phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, Mắt

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO TRƯỚC: VIÊM MỐNG MẮT, VIÊM MỐNG MẮT - THỂ MI BSCK Trần Vĩnh Lâm TS.BS Nguyễn Hữu Chức ĐẠI CƯƠNG: Viêm màng bồ đào bệnh mắt phổ biến, thường có tổn thương nặng nề, nhiều biến chứng hay tái phát, khó xác định nguyên nhân, Nhiều trường hợp dẫn đến mù lòa Có nhiều cách phân loại như; phân loại theo nguyên nhân, theo tiến triển bệnh, song đơn giản thực tế lâm sàng phân loại theo vị trí giải phẫu Khi phân loại theo vị trí giải phẫu, viêm màng bồ đào trước viêm mống mắt viêm mống mắt - thể mi NGUYÊN NHÂN: khó xác định nguyên nhân, vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng, dị ứng, liên quan đến miễn dịch… CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: 3.1.1 Hỏi bệnh sử: Cách tiến triển bệnh, xuất đột ngột từ từ Nhìn mờ, đau nhức, sợ ánh sáng, chảy nước mắt tự nhiên 3.1.2 Khám lâm sàng: - Thị lực giảm: xuất từ đầu - Đau triệu chứng chủ quan bật viêm mống mắt - thể mi - Cương tụ rìa: Cương tụ rìa sâu kết mạc, thấy rõ mạch máu giãn to, màu tím sẫm, ngoằn ngoèo - Mặt sau giác mạc: Có thể có tủa, chấm lắng đọng protein từ thủy dịch – sản phẩm tế bào viêm - Mống mắt: Sẫm màu, xốp, đồng tử co nhỏ, giảm phản xạ ánh sáng, dính sau - Ở giai đoạn muộn đồng tử bị méo mó dính vào mặt trước thể thủy tinh - Thủy dịch: Vẫn đục, khám sinh hiển vi thấy dấu hiệu Tyndall (+) - Thể thủy tinh: Có chấm sắc tố mống mắt bám mặt trước - Có phản ứng thể mi: dùng tay ấn nhẹ vùng thể mi (qua mi), bệnh nhân đau, giật đầu phía sau - Tiền phòng có dấu hiệu Tyndal - Nhãn áp giai đoạn đầu thường thấp Song cao đợt viêm cấp xuất tiết làm bít diện đồng tử nghẽn góc tiền phòng 3.1.2 Xét nghiệm: 3.1.2.1 Thường quy: Siêu âm kiểm tra môi trường suốt nhãn cầu            3.1.2.2 Xét nghiệm đặc hiệu: cần xác định nguyên nhân Công thức máu Kháng thể kháng nhân (ANA) RPR VDRL FTA-ABS-MHS-TP (micro Hemagglutinatio test for antibody to Treponema Pallidum) PPD X-quang phổi 3.2 Chẩn đoán xác định: thường không khó, qua khám lâm sàng Triệu chứng Tyndal thủy dịch tiền phòng tủa giác mạc triệu chứng quan trọng để chẩn đoán xác định bệnh giai đoạn hoạt tính 3.3 Chẩn đoán phân biệt: Bong võng mạc có lỗrách U bán phần sau nhãn cầu U hạt vàng người trẻ Dị vật nội nhãn Viêm củng mạc - màng bồ đào ĐIỀU TRỊ: 4.1 Mục đích điều trị: chống viêm, chống dính mống, hạn chế tối đa di chứng biến chứng 4.1 Điều trị đặc hiệu: Điều trị theo nguyên nhân với thuốc đặc hiệu thuốc chống virus, chống lao, kháng nấm, kháng khuẩn … tìm nguyên nhân 4.2 Điều trị triệu chứng hỗ trợ: 4.2.1 Thuốc giãn đồng tử liệt thể mi: - Thuốc làm liệt thể mi: cyclopentolate 1-2% x lần / ngày, với trường hợp viêm nhẹ đến vừa - Scopolamine 0,25% Atropine 1% lần / ngày, với viêm vừa đến nặng 4.2.2 Thuốc chống viêm: - Steroid thuốc chủ lực điều trị Nhỏ mắt: prednisolone acetate 1% , 1-6 nhỏ lần tùy theo bệnh nặng nhẹ Nếu viêm màng bồ đào trước nặng không đáp ứng tốt với thuốc nhỏ nhiều lần tiêm steroid quanh nhãn cầu: methylprednisolone 40-80mg, tiêm bao tenon Nếu sau nhỏ thuốc tiêm cạnh nhãn cầu không kết quả, steroid toàn thân sử dụng với liều: cortancyl 10mg/ 1kg liều solumedrol 1,5mg/1kg - Thuốc chống viêm không steroid; sử dụng có chống định dùng steroid, dùng phối hợp 4.2.3 Thuốc ức chế miễn dịch: Có nhiều tác dụng phụ Sử dụng thuốc không hiệu Song phải thận trọng 4.3 Điều trị glaucoma thứ phát 4.4 Điều trị viêm mống mắt - thể mi dị sắc Fuchs: thường không đáp ứng với steroid (có thể cho dùng thử phải cắt