tắt Chỉ định: - khối u xâm lấn, di xa - Thể trạng kém, lớn tuổi, có nhiều bệnh lý nội khoa kèm Phương pháp phẫu thuật: - nối túi mật ống gan chung với hỗng tràng ± nối vị tràng Có thể kèm theo phong bế thần kinh tạng với cồn tuyệt đối nhằm giảm đau trước mổ bệnh nhân đau nhiều - Phong bế thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực điều trị giảm đau: bệnh nhân đau nhiều mà khối u khơng định phẫu thuật mà  Thủ thuật dẫn lưu mật: - Dẫn lưu mật xun gan qua da ( PTBD ) - Đặt Stent kim loại qua ERCP hay PTBD  Điều trị hỗ trợ:  Xạ trị: hiệu Xạ trị mổ cho kết khả quan  Hóa trị: thuốc thường dùng FU, mytomycin C, streptozocin, Methotrexate, Giemsa liều cao đáp ứng khoảng 10-20% Nếu dùng đa hóa trị đáp ứng có cao  Liệu pháp điều trị đa mơ thức tăng tỉ lệ sống lên gấp đơi so với phẫu thuật đơn THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM: - Năm đầu Tái khám sau mổ tháng, sau tháng - Trong năm Tái khám tháng - năm Tái khám năm Tái khám: khám lâm sàng, thử máu : cơng thức máu, CEA, CA19-9, siêu âm bụng, CT bụng, chụp phim phổi LƯU ĐỒ CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ Vàng da, vàng mắt Nội khoa Bilirubin tăng MRI PTC, ERCP Xâm lấn, di căn, thể trạng Nối tắt U đầu tụy PTBD Stent đường mật Ngoại khoa CT bụng Siêu âm bụng Còn cắt bỏ Phẫu thuật triệt để TÀI LIỆU THAM KHẢO Koichi Hirata (2007) Current status of surgery for pancreatic cancer Dig Surg 137-147 Douglas B Evans Peter W.T.Pisters (2007 ) Pancreatic cancer.125-138 Maingot's addominal operation Eighth edition 2183-2227 4.ASGE guideline (2005), “The role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas”, Gastrointestinal Endoscopy, Volume 62, No (1), www.mosby.com/gie Ejso (2004), “Adjuvant therapy following surgery for periampullary and pancreatic cancers”, The Journal of cancer surgery, pp 911-912 www.ejso.com 6.Fisher WE, Andersen DK, Bell LH, Salual AK, Brunicardi FC (2005), “Pancreas, in schwartz’s principles of surgery”, Eigth Edition, (32), pp 12211296 Fisher William E Bakey Michael E (2007), “ Differences between ambullary, periampullary pancreatic cancer”, World J surg, pp 144-146 Stephen M Cohn, Erik Barquist, Patricia M Byers ( 2007), “ Complications of pancreatic surgery and trauma”, Chapter 12, pp 155-156 Zinner J Michael, Ashley Stanley, “ Maingot's addominal operations”, 11th edition.pp 2183-2230 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẦU TỤY ĐẠI CƯƠNG - ung thư tuyến tụy ngoại tiết - thường mơ tả chung ung thư quanh bóng Vater ( ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ, ung thư tá tràng ) NGUN NHÂN nghiên cứu Tuy nhiên yếu tố thuận lợi sau xác định: - Tuổi trung niên, nam gặp nhiều nữ - Người da đen có tỉ lệ mắc bệnh cao người da trắng - Người hút thuốc có nguy ung thư tụy cao lần người khơng hút thuốc - Chế độ ăn nhiều thịt, mỡ, địa tiểu đường - Viêm tụy mãn dễ đưa đến ung thư tụy - Chất sinh ung Nitrosamines nhắc đến CHẨN ĐỐN  Lâm sàng: Cơ - Vàng da, đau bụng, sụt cân thường gặp - ngứa, chán ăn, nơn ói v.v gặp Thực thể - Gan to, túi mật to ứ mật - Sờ thấy u bụng (khi u to) Tồn thân - Giai đoạn trễ: báng bụng, khối u bụng to, sụt cân, hạch di