phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, Mắt

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO TRƯỚC: VIÊM MỐNG MẮT, VIÊM MỐNG MẮT - THỂ MI BSCK 2 Trần Vĩnh Lâm TS.BS Nguyễn Hữu Chức 1 ĐẠI CƯƠNG: Viêm màng bồ đào là bệnh mắt khá phổ biến, thườn

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO TRƯỚC:

VIÊM MỐNG MẮT, VIÊM MỐNG MẮT - THỂ MI

BSCK 2 Trần Vĩnh Lâm TS.BS Nguyễn Hữu Chức

1 ĐẠI CƯƠNG: Viêm màng bồ đào là bệnh mắt khá phổ biến, thường có những tổn thương nặng nề, nhiều biến chứng hay tái phát, khó xác định nguyên nhân, Nhiều trường hợp dẫn đến mù lòa

Có nhiều cách phân loại như; phân loại theo nguyên nhân, theo tiến triển của bệnh, song đơn giản và thực tế trên lâm sàng nhất là phân loại theo vị trí giải phẫu

Khi phân loại theo vị trí giải phẫu, viêm màng bồ đào trước là viêm mống mắt hoặc viêm mống mắt - thể mi

2 NGUYÊN NHÂN: rất khó xác định nguyên nhân, có thể do vi khuẩn, virus, nấm, ký

sinh trùng, dị ứng, liên quan đến miễn dịch…

3 CHẨN ĐOÁN:

3 1 Công việc chẩn đoán:

3.1.1 Hỏi bệnh sử: Cách tiến triển của bệnh, xuất hiện đột ngột hoặc từ từ Nhìn mờ, đau

nhức, sợ ánh sáng, chảy nước mắt tự nhiên

3.1.2 Khám lâm sàng:

- Thị lực giảm: xuất hiện ngay từ đầu

- Đau là triệu chứng chủ quan nổi bật nhất của viêm mống mắt - thể mi

- Cương tụ rìa: Cương tụ rìa sâu ở kết mạc, có thể thấy rất rõ những mạch máu giãn to, màu tím sẫm, ngoằn ngoèo

- Mặt sau giác mạc: Có thể có tủa, đó chính là những chấm lắng đọng protein từ thủy dịch – sản phẩm của tế bào viêm

- Mống mắt: Sẫm màu, kém xốp, đồng tử co nhỏ, giảm hoặc mất phản xạ ánh sáng, dính sau

- Ở giai đoạn muộn đồng tử có thể bị méo mó do dính vào mặt trước của thể thủy tinh

- Thủy dịch: Vẫn đục, khám trên sinh hiển vi sẽ thấy dấu hiệu Tyndall (+)

- Thể thủy tinh: Có những chấm sắc tố mống mắt bám ở mặt trước

- Có phản ứng thể mi: dùng tay ấn nhẹ vùng thể mi (qua mi), bệnh nhân đau, giật đầu về phía sau

- Tiền phòng có dấu hiệu Tyndal

- Nhãn áp ở giai đoạn đầu thường thấp Song có thể cao trong đợt viêm cấp do xuất tiết làm bít

diện đồng tử hoặc nghẽn góc tiền phòng

3.1.2 Xét nghiệm:

3.1.2.1 Thường quy: Siêu âm kiểm tra môi trường trong suốt của nhãn cầu

3.1.2.2 Xét nghiệm đặc hiệu: khi cần xác định nguyên nhân

 Công thức máu

 Kháng thể kháng nhân (ANA)

 RPR hoặc VDRL

 FTA-ABS-MHS-TP (micro Hemagglutinatio test for antibody to Treponema Pallidum)

 PPD

 X-quang phổi

3.2 Chẩn đoán xác định: thường không khó, qua khám lâm sàng Triệu chứng Tyndal

trong thủy dịch ở tiền phòng và tủa giác mạc là triệu chứng quan trọng nhất để chẩn đoán xác định bệnh ở giai đoạn hoạt tính

3.3 Chẩn đoán phân biệt:

 Bong võng mạc có lỗrách

 U bán phần sau nhãn cầu

 U hạt vàng ở người trẻ

 Dị vật nội nhãn

 Viêm củng mạc - màng bồ đào

4 ĐIỀU TRỊ:

4.1 Mục đích điều trị: chống viêm, chống dính mống, hạn chế tối đa di chứng và biến

chứng

4.1 Điều trị đặc hiệu: Điều trị theo nguyên nhân với các thuốc đặc hiệu như thuốc chống

virus, chống lao, kháng nấm, kháng khuẩn … nếu tìm được nguyên nhân

4.2 Điều trị triệu chứng và hỗ trợ:

4.2.1 Thuốc giãn đồng tử và liệt thể mi:

- Thuốc làm liệt thể mi: cyclopentolate 1-2% x 2 lần / ngày, với trường hợp viêm nhẹ đến vừa

- Scopolamine 0,25% hoặc Atropine 1% 3 lần / ngày, với viêm vừa đến nặng

4.2.2 Thuốc chống viêm:

- Steroid là thuốc chủ lực trong điều trị

Nhỏ tại mắt: prednisolone acetate 1% , 1-6 giờ nhỏ 1 lần tùy theo bệnh nặng nhẹ

Nếu viêm màng bồ đào trước nặng và không đáp ứng tốt với thuốc nhỏ nhiều lần

sẽ tiêm steroid quanh nhãn cầu: methylprednisolone 40-80mg, tiêm dưới bao tenon

Nếu sau khi đã nhỏ thuốc và tiêm cạnh nhãn cầu không kết quả, steroid toàn thân có thể sử dụng với liều: cortancyl 10mg/ 1kg hoặc liều solumedrol

1,5mg/1kg

- Thuốc chống viêm không steroid; sử dụng khi có chống chỉ định dùng steroid, hoặc dùng phối hợp

4.2.3 Thuốc ức chế miễn dịch:

Có nhiều tác dụng phụ Sử dụng khi các thuốc trên không hiệu quả Song phải thận

trọng

4.3 Điều trị glaucoma thứ phát

4.4 Điều trị viêm mống mắt - thể mi dị sắc Fuchs: thường không đáp ứng với steroid (có thể cho dùng thử nhưng phải cắt nhanh nếu không có kết quả)

Ít khi cần đến thuốc liệt thể mi, thường có kết quả tốt khi phẫu thuật đục thể thủy tinh

5.THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM: là một bệnh dễ tái phát và có nhiều di chứng, biến

chứng nên theo dõi và chế độ tái khám rất quan trọng

Khi phản ứng tiền phòng giảm, có thể giảm từ từ việc nhỏ steroid (từ 4 lần xuống 3 lần rồi 2 lần trong 1 ngày)

Để chống viêm tái phát, cho liều steroid thấp hàng ngày hoặc cách nhật

Giảm dần thuốc liệt thể mi, khi phản ứng tiền phòng giảm Tiếp tục sử dụng ít nhất 1 lần khi đi ngủ cho đến khi hết tế bào trong tiền phòng

Giai đoạn cấp tính 1-7 ngày khám một lần tùy theo mức độ nặng nhẹ

Giai đoạn bệnh ổn định: 1-6 tháng khám lại 1 lần

Cần chú ý phản ứng ở tiền phòng và nhãn áp khi khám

Kiểm tra dịch kính và đáy mắt tìm tổn thương

Kiểm tra các biến chứng như dính, tăng nhãn áp

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 American Academy of Ophthalmology (2010 – 2011), Intraocular inflammation and uveitis, The Eye M.D Association , 101 - 173 pp

2 Phan Dẫn (2004), Nhãn khoa giản yếu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội,

trang 342 - 429

3 Jack J Kanski (2003), Clinical ophthalmology a systematic approach, Butterworth

Heinemann, New York, 271 – 172 pp

4 The Wills eye Manual (2009), tr 370-373

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG VỠ NHÃN CẦU

BS CK 2 Ngô Văn Hồng

TS BS Nguyễn Hữu Chức

1 ĐỊNH NGHĨA

Chấn thương vỡ nhãn cầu là một chấn thương lên nhãn cầu làm vỡ toàn bộ bề dày các thành phần của vỏ bọc nhãn cầu: giác mạc và củng mạc, có kèm phòi kẹt hoặc mất tổ chức nội nhãn

2 NGUYÊN NHÂN:

Nhãn cầu bị chấn thương bởi vật tù hay vật sắc nhọn hoặc áp lực lớn

3 CHẨN ĐOÁN

3.1 Công việc chẩn đoán:

3.1.1 Hỏi bệnh sử:

Khai thác bệnh sử bệnh nhân để biết rõ về cơ chế chấn thương trực tiếp hay gián tiếp Bản chất vật vật gây chấn thương là vô cơ hay chất hữu cơ,

có từ tính không, vật tù hay vật sắc nhọn Khả năng còn lại dị vật Khả năng nhiễm trùng

3.1.2 Khám lâm sàng:

Vỡ nhãn cầu bao gồm các dấu hiệu chính như:

- Mắt đau, mất thị lực

- Phù nề nhiều, xuất huyết dưới kết mạc

- Xuất huyết tiền phòng hay nội nhãn (thường có cục máu đông)

- Tiền phòng thường sâu

- Hạn chế vận nhãn (đưa mắt về phía nhãn cầu vỡ càng hạn chế)

- Tổ chức nội nhãn như màng bồ đào, võng mạc, pha lê thể có khi phòi kẹt ngay tại vết vỡ, hoặc mất một phần hay toàn bộ Nhãn cầu bị biến dạng

Khi đã chẩn đoán vỡ nhãn cầu hoặc vết thương xuyên thủng nhãn cầu trên lâm sàng với ánh sáng đèn pin thì mọi khám nghiệm khác tại nhãn cầu phải tạm hoãn lại cho đến khi được tiến hành ở phòng mổ, để tránh những động tác đè ép lên nhãn cầu làm tăng nguy cơ phòi kẹt hoặc mất thêm nhiều tổ chức nội nhãn

Cần thực hiện những động tác sau:

- Bảo vệ mắt bằng sò che mắt

- Không cho bệnh nhân ăn, uống

- Cho kháng sinh toàn thân phổ rộng, an thần và phòng ngứa uốn ván

3.1.3 Xét nghiệm:

3.1.3.1 Xét nghiệm thường quy

- X-quang hốc mắt

- Siêu âm B nhẹ nhàng qua da mi để khu trú vị trí vết vỡ nhãn cầu, xác định có dị vật nội nhãn hoặc hốc mắt hay không

- Xét nghiệm tiền phẫu cần thiết để chuẩn bị cho một phẫu thuật gây mê

3.1.3.2 Xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán:

- CT Scan hốc mắt, siêu âm B

3.2 Chẩn đoán xác định:

Dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng đã nêu trên, đôi khi phải phẫu thuật thăm dò với những thrường hợp vỡ nhãn cầu cực sau, kín đáo

4 ĐIỀU TRỊ:

4.1 Nguyên tắc điều trị:

Cần hạn chế tối đa tổn thương nặng thêm trên một nhãn cầu đã vỡ

Cần xem xét kỹ, đánh giá đúng mức độ trầm trọng của vết thương, từ đó đưa ra quyết định điều trị bảo tồn nhãn cầu hay bỏ nhãn cầu

4.2 Điều trị đặc hiệu đối với vỡ nhãn cầu:

4.2.1 Trường hợp nhãn cầu bị vỡ cả giác - cũng mạc > 10mm kèm phòi nhiều tổ

chức nội nhãn như mống mắt, pha lê thể và mất cảm nhận ánh sáng thì có chỉ định bỏ nhãn cầu Khi đó cần cho bệnh nhân nhập viện để có sự chuẩn bị kỹ

về chuyên môn và tâm lý cho bệnh nhân, trước khi bỏ nhãn cầu

4.2.2 Trường hợp nhãn cầu bị vỡ giác - củng mạc < 10 mm, kèm phòi một ít tổ

chức nội nhãn như mống mắt, pha lê thể nhưng còn cảm nhận ánh sáng, chỉ dịnh khâu bảo tồn nhãn cầu Can thiệp phẫu thuật càng sớm càng tốt

4.3 Điều trị hỗ trợ:

4.3.1 Những trường hợp bảo tồn nhãn cầu:

- Điều trị tại chỗ: nhỏ mắt bằng kháng sinh và kháng viêm

- Toàn thân bằng kháng sinh hoạt phổ rông và steroid, thời gian 7 đến

10 ngày

4.3.2 Những trường hợp bỏ nhãn cầu:

- Kháng sinh tại chỗ

- Kháng sinh toàn thân 7 ngày

- Làm mắt giả khi hốc mắt sạch, hết phù nề

5 THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

5.1 Những trường hợp bảo tồn nhãn cầu: theo dõi chức năng thị giác.Tình trạng

đục thủy tinh thể, viêm mống mắt, viêm nội nhãn, bong võng mạc, nhãn viêm giao cảm và những biến chứng khác Có biện pháp xử trí kịp thời và thích hợp

5.2 Những trường hợp bỏ nhãn cầu: theo dõi tình trạng hốc mắt, nhãn viêm giao

cảm, tình trạng cùng đồ, mắt giả

6 NHỮNG VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý:

- Những trường hợp nhãn cầu bị chấn thương nặng không còn hy vọng bảo tồn và phục hồi thị lực thì cần được cân nhắc để bỏ nhãn cầu ngay từ đầu hoặc trong vòng 7-14 ngày sau chấn thương (sau khi đã giải thích kỹ cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân)