nhanh kết quả) Ít cần đến thuốc liệt thể mi, thường có kết tốt phẫu thuật đục thể thủy tinh 5.THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM: bệnh dễ tái phát có nhiều di chứng, biến chứng nên theo dõi chế độ tái khám quan trọng Khi phản ứng tiền phòng giảm, giảm từ từ việc nhỏ steroid (từ lần xuống lần lần ngày) Để chống viêm tái phát, cho liều steroid thấp hàng ngày cách nhật Giảm dần thuốc liệt thể mi, phản ứng tiền phòng giảm Tiếp tục sử dụng lần ngủ hết tế bào tiền phòng Giai đoạn cấp tính 1-7 ngày khám lần tùy theo mức độ nặng nhẹ Giai đoạn bệnh ổn định: 1-6 tháng khám lại lần Cần ý phản ứng tiền phòng nhãn áp khám Kiểm tra dịch kính đáy mắt tìm tổn thương Kiểm tra biến chứng dính, tăng nhãn áp TÀI LIỆU THAM KHẢO: American Academy of Ophthalmology (2010 – 2011), Intraocular inflammation and uveitis, The Eye M.D Association , 101 - 173 pp Phan Dẫn (2004), Nhãn khoa giản yếu, Nhà xuất Y học, Hà Nội, trang 342 - 429 Jack J Kanski (2003), Clinical ophthalmology a systematic approach, Butterworth Heinemann, New York, 271 – 172 pp The Wills eye Manual (2009), tr 370-373 PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG VỠ NHÃN CẦU BS CK Ngô Văn Hồng TS BS Nguyễn Hữu Chức ĐỊNH NGHĨA Chấn thương vỡ nhãn cầu chấn thương lên nhãn cầu làm vỡ toàn bề dày thành phần vỏ bọc nhãn cầu: giác mạc củng mạc, có kèm phòi kẹt tổ chức nội nhãn NGUYÊN NHÂN: Nhãn cầu bị chấn thương vật tù hay vật sắc nhọn áp lực lớn CHẨN ĐOÁN 3.1 Công việc chẩn đoán: 3.1.1 Hỏi bệnh sử: Khai thác bệnh sử bệnh nhân để biết rõ chế chấn thương trực tiếp hay gián tiếp Bản chất vật vật gây chấn thương vô hay chất hữu cơ, có từ tính không, vật tù hay vật sắc nhọn Khả lại dị vật Khả nhiễm trùng 3.1.2 Khám lâm sàng: Vỡ nhãn cầu bao gồm dấu hiệu như: - Mắt đau, thị lực - Phù nề nhiều, xuất huyết kết mạc - Xuất huyết tiền phòng hay nội nhãn (thường có cục máu đông) - Tiền phòng thường sâu - Hạn chế vận nhãn (đưa mắt phía nhãn cầu vỡ hạn chế) - Tổ chức nội nhãn màng bồ đào, võng mạc, pha lê thể có phòi kẹt vết vỡ, phần hay toàn Nhãn cầu bị biến dạng Khi chẩn đoán vỡ nhãn cầu vết thương xuyên thủng nhãn cầu lâm sàng với ánh sáng đèn pin khám nghiệm khác nhãn cầu phải tạm hoãn lại tiến hành phòng mổ, để tránh động tác đè ép lên nhãn cầu làm tăng nguy phòi kẹt thêm nhiều tổ chức nội nhãn Cần thực động tác sau: - Bảo vệ mắt sò che mắt - Không cho bệnh nhân ăn, uống - Cho kháng sinh toàn thân phổ rộng, an thần phòng ngứa uốn ván 3.1.3 Xét nghiệm: 3.1.3.1 Xét nghiệm thường quy - X-quang hốc mắt - Siêu âm B nhẹ nhàng qua da mi để khu trú vị trí vết vỡ nhãn cầu, xác định có dị vật nội nhãn hốc mắt hay không - Xét nghiệm tiền phẫu cần thiết để chuẩn bị cho phẫu thuật gây mê 3.1.3.2 Xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán: - CT Scan hốc mắt, siêu âm B 3.2 Chẩn đoán xác định: Dựa lâm sàng cận lâm sàng nêu trên, phải phẫu thuật thăm dò với thrường hợp vỡ nhãn cầu cực sau, kín đáo ĐIỀU TRỊ: 4.1 Nguyên tắc điều trị: Cần hạn chế tối đa tổn thương nặng thêm nhãn cầu vỡ Cần xem xét kỹ, đánh giá mức độ trầm trọng vết thương, từ đưa định điều trị bảo tồn nhãn cầu hay bỏ nhãn cầu 4.2 Điều trị đặc hiệu vỡ nhãn cầu: 4.2.1 Trường hợp nhãn cầu bị vỡ giác - mạc > 10mm kèm phòi nhiều tổ chức nội nhãn mống mắt, pha lê thể cảm nhận ánh sáng có định bỏ nhãn cầu Khi cần cho bệnh nhân nhập viện để có chuẩn bị kỹ chuyên môn tâm lý cho bệnh nhân, trước bỏ nhãn cầu 4.2.2 Trường hợp nhãn cầu bị vỡ giác - củng mạc < 10 mm, kèm phòi tổ chức nội nhãn mống mắt, pha lê thể cảm nhận ánh sáng, dịnh