thượng đòn trái ( hạch Virchow ), di vùng quanh rốn ( hạch Sister Mary Joseph )  Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu - Hct giảm - Bilirubin tăng, bilirubin trực tiếp Phosphatase kiềm SAT-ALT tăng - CEA CA19.9 tăng, CA19.9 có giá trị theo dõi bệnh Siêu âm - Phát u 90% trường hợp - Siêu âm nội soi (EUS) giúp phát u nhỏ ≤ cm Hình ảnh học X quang: Chụp khung tá tràng có cản quang: khung tá tràng dãn rộng Chụp mật xun gan qua da PTC: khảo sát đường mật, xác định vị trí tắc mật, qua giải áp đường mật ( PTBD ) CT-scan: phát u nhỏ < 1cm CT có cản quang phát u xác hơn, đánh giá di căn, xâm lấn lan rộng khối u dễ dàng Chụp động mạch cản quang: Chụp động mạch thân tạng đánh giá xác 70-90% khả cắt bỏ khối u MRI CT xoắn ốc MRI hai phương tiện đánh giá khối u tụy tốt CT thường.Tuy nhiên dùng giá thành đắt CT ĐIỀU TRỊ  Ngun tắc Ngun tắc điều trị ung thư đầu tụy phẫu thuật, phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy triệt để nhất, cho tỉ lệ sống năm khoảng 10-20% Tuy nhiên 10-20% trường hợp ung thư đầu tụy đến khám phẫu thuật triệt để  Phẫu thuật triệt để ( cắt khối tá tụy ) Chỉ định: - u chưa xâm lấn mạch máu lớn - chưa di xa - bệnh nhân khơng q lớn tuổi, thể trạng tốt, khơng có bệnh kèm  Phẫu thuật tạm  Phẫu thuật nối tắt Chỉ định: - khối u xâm lấn, di xa - Thể trạng kém, lớn tuổi, có nhiều bệnh lý nội khoa kèm Phương pháp phẫu thuật: - nối túi mật ống gan chung với hỗng tràng ± nối vị tràng Có thể kèm theo phong bế thần kinh tạng với cồn tuyệt đối nhằm giảm đau trước mổ bệnh nhân đau nhiều - Phong bế thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực điều trị giảm đau: bệnh nhân đau nhiều mà khối u khơng định phẫu thuật mà  Thủ thuật dẫn lưu mật: - Dẫn lưu mật xun gan qua da ( PTBD ) - Đặt Stent kim loại qua ERCP hay PTBD  Điều trị hỗ trợ:  Xạ trị: hiệu Xạ trị mổ cho kết khả quan  Hóa trị: thuốc thường dùng FU, mytomycin C, streptozocin, Methotrexate, Giemsa liều cao đáp ứng khoảng 10-20% Nếu dùng đa hóa trị đáp ứng có cao  Liệu pháp điều trị đa mơ thức tăng tỉ lệ sống lên gấp đơi so với phẫu thuật đơn THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM: - Năm đầu Tái khám sau mổ tháng, sau tháng - Trong năm Tái khám tháng - năm Tái khám năm Tái khám: khám lâm sàng, thử máu : cơng thức máu, CEA, CA19-9, siêu âm bụng, CT bụng, chụp phim phổi LƯU ĐỒ CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ Vàng da, vàng mắt Nội khoa Bilirubin tăng MRI PTC, ERCP Xâm lấn, di căn, thể trạng Nối tắt U đầu tụy PTBD Stent đường mật Ngoại khoa CT bụng Siêu âm bụng Còn cắt bỏ Phẫu thuật triệt để TÀI LIỆU THAM KHẢO Koichi Hirata (2007) Current status of surgery for pancreatic cancer Dig Surg 137-147 Douglas B Evans Peter W.T.Pisters (2007 ) Pancreatic cancer.125-138 Maingot's addominal operation Eighth edition 2183-2227 4.ASGE guideline (2005), “The role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas”, Gastrointestinal Endoscopy, Volume 62, No (1), www.mosby.com/gie Ejso (2004), “Adjuvant therapy following surgery for periampullary and pancreatic cancers”, The Journal of cancer surgery, pp 911-912 www.ejso.com 6.Fisher WE, Andersen DK, Bell LH, Salual