- Múc nội nhãn thường được chỉ định cho những mắt bị chấn thương không còn

hy vọng phục hồi thị lực ở những người trẻ mà trước đây chưa có một bệnh lý gì

ở mắt

- Cần giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về tình trạng bệnh lý một cách rõ ràng Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân cần ghi rõ về nội dung đã được bác sỹ giải thích và ký vào hồ sơ trước khi tiến hành phẫu thuật

- Khi phẫu thuật bỏ nhãn cầu bắt buộc phải làm giải phẫu bệnh lý

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Cẩm nang nhãn khoa thực hành, (1995), bản dịch từ The Wills Eye Manual,

trang 47

2 Globe Rupter, (2010) eMedicine Emergency Medicine

3 Jack J Kanski, (2003), Clinical Ophthalmology a systematic approach,

Butterworth Heinemann, New York, pp 658 – 680

4 John Harry, King Jr, (1981), Opthalmic surgery, 610 pp

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỤC THỦY TINH THỂ

DO TUỔI GIÀ

ThS BS Lê Minh Trường TS.BS Nguyễn Hữu Chức

1 ĐẠI CƯƠNG

Đục thủy tinh thể do tuổi già là do sự kết tụ proteinegây ra những thay đổi chiết xuất của thủy tinh thể, làm tán xạ ánh sáng và giảm độ trong suốt của nó gây nên giảm thị lực Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở Việt Nam cũng như nhiều nước khác trên thế giới

2 NGUYÊN NHÂN

Bệnh sinh cho đến nay chưa được hiểu biết một cách rõ ràng Khi lớn tuổi, thủy tinh thể tăng trọng lượng và độ dày, đồng thời giảm công suất điều tiết Các lớp sợi mới hình thành ở vùng vỏ theo kiểu đồng tâm sẽ dồn ép các sợi cũ vào trung tâm Nhân thủy tinh thể ngày càng bị ép vào và trở nên cứng hơn, tạo

ra hiện tượng xơ cứng nhân Các protein của thủy tinh thể trải qua quá trình biến đổi hóa học, tụ tập, ngưng kết lại thành những protein có trọng lượng phân

tử cao, từ đó làm cho thủy tinh thể mất tính trong suốt

3 CHẨN ĐOÁN

3.1 Công việc chẩn đoán

3.1.1 Bệnh sử:

- Thường ở người trên 65 tuổi Không có tiền sử chấn thương hoặc bệnh lý tại nhãn cầu, hoặc toàn thân, ảnh hưởng đến thủy tinh thể

- Bệnh nhân giảm thị lực từ từ Khi nhìn giống như nhìn qua sương mù hoặc thấy điểm đen cố định trên nền sáng, di chuyển theo chuyển động của mắt

- Song thị hoặc đa thị

- Giảm độ kính nhìn gần, do xơ cứng nhân, làm tăng công suất khúc xạ của thủy tinh thể

3.1.2 Khám lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

Khó chịu với ánh sáng trực tiếp, ánh sáng mạnh

Thị lực nói chung là giảm, song giai đoạn đầu có thể tăng hoặc không đổi khi đục tại chu biên

- Khám thực thể: có thể bằng ánh sáng thường, máy soi đáy mắt, song để chính xác phải khám bằng đèn khe của sinh hiển vi Trước khi khám cần nhỏ thuốc giãn đồng tử

- Giai đoạn đầu, thấy có những vệt đen trên ánh đồng tử hồng Cho di động nhãn cầu để khu trú vị trí đục

- Tùy theo hình thái đục thủy tinh thể sẽ có những biểu hiện lâm sàng khác nhau Có 3 hình thái chính:

+ Đục nhân thủy tinh thể:

Giảm thị lực nhìn xa nhiều hơn thị lực nhìn gần Có thể có song thị 1 mắt Đục vùng trung tâm, thủy tinh thể có màu vàng

Có đám tối ở trung tâm, di chuyển theo vận động của mắt

Tiến triển chậm, thường xuất hiện đồng thời ở 2 mắt

+ Đục vỏ thủy tinh thể

Luôn xảy ra ở 2 mắt, thường không cân xứng

Có cảm giác lóa mắt khi nhìn ánh sáng mạnh

Các vết đục hình chêm màu trắng, dần phát triển lớn lên và nhập vào nhau

Do thủy tinh thể tiếp tục hút nước làm trương to lên tạo ra đục thủy tinh thể phồng, nếu không xử trí kịp thời sẽ gây tăng nhãn áp

+ Đục thủy tinh thể dưới bao sau

Thường xảy ra ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn so với 2 hình thái trên

Thị lực nhìn gần bị ảnh hưởng nhiều hơn thị lực nhìn xa

Vùng đục khu trú ở lớp vỏ sau gần trục thị giác nên dù vùng đục nhò nhưng lại gây giảm thị lực nhiều

Khám bằng đèn khe thấy mảng đục nằm ngay dưới bao sau

3.1.3 Xét nghiệm

- Xét nghiệm thường quy:

+ Đo thị lực

+ Đo Javal

+ Siêu âm A, B kiểm tra nhãn cầu, pha lê thể Đo công suất thủy tinh thể nhân tạo

+ Xét nghiệm phát hiện các bệnh phối hợp như bệnh lý giác mạc, glaucoma, viêm màng bồ đào, cận thị nặng, bong võng mạc,

tiểu đường,

- Xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán:

Chẩn đoán xác định bằng khám lâm sàng trên đèn khe của kính sinh hiển vi

4 CHẨN ĐOÁN

4.1 Chẩn đoán xác định:

Không khó Theo triệu chứng lâm sàng, khám bằng sinh hiển vi

4.2 Chẩn đoán phân biệt:

- Màng fibrine tại diện đồng tử: có dính mống

- Khối u nội nhãn: ở sâu và có mạch máu

- Bong võng mạc cao: trên võng mạc có mạch máu

5 ĐIỀU TRỊ

5.1 Mục đích điều trị: làm tăng thị lực, chất lượng thị giác cho bệnh nhân 5.2 Điều trị đặc hiệu

Cho đến nay không có loại thuốc nào phòng ngừa hoặc chữa được đục thủy tinh thể mà chủ yếu điều trị bằng phẫu thuật

5.2.1 Chỉ định phẫu thuật:

Căn cứ vào những yếu tố:

- Tình trạng bệnh lý có nguy cơ gây giảm thị lực trầm trọng cho bệnh nhân

- Hoàn cảnh cá nhân và xã hội của bệnh nhân: tình trạng suy giảm chức năng thị giác hiện tại có gây khó khăn trong công tác, sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân không?

5.2.2 Các bước phẫu thuật

5.2.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

- Giải thích cho bệnh nhân về lợi ích của phẫu thuật và những nguy cơ

có thể xảyb ra trong và sau khi phẫu thuật

- Khám toàn thân và tại mắt: đo huyết áp, khám tim, phổi

- Đo nhãn áp, bơm rửa lệ đạo

- Ngày trước phẫu thuật nhỏ kháng sinh 3 lần/ ngày

- Trước phẫu thuật 1 giờ nhỏ thuốc giãn đồng tử Collyre Neosynephrin hoặc thuốc có tác dụng tương đương 3 lần, cách nhau

15 phút

- Thuốc hạ nhãn áp Acetazolamide o,25 g x 2 viên kèm theo kaleoride

650 mg x 1 viên

- Nhỏ 2 giọt dung dịch povidone-iodine 5% vào cùng đồ mắt phẫu thuật trước khi phẫu thuật 5 đến 10 phút, rồi rửa sạch Sát trùng da vùng phẫu thuật bằng dung dịch povidone-iodine 10%

5.2.2.2 Thực hiện phẫu thuật lấy thủy tinh thể:

Bằng các kỹ thuật thích hợp Có nhiều phương pháp để phẫu thuật điều trị đục thủy tinh thể, nhưng tại bệnh viện Chợ Rẫy hiện nay phổ biến bằng phương pháp Phaco đặt kính nội nhãn

Nhìn chung các phương pháp đều qua các bước cơ bản sau:

- Vô cảm: có thể bằng thuốc nhỏ tại chỗ, tiêm hậu nhãn cầu

- Cố định cơ trực trên Với phương pháp Phaco, không cần

- Mở vào tiền phòng

- Mở bao trước thủy tinh thể

- Lấy nhân thủy tinh thể, có thể lấy cả nhân bằng dụng cụ thông thường hoặc nhũ tương hóa bằng năng lượng siêu âm trong phương pháp phaco Rửa hút sạch chất vỏ thủy tinh thể

- Đặt kính nội nhãn:

+ Kính cứng với phương pháp phẫu thuật ngoài bao thông thường, phải may 1 đến 2 nốt chỉ 10.0

+ Kính mềm với phương pháp phaco, không may vì đường phẫu thuật nhỏ

- Bơm kháng sinh thích hợp vào tiền phòng