khâu bảo tồn nhãn cầu Can thiệp phẫu thuật sớm tốt 4.3 Điều trị hỗ trợ: 4.3.1 Những trường hợp bảo tồn nhãn cầu: - Điều trị chỗ: nhỏ mắt kháng sinh kháng viêm - Toàn thân kháng sinh hoạt phổ rông steroid, thời gian đến 10 ngày 4.3.2 Những trường hợp bỏ nhãn cầu: - Kháng sinh chỗ - Kháng sinh toàn thân ngày - Làm mắt giả hốc mắt sạch, hết phù nề THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM 5.1 Những trường hợp bảo tồn nhãn cầu: theo dõi chức thị giác.Tình trạng đục thủy tinh thể, viêm mống mắt, viêm nội nhãn, bong võng mạc, nhãn viêm giao cảm biến chứng khác Có biện pháp xử trí kịp thời thích hợp 5.2 Những trường hợp bỏ nhãn cầu: theo dõi tình trạng hốc mắt, nhãn viêm giao cảm, tình trạng đồ, mắt giả NHỮNG VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý: - Những trường hợp nhãn cầu bị chấn thương nặng không hy vọng bảo tồn phục hồi thị lực cần cân nhắc để bỏ nhãn cầu từ đầu vòng 7-14 ngày sau chấn thương (sau giải thích kỹ cho bệnh nhân người nhà bệnh nhân) - Múc nội nhãn thường định cho mắt bị chấn thương không hy vọng phục hồi thị lực người trẻ mà trước chưa có bệnh lý mắt - Cần giải thích cho bệnh nhân người nhà bệnh nhân tình trạng bệnh lý cách rõ ràng Bệnh nhân người nhà bệnh nhân cần ghi rõ nội dung bác sỹ giải thích ký vào hồ sơ trước tiến hành phẫu thuật - Khi phẫu thuật bỏ nhãn cầu bắt buộc phải làm giải phẫu bệnh lý TÀI LIỆU THAM KHẢO: Cẩm nang nhãn khoa thực hành, (1995), dịch từ The Wills Eye Manual, trang 47 Globe Rupter, (2010) eMedicine Emergency Medicine Jack J Kanski, (2003), Clinical Ophthalmology a systematic approach, Butterworth Heinemann, New York, pp 658 – 680 John Harry, King Jr, (1981), Opthalmic surgery, 610 pp PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỤC THỦY TINH THỂ DO TUỔI GIÀ ThS BS Lê Minh Trường TS.BS Nguyễn Hữu Chức ĐẠI CƯƠNG Đục thủy tinh thể tuổi già kết tụ proteinegây thay đổi chiết xuất thủy tinh thể, làm tán xạ ánh sáng giảm độ suốt gây nên giảm thị lực Đây nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa Việt Nam nhiều nước khác giới NGUYÊN NHÂN Bệnh sinh chưa hiểu biết cách rõ ràng Khi lớn tuổi, thủy tinh thể tăng trọng lượng độ dày, đồng thời giảm công suất điều tiết Các lớp sợi hình thành vùng vỏ theo kiểu đồng tâm dồn ép sợi cũ vào trung tâm Nhân thủy tinh thể ngày bị ép vào trở nên cứng hơn, tạo tượng xơ cứng nhân Các protein thủy tinh thể trải qua trình biến đổi hóa học, tụ tập, ngưng kết lại thành protein có trọng lượng phân tử cao, từ làm cho thủy tinh thể tính suốt CHẨN ĐOÁN 3.1 Công việc chẩn đoán 3.1.1 Bệnh sử: - Thường người 65 tuổi Không có tiền sử chấn thương bệnh lý nhãn cầu, toàn thân, ảnh hưởng đến thủy tinh thể - Bệnh nhân giảm thị lực từ từ Khi nhìn giống nhìn qua sương mù thấy điểm đen cố định sáng, di chuyển theo chuyển động mắt - Song thị đa thị - Giảm độ kính nhìn gần, xơ cứng nhân, làm tăng công suất khúc xạ thủy tinh thể 3.1.2 Khám lâm sàng - Triệu chứng năng: Khó chịu với ánh sáng trực tiếp, ánh sáng mạnh Thị lực nói chung giảm, song giai đoạn đầu tăng không đổi đục chu biên - Khám thực thể: ánh sáng thường, máy soi đáy mắt, song để xác phải khám đèn khe sinh hiển vi Trước khám cần nhỏ thuốc giãn đồng tử - Giai đoạn đầu, thấy có vệt đen ánh đồng tử hồng Cho di động nhãn cầu để khu trú vị trí đục - Tùy theo hình thái đục thủy tinh thể có biểu lâm sàng khác Có hình thái chính: + Đục nhân thủy tinh thể: Giảm thị lực nhìn xa nhiều thị lực nhìn gần Có thể có song thị mắt Đục vùng trung tâm, thủy tinh thể có màu vàng Có đám tối trung tâm, di chuyển