AK, Brunicardi FC (2005), “Pancreas, in schwartz’s principles of surgery”, Eigth Edition, (32), pp 12211296 Fisher William E Bakey Michael E (2007), “ Differences between ambullary, periampullary pancreatic cancer”, World J surg, pp 144-146 Stephen M Cohn, Erik Barquist, Patricia M Byers ( 2007), “ Complications of pancreatic surgery and trauma”, Chapter 12, pp 155-156 Zinner J Michael, Ashley Stanley, “ Maingot's addominal operations”, 11th edition.pp 2183-2230 SỎI MẬT Đại cương - bệnh thường gặp - 50% sỏi túi mật - 35-40% sỏi đường mật (ống mật chủ gan) Sỏi gan VN chiếm tỉ lệ cao (4-61%) so với 5-20% phương Tây - Sỏi đường mật Việt Nam Châu Á có liên quan đến nhiễm trùng ký sinh trùng Ngun nhân Các yếu tố thuận lợi: - Sỏi túi mật: nữ -độ tuổi 40 –bép phì – sinh đẻ nhiều - Sỏi đường mật chính: Nữ gấp lần nam Tuổi từ 40 – 60 Đời sống kinh tế thấp, chế độ ăn thiếu đạm, vệ sinh Chẩn đốn Chẩn đốn xác định Lâm sàng Viêm túi mật cấp tính: co cứng phản ứng mạnh vùng sườn phải kèm theo tình trạng nhiễm trùng tồn thân Viêm túi mật mạn tính chẩn đốn lâm sàng với nghiệm pháp Murphy dương tính Khoảng 80% bệnh nhân sỏi túi mật hồn tồn khơng có triệu chứng Sỏi ống mật chủ với tam chứng Charcot điển hình: đau vùng sườn phải lăn lộn kèm theo sốt vàng da Triệu chứng sỏi đường mật gan thất thường khơng rỏ rệt, có có sốt Cận lâm sàng: Viêm túi mật: Bạch cầu tăng, siêu âm có sỏi với bóng lưng điển hình kẹt vùng phễu, vách dầy khơng đều, có dịch quanh túi mật Viêm đường mật chính: bạch cầu tăng, tiên lượng nặng bạch cầu giảm, rối loạn đơng máu, suy thận Bilirubin máu tăng, bilirubin trực tiếp > bilirubin gián tiếp Siêu âm bụng: hình ảnh sỏi có bóng lưng điển hình, kèm dãn đường mật Chụp đường mật qua da (PTC), qua dẫn lưu đường mật (Kehr) Chụp mât tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) Chụp mật tụy kỹ thuật cộng hưởng từ (MRCP) Chẩn đốn phân biệt Viêm Gan Hẹp đường mật Ung thư đường mật Ung thư đầu tụy Điều trị  Ngun tắc điều trị - Điều trị nội: ổn định nâng đỡ tình trạng bệnh nhân, chuẩn bị lấy sỏi qua nội soi mổ - Điều trị qua nội soi Can thiệp lấy sỏi ống mật chủ: Sỏi < 20mm: ERCP cắt vòng Oddi lấy sỏi Nếu thất bại, định mổ Sỏi > 20mm: ERCP cắt vòng Oddi tán sỏi học để lấy sỏi Nếu thất bại, định mổ - Điều trị ngoại: lấy hết sỏi đảm bảo thơng thương đường mật, tránh sót sỏi dự phòng tái phát sỏi Tán sỏi sót sau mổ qua đường hầm Kehr dẩn lưu ống mật chủ sót sỏi đường mật ngồi gan  Điều trị hỗ trợ Dịch truyền: bù dịch điện giải Kháng sinh phổ rộng phối hợp: Cephalosporin III + Quinolones ± Metronidazole Vitamin K1 cải thiện chức đơng cầm máu  Phẫu thuật điều trị sỏi mật - Sỏi túi mật đơn : Mổ nội soi cắt túi mật tiêu chuẩn vàng điều trị sỏi túi mật, kễ mổ cấp cứu Mổ mở áp dụng trường hợp khó, khơng mổ nội soi (BN mổ bụng nhiều lần, viêm túi mật hoại tử v.v ) Phẫu thuật mở túi mật lấy sỏi dẫn lưu túi mật dành cho bệnh nhân mổ cấp cứu với tổng trạng q yếu khơng đủ sức chịu đựng phẫu thuật cắt túi mật - Sỏi đường mật chính: Mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu ống mật chủ ống Kehr Cắt túi mật kèm túi mật bị hoại tử có sỏi túi mật Nối đường mật với đường tiêu hóa (tá