Phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, Viêm gan

VIÊM GAN TỰ MIỄN Nguyễn Thị Thanh Lệ-Bành Vũ Điền I Định nghĩa: Viêm gan tự miễn bệnh lý viêm hoại tử tế bào gan tiến triển, nguyên nhân chưa biết, đặc trưng bởi: viêm gan bề mặt, thâm nhiễm tương bào khoảng cửa, tăng gamma globuline máu, có tự kháng thể chuyên biệt cho gan huyết tương đáp ứng với liệu pháp miễn dịch Bệnh nghiêm trọnng không điều trị xấu đi, hậu dẫn tới xơ hóa, xơ gan bệnh gan bù II Nguyên nhân chế bệnh sinh: Nhiều chứng cho thấy tổn thương gan bệnh nhân viêm gan tự miễn công hệ miễn dịch qua trung gian tế bào Cơ chế bệnh sinh việm gan tự miễn phức tạp, chưa sáng tỏ, giả thuyết nhiều người công nhận cho vai trò khởi động thuộc virus, vi khuẩn, thuốc, độc tố… Các tác nhân công thể người gây tổn thương quan, tổ chức, đặc biệt thay đổi cấu trúc, tính chất kháng nguyên vốn có gan tạo thành tự kháng nguyên, trình diện với tế bào nhận diện kháng nguyên, thể phản ứng lại cách kích thích tế bào Lympho B sản xuất kháng thể chống lại tự kháng nguyên tăng cường hoạt hóa Lympho B độc tế bào thâm nhiễm vào mô gan, phóng thích Cytokine làm phá hủy tế bào gan III Chẩn đoán: Biểu lâm sàng cận lâm sang: – Viêm gan tự miễn chủ yếu gặp nữ giới – Triệu chứng lâm sàng hay gặp: mệt mỏi chán ăn, sụt cân, vàng da, gan to – Kèm theo biểu gan: viêm tuyến giáp tự miễn, viêm loét trực đại tràng chảy máu, viêm khớp dạng thấp, thiếu máu ác tính, giảm tiểu cầu nguyên phát, viêm nút quanh động mạch… – Xét nghiệm đặc hiệu: • SGOT, SGPT, Bilirubin • Phosphatase kiềm • Gamma globuline hay IgG • ANA, SMA, anti-LKM1, AMA • Khảo sát mô học gan – Xét nghiệm loại trừ: • HBsAg, Anti HCV, Anti HAV IgM(-): loại trừ viêm gan virus • Ceruloplasmin: loại trừ bệnh Wilson • α – antitrypsin: loại trừ viêm gan thiếu hụt α1 – antitrypsin • Sắt huyết thanh, Ferritin: loại trừ viêm gan ứ sắt Chẩn đoán: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan tự miễn: – Uống rượu < 25g/ ngày – Không dùng thuốc độc gan – α1-anti trypsin bình thường – Ceruloplasmin ,sắt huyết thanh, Ferritin bình thường – HBsAg(-) ,AntiHCV(-), Anti HAV IgM(-) – SGOT, SGPT tăng – ANA(+), SMA(+) anti- LKM1 ≥1/80 người lớn, AMA(-) – Gamma- globulin IgG ≥ 1,5 lần bình thường – Mô học gan: viêm gan bề mặt, thâm nhiễm tương bào BẢNG ĐIỂM CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN TỰ MIỄN Thông số Giá trị Điểm Giới tính Nữ +2 Tỷ lệ AP/ AST (ALT) >3 2 1.5 – – 1.5 1:80 1:80 1:40 15 10 – 15 Điểm sau điều trị Chẩn đoán xác định Chẩn đoán >17 12 – 17 Chẩn đoán phân biệt: – Viêm gan siêu vi A,B,C – Bệnh Wilson – Viêm gan thiếu hụt α1- anti trypsin, viêm gan thuốc, viêm gan rượu – Xơ gan ứ mật tiên phát, viêm li ti quản mật IV Điều trị: A Mục đích điều trị: – Cải thiện lâm sang, mô học gan, tỉ lệ sống sót bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng – Kéo dài tuổi thọ – Đối với bệnh nhân xơ gan đáp ứng Corticoid tốt không xơ gan B Điều trị đặc hiệu: Chỉ định điều trị: a Tuyệt đối: – AST tăng ≥ 10 lần bìh thường – AST tăng ≥ lần gamma – globulin tăng ≥ lần bình thường – Hoại tử cầu nối, hoại tử nhiều thùy gan mô học b Tương đối: – AST tăng gấp – lần bình thường – AST tăng ≤ lần gamma – globulin tăng < lần bình thường – Viêm gan bề mặt mô học c Chống định: – Xơ gan không hoạt động – Xơ gan bù với tỉnh mạch thực quản Phác đồ điều trị: Đơn trị liệu Kết hợp thuốc Prednisone (mg/ ngày) Prednisone (mg/ ngày) Azathioprine (mg/ ngày) 50mg/ngày đến ngưng thuốc 60 mg/ ngày × tuần 30 mg/ ngày × tuần 40 mg/ ngày × tuần 20 mg/ ngày × tuần 30 mg/ ngày × tuần 15 mg/ ngày × tuần 20 mg/ngày đến ngưng 10 mg/ngày đến ngưng thuốc thuốc – Prednisone điều trị đơn độc hay điều trị thấp kết hợp Azathioprine – Kết hợp thích hợp nguy tác dụng phụ Corticoide thấp Chấm dứt điều trị: lui bệnh, xác định là: – Không triệu chứng – Bilirubin gamma – globulin bình thường – AST bình thường – Mô học gan bình thường viêm tối thiểu viêm gan bề mặt – Giảm liều