theo vận động mắt Tiến triển chậm, thường xuất đồng thời mắt + Đục vỏ thủy tinh thể Luôn xảy mắt, thường không cân xứng Có cảm giác lóa mắt nhìn ánh sáng mạnh Các vết đục hình chêm màu trắng, dần phát triển lớn lên nhập vào Do thủy tinh thể tiếp tục hút nước làm trương to lên tạo đục thủy tinh thể phồng, không xử trí kịp thời gây tăng nhãn áp + Đục thủy tinh thể bao sau Thường xảy bệnh nhân trẻ tuổi so với hình thái Thị lực nhìn gần bị ảnh hưởng nhiều thị lực nhìn xa Vùng đục khu trú lớp vỏ sau gần trục thị giác nên dù vùng đục nhò lại gây giảm thị lực nhiều Khám đèn khe thấy mảng đục nằm bao sau 3.1.3 Xét nghiệm - Xét nghiệm thường quy: + Đo thị lực + Đo Javal + Siêu âm A, B kiểm tra nhãn cầu, pha lê thể Đo công suất thủy tinh thể nhân tạo + Xét nghiệm phát bệnh phối hợp bệnh lý giác mạc, glaucoma, viêm màng bồ đào, cận thị nặng, bong võng mạc, tiểu đường, - Xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán: Chẩn đoán xác định khám lâm sàng đèn khe kính sinh hiển vi CHẨN ĐOÁN 4.1 Chẩn đoán xác định: Không khó Theo triệu chứng lâm sàng, khám sinh hiển vi 4.2 Chẩn đoán phân biệt: - Màng fibrine diện đồng tử: có dính mống - Khối u nội nhãn: sâu có mạch máu - Bong võng mạc cao: võng mạc có mạch máu ĐIỀU TRỊ 5.1 Mục đích điều trị: làm tăng thị lực, chất lượng thị giác cho bệnh nhân 5.2 Điều trị đặc hiệu Cho đến loại thuốc phòng ngừa chữa đục thủy tinh thể mà chủ yếu điều trị phẫu thuật 5.2.1 Chỉ định phẫu thuật: Căn vào yếu tố: - Tình trạng bệnh lý có nguy gây giảm thị lực trầm trọng cho bệnh nhân - Hoàn cảnh cá nhân xã hội bệnh nhân: tình trạng suy giảm chức thị giác có gây khó khăn công tác, sinh hoạt hàng ngày bệnh nhân không? 5.2.2 Các bước phẫu thuật 5.2.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật - Giải thích cho bệnh nhân lợi ích phẫu thuật nguy xảyb sau phẫu thuật - Khám toàn thân mắt: đo huyết áp, khám tim, phổi - Đo nhãn áp, bơm rửa lệ đạo - Ngày trước phẫu thuật nhỏ kháng sinh lần/ ngày - Trước phẫu thuật nhỏ thuốc giãn đồng tử Collyre Neosynephrin thuốc có tác dụng tương đương lần, cách 15 phút - Thuốc hạ nhãn áp Acetazolamide o,25 g x viên kèm theo kaleoride 650 mg x viên - Nhỏ giọt dung dịch povidone-iodine 5% vào đồ mắt phẫu thuật trước phẫu thuật đến 10 phút, rửa Sát trùng da vùng phẫu thuật dung dịch povidone-iodine 10% 5.2.2.2 Thực phẫu thuật lấy thủy tinh thể: Bằng kỹ thuật thích hợp Có nhiều phương pháp để phẫu thuật điều trị đục thủy tinh thể, bệnh viện Chợ Rẫy phổ biến phương pháp Phaco đặt kính nội nhãn Nhìn chung phương pháp qua bước sau: - Vô cảm: thuốc nhỏ chỗ, tiêm hậu nhãn cầu - Cố định trực Với phương pháp Phaco, không cần - Mở vào tiền phòng - Mở bao trước thủy tinh thể - Lấy nhân thủy tinh thể, lấy nhân dụng cụ thông thường nhũ tương hóa lượng siêu âm phương pháp phaco Rửa hút chất vỏ thủy tinh thể - Đặt kính nội nhãn: + Kính cứng với phương pháp phẫu thuật bao thông thường, phải may đến nốt 10.0 + Kính mềm với phương pháp phaco, không may đường phẫu thuật nhỏ - Bơm kháng sinh thích hợp vào tiền phòng - Sau phẫu thuật cho bệnh nhân về, tiếp tục theo dõi điều trị ngoại trú tuần nằm điều trị nội trú tùy thuộc tình hình cụ thể sức khỏe củ bệnh nhân 5.3 Điều trị hỗ trợ: - Kháng sinh chỗ ngày - Kháng viêm corticoid không corticoid chỗ15 ngày - Kháng sinh toàn thân ngày THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM - Tái khám ngày thứ thứ sau phẫu thuật bệnh nhân ngoại trú - Khám định kỳ tuần, tuần, tháng sau xuất viện - Theo dõi tình trạng thị lực, thủy tinh thể nhân tạo, nhãn áp, giác mạc, kết