tràng, hỗng tràng) sỏi đường mật tái phát nhiều lần, hẹp đoạn cuối ống mật chủ phòng ngừa tắc nghẽn mật sau Mở đường mật qua nhu mơ gan lấy sỏi hay cắt gan sỏi gan khơng lấy qua đường ống mật chủ có hẹp đường mật chỗ sỏi nằm hay gan có túi chứa đầy sỏi Theo dõi tái khám Khi sỏi túi mật, sỏi gan với đường mật ngồi gan khơng dãn, khơng triệu chứng lâm sàng chưa có định mổ, cần theo dõi tái khám, siêu âm bụng 2-3 tháng hay đau bụng, sốt, vàng da Sau mổ cắt túi mật xuất vàng da cần lưu ý đến khả sót sỏi ống mật chủ, biến chứng hẹp đường mật sau mổ Lúc cần xác định ngun nhân vàng da để có hướng điều trị thích hợp Sau mổ sỏi ống mật chủ sót sỏi cần lưu ống Kehr để tán sỏi qua đường hầm Kehr, ERCP Lưu đồ chẩn đốn điều trị Sơ đồ chẩn đốn điều trị sỏi mật ± Đau HS P ± sốt Men gan khơng tăng Bilirubin khơng tăng Men gan tăng Bilirubin tăng Siêu âm bụng Dãn đường mật Có sỏi đường mật Sỏi túi mật Khơng đau Theo dõi Đau HS P Khơng thấy sỏi PT cắt túi mật NS ERCP PT mở* PT NS* PT cắt túi mật NS PT mở cắt túi mật Sỏi OMC Sỏi ống gan chung PTC ERCP stent PT mở* PTNS* Sỏi tái phát nhiều lần PT mở* Nối mật ruột Cắt gan PTC ERCP MRCP Sỏi gan PT mở* ± Xẻ ống gan ± Cắt gan K đường mật Hẹp Oddi U đầu tụy OMC dãn * PT mở: PT mở bụng mở OMC lấy sỏi * PT NS: PT mở OMC qua nội soi Khơng dãn đường mật PT mở* Xẻ ống gan Cắt gan OMC khơng dãn Cắt gan ± Stent OMC Ngun nhân nội khoa Tài liệu tham khảo -Nguyễn Đình Hối, Tạp chí Y hoc TP Hồ Chí Minh, số 3- tập 11997:105-116 -Giuseppe Borzellino, Claudio Cordiano.Basic Science, Current Diagnosis and Management Biliary Lithiasis 1st edition, 2008 -Đỗ Trọng Hải, Điều trị ngoại khoa sỏi đường mật Điều trị học ngoại khoa 1998:343-364 -Nguyễn Tấn Cường - Ðiều trị sỏi túi mật phẫu thuật cắt túi mật qua soi ổ bụng Luận án PTSKHYD, TPHCM, 1997 -Đỗ Trọng Hải - Ðặc điểm bệnh lý phương pháp phẫu thuật sỏi sót sỏi tái phát đường mật Luận án PTSKHYD, TPHCM, 1995 -Lê Trung Hải, Nguyễn Hữu Hồng - Nhiễm trùng đường mật sỏi mật Ngoại khoa 1996, 26, : 9-12 -Nguyễn Thế Hiệp - Một số ý kiến mổ sỏi mật Cơng trình NCKH 17 năm (1975-1992) bệnh viện Chợ Rẫy, 1992 ; 259-269 [...]... hình, kèm dãn đường mật Chụp đường mật qua da (PTC), qua dẫn lưu đường mật (Kehr) Chụp mât tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) Chụp mật tụy bằng kỹ thuật cộng hưởng từ (MRCP) Chẩn đoán phân biệt Viêm Gan Hẹp đường mật Ung thư đường mật Ung thư đầu tụy Điều trị  Nguyên tắc điều trị - Điều trị nội: ổn định và nâng đỡ tình trạng bệnh nhân, chuẩn bị lấy sỏi qua nội soi hoặc mổ - Điều trị qua nội soi Can... chứng hẹp đường mật sau mổ Lúc này cần xác định nguyên nhân vàng da để có hướng điều trị thích hợp Sau mổ sỏi ống mật chủ nếu còn sót sỏi cần lưu ống Kehr để tán sỏi qua đường hầm Kehr, ERCP Lưu đồ chẩn đoán và điều trị Sơ đồ chẩn đoán và điều trị sỏi mật ± Đau HS P ± sốt Men gan không tăng Bilirubin không tăng Men gan tăng Bilirubin tăng Siêu âm bụng Dãn đường mật Có sỏi đường mật Sỏi túi mật Không đau... thuật cắt túi mật - Sỏi đường mật chính: Mở ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lưu ống mật chủ bằng ống Kehr Cắt túi mật đi kèm khi túi mật bị hoại tử hoặc có sỏi túi mật