Prednison từ từ tuần – Ngưng Azathioprine Tuần Sau Kết điều trị: Prednison (mg/ ngày) Azathioprine (mg/ ngày) Prednisone (mg/ ngày) 7.5 7.5 5 2.5 2.5 Không 50 50 50 25 25 25 Không 15 10 5 2.5 2.5 Không a Đáp ứng điều trị: – Đáp ứng hoàn toàn 65% năm – Thời gian điều trị trung bình 22 tháng b Tái phát sau ngưng thuốc: – Xảy 50% tháng – Đặc điểm: tái phát triệu chứng, men gan tăng lần bình thường, gamma globulin tăng, mô học viêm gan bề mặt – Điều trị Corticoid liều thấp lâu dài c Thất bại điều trị: – Lâm sàng, cận lâm sàng, mô học xấu – Corticoid liều cao d Đáp ứng không hoàn toàn: – Khi bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn lui bệnh – Có thể dùng Corticoid liều thấp Azathioprine lâu dài Mục đích đạt liều thấp kiểm soát bệnh e Tác dụng độc thuốc: – Cần giảm liều hay ngưng thuốc – Có thể dùng Cyclosporine, 6-mercaptopurine cyclophosphamide PHÁT ĐỒ ĐIỀU TRỊ SAU KHI ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG Kết hợp Prednisone Azathioprine Kết Prednisone đơn trị liệu Prednisone (mỗi ngày) Thất bại điều trị - 30 mg × tháng - 150 mg × tháng - 60 mg × tháng - Giảm 10 mg - Giảm 50 mg - Giảm 10 mg tháng - tháng Duy trì 10 mg đếnn lùi bệnh Tái phát nhiều lần Azathioprine (mỗi ngày) - 30 mg giảm đến 10 mg vòng tuần - Giảm 2.5 mg - tháng Duy trì 50 mg đến lùi bệnh - Duy trì 50 mg vòng tuần - Tăng lên mg/ kg - Duy trì 20 mg đến lùi bệnh - 60 mg giảm xuống 20 mg tuần - Giảm 2.5 mg tháng đến liều thấp (tối đa 150 mg) dùng tháng đến liều thấp giữ V giữ cho AST < lần bình corticoid liều thấp cho AST ≤ lần bình thường thường Theo dõi: – Kết hợp Azathioprine: theo dõi bạch cầu, tiểu cần – tuần để phát suy tủy – Trong – tuần điều trị đầu tiên, cần thử men gan tuần để điều chỉnh liều điều trị – Men gan, gamma globulin nên thực tuần thời gian giảm liều tuần tháng sau tháng năm năm – Theo dõi tác dụng phụ Corticoid Azathioprine LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN SGOT, SGPT Gamma Globulin tăng Phosphatase kiềm/ SGOT ≤ 1.5 Ceruloplasmin, α1 anti trypsin, sắt huyết thanh, ferritin: bình thường HBsAg (-), anti HCV (-), anti HAV (-) Mô học: Viêm gan bề mặt Chẩn đoán xác định Chẩn đoán Gamma Globulin ≥ 1.5 lần Gamma Globulin < 1.5 lần ANA, SMA LKM1 ≥ 1/80 ANA, SMA LKM1 ≥ 1/80 Không dùng thuốc độc gan Không dung thuốc độc gan Rượu < 25mg/ ngày Rượu < 50g/ ngày Type Type LKM1 + ANA và/hoặc SMA + + LƯU ĐỒ ĐIỀU TRỊ Prednisone + Azathioprine Prednisone đơn trị Lui bệnh Thất bại điều trị Đáp ứng không hoàn toàn Không triệu chứng AST ≤ lần AST tăng và/ bilirubin ≥ 67% Không đạt tiêu chuẩn lui bệnh Mô học bình thường dạng hoạt động tối thiểu Mô học dạng hoạt động Không điều trị Liều cao Lui bệnh lâu dài Tái phát Chức gan ổn định Mất bù Điều trị lâu dài Ghép gan Tiếp tục Prednisone liều thấp lâu dài Azathioprine lâu dài Lập lại điều trị Lui bệnh lần Không điều trị Lui bệnh lâu dài Prednisone liều thấp lâu dài Tái phát lần Hoặc Azathioprine lâu dài Tác dụng độc thuốc Giảm liều ngưng thuốc Tài liệu tham khảo Alber J Craja Autoimmune Hepatitis Gastrointestinal and Liver Diseases 8th Edition 2006 pp 1869-1882 Alber J Craja and Deborah K Freese Diagnosis and Treatment of Autoimmune Hepatitis AASLD preactice guidelines Unnithan V Raghuraman Autoimmune Hepatitis.Emedicine Instant Access to The Minds of Medicine 2002 Michael P Manns.Autoimmune Hepatitis Diseases of the Liver Tenth Edition.2007, pp.865-874 Guidelines AASLD, EASL, APASL VIÊM GAN VIRÚT A Bành Vũ Điền I ĐẠI CƯƠNG Virút viêm gan A tìm thấy phân bệnh nhân kính hiển vi miễn dịch điện tử vào năm 1973 Kế đến thử nghiệm huyết học dùng cho chẩn đoán viêm gan A phát triển - phản ứng gắn kết thụ thể phóng xạ miễn dịch, bao gồm thử nghiệm immunoglobulin miễn dịch IgM với viêm gan A giúp phân biệt viêm gan virút A cấp với tình trạng nhiễm virút viêm gan A cũ (HAV) Tiến tiếp Provost Hilleman nuôi cấy virút A tế bào gan khỉ liên tục tế bào khác thập kỷ 80 giúp cho việc nuôi cấy xác định đặc điểm