phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, ngoại gan mật tụy

 Nội khoa: Giai đoạn 1 và 2 chỉ cần điều trị nội khoa, chưa cần mổ cấp - Nhịn ăn và đặt ống thông mũi – dạ dày để tránh kích thích túi mật và tụy, - Truyền dịch đường tĩnh mạch, - Dù

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT

Định nghĩa

Rố n gan 64,2%

1/3 giữ a

1/3 dướ i

Rố n gan 64,2%

1/3 giữ a

1/3 dướ i

Nguyên nhân

Một số yếu tố nguy cơ đã được xác định:

- Viêm xơ hố đường mật nguyên phát

- Nhiều U nhú trong đường mật

- Sỏi đường mật

- U nang ống mật chủ kể cả bệnh Caroli

- Sán lá gan

- Các hợp chất hố học: Arsenic, dioxin, nitrosamines Thuốc ngừa thai,

methyldopa, Izoniazid cũng được xem là nguyên nhân gây ung thư đường mật

Chẩn đốn

 Lâm sàng

- Vàng da là dấu hiệu chỉ điểm đầu tiên, là đã ở giai đoạn muộn

- Đau và sụt cân gặp trong 1/3 số bệnh nhân, thường là triệu chứng đã muộn

- Sốt khi cĩ nhiễm trùng đường mật

- Chán ăn, khĩ tiêu, gan to, túi mật to, báng bụng …

 Xét nghiệm

- Xét nghiệm huyết học: Hồng cầu, Hct, chức năng đơng máu tồn bộ

- Xét nghiệm sinh hố: Bilirubin, SGOT, SGPT

- Xét nghiệm đặc hiệu: chất chỉ điểm khối u: CEA, CA 19.9

 Chẩn đốn hình ảnh

- Siêu âm bụng: mơ tả đặc điểm khối u, huyết khối, di căn hạch và di căn xa

Siêu âm trong mổ xác định kích thước, liên quan giữa u với các thành phần khác.Siêu âm Doppler xác định sự xâm lấn của khối u đến mạch máu lân cận

- Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC): Biết được hình ảnh đường mật, vị trí , giới hạn của khối u và giúp dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da

Ung thư đường mật là tổn thương ác tính xuất

phát từ tế bào biểu mơ đường mật trong gan

đến bĩng Vater

- chiếm 2 đến 3% tổng số ung thư và đứng thứ

hai sau ung thư nguyên phát của hệ thống gan

mật Tại Việt Nam, chiếm khoảng 6% trong

tổng số các bệnh lý ngoại khoa gan mật.

- ERCP: Biết được vị trí , giới hạn của khối u, lấy dịch mật, dịch tuy, chải tế bào giúp chẩn đoán về mặt mô học, giúp dẫn lưu đường mật,

- CT-scan: đánh giá vị trí và sự lan rộng của khối u, có thể thấy huyết khối tĩnh mạch cửa, động mạch gan, xâm lân hạch

- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): tạo hình cây đường mật và ống tuỵ Đánh giá khối u, di căn gan, tĩnh mạch cửa

- Chụp đường mật trong mổ: cho biết vị trí giới hạn u đường mật và giúp phẫu thuật viên quyết định vị trí nối trong trường hợp ung thư không còn cắt được

- Nội soi đường mật trong mổ: xác định vị trí, hình thái ung thư và sinh thiết tức thời để biết bản chất khối u

- Một số kỹ thuật mới:

* Siêu âm qua nội soi

* PET và PET/CT

Phân loại

- Ung thư đường mật trong gan

- Ung thư 1/3 trên (rốn gan), 1/3 giữa và 1/3 dưới

Ung thư đường mật vùng rốn gan được Bismuth và Corlette chia làm 4 loại :

U xâm lấn qua rốn gan U xâm lấn qua rốn gan

vào ống gan phải (3A) vào ống gan trái (3B)

Loại 4

U xâm lấn qua rốn gan vào cả 2 ống gan hoặc u lan tỏa nhiều vị trí

- Lâm sàng : Đau hạ sườn phải hoặc thượng vị, vàng da tăng dần, kèm theo sụt

cân, thiếu máu nhưng ít khi có sốt

- Cận lâm sàng :

+ CA 19.9 có giá trị trong ung thư đường mật

+ Siêu âm là phương tiện tầm soát nguyên nhân vàng da tắc mật

+ CT cho thấy vị trí đường mật với độ nhạy khá cao còn cho thấy hình ảnh xâm lấn hạch từ đó có phương pháp điều trị thích hợp