Nối đường mật với đường tiêu hóa (tá tràng, hỗng tràng) khi sỏi đường mật tái phát nhiều lần, hẹp ở đoạn dưới cuối ống mật chủ và phòng ngừa tắc nghẽn mật sau này Mở đường mật qua nhu mô gan lấy sỏi hay cắt gan khi sỏi trong gan không lấy... cắt túi mật NS ERCP PT mở* PT NS* PT cắt túi mật NS PT mở cắt túi mật Sỏi OMC Sỏi ống gan chung PTC ERCP stent PT mở* PTNS* Sỏi tái phát nhiều lần PT mở* Nối mật ruột Cắt gan PTC ERCP MRCP Sỏi gan PT mở* ± Xẻ ống gan ± Cắt gan K đường mật Hẹp Oddi U đầu tụy OMC dãn * PT mở: PT mở bụng mở OMC lấy sỏi * PT NS: PT mở OMC qua nội soi Không dãn đường mật PT mở* Xẻ ống gan Cắt gan OMC không dãn Cắt gan ± Stent... Trọng Hải, Điều trị ngoại khoa sỏi đường mật Điều trị học ngoại khoa 1998:343-364 -Nguyễn Tấn Cường - Ðiều trị sỏi túi mật bằng phẫu thuật cắt túi mật qua soi ổ bụng Luận án PTSKHYD, TPHCM, 1997 -Đỗ Trọng Hải - Ðặc điểm bệnh lý và phương pháp phẫu thuật sỏi sót và sỏi tái phát ở đường mật Luận án PTSKHYD, TPHCM, 1995 -Lê Trung Hải, Nguyễn Hữu Hoàng - Nhiễm trùng đường mật trong sỏi mật Ngoại khoa 1996,...4/ 4 Lưu đồ chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng kín Chấn thương bụng kín Ổn định Không ổn định Siêu âm Siêu âm hoặc chọc dò (+) CT Scan Tổn thương tạng rỗng Mở bụng hoặc phẫu thuật nội soi điều trị (-) (+) Theo dõi Mở bụng hoặc phẫu thuật nội soi điều trị Tổn thương tạng đặc Ổn định Điều trị bảo tồn Không ổn định Mở bụng hoặc phẫu thuật nội soi điều trị (-) Theo dõi 1/4 VẾT THƯƠNG... Vitamin K1 cải thiện chức năng đông cầm máu  Phẫu thuật điều trị sỏi mật - Sỏi túi mật đơn thuần : Mổ nội soi cắt túi mật nay là tiêu chuẩn vàng điều trị sỏi túi mật, kễ cả trong mổ cấp cứu Mổ mở chỉ còn áp dụng trong trường hợp khó, không mổ nội soi được (BN đã mổ bụng nhiều lần, viêm túi mật hoại tử v.v ) Phẫu thuật mở túi mật lấy sỏi và dẫn lưu túi mật chỉ dành cho bệnh nhân mổ cấp cứu với tổng trạng... sỏi ống mật chủ: Sỏi < 20mm: ERCP cắt cơ vòng Oddi và lấy sỏi Nếu thất bại, chỉ định mổ Sỏi > 20mm: ERCP cắt cơ vòng Oddi và tán sỏi cơ học để lấy sỏi Nếu thất bại, chỉ định mổ - Điều trị ngoại: lấy hết sỏi và đảm bảo sự thông thương của đường mật, tránh sót sỏi và dự phòng tái phát sỏi Tán sỏi sót sau mổ qua đường hầm Kehr dẩn lưu ống mật chủ khi còn sót sỏi đường mật trong và ngoài gan  Điều trị hỗ... 155-156 9 Zinner J Michael, Ashley Stanley, “ Maingot's addominal operations”, 11th edition.pp 2183-2230 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẦU TỤY ĐẠI CƯƠNG - là ung thư tuyến tụy ngoại tiết - thường được mô tả chung trong ung thư quanh bóng Vater ( ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ, ung thư tá tràng ) NGUYÊN NHÂN đang còn nghiên cứu Tuy nhiên những yếu tố thuận lợi sau đây đã... tiện đánh giá khối u tụy tốt hơn CT thường.Tuy nhiên ít dùng vì giá thành đắt hơn CT ĐIỀU TRỊ  Nguyên tắc Nguyên tắc điều trị ung thư đầu tụy là phẫu thuật, trong đó phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy là triệt để nhất, cho tỉ lệ sống 5 năm khoảng 10-20% Tuy nhiên chỉ 10-20% trường hợp ung thư đầu tụy khi đến khám còn có thể phẫu thuật triệt để được  Phẫu thuật triệt để ( cắt khối tá tụy ) Chỉ định: - u