cấu tạo vi thể virút A, clon hóa dòng, chủng, giúp cho việc phát triển thuốc chủng làm giảm độc lực thuốc chủng từ virút sống bất hoạt II NGUYÊN NHÂN Virút gây bệnh viêm gan A (Hepatitis A virus: HAV) thuộc họ Picornaviridae Virút viêm gan A chiếm khoảng 20 – 25% trường hợp viêm gan lâm sàng nước phát triển Virút viêm gan A có hình khối đối xứng đường kính khoảng 27nm Virút hấp thu từ ống tiêu hóa tới gan, virút sâu vào tế bào gan Protein virút tổng hợp hình thành túi chứa virút phóng thích vào đường mật Virút viêm gan A không trực tiếp gây tổn thương tàn phá tế bào gan qua đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào T Kháng thể Anti HAV xuất huyết virút không thải theo phân, kháng thể Anti HAV đạt đến mức tối đa vài tháng phát nhiều năm sau Khi có Anti IgG HAV huyết bệnh nhân miễn dịch với virút viêm gan A Anti IgM HAV huyết giúp ích cho chẩn đoán viêm gan A cấp ngụ ý trường hợp nhiễm viêm gan A, kháng thể Anti IgM HAV tồn vòng – tháng kéo dài năm Chưa xác nhận có trường hợp người lành mang kháng nguyên (chronic carrier) Dịch tễ học Bệnh xảy rải rác hình thái dịch, thời gian ủ bệnh từ 15 – 50 ngày Bệnh lây theo đường tiêu hóa, lây theo đường máu (có thể lây theo đường máu, máu người cho thời gian ủ bệnh) Lứa tuổi từ – 14 nhóm tuổi thường bị mắc phải nhất, người trưởng thành thường bị nhiễm từ trẻ em bị bệnh Bệnh thường lan truyền nơi đông người có điều kiện vệ sinh Ở nước có mức sống phát triển tỷ lệ mắc bệnh giảm rõ III CHẨN ĐOÁN Nhiễm virút viêm gan A thường có dạng: Không triệu chứng, không vàng da: tình trạng viêm gan thường nhẹ, đặc biệt trẻ em thường thoáng qua biểu trường hợp viêm dày ruột Bệnh thường nghiêm trọng kéo dài người lớn mắc phải Thể có triệu chứng với vàng da thường giới hạn tuần Thể viêm gan ứ mật người trưởng thành: Tình trạng vàng da kéo dài 42 – 110 ngày kèm ngứa nhiều Kháng thể Anti IgM HAV huyết dương tính Viêm gan táiphát: hai hay nhiều lần bùng phát viêm gan A cấp khoảng thời gian – 10 tuần Viêm gan tối cấp Sinh thiết gan bệnh nhân viêm gan A cấp thấy sang thương khoảng cửa, phì đại, tẩm nhuận đáng kể tế bào viêm, tình trạng ứ mật ghi nhận, dù không chuyển sang xơ gan tình trạng viêm gan mạn, vòng hạt hóa xơ mô tả Hội chứng thận hư bệnh nhân viêm gan A báo cáo với phức hợp miễn dịch, trung mô, viêm tăng sinh vi quản cầu thận Viêm gan A làm khởi phát viêm gan mạn tính tự miễn type 1, điều thường xảy có liên hệ với khiếmkhuyết cảm ứng tế bào T ức chế IV ĐIỀU TRỊ Bệnh thường tự giới hạn: ­ Theo dõi điều trị ngoại trú, nhập viện điều trị thể nặng: buồn nôn, ói mửa nhiều dẫn đến nước ­ Duy trì nước điện giải thăng có kiềm toan ­ Không có điều trị đặc hiệu dùng Ribavirine liều 15mg/kg thể trọng Cycloferon ­ Kiêng rượu bia giai đoạn cấp ­ Giới hạn hoạt động thể lực, nằm nghỉ giường thể nặng V DỰ HẬU Dự hậu viêm gan A thường tốt hồi phục hoàn toàn, tỷ lệ tử vong trận dịch lớn < 1% trường hợp viêm gan A có tỷ lệ viêm gan thể tối cấp < 1% Viêm gan A không diễn tiến sang mạn tính Sự xuất kháng thể IgG antiHAV cho thấy bệnh nhân miễn dịch với bệnh VI PHÒNG NGỪA Virút thải phân kéo dài khoảng tuần trước xuất vàng da Ở bệnh nhân không vàng da virút thải khoảng thời gian tương tự, lây lan thường gặp phải trước bệnh nhân chẩn đoán, bệnh nhân cần cách ly để tránh lây cho người khác b.Viêm gan B mạn tính có HBeAg âm tính ( chủng đột biến ) HBeAg âm tính HBV DNA < 2.000IU/ml HBV DNA > 2.000IU/ml (104 copies/ml) ALT bt ALT > 1-2 X ULN ALT > 2-5 X ULN -Không điều trị -Không điều trị -Không điều trị -Có định điều trị -HBV DNA 6-12 tháng -HBV DNA tháng -HBV DNA 1-3 tháng -Cần điều trị lâu dài ALT ALT ALT -ADV,ETV,IFN,PegIFN ALT > X ULN - Có định điều trị -Cần điều trị lâu dài -LAM,ETV -Có định điều trị qua STG - Có định điều trị Đáp ứng Không đáp ứng qua STG bn >35-40 tuổi -Điều trị có xơ hóa HBV DNA 1-3 tháng Thay đỗi kế hoạch ALT điều trị sau điều trị V THEO DÕI TÁI KHÁM: NHỮNG YÊU CẦU THEO DỎI TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG Bệnh nhân có HBeAg dương tính, với men gan cao gấp lần bình thường khuyến cáo điều trị, với bệnh nhân mà có men gan bình thuờng nên theo dỏi điều trị có men gan tăng Điều trị nên khởi sớm bệnh nhân HBeAg dương tính có triệu chứng lâm sàng bột phát vàng da có chứng bù Điều trị khuyến cáo có HBeAg âm tính: Anti HBe dương tính, có HBV DNA > 104 copies/ml, men gan tăng cao gấp hai lần bình thường người mang HBsAg mạn tính Không có định điều trị cho người mang HBeAg âm tính có men gan bình thường; người mang HBsAg không hoạt động nên theo dỏi tái hoạt động chép siêu vi xảy lúc có định điều trị Khi dự định điều trị cho bệnh nhân có men gan bình thường men gan tăng nhẹ, sinh thiết gan nên thực điều trị khuyến cáo có tình trạng viêm trung bình/nghiêm trọng tình trạng xơ hoá đáng kể, có chứng đợt bột phát viêm gan tái phát ƯU & KHUYẾT ĐIỂM : Lamivudine, Interferon, Adefovir, Entecavir, Tenofovir: Interferon Lamivudine Ưu điểm Thời gian điều trị ngắn Adefovir Entecavir Tenofovir Qua đường uống Qua đường uống Qua đường uống Qua đường uống Ít tác dụng phụ Hiệu với chủng Hiệu với chủng Đáp ứng bền vững sau điều trị Ít lợi xơ gan bù kháng LAM kháng LAM Không có đột biến kháng thuốc Hiệu nhanh Tỷ lệ đột biến kháng 4-6 tháng men gan HBV DNA thuốc thấp Ít lợi sau ghép gan 3% năm thứ hai 6% năm thứ ba Khuyết điểm: Phải dùng qua đường tiêm Thời gian điều trị kéo dài Thời gian điều trị kéo dài Thời gian điều trị kéo dài Thời gian điều trị kéo dài Có nhiều tác dụng phụ Nguy kháng thuốc Độc cho thận điều trị cao tăng theo thời gian lâu dài Chưa có thông tin Chưa có thông tin :4% cho năm thứ ba 70% năm thứ năm Chú ý : - Để tránh đề kháng nên dùng phối hợp từ đầu ( 3TC+ ADE) - Trường hợp có đề kháng với 3TC dùng Entecavir liều viên/ngày (hàm lượng 0,5mg/viên) Tenofovir viên/ngày (hàm lượng 300 mg/viên) ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN VỚI INTERFERON Đánh giá ban đầu:  Men gan tăng , ý ALT  HBsAg + , HBeAg + , HBV DNA+  Sinh thiết gan ( )  Tham vấn tác dụng hiệu đạt  Không có chống định với Interferon Khởi điều trị Interferon alpha TDD liều M đv lần / tuần 4-6 tháng Theo dỏi thời gian điều trị Mỗi 2-4 tuần -Triệu chứng dấu hiệu lâm sàng -ALT, AST, bilirubin, albumin -CTM, TC Ở tháng thứ tháng thứ 4: -HBeAg, HBsAg, TQ, TSH Theo dỏi sau điều trị Mỗi 2-3 tháng -Triệu chứng dấu hiệu lâm sàng -ALT, AST, bilirubin, albumin -CTM, TC Ở tháng thứ -HBeAg, HBsAg, TQ, TSH VII Tài liệu tham khảo: Schiff’s Hepatitis B Diseases of the Liver Tenth Edition.2007,pp 745-766 Graham R Foster and K Viral Liver Diseases First Edition 2010 Mario Rizzetto, Alfredo Alberti Hepatitis B Textbook of Hepatology from Basic Science to Clinical Practice Third Edition 2007 pp 821-865 Mario Rizzetto, Alfredo Alberti Hepatitis B Textbook of Hepatology from Basic Science to Clinical Practice Third Edition 2007 pp 821-865 Howard C Thomas Hepatitis B virus Viral Hepatitis Third Edition 2005.pp 149370 Robert Perrilo Hepatitis B Gastrointestinal and Liver Diseases 8th Edition 2006 pp 1647-1668 Guidelines AASLD, EASL, APASL PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ VIÊM GAN NGUYỄN THỊ THANH THỦY-BÀNH VŨ ĐIỀN I ĐẠI CƯƠNG Thai kỳ bình thường: có dấu lòng bàn tay son mạch, xét nghiệm sinh hóa tháng cuối thai kỳ tăng nhẹ phosphatase akalin (hầu hết có nguồn gốc từ nhau) GGT lại bình thường Bệnh gan thai kỳ: vàng da liên quan tới thai kỳ gan nhiễm mỡ cấp (acute fatty liver), vàng da tắc mật vàng da ngộ độc thai (toxoemias) Vàng da không thai kỳ viêm gan virus, sỏi mật II CÁC NGUYÊN NHÂN VIÊM GAN TRONG THAI KỲ Gan nhiễm mỡ cấp (Acute fatty liver)  Lâm sàng ­ Khởi phát vào tuần 30 – 38 thai kỳ ­ Biểu hiện: nôn, ói nhiều lần, đau bụng sau xuất vàng da ­ Thường xảy phụ nữ so song thai nam ­ Các trường hợp nặng đưa tới hôn mê, suy thận xuất huyết tiêu hóa ­ 50% có cổ chướng (có lẽ tăng áp lực tĩnh mạch cửa)  Cận lâm sàng ­ Tăng bilirubin máu (không kèm hủy cơ), ngược