+ PTC và ERCP là phương pháp chẩn đoán có giá trị giúp thấy rỏ hình ảnh cây đường mật

3.4.2 Chẩn đoán phân biệt :

+ Ung thư quanh bóng Vater

+ Ung thư túi mật

- Ung thư đường mật ngoài gan: dựa vào vị trí u và di căn hạch

+ 1/3 dưới: cắt khối tá tuỵ là phẫu thuật được lựa chọn

+ 1/3 giữa: cắt bỏ rộng rãi với nạo vét hạch, cắt túi mật, có thể kèm theo cắt gan hoặc cắt khối tá tuỵ

+1/3 trên: Đối với U Klastkin theo phân loại của Bismuth:

Loại 1 và 2 cắt bỏ u và hạ phân thuỳ 1

Loại 3A: Cắt gan phải, cắt đường mật ngoài gan ± cắt khối tá tuỵ Loại 3B: Cắt gan trái, cắt đường mật ngoài gan ± cắt khối tá tụy Loại 4: Cắt gan trung tâm hoặc ghép gan

 Tạm bợ

Các phẫu thuật tạm thời:

- 1/3 dưới: nối túi mật-hổng tràng, nối ống mật chủ- hổng tràng hoặc nối ống mật chủ- tá tràng và nên nối vị tràng kèm theo

- 1/3 giữa hay 1/3 trên (đường mật trong gan dãn): Longmire, Dogliotti … Điều trị tạm bợ không mổ: nhằm giảm vàng da, cải thiện triệu chứng và chất lượng sống nhưng không kéo dài thời gian sống

+ Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD)

+ Điều trị hoá chất và tia xạ: chỉ định điều trị hoá chất phụ thuộc vào các yếu tố : kích thước khối u, xâm lấn mạch máu, giai đoạn bệnh, tính chất phẫu

thuật, thể trạng bệnh nhân sau mổ Phác đồ FUFA thường được sử dụng bao gồm : 5FU 400-600 mg/m2 da + Calciumfolinat 100-200mg /ngày cho mỗi đợt

5 ngày, chu kỳ 28 ngày, truyền 6 đợt

Tài liệu tham khảo :

1.Tôn Thất Quỳnh Ái, Phạm Hữu Thiện Chí (1996), ‘‘Sơ bộ về ung thư đường dẫn mật tại Khoa Ngoại Tổng Quát Bệnh Viện Chợ Rẫy’’, Hội thảo chuyên đề về bệnh lý tiêu hoá

2 Dương Văn Hải, Văn Tần (1999), ‘‘ Đặc điểm lâm sàng và hiệu quả phẫu thuật ung thư đường mật ngoài gan’’, Báo cáo hội nghị ngoại khoa toàn quốc tháng 10/1999

3 Đỗ Đình Công, Nguyễn Anh Dũng (2005), ‘‘ Chẩn đoán và điều trị ung thư đường mật ngoài gan tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định ’’, Y học Việt Nam, tập 310

4 Đoàn Thanh Tùng, Trần Thái Phúc (2005) ‘‘ Nguyên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư đường mật ngoài gan’’Ngoại khoa, tập 55

5 Nguyễn Cao Cương (2007),‘‘ Ung thư đường mật ngoài gan’’, Hội thảo Ung thư đường mật ngoài gan tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

6 Nguyễn Tấn Cường, Đỗ Hữu Liệt (2010) Kết quả bước đầu phẫu thuật triệt để u Klatskin Y học thành phố Hồ Chí Minh , phụ bản của tập 14, số 1,: 177-186

7 Blumgart L H, Benjamin I S ( 1994), ‘‘Cancer of the bile ducts Surgery of the Liver and Biliary Tract”, Churchill Livingstone, 2

8 Bloom et al (1999), “Role of U S in the Detection, Characterization,

and staging of cholangiocarcinoma”, Radio Graphics, 19(5)

9 Bismuth H, Majno P (2001), :Biliary Strictures: Classfication Based on the Principles of surgical treatment” , World J Surg, 25

10 Khan S A et al (2002), Guidelines for the diagnosis and streatment of

cholangiocarcinoma : consensus document” Gut, 51

11 Ohtsuka M et al (2002) , Results of surgical treatment for intrahepatic

cholangiocarcinoma and clinicopathological factors influencing survival”, Brittish journal of surgery, 89