mạc, tiền phòng, mống mắt triệu chứng bệnh lý chỗ, toàn thân khác TÀI LIỆU THAM KHẢO American Academy of Ophthalmology (2010 – 2011), Lens and cataract, The Eye M.D Association , 45 - 157 pp Phan Dẫn (2004), Nhãn khoa giản yếu 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội, trang 265 – 327 Jack J Kanski (2003), Clinical ophthalmology a systematic approach, Butterworth Heinemann, New York, 162 – 172 pp Trường Đại học Y khoa Hà Nội (2005), Bài giảng Nhãn khoa bán phần trước nhãn cầu, Nhà xuất Y học, Hà Nội, trang 170 – 186 PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ GLAUCOMA CẤP BS CK2 Nguyễn Thị Mỹ Dung TS BS Nguyễn Hữu Chức ĐẠI CƯƠNG - Glaucome nguyên nhân gây mù lòa đứng hàng thứ sau đục thủy tinh thể bệnh mắt hột - Glaucoma (cườm nước, thiên đầu thống) tình trạng xuất tổn thương thần kinh thị lớp hạch thần kinh võng mạc dẫn đến thị trường Yếu tố nguy chủ yếu tăng áp lực nội nhãn, (có thể điều chỉnh được) NGUYÊN NHÂN - Tắc nghẽn đồng tử (Pupillary block): làm tắc nghẽn lưu thông thủy dịch từ hậu phòng tiền phòng, áp sát mức mặt sau mống mắt với mặt trước thủy tinh thể, nơi diện đồng tử - Thường có xu hướng thường xuất bệnh nhân có tiền phòng nông - Hậu cuối tắc nghẽn vùng bè CHẨN ĐOÁN 3.1 Công việc chẩn đoán: diễn biến cấp tính 3.1.1 Hỏi bệnh sử: bệnh nhân thường than phiền - Đỏ mắt - Đau mắt nhiều kèm đau ½ đầu bên - Thị lực giảm nhanh, nhìn mờ qua màng sương (giống nhìn phòng có đầy khói thuốc lá) Có ánh hào quang quanh bóng đèn - Buồn nôn nôn - Chảy nước mắt nhiều 3.1.2 Khám lâm sàng - Kết mạc cương tụ rìa - Giác mạc phù mờ - Đồng tử dãn méo, PXAS (-) - Nhãn áp sờ tay căng - Nghiệm pháp đèn pin: chiếu đèn pin từ phía thái dương, hướng vuông góc với giác mạc vùng rìa, vùng mống mắt phía mũi tối - Nghiệm pháp Van Herick: so sánh khoảng cách từ mặt sau giác mạc tới mặt trước mống < ¼ bề dày giác mạc, tiền phòng hẹp Ngay < ¾ bề dày giác mạc nên nghĩ đến cho bệnh nhân soi góc tiền phòng - Lắng đọng sắc tố mặt sau giác mạc, mặt trước thủy tinh thể 3.1.3 Xét nghiệm: 3.1.3.1 Xét nghiệm thường quy: - Đo thị lực - Đo nhãn áp: thực đo nhãn áp Goldmann kết hợp đèn Slit-lamp, đo nhãn áp Maclakov Schiotz Bình thường nhãn áp trì 16 ± mmHg, > 22mm Hg phải nghi ngờ, Glaucome cấp > 45mmHg 3.1.3.2 Xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán - Soi góc tiền phòng - Chụp hình đáy mắt: thường chưa có biến đổi thị thần kinh, phù sung huyết dễ nhầm với phù gai thị Võng mạc thường bình thường có dấu hiệu tắc mạch máu - Chụp OCT - Đo thị trường 3.2 Chẩn đoán xác định Theo triệu chứng: Đau nhức, nhìn điểm sáng có hào quang, giảm thị lực Giác mạc phù nề Tiền phòng nông Đồng tử giãn, méo Nhãn áp tăng Góc tiền phòng đóng 3.3 Chẩn đoán phân biệt - Viêm mống mắt-thể mi cấp: sợ ánh sáng nhiều, nhãn áp không tăng cao, đồng tử co nhỏ, giác mạc không phù mờ nhiều glaucoma cấp, Tyndall tiền phòng rõ, cương tụ rìa - Viêm kết mạc cấp: không đau, không giảm thị lực, có ghèn, cương tụ kết mạc không bao gồm vùng rìa, đáp ứng đồng tử nhãn áp bình thường, giác mạc - Viêm loét giác mạc: hình ảnh tổn thương giác mạc rõ thăm khám slit-lamp ĐIỀU TRỊ 4.1.Nguyên tắc điều trị Nguyên tắc điều trị: kết hợp thuốc, lasers phẫu thuật với mục đích: hạ nhãn áp nhằm cứu vãn thị lực cho bệnh nhân 4.2 Điều trị đặc hiệu 4.2.1 Điều trị nội khoa: cắt tăng nhãn áp - Hạ NA cao gây tổn hại: Diamox® (acetazolamide) 0,25 g x lần/ngày (cách giờ) Mannitol 20% truyền tĩnh mạch 250 ml đến 500 ml - Giải phóng góc tiền phòng: pilocarpin 2%, lần/ngày - Giảm đau chống viêm steroide