với ngộ độc thai kỳ tăng bilirubin máu thường kèm tán huyết ­ Men gan bình thường tăng (thường < 1000 IU/mL) ­ Đường huyết thấp  Diễn tiến tiên lượng Gan nhiễm mỡ cấp thai kỳ xem bệnh lý (catastrophie) tháng cuối thai kỳ với tỉ lệ tử vong mẹ lên tới 80 – 90% Tử vong thường nguyên nhân gan đông máu nội mạch lan tỏa, xuất huyết ạt đưa tới suy thận Những trường hợp nhẹ chẩn đoán sớm điều trị kịp thời: tỉ lệ tử vong mẹ – 20%  Điều trị ­ Nên nhập viện theo dõi mẹ thai ­ Nếu tình trạng mẹ có ói nhiều, vàng da tăng, rối loạn đông máu  nên chấm dứt thai kỳ Ngộ độc thai (Pregnancy toxaemias) ­ Biểu cao HA, tiểu đạm, phù ­ Một số trường hợp có vàng da Hội chứng HELLP ­ Được định nghĩa thai kỳ thứ ba có cao huyết áp kèm rối loạn chủ yếu chức gan; thiếu máu tán huyết, tăng men gan (aspartate aminotransferase > 50 IU/l) giảm tiểu cầu Có thể đạm niệu HA bình thường ­ Là dạng gặp ngộ độc thai ­ Tiên lượng: tỉ lệ tử vong chu sinh (perinatal) 10 – 60%, tỉ lệ tử vong mẹ 1,5 – 5% Chú ý chẩn đoán phân biệt gan nhiễm mỡ cấp thai kỳ với ngộ độc thai hội chứng HELLP Biểu Đau bụng Vàng da Tăng men gan Suy gan Gan nhiễm mỡ cấp 50% 100% < 10 lần bình thường Có Ngộ độc thai 100% 40% > 10 lần bình thường Không Viêm gan virus ­ Viêm gan A: diễn tiến giống viêm gan A thông thường (không có thai) Hiếm truyền qua thai ­ Viêm gan B: đợt cấp viêm gan B mãn người có thai giống người thai Lan truyền từ mẹ sang lúc chuyển ­ Viêm gan C: tiến triển bệnh không liên quan thai kỳ, khả lây từ mẹ sang thấp, từ – 5% III CHẨN ĐOÁN Hỏi bệnh sử ­ Ngứa: đặc trưng ứ mật gan lúc thai kỳ ­ Buồn nôn nôn: thường triệu chứng nghén Khi kèm đau đầu phù tiền sản giật ­ Vàng da ­ Dau bung ­ Tiền sử thai kỳ sử dụng thuốc ngừa thai Mức độ tái phát thường gặp bệnh gan lúc thai kỳ Ứ mật gan lúc thai kỳ HELLP Viêm gan nhiễm mỡ cấp Tien sản giật Thường gặp 2-43% Thỉnh thoảềg 4-27% Khám ­ Sao mạch, lòng bàn tay son nữ có thai không bệnh gan ­ Các bất thường cần ghi nhận: vàng da, gan to, đau vùng gan, lách to ­ Các biểu toàn thân bệnh gan thai kỳ như: cao HA, hạ HA tư thế, phù ngoại biên loạn giữ tư (asterixis), tăng phản xạ, mảng bầm, chấm xuất huyết Xét nghiệm ­ Giảm tiểu cầu tán huyết nên nghĩ tới hội chứng HELLP Ngoài đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) với fibrinogen thấp, tăng sản phẩm giáng hóa fibrin (fibrin split products), tăng prothrombin time có HELLP ­ Tăng acid mật xảy trước lúc với tắc mật gan thai kỳ ­ Các marker viêm gan virus viêm gan A (Anti HAV-IgG IgM), viêm gan B (HBsAg, HBsAb, Anti HBc, HBeAg HBeAb) viêm gan C (Anti HCV HCVRNA) ­ Siêu âm bụng Chẩn đoán xác định Những yếu tố chẩn đoán bệnh gan thai kỳ Vàng da Ngứa Buồn nôn, ói Đau thượng vị HSP Cao huyết áp đạm niệu Tiểu nhiều khó tiểu mà đái tháo đường Giảm tiểu cầu Chẩn đoán phân biệt Tam cá nguyệt Tam cá nguyệt đầu Chẩn đoán phân biệt Sỏi mật Viêm gan vi rút Viêm gan thuốc Ứ mật gan thai kỳa Tam cá nguyệt hai Ứ mật gan thai kỳ Sỏi mật Viêm gan vi rút Tiền sản giật/sản giậta Hội chứng HELLPa Tam cá nguyệt ba Ứ mật gan thai kỳ Tiền sản giật/sản giật Hội chứng HELLP Viêm gan nhiễm mỡ cấp Sỏi mật Viêm gan vi rút Viêm gan thuốc a:Không thuong gặp tam cá nguyệt IV ĐIỀU TRỊ Gan nhiễm mỡ cấp ­ Nhanh chóng chấm dứt thai kỳ ­ Hầu hết bệnh cải thiện sau chấm dứt thai kỳ số trường hợp suy gan tối cấp nên định ghép gan Ngộ độc thai ­ Chấm dứt thai kỳ ­ Mẹ: nghỉ ngơi, hạ áp, magne sulfate Hội chứng HELLP ­ Chấm dứt thai kỳ nguy hiểm cho mẹ thai ­ Điều trị corticoid hữu ích trước sinh, sau sinh Viêm gan virus ­ Viêm gan A: lây viêm gan A từ mẹ lúc chuyển sau sinh nên chích ngừa globulin miễn dịch liều 0,02ml/kg TB ­ Viêm gan B: Tiêm ngừa kết hợp chủ động (HBV vaccine) thụ động (globulin miễn dịch) cho trẻ sinh có hiệu ngăn lan truyền HBV từ mẹ sang 85 – 95% ­ Viêm gan C: lây truyền mẹ sang thấp – 5% V LƯU ĐỒ CHẨN ĐÓAN & ĐIỀU TRỊ PHỤ NỮ MANG THAI CÓ HBsAg DƯƠNG TÍNH Nữ có thai HBsAg (+) Cần làm: HBeAg, Anti HBe, Anti-HBc IgM HBeAg (+) Anti HBe (-) Anti HBc IgM (+) Anti HBe (+) Cần làm: HBV-DNA > 107 copies/mL HBV DNA > 107 copies/mL HBV DNA không rõ < 107 copie/mL < 107 copies/mL Trẻ sơ sinh > 1,5kg  kháng virus tháng cuối thai kỳ Trẻ sơ sinh (200 iu) HBIG sau sinh Tiêm ngừa HBV sau sinh (vị trí khác), tháng, tháng 12 tháng Trẻ sơ sinh > 1,5kg: tiêm ngừa HBV < 24h, tháng, tháng 12 tháng Trẻ sơ sinh < 1,5kg 200 iu HBIG sau chuyển Tiêm ngừa HBV sau sinh (vị trí khác), tháng, tháng 12 tháng TÀI LIỆU THAM KHẢO Sheila Sherlock The liver in pregnancy Diseases of the liver and biliary system Eleventh Edition 2002.pp 471-479 Lawrence S Friedman Handbook of liver disease The liver on pregnancy 2004 (21): 269-280 Andrew K Burroughs and Evangelos Cholongitas Liver Diseases and pregnancy Textbook of Hepatology From Basic Science to Clinical Practice Third Edition 2007 pp 1879 Graham R Foster, K Rajender Reddy Management of hepatitis B virus infection in pregnancy Clinical Dilemmas in Viral Liver Disease 2010 (30) pp 142-144 VIÊM GAN VIRÚT C MẠN TÍNH (HCV) Bành Vũ Điền I ĐẠI CƯƠNG Virút viêm gan C gây tổn thương trực tiếp tế bào gan, điều ngược lại với chế gây tổn thương gan virút B, mà người ta cho viêm gan B tổn thương chế miễn dịch Ngày có nhiều chứng cho viêm gan C mạn tính có phần chia sẻ chế miễn dịch II NGUYÊN NHÂN Virút viêm gan C thuộc họ flaviviruses có khuynh hướng gây tổn thương trực tiếp tế bào gan Viêm gan virút C mạn tính, hình ảnh mô học bị tổn thương dù bệnh tiến triển Đáp ứng tế bào lympho yếu có tế bào toan thấy bào tương tế bào gan Ngược lại với viêm gan B mạn tính, viêm gan C mạn tính điều trị với Interferon men gan HCV-RNA thường trở lại bình thường nhanh III CHẨN ĐOÁN Viêm gan C mạn tính diễn tiến âm thầm nhiều năm Những đợt cấp thường không nhận biết đặc điểm lâm sàng cho biết tiến đến mạn tính Viêm gan C cấp tiến đến viêm gan mạn 80% trường hợp 20% trường hợp tới xơ gan ­ Bệnh nhân hoàn toàn triệu chứng, chẩn đoán kiểm tra trước hiến máu phát bị viêm gan C tình cờ phát qua kiểm tra máu thường qui Có bệnh nhân có thời gian dài men gan bình thường dù viêm gan mạn khẳng định hình ảnh mô học ­ Mệt mỏi triệu chứng chủ yếu, bệnh nhân có cảm giác không bình thường, hoạt động mức trung bình triệu chứng thay đổi theo lúc ­ Những câu hỏi trực tiếp với bệnh nhân giúp phát yếu tố nguy mắc phải bệnh viêm gan C có tiền truyền máu sử dụng ma túy qua đường tiêm chích Chẩn đoán xác định Anti HCV (+) HCV-RNA (+) Xác định kiểu gen Xem lưu đồ chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt Tất thuốc gây độc cho gan cần tầm soát Những điểm huyết cho viêm gan B phải âm tính Chú ý trường hợp viêm gan B mạn chẩn đoán lầm viêm gan C mạn mức độ HBsAg HBV-DNA thấp ngưỡng phát Viêm gan mạn tính tự miễn thường có mức độ men gan cao gammaglobulin cao kết hợp với tự kháng thể Bệnh Wilson’s cần loại trừ Những yếu tố cho biết tiên lượng xấu bao gồm men gan tăng cao, sinh thiết gan có hình ảnh xơ gan tiến triển, mức tải virút (viral load: HCV/RNA), genotype viêm gan C IV ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C MẠN Định nghĩa đáp ứng điều trị 1) Đáp ứng nhanh (RVR: rapis virus respone): HVC-RNA < 50 IU/ml HCV-RNA (-) sau tuần điều trị 2) Đáp ứng sớm không hoàn toàn hay phần (Partial EVR: Early virus response): HCV-RNA dương tính giảm > log10 so với ban đầu sau 12 tuần điều trị 3) Đáp ứng sớm hoàn toàn (Complete EVR): HCV-RNA < 50 IU/ml HCV-RNA (-) sau 12 tuần điều trị 4) Đáp ứng không hữu ích (Null response): HVC-RNA giảm < log10 so với ban đầu sau 12 tuần điều trị 5) Đáp ứng chậm (Slow viral response): HCV-RNA giảm > log10 sau 12 tuần điều trị HCV-RNA < 50 IU/ml HVC-RNA âm tính tuần thứ 24 6) Không đáp ứng siêu vi (Viral nonresponse): HCV-RNA dương tính tuần thứ 24 7) Tái phát (Viral relapse): HCV-RNA âm tính giai đoạn cuối điều trị sau HCV-RNA dương tính lại sau ngưng điều trị 8) Đáp ứng điều trị bền vững đáp ứng điều trị lâu dài (SVR: Sustained viral response): HCV-RNA tiếp tục âm tính sau tháng ngưng điều trị Trị liệu chuẩn Đánh giá ban đầu:  Men gan tăng, ý ALT  HCV-RNA (+)  Xác định genotype HVC-RNA  Sinh thiết gan (nếu được)  Tham vấn tác dụng phụ thuốc hiệu đạt  Không có chống định với Interferon  Đảm bảo chế độ tránh thai đủ thích hợp (Ribavirin chống định phụ nữ có thai)  1) Khởi điều trị Interferon alpha TDD liều 3M đv lần/tuần kết hợp Ribavirin liều 1000mg/ngày (< 75kg) – 1200mg/ngày (> 75kg) – 12 tháng  2) Theo dõi thời gian điều trị Mỗi – tuần ­ Những triệu chứng dấu hiệu lâm sàng ­ ALT, AST, bilirubin, albumin ­ CTM, TC ­ Điều chỉnh liều Ribavirin có thiếu máu: giảm 400mg/ngày haemoglobin < 10mg/dl, ngưng Ribavirib haemoglobin < 8mg/dl Ở tháng thứ 3, tháng thứ 12 HCV-RNA, TSH, TQ Ở tháng – Nếu HCV-RNA (+) ALT bất thường NGƯNG ĐIỀU TRỊ  3) Theo dõi sau điều trị Mỗi tháng ­ Những triệu chứng dấu hiệu lâm sàng ­ ALT, AST, bilirubin, albumin ­ CTM, TC Trị liệu chuẩn bị thất bại, tái phát genotype 1: áp dụng phác đồ sau (V) V THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM Trị liệu chuẩn bị thất bại, tái phát genotype PEG-IFN/RBV Định lượng HCV-RNA định genotype HCV Genotype Sau tuần thứ 12 Làm lại định lượng HCV-RNA HCV-RNA giảm 2log10 so với ban đầu HCV-RNA đáp ứng sớm HCV-RNA không giảm 2log10 so với ban đầu Ngưng điều trị HCV-RNA (+) Làm lại HCV-RNA tuần thứ 24 Tiếp tục điều trị đủ 48 – 52 tuần Âm tính Dương tính Ngưng điều trị Chú ý: Những trường hợp genotype có đáp ứng chậm (tới tuần 24 HCV-RNA âm tính kéo dài thời gian trị liệu chuẩn đến 72 tuần để tăng đáp ứng bền vững Chống định điều trị với Interferon – Ribavirin Chống định tuyêt IFN Bệnh tâm thần Trầm cảm nặng Nghiện rượu Bệnh tim mạch nặng Giảm tiểu cầu bạch cầu nặng Ghép tạng (ngoại trừ ghép gan) Xơ gan bù Động kinh không kiểm soát Có thai Có biện pháp ngừa thai chưa an toàn Chống định tuyêt Ribavirin Có thai Có biện pháp ngừa thai chưa an toàn Chạy thận nhân tạo Suy thận giai đoạn cuối Thiếu máu nặng (Hb < 11g/dl) Bệnh lý haemoglobin Chống định tương IFN Đa nhân trung tính < 1000mm2 Tiểu cầu < 75.000/mm2 Tiểu đường không kiểm soát Bệnh tự miễn không kiểm soát được, như: Viêm khớp dạng thấp Bệnh lupus đỏ Bệnh vẩy nến Viêm khớp Chống định tương Ribavirin Bệnh lý nội khoa mà thiếu máu gây nguy hiểm đặc biệt bệnh mạch vành tai biến mạch máu não Chú ý: Có hai loại Peg IFN: Peg-Interferon alpha 2a: liều thuốc không phụ thuộc thể trọng bệnh nhân Peg-Interferon alpha 2b: liều thuốc cho phụ thuộc thể trọng bệnh nhân Bảng so sánh hai loại Peg-Interferon Peg-Interferon alpha 2b Peg-Interferon alpha 2a Trình bày Lọ đông khô, pha với nước Dung dịch pha sẵn cất trước tiêm T1/2 40 +/-13,3 80 +/-32 Liều dùng 1,5 microgram/kg thể trọng 180 microgram (liều chuẩn cho tất bệnh nhân Hiệu kết hợp với Đạt hiệu 54% Đạt hiệu 56% Ribavirin VI LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Anti HCV (+) HCV-RNA HCV-RNA (+) HCV-RNA (-) Genotype HCV-RNA Theo dõi men gan HCV-RNA/6 tháng Interferon + Ribavirin Genotype Điều trị tuần (nếu có đk nên kiểm tra lại HCV-RNA (đl) để đánh giá đáp ứng Genotype 2, Điều trị tháng Điều trị tháng Xét nghiệm lại HCV-RNA HCV-RNA (+) HCV-RNA (-) Ngưng điều trị Điều trị tiếp tháng Xét nghiệm lại HCV-RNA sau ngưng điều trị tháng VII.TÀI LIỆU THAM KHẢO Gary L Davis Hepatitis C Diseases of the Liver Tenth Edition, 2007, pp 807835 Graham R Foster & K Viral Liver Diseases First Edition, 2010 Mario Rizzetto, Alfredo Alberti Hepatitis C Textbook of Hepatology from Basic Science to Clinical Practice Third Edition, 2007, pp 849-941 Howard C Thomas Hepatitis C virus Viral Hepatitis Third Edition, 2005, pp 381-553 Teresa L Wright Hepatitis C Gastrointestinal and Liver Diseases th Edition, 2006, pp 1681-1700 Guidelines AASLD, EASL, APASL [...]... âm tính HBV DNA < 2.000IU/ml HBV DNA > 2.000IU/ml (104 copies/ml) ALT bt ALT > 1-2 X ULN ALT > 2-5 X ULN -Không điều trị -Không điều trị -Không điều trị -Có chỉ định điều trị -HBV DNA 6-12 tháng -HBV DNA 3 tháng -HBV DNA 1-3 tháng -Cần điều trị lâu dài ALT ALT ALT -ADV,ETV,IFN,PegIFN ALT > X 5 ULN - Có chỉ định điều trị -Cần điều trị lâu dài -LAM,ETV -Có chỉ định điều trị qua... biệt Sỏi mật Viêm gan vi rút Viêm gan do thuốc Ứ mật trong gan do thai kỳa Tam cá nguyệt hai Ứ mật trong gan do thai kỳ Sỏi mật Viêm gan vi rút Tiền sản giật/sản giậta Hội chứng HELLPa Tam cá nguyệt ba Ứ mật trong gan do thai kỳ Tiền sản giật/sản giật Hội chứng HELLP Viêm gan nhiễm mỡ cấp Sỏi mật Viêm gan vi rút Viêm gan do thuốc a:Không thuong gặp trong tam cá nguyệt này IV ĐIỀU TRỊ 3 1 Gan nhiễm mỡ... pp 265-273 4 VIÊM GAN VI RÚT B MẠN Bành Vũ Điền I ĐẠI CƯƠNG: Viêm gan B là nguyên nhân phổ biến của bệnh gan cấp, mạn và ung thư gan trên thế giới, tòan cầu có khỏang 400 triệu người nhiễm mạn tính vi rút viêm gan B Riêng Việt nam có tỷ lệ nhiễm HBsAg dương tính vào khỏang 15-20% Tác nhân gây bệnh do vi rút viêm gan B (HBV), sau khi nhiễm HBV có thể dẩn đến viêm gan cấp hoặc mạn Viêm gan cấp có triệu... định điều trị Đáp ứng Không đáp ứng qua STG nếu bn >35-40 tuổi -Điều trị nếu có xơ hóa HBV DNA 1-3 tháng Thay đỗi kế hoạch ALT điều trị sau điều trị V THEO DÕI và TÁI KHÁM: NHỮNG YÊU CẦU THEO DỎI TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG 1 Bệnh nhân có HBeAg dương tính, với men gan cao gấp 2 lần bình thường được khuyến cáo điều trị, với những bệnh nhân này mà có men gan bình thuờng nên được theo dỏi và chỉ điều trị. .. IV ĐIỀU TRỊ: 1 Mục đích điều trị: Ức chế lâu dài và bền vững sự sao chép của vi rút viêm gan B, mục tiêu tối hậu là thanh lọc được HBsAg 2 Điều trị đặc hiệu a .Viêm gan B mạn tính có HBeAg dương tính ( chủng hoang dại) HBeAg + HBV DNA < 20.000IU/ml HBV DNA > 20.000IU/ml 5 (>105 copies/ml) (1-2 X ULN ALT 2-5 X ULN ALT > 5 X ULN Không đt không đt không đt điều trị HBV... vong, ở người lớn khi mắc bệnh viêm gan vi rút B có khoảng 3-10% diễn tiến sang mạn tính nhưng tỷ lệ này cao ở trẻ em (20-30%) và đặc biệt là trẻ sơ sinh tỷ lệ này rất cao (> 90%) Viêm gan B mạn thường không có triệu chứng, nhẹ nhưng kéo dài nhiều năm, có thể đưa đến xơ gan và ung thư gan Viêm gan cấp 2% Viêm gan cấp 90% TRẺ SƠ SINH NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH Viêm gan mạn 98% Viêm gan mạn 10% II NGUYÊN NHÂN:... chẩn đoán phân biệt giữa gan nhiễm mỡ cấp do thai kỳ với ngộ độc thai và hội chứng HELLP Biểu hiện Đau bụng Vàng da Tăng men gan Suy gan Gan nhiễm mỡ cấp 50% 100% < 10 lần bình thường Có Ngộ độc thai 100% 40% > 10 lần bình thường Không 4 Viêm gan virus ­ Viêm gan A: diễn tiến giống viêm gan A thông thường (không có thai) Hiếm khi truyền qua thai ­ Viêm gan B: đợt cấp viêm gan B mãn ở người có thai... HBV DNA 1 Theo dỏi tái nhiễm viêm gan B ở những bệnh nhân được ghép gan 2 Đánh giá hiệu quả điều trị phát đồ kháng vi rút dựa vào nồng độ vi rút và vấn đề xuất hiện chủng đột biến 3 Những trường hợp bệnh gan cấp tính hoặc mạn tính và luôn cả ung thư gan khi có HBsAg âm tính   Roche Xét nghiệm: Marker HBV Kháng thể HBV HBV DNA Anti HBc HBsAg Anti HBs HBeAg Anti HBe HBV DNA: để xác định chỉ định điều. .. quả 56% Ribavirin 5 VI LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Anti HCV (+) HCV-RNA HCV-RNA (+) HCV-RNA (-) Genotype HCV-RNA Theo dõi men gan và HCV-RNA/6 tháng Interferon + Ribavirin Genotype 1 Điều trị 4 tuần (nếu có đk nên kiểm tra lại HCV-RNA (đl) để đánh giá đáp ứng Genotype 2, 6 Điều trị 6 tháng Điều trị 6 tháng Xét nghiệm lại HCV-RNA HCV-RNA (+) HCV-RNA (-) Ngưng điều trị Điều trị tiếp 6 tháng Xét nghiệm... 2010 (30) pp 142-144 5 VIÊM GAN VIRÚT C MẠN TÍNH (HCV) Bành Vũ Điền I ĐẠI CƯƠNG Virút viêm gan C gây tổn thương trực tiếp tế bào gan, điều này ngược lại với cơ chế gây tổn thương gan của virút B, mà người ta cho rằng ở viêm gan B là do tổn thương cơ chế miễn dịch Ngày càng có nhiều bằng chứng cho rằng viêm gan C mạn tính có phần chia sẻ của cơ chế miễn dịch II NGUYÊN NHÂN Virút viêm gan C thuộc họ flaviviruses