12 Byung Ihn Choi et al (2004) , “Clonorchiasis and Cholangiocarcinoma: Etiologic

Relationship ang Imaging Diagnosis” , Clinical Microbiology Reviews, 17(3)

13 Nakagawa T et al (2005) , “Number of Lymph Node Metastases Is a Significant

Prognostic Factor in Intrahepatic Cholangiocarcinoma” , World J Surg, 29

14 Hauke Lang et al (2005) , “Extend Hepatectomy for Intrahepatic Cholangiocellular Carcinoma” , Annal of Surgery, 24(1)

15 Hirono S et al (2006), “Indication of Hepatopancreatoduodenectomy for Biliary Tract Cancer” World J Surg, 30

16 James M et al (2006), “ What is the Current State-of-the-Art Imaging for Detection and Staging of Cholangiocarcinoma?” , The Oncologist, 11

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP

 Thương hàn, nhiễm trùng huyết,

 Tắc ống mật do ung thư, do xơ hóa, gập góc hay tắc ở ống mật chủ

 Hẹp cơ vòng Oddi hay nhú tá lớn,

 Chấn thương

Chẩn đoán

Lâm sàng: tiền sử đau thượng vị hoặc hạ sườn phải, có thể lan lên bả vai

phải kèm buồn nôn, nôn ói

Thường xuất hiện sau bữa ăn

Giai đoạn đầu: không sốt, khám bụng có dấu hiệu Murphy (+) Giai đoạn muộn (sau 24H): sốt, đề kháng hạ sườn phải, co cứng Trung bình túi mật sẽ bị thủng sau 48 – 72 giờ bị tắc nghẽn hoàn toàn

Xét nghiệm:

Công thức máu: Bạch cầu tăng cao

Siêu âm bụng: túi mật căng to, thành dày trên 4mm, có dịch quanh túi mật, dấu Murphy siêu âm dương tính, chính xác 90 – 95% trường hợp

CT Scan nếu có nghi ngờ hoặc cần phân biệt nguyên nhân khác

Diễn biến

Giai đoạn 1 Thúc ăn gây co bóp túi mật, tống hòn sỏi vào cổ túi mật, gây

tắc ống túi mật và làm căng vách túi mật

Giai đoạn 2 Dịch túi mật không thoát ra được, túi mật căng, phù nề

Giai đoạn 3 Vi trùng phát triễn gây viêm mủ túi mật

Giai đoạn 4 Thủng túi mật gây viêm phúc mạc

Điều trị

 Nguyên tắc điều trị:

Viêm túi mật cấp là một cấp cứu ngoại khoa trì hoãn, bệnh nhân nên được theo dõi tại ngoại khoa

 Nội khoa:

Giai đoạn 1 và 2 chỉ cần điều trị nội khoa, chưa cần mổ cấp

- Nhịn ăn và đặt ống thông mũi – dạ dày để tránh kích thích túi mật và tụy,

- Truyền dịch đường tĩnh mạch,

- Dùng thuốc ức chế phó giao cảm để ức chế thần kinh X,

- Theo dõi sát: công thức bạch cầu mỗi 6 giờ, nhiệt độ mỗi 2 giờ, khám bụng mỗi sau 2-3 giờ bởi một thầy thuốc hoặc trong một nhóm trực cấp cứu,

- Không dùng kháng sinh

Nếu bệnh nhân qua khỏi cơn đau, nên sắp xếp mổ phiên Khoảng 25% bệnh nhân điều trị nội diễn biến thành hoại tử hay viêm phúc mạc cần phải mổ cấp cứu

 Ngoại khoa

Giai đoạn 3 và 4 cần phải mổ cấp cứu sau khi đã chuẩn bị bệnh nhân như:

- Đặt thông mũi dạ dày

- Bù dịch đường tĩnh mạch

- Xét nghiệm đánh giá bệnh đi kèm

- Dùng kháng sinh phổ rộng đường toàn thân để hạn chế nhiễm trùng, nhất là bệnh nhân trên 70 tuổi, bệnh nhân có bệnh tiểu đường, vàng da

 Nội dung mổ

- Mổ mở cắt túi mật Nếu bệnh nhân già yếu, suy kiệt, nhiễm độc nặng, nhiều bệnh kèm… và nếu túi mật không viêm nặng lắm thì chỉ dẫn lưu túi mật

- Mổ nội soi cắt túi mật, nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm Mổ nội soi trong điều kiện viêm cấp sẽ có tỉ lệ chuyển mở bụng cao hơn là khi túi mật không viêm cấp