không steroide Prednisone dạng thuốc nhỏ mắt Dexamethasone đường toàn thân Indomethacine 4.2.2 Điều trị ngoại khoa: điều trị sau cắt nội khoa - Cắt bè củng mạc (có thể kết hợp áp thuốc Mitomycin 5-FU) - Laser mống mắt chu biên: thực cho mắt lại 4.3 Điều trị hỗ trợ: nâng tổng trạng bệnh nhân THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM Theo dõi suốt đời bệnh nhân có glaucoma cấp Theo dõi nhãn áp, lỗ cắt mống laser mống mắt chu biên, bọng thủy dịch cắt bè củng mạc Theo dõi sau tuần, tuần, tháng, tháng, sau tháng TÀI LIỆU THAM KHẢO American Academy of Ophthalmology (2010 – 2011), glaucoma, The Eye M.D Association , 123 - 132 pp, 169 – 184 pp Phan Dẫn (2004), Nhãn khoa giản yếu 2, Nhà xuất Y học, Hà Nội, trang 219 - 288 Jack J Kanski (2003), Clinical ophthalmology a systematic approach, Butterworth Heinemann, New York, 131 pp, 192– 269 pp PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO VI KHUẨN BS CK Vũ Tuấn Sơn TS BS Nguyễn Hữu Chức 1.ĐẠI CƯƠNG Viêm loét giác mạc bệnh mắt phổ biến nước phát triển Đây bệnh nặng, đòi hỏi phải điều trị sớm từ đầu, điều trị tích cực, không để lại biến chứng trầm trọng thủng giác mạc, giảm thị lực trầm trọng, trí với trường hợp nặng phải khoét bỏ nhãn cầu NGUYÊN NHÂN Vi khuẩn thường gặp Tụ cầu vàng, Trực khuẩn mủ xanh, gặp Moraxella, Tụ cầu Epidermidis, Phế cầu , Enterobacteriacea CHẨN ĐOÁN 3.1 Công việc chẩn đoán 3.1.1 Bệnh sử - Bệnh thường sau chấn thương gây xước, trợt giác mạc đặc biệt gây thực vật hạt thóc, lúa, cây…) Tổn thương biểu mô giác mạc biến chứng bệnh mắt hột, khô mắt thiếu vitamin A, liệt thần kinh VII ngoại biên mắt nhắm không kín, đeo kính tiếp xúc thường xuyên - Khởi đầu mắt cộm xốn, cảm giác có di vật Triệu chứng ngày tăng dần, đau âm ỉ mắt lan quanh hốc mắt, co quắp mi, chảy nước mắt, sợ ánh sáng Giảm thị lực tuỳ thuộc mức độ tổn thương giác mạc Các triệu chứng tiến triển nhanh rầm rộ 3.1.2 Khám lâm sàng - Mi mắt: sưng nề - Kết mạc: cương tụ rìa cương tụ toàn kết mạc - Giác mạc: Có tổn thương loét Vết loét biểu mô ranh giới rõ Viêm mủ dày đặc nhu mô phù xung quanh Ổ loét lõm sâu, bờ nham nhở, đáy ổ loét có tiết tố mủ nhày Nhuộm Fluorescein ổ loét bắt màu xanh - Trường hợp nặng có mủ tiền phòng, màng xuất tiết diện đồng tử Tùy theo loại vi khuẩn mà có biểu đặc trưng hình thái lâm sàng + Trực khuẩn mủ xanh: Tiến triển nhanh, sau – ngày ổ loét lan rộng, thâm nhiễm lan tỏa nhu mô, nhanh tróng thành ổ áp xe chiếm phần lớn toàn giác mạc Thường có mủ tiền phòng Có thể gây thủng giác mạc 48 + Tụ cầu vàng: ổ loét hình oval trắng – vàng, đục sâu xuống nhu mô bao quanh vùng GM + Staphylococcus Epidermidis : gây vết loét tròn hay bầu dục giữ nguyên dạng lâu giác mạc + Phế cầu:Vết loét lúc đầu khu trú, lan vào giữa, bờ ổ loét gồ bao phủ lớp biểu mô dày + Nhiễm Enterobacteriacea thường loét nông, nhiều chấm mủ trắng - xám đục nhu mô lan tỏa + Moraxella: Ổ loét trung tâm hay cạnh trung tâm giác mạc, hình tròn, tiến triển vào sâu giác mạc kèm mủ tiền phòng + Lậu cầu: xâm nhập vào lớp sâu giác mạc, xuyên qua biểu mô nguyên vẹn nhanh chóng gây loét hoại tử thủng GM 3.1.3 Xét nghiệm 3.1.3.1 Xét nghiệm thường quy: - Công thức máu, bạch cầu - Thị lực - Nhuộm màu 3.1.3.2 Xét nghiệm đặc hiệu: Mẫu bệnh phẩm chất nạo bờ ổ loét, mảnh sinh thiết giác mạc - Soi tươi có nhuộm Gram: phát loại vi khuẩn - Nuôi cấy phân lập vi khuẩn, kháng sinh đồ: làm trước điều trị 4.2 Chẩn đoán xác định - Có ổ loét giác mạc - Kết soi tươi nhuộm Gram, nuôi cấy vi khuẩn có diện vi khuẩn 4.2 Chẩn đoán phân biệt - Viêm loét giác mạc nấm - Viêm loét giác mạc vi rút Herpes - Viêm loét giác mạc Acanthamoeba ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc điều trị - Điều trị chỗ với kháng sinh phổ rộng sau lấy bệnh phẩm không cần chờ kết kháng sinh đồ - Trong chờ kết kháng sinh đồ, diễn biến lâm sàng tốt, đáp ứng với điều trị không nên thay đổi kháng sinh - Chống định dùng corticoid chỗ 4.2 Nội khoa 4.2.1 Điều trị đặc hiệu - Điều trị ban đầu dựa vào hình thái lâm sàng kết soi nhuộm Gram Vi khuẩn Cầu khuẩn Gram (+) Trực khuẩn Gram (-) Kháng sinh Cefazolin Vancomycin Tobramycin Ceftazidim Fluoroquinolon Thuốc tra 50mg/ml 50mg/ml – 14mg/ml 50mg/ml Vigamox,Cravite, Chích kết mạc 100mg 0.5ml 25mg 0.5ml 20mg 0.5ml 100mg 0.5ml Không có vi khuẩn Cefazolin có nhiều loại vi Với: Tobramycin khuẩn Hoặc: Fluoroquinolon Ofloxacine o.3% 50mg/ml -14mg/ml 100mg 0.5ml 20mg 0.5ml Vigamox, Gate, Cravite, Oflovide, Ciloxan o.3% Cầu khuẩn Gram (+) Ceftriaxon 50mg/ml 100mg 0.5ml Ceftazidim 50mg/ml Mycobacteria Amikacin 20mg/ml 20mg 0.5ml - Đường dùng thuốc tùy theo mức độ viêm lóet giác mạc + Với thuốc nhỏ, nhỏ nhiều lần ngày, chí 15-30 phút/lần + Trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng lan vào củng mạc nội nhãn, bổ sung kháng sinh chích kết mạc tĩnh mạch * Khi có kết nuôi cấy vi khuẩn, điều trị theo kháng sinh đồ 4.2.2 Điều trị hỗ trợ - Nhỏ Atropin 1% ngày lần - Bổ sung vitamin A, C, B2 theo đường tra mắt uống Khi viêm loét giác mạc nặng, hoại tử nhiều dùng thuốc ức chế men collagenase: EDTA, cystein… - Dùng thuốc hạ nhãn áp có dấu hiệu tăng nhãn áp, thủng dọa thủng 4.3 Ngoại khoa Nhằm giải biến chứng di chứng - Những trường hợp vệt loét sạch, cấy vi khuẩn (-), biểu mô lâu làng dọa thủng giác mạc chưa có điều kiện ghép màng ối giác mạc định khâu mí cò - Ghép giác mạc: Trường hợp phòi màng Descemet thủng giác mạc cần tiến hành ghép giác mạc để bảo tồn nhãn cầu - Ghép màng ối: Đối với trường hợp loét giác mạc kéo dài khó hàn gắn, ổ loét lõm sâu chất - Khâu phủ kết mạc, khâu co mi - Múc nội nhãn, khoét nhãn cầu: Trong trường hợp hoại tử giác mạc toàn bộ, phòi tổ chức nội nhãn không khả điều trị bảo tồn 4.4 Tiên lượng: Dè dặt chức thị giác THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM TÀI LIỆU THAM KHẢO American Academy of Ophthalmology (2010 – 2011), External disease and cornea, The eye M.D Association, 158 – 165 pp Nguyễn Đức Anh (1997) Bệnh học mi mắt, kết mạc giác mạc, Nhà xuất Y học H Nội, 4 Bộ môn Mắt trường Đại Học Y Hà Nội (2004), Bài giảng nhãn khoa, bán phần trước nhãn cầu Nhà xuất Y học H Nội, Phan Dẫn (2005), Nhãn khoa giản yếu Tập I Nhà xuất Y học H Nội, Bộ môn Mắt trường Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh (2007), Nhãn khoa lâm sàng, Nhà xuất Y học, Thành phố Hồ Chí Minh Jack J Kanski, (2003), Clinical ophthalmology, Fifth edition, Myron Yanoff, Jay S Duker.(2004) Ophthalmology, Second edition Mosby [...]... thường, giác mạc trong - Viêm loét giác mạc: hình ảnh tổn thương giác mạc rõ trên thăm khám bằng slit-lamp 4 ĐIỀU TRỊ 4.1.Nguyên tắc điều trị Nguyên tắc điều trị: kết hợp thuốc, lasers và phẫu thuật với mục đích: hạ nhãn áp nhằm cứu vãn thị lực cho bệnh nhân 4.2 Điều trị đặc hiệu 4.2.1 Điều trị nội khoa: cắt cơn tăng nhãn áp - Hạ cơn NA cao gây tổn hại: Diamox® (acetazolamide) 0,25 g x 4 lần/ngày (cách... Giảm đau chống viêm bằng steroide hoặc không steroide Prednisone dạng thuốc nhỏ mắt Dexamethasone đường toàn thân Indomethacine 4.2.2 Điều trị ngoại khoa: điều trị sau cắt cơn bằng nội khoa - Cắt bè củng mạc (có thể kết hợp áp thuốc Mitomycin hoặc 5-FU) - Laser mống mắt chu biên: luôn thực hiện cho mắt còn lại 4.3 Điều trị hỗ trợ: nâng tổng trạng bệnh nhân 5 THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM Theo dõi suốt đời đối... ophthalmology a systematic approach, Butterworth Heinemann, New York, 131 pp, 192– 269 pp 1 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO VI KHUẨN BS CK 2 Vũ Tuấn Sơn TS BS Nguyễn Hữu Chức 1.ĐẠI CƯƠNG Viêm loét giác mạc là bệnh mắt phổ biến ở các nước đang phát triển Đây là một bệnh nặng, đòi hỏi phải điều trị sớm ngay từ đầu, điều trị tích cực, nếu không sẽ để lại biến chứng trầm trọng như thủng giác mạc, giảm thị... khuẩn - Nuôi cấy phân lập vi khuẩn, kháng sinh đồ: làm trước khi điều trị 4.2 Chẩn đoán xác định - Có ổ loét ở giác mạc - Kết quả soi tươi nhuộm Gram, nuôi cấy vi khuẩn có sự hiện diện vi khuẩn 4.2 Chẩn đoán phân biệt - Viêm loét giác mạc do nấm - Viêm loét giác mạc do vi rút Herpes - Viêm loét giác mạc do Acanthamoeba 4 ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc điều trị - Điều trị tại chỗ với kháng sinh phổ rộng ngay sau... trị tại chỗ với kháng sinh phổ rộng ngay sau khi lấy bệnh phẩm và không cần chờ kết quả kháng sinh đồ - Trong khi chờ kết quả kháng sinh đồ, nếu diễn biến lâm sàng tốt, đáp ứng với điều trị thì không nên thay đổi kháng sinh - Chống chỉ định dùng corticoid tại chỗ 4.2 Nội khoa 4.2.1 Điều trị đặc hiệu - Điều trị ban đầu dựa vào hình thái lâm sàng và kết quả soi nhuộm Gram Vi khuẩn Cầu khuẩn Gram (+) Trực... lá lúa, lá cây…) Tổn thương biểu mô giác mạc do biến chứng của bệnh mắt hột, khô mắt do thiếu vitamin A, liệt thần kinh VII ngoại biên mắt nhắm không kín, đeo kính tiếp xúc thường xuyên - Khởi đầu mắt cộm xốn, cảm giác như có di vật Triệu chứng này ngày càng tăng dần, đau âm ỉ tại mắt hoặc lan ra quanh hốc mắt, co quắp mi, chảy nước mắt, sợ ánh sáng Giảm thị lực tuỳ thuộc mức độ tổn thương giác mạc...- Sau phẫu thuật có thể cho bệnh nhân về, tiếp tục theo dõi và điều trị ngoại trú 1 tuần hoặc nằm điều trị nội trú tùy thuộc tình hình cụ thể về sức khỏe củ bệnh nhân 5.3 Điều trị hỗ trợ: - Kháng sinh tại chỗ 7 ngày - Kháng viêm corticoid và không corticoid tại chỗ15 ngày - Kháng sinh toàn thân 5 ngày 5 THEO DÕI VÀ TÁI... nghi ngờ nhiễm trùng lan vào củng mạc hoặc nội nhãn, bổ sung kháng sinh chích dưới kết mạc hoặc tĩnh mạch * Khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn, điều trị theo kháng sinh đồ 4.2.2 Điều trị hỗ trợ - Nhỏ Atropin 1% ngày 2 lần - Bổ sung các vitamin A, C, B2 theo đường tra mắt hoặc uống Khi viêm loét giác mạc nặng, hoại tử nhiều có thể dùng các thuốc ức chế men collagenase: EDTA, cystein… - Dùng thuốc hạ nhãn... biến cấp tính 3.1.1 Hỏi bệnh sử: bệnh nhân thường than phiền - Đỏ mắt - Đau mắt nhiều kèm đau ½ đầu cùng bên - Thị lực giảm nhanh, nhìn mờ qua màng sương (giống như nhìn căn phòng có đầy khói thuốc lá) Có ánh hào quang quanh bóng đèn - Buồn nôn và nôn - Chảy nước mắt nhiều 3.1.2 Khám lâm sàng - Kết mạc cương tụ rìa - Giác mạc phù mờ - Đồng tử dãn méo, PXAS (-) - Nhãn áp sờ tay căng - Nghiệm pháp đèn... – 186 5 PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ GLAUCOMA CẤP BS CK2 Nguyễn Thị Mỹ Dung TS BS Nguyễn Hữu Chức 1 ĐẠI CƯƠNG - Glaucome là nguyên nhân gây mù lòa đứng hàng thứ 3 sau đục thủy tinh thể và bệnh mắt hột - Glaucoma (cườm nước, thiên đầu thống) là tình trạng trong đó xuất hiện tổn thương thần kinh thị và lớp hạch thần kinh võng mạc dẫn đến mất thị trường Yếu tố nguy cơ chủ yếu là tăng áp lực nội nhãn, (có thể điều chỉnh