Theo dõi và tái khám

Theo dõi

 Chảy máu sau mổ

 Nhiễm trùng: áp xe tồn lưu, nhiễm trùng vết mổ

 Tổn thương đường mật

 Hội chứng sau cắt túi mật

Tái khám

Thường tái khám sau 1 tháng

Tái khám ngay khi có các dấu hiệu

 Đau vùng bụng hoặc vai không tự khỏi hoặc ngày càng nặng hơn

 Vết mổ bị ửng đỏ, thâm tím hoặc sưng thêm

 Sốt, ớn lạnh

 Ói mửa, rối loạn tiêu hóa

Lưu đồ chẩn đoán và điều trị

Tài liệu tham khảo

1 Nguyễn Tấn Cường (2007), “Viêm túi mật”, Bệnh học ngoại khoa tiêu

hóa, Tr 141-166, NXB Y học TPHCM

2 Nguyễn Tấn Cường (2007), “Điều trị viêm túi mật cấp tính và mạn

tính”, Điều trị ngoại khoa tiêu hóa, Tr.131-142, NXB Y học TPHCM

Đau quặn cơn thượng

 Viêm ruột thừa

 Cơn đau quặn thận

 Viêm phần phụ

Mổ mở cẳt túi mật

Cắt túi mật qua nội soi

Dẫn lưu túi mật

Nội khoa

Giai đoạn 1,2

Mổ cấp cứu Giai đoạn 3,4

 túi mật không viêm nặng lắm Quá khó

- 40-60% phối hợp nhiều thương tổn ngoài ổ bụng như chấn thương

sọ não, chấn thương cột sống, chấn thương ngực, gãy nhiều xương v.v làm công việc chẩn đoán càng khó khăn

- sau lần khám đầu tiên chỉ khoảng 60% rút ra kết luận chính xác

- Hội chứng mất máu: da xanh, niêm nhợt,…

- Hội chứng nhiễm trùng: sốt, lưỡi dơ, thở nhanh nông

* Nhìn: có dấu hiệu chấn thương vùng bụng như bầm máu, trầy xướt, tùy vị trí

bị chấn thương mà thầy thuốc có thể dự đoán tạng tổn thương

* Sờ: ấn bụng có dấu hiệu đau, đề kháng thành bụng, cảm ứng phúc mạc

* Gõ : có thể phát hiện dấu hiệu đục vùng thấp, hoặc mất vùng đục trước gan…

Xét nghiệm

Thường qui:

- Xét nghiệm máu: công thức máu (có thể làm nhiều lần), đông máu toàn bộ,

2/ 4

xét nghiệm sinh hóa máu (chức năng gan, chức năng thận, amylase, lipase…)

- X quang ngực, X quang bụng, X quang khung chậu…

- Siêu âm bụng: có thể làm nhiều lần

Đặc hiệu:

- Chọc dò hay chọc rửa ổ bụng, lấy dịch làm xét nghiệm sinh hóa, tế bào

- Chụp dạ dày, tá tràng có cản quang (tan trong nước)

- Chụp bàng quang ngược dòng có cản quang

- CT scan bụng có cản quang, mở cửa sổ hơi

- DSA

Chẩn đoán xác định:

- Vỡ tạng đặc: gan, lách, tụy

- Vỡ tạng rỗng: vỡ dạ dày- tá tràng, vỡ ruột non, đại tràng, bàng quang

Chẩn đoán phân biệt:

Tụ máu sau phúc mạc do gãy khung chậu, do chấn thương cột sống thắt lưng, chấn thương thận

Điều trị

Đối với vỡ tạng rỗng:

- Khi chưa có dấu hiệu rõ hoặc nghi ngờ có thương tổn phải theo dõi sát, khám

đi khám lại nhiều lần để phát hiện kịp thời và xử trí tránh bỏ sót thương tổn

- Có dấu hiệu vỡ tạng rỗng như: dạ dày, ruột, bàng quang phải mở bụng sửa chữa tổn thương hay phẫu thuật nội soi điều trị

Đối với tạng đặc:

Mục tiêu:

- Cầm máu

- Bảo tồn chức năng của tạng

- Ngăn ngừa biến chứng muộn

Điều trị đặc hiệu:

 Huyết động không ổn định: mở bụng ngay để xử trí thương tổn

- Tổn thương gan: khâu gan, cắt gan không điển hình, chèn gạc cầm máu…

- Tổn thương lách: cố gắng khâu bảo tồn lách trước khi cắt bỏ

3/ 4

- Tổn thương tụy: bảo tồn hay cắt bỏ một phần tụy

 Huyết động ổn:

- Vỡ lách: có thể điều trị bảo tồn hoặc phối hợp làm tắc mạch (TAE) nhưng đa

số đều phải phẫu thuật

- Vỡ gan: 50% có thể điều trị bảo tồn kèm làm TAE qua DSA; 20% có thể điều trị bằng khâu cầm máu trực tiếp hoặc sử dụng các tác nhân cầm máu như Fibrilar collagen; 30% phải xử trí triệt để hơn như cắt gan

 Điều kiện:

- Phối hợp hồi sức, phẫu thuật, chẩn đoán hình ảnh

- Có phòng mổ và phẫu thuật viên

- Nội dung: nghỉ ngơi, truyền dịch, máu, kháng sinh

- Theo dõi: sinh hiệu, dấu hiệu bụng, Hct, dịch bụng (siêu âm)

- Biến chứng: sốt, chảy máu tái phát, rò mật, tụ dịch trong gan, áp xe

- Theo dõi các dấu hiệu viêm phúc mạc hậu phẫu do xì rò hay bỏ sót thương tổn, tắc ruột sớm sau mổ…

Đối với tạng đặc:

theo dõi các biến chứng chảy máu tái phát sau mổ hoặc các biến chứng rò mật,

rò tụy mà có hướng xử trí thích hợp như mở bụng lại hoặc can thiệp bằng ERCP hay dẫn lưu dịch máu ổ bụng dưới hướng dẫn của siêu âm

phẫu thuật nội soi điều trị

Theo dõi

Tổn thương tạng

rỗng

Tổn thương tạng đặc

VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG Định nghĩa

- Là tổn thương vùng bụng do vật nhọn hoặc hỏa khí (đạn bắn, súng săn…) có

thể gây tổn thương thành bụng và các tạng trong ổ bụng

- Có thể tổn thương phối hợp giữa ngực và bụng (thủng hoành) hay tổn thương

các tạng bụng và các tạng sau phúc mạc như thận, mạch máu lớn

Nguyên nhân

- Các vết thương bụng do bạch khí: bị đâm hay tự đâm vào bụng…

- Các tai nạn lao động, tai nạn giao thông, té ngã bị vật nhọn đâm vào bụng…

- Do đạn bắn trực diện hay tiếp tuyến…

Có vết thương vùng bụng trước hay hông lưng

Các vết thương vùng ngực thấp bên (T), (P) (gian sườn 6,7,8 )

Vết thương có lòi mạc nối, ruột…

Các sonde mũi – dạ dày, sonde tiểu có máu…

Sờ: ấn bụng đau (ngoài vết thương), có thể có đề kháng thành bụng, phản ứng

 Đặc hiệu: CT Scan bụng có thể phát hiện dịch hoặc khí trong ổ bụng,

các cơ quan bị thương tổn và mức độ thương tổn các cơ quan đó

- Vết thương thấu bụng có lòi tạng

- Vết thương thành bụng: thám sát tại chỗ không thấy thủng phúc mạc, siêu âm không có dịch ổ bụng, X quang bụng không có hơi tự do trong ổ bụng

- Vết thương thấu bụng: thám sát tại chỗ có thủng phúc mạc hoặc siêu âm có dịch ổ bụng hoặc X quang bụng có hơi tự do trong ổ bụng

 Vết thương bụng ổn định: thám sát vết thương tại chỗ

- Nếu không tổn thương lá cân trước: theo dõi

- Nếu tổn thương lá cân trước: nội soi ổ bụng chẩn đoán

* Nếu thủng lá phúc mạc mà không tổn thương tạng: theo dõi

* Nếu thủng lá phúc mạc và có tổn thương tạng: phẫu thuật nội soi điều trị hay mở bụng xử trí thương tổn

 Tạng rỗng:

- Đối với dạ dày, ruột non có thể khâu đơn thuần hoặc cắt đoạn

- Đối với tổn thương tá tràng: bắt buộc mở bụng điều trị

- Đối với tổn thương ruột già: khâu hoặc làm hậu môn tạm

 Tạng đặc: đối với vết thương gan, lách, tụy thường khâu cầm máu, một

số trường hợp cắt bỏ một phần do thương tổn lớn, chảy máu nhiều

Theo dõi và tái khám

- Đối với vết thương thành bụng hoặc vết thương